Definición y epidemiología
Según los criterios diagnósticos Roma actualizados en 2016 (Roma IV), la incontinencia fecal se define como el paso no controlado de material fecal al menos dos veces durante un periodo de 4 semanas. Su origen en la mayoría de los casos es multifactorial pudiendo agruparlo en causas generales que a menudo se presentan de forma combinada: lesiones anatómicas esfinterianas, denervación muscular, enfermedades neurológicas y alteración en la distensibilidad rectal.
Aunque no existe una clasificación universalmente aceptada, de forma general distinguimos 3 subtipos de incontinencia que con cierta frecuencia se solapan: predominio de urgencia, pasiva o ensuciamiento (soiling).
Anamnesis y exploración física
El diagnóstico de la incontinencia fecal está basado en la historia clínica. La anamnesis debe ser dirigida, investigando las posibles causas de incontinencia anteriormente descritas. Además, se debe descartar de forma razonable que la sintomatología sea debida a diarrea crónica o, por el contrario, a estreñimiento retentivo. Debe quedar recogida la medicación habitual del paciente, la cual en ocasiones predispone o agrava la incontinencia. Por otra parte, es imprescindible tener en cuenta los signos de alarma que nos obligan a excluir entidades como el cáncer colorrectal o la enfermedad inflamatoria intestinal. Las pacientes que presenten asociación con prolapso genital y/o incontinencia urinaria deben ser valoradas preferentemente por Uro-Ginecología en el ámbito de un Comité de Suelo Pélvico.
La inspección y la exploración anorrectal se considera imprescindible para una correcta orientación clínica. En ella prestaremos especial atención a la presencia de cicatrices, deformidades y el reflejo anal. Mediante el tacto rectal se pueden intuir defectos esfinterianos, establecer el tono en reposo y contracción, así como descartar la presencia de fecalomas o masas.
En la valoración de estos pacientes debemos incluir al menos una escala de gravedad, el diario defecatorio y un cuestionario de calidad de vida. Los más utilizados son el score Wexner y el FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life) el cual evalúa cuatro dimensiones de salud: estilo de vida, conducta, depresión/autoestima y vergüenza.
Pruebas complementarias
Según la opinión de expertos, la solicitud de pruebas complementarias debe realizarse en pacientes que consideremos adecuados para estrategias de manejo más avanzadas.
Los dos estudios fundamentales en el estudio de la incontinencia anal están representados por la ecografía anal y la manometría anorrectal. La ecografía anal proporciona información sobre la integridad anatómica de los esfínteres, permitiendo diferenciar y medir el grado de afectación de estos. La manometría objetiva las presiones del complejo esfinteriano, tanto en reposo como en contracción y establece el umbral sensitivo en ocasiones alterado en estos pacientes.
Tratamiento
Existe consenso en que el tratamiento de la incontinencia fecal debe realizarse de una manera progresiva y escalonada, incluyendo medidas de forma sucesiva que, de forma general, se irán añadiendo a las previamente tomadas.
1. Tratamiento médico y soporte
El primer abordaje en estos pacientes debe incluir recomendaciones sobre estilo de vida, hábitos defecatorios y modificaciones dietéticas. Es aconsejable mantener peso adecuado, dejar de fumar y realizar ejercicio físico. Al igual que en pacientes con disfunción urinaria, está contemplada la educación del hábito intestinal manteniendo horarios regulares como medida complementaria. No se debe olvidar un adecuado cuidado de la piel con cremas barrera.
En cuanto a la ingesta, de forma general se recomienda evitar el uso de excesivo de verduras y frutas, así como zumos y otras bebidas azucaradas. En cambio, son aconsejables el arroz, las carnes magras y la pasta blanca. De forma empírica, se pueden sustituirse los lácteos por bebidas vegetales.
Las principales guías clínicas incluyen como primera línea el tratamiento farmacológico. Los agentes aumentadores de volumen como Psylium y Metilcelulosa pueden ser prescritos en pacientes con consistencia de predominio líquido de las heces, así como el uso de antidiarreicos (Loperamida y Colestiramina). Deben introducirse de forma paulatina y mantener la mínima dosis efectiva. En caso de estreñimiento retentivo, estrían indicados el uso de Microenemas, supositorios de glicerina o irrigaciones del recto con agua.
Para pérdidas de pequeña cantidad, el uso de obturadores ha mostrado beneficio si hay una adecuada tolerancia. En este primer escalón de tratamiento se incluyen ejercicios de suelo pélvico (ejercicios de Kegel), basados en la contracción mantenida de la musculatura perineal en series repetidas.
En pacientes en los que estas medidas conservadoras no consiguen una mejoría sintomática aceptable, debemos considerar procedimientos adicionales.
2. Biofeedback
Esta terapia, también conocida como biorretroalimentación, consiste en la utilización de refuerzo visual y verbal para la identificación de la propia musculatura y corregir maniobras en tiempo real. Su objetivo es aumentar el tono de la musculatura del suelo pélvico y mejorar la respuesta sensitiva disminuyendo la urgencia. Es fundamental la disponibilidad, motivación y cumplimiento por parte del paciente.
3. Neuromodulación del nervio tibial posterior
La neuromodulación percutánea o transcutánea del nervio tibial posterior es una terapia poco invasiva aprobada inicialmente para el tratamiento del síndrome de vejiga hiperactiva. La localización retromaleolar de este nervio, el cual contiene axones provenientes de las raíces nerviosas L4-S3, permite realizar una estimulación aferente retrógrada sobre la región anorrectal. Se aplica en sesiones de duración y periodicidad que varían según los protocolos considerados.
4. Irrigación transanal
La irrigación transanal está basada la evacuación de las heces mediante la introducción de una cantidad suficiente de agua a través del ano para vaciar el colon y el recto hasta la programación del siguiente episodio. Su principal ventaja es que ofrece al paciente control sobre el momento y el lugar de la defecación.
5. Tratamiento quirúrgico
5.1 Agentes aumentadores de volumen
La inyección de sustancias o prótesis en la región submucosa o en el espacio interesfinteriano utiliza para aumentar la presión de reposo del canal anal y permitir su cierre efectivo. La eficacia descrita es variable y temporal y su disponibilidad generalmente limitada.
5.2 Esfinteroplastia
La esfinteroplastia es la reparación quirúrgica de los extremos de un esfínter que presenta una disrupción. Aunque no existe consenso en sus indicaciones, de forma general se recomienda en defectos estructurales recientes y menores a 120º.
5.3 Neuromodulación de las raíces sacras
La neuromodulación de raíces sacras se realiza mediante la introducción percutánea de un electrodo a través de los forámenes sacros (S3 o S4), el cual va inicialmente conectado a un dispositivo portátil generador de corriente. La valoración de la respuesta tras un periodo de estimulación transitoria permite seleccionar a los pacientes para su implantación definitiva. Aunque inicialmente solo se consideraba en complejo esfintérico indemne o reparado, hoy día sus indicaciones están en expansión.
