Introducción
El dolor anal crónico es una patología, no infrecuente, que lleva a quienes lo padecen a ser valorados por múltiples especialistas, sentirse incomprendidos y abandonados sin encontrar alivio al dolor que padecen. Uno de los principales desafíos en el diagnóstico del dolor anal crónico es su naturaleza compleja. En función de su noxa lo podemos clasificar como dolor anal crónico con base Orgánica (tumores, abscesos, fístulas. Enfermedad inflamatoria intestinal, …), dolor anal crónico de causa Funcional y dolor crónico anal de origen Neurogénico (Figura 1).
En esta revisión abordaremos el dolor anorrectal funcional y neurogénico.
El dolor anorrectal funcional
Se define por los criterios Roma IV como un trastorno de interacción del eje cerebro-intestinal. Esta conexión indica por qué el estrés y los factores psicológicos están estrechamente relacionados con la función y disfunción del aparato digestivo, así como con el dolor, las enfermedades y los síntomas gastrointestinales. Situaciones que a priori no desencadenan dolor, en algunos pacientes pueden provocarlo, no encontrando causa orgánica que lo justifique (Figura 2)[2],[3].
Figura 2
Tomado de Vanner SJ Fundamentals of Neurogastroenterology: Basic Science. Gastroenterology. 2016 May 1.
Se distinguen en función de la duración del dolor y la presencia o ausencia de sensibilidad anorrectal. La complejidad para su catalogación radica en que se basa en la exclusión de otras causas y que pueden superponerse a otras patologías.
El diagnóstico diferencial se haría con enfermedades anorrectales y pélvicas con sintomatología similar.
Diagnóstico
Una correcta anamnesis es fundamental, recabando antecedentes familiares y personales e incidiendo en situaciones ambientales y sociales que puedan alterar el eje cerebro intestinal del paciente.
El tacto rectal es la exploración más económica y que aporta más información al cirujano pudiendo orientar el diagnóstico y el resto de las exploraciones complementarias a realizar. Podrían ser necesarias la colonoscopia y el TAC abdomino pélvico, así como la ecografía endoanal para descartar patologías orgánicas como tumores, abscesos o fístulas. Con la Resonancia magnética dinámica de pelvis y/o la defecografía podríamos descartar patologías del suelo pélvico y con las pruebas funcionales como la manometría de alta resolución o la de alta definición, la prueba de expulsión con balón, la electromiografía o la prueba con baróstato las patologías con origen funcional[4].
Síndrome del elevador del ano
Según una encuesta realizada en EE. UU. en 1990 este síndrome representaba el 6,6% de los trastornos funcionales gastrointestinales[5].
Para su diagnóstico y basándonos en los criterios de consenso ROMA IV debe cumplir los siguientes items: dolor o molestia rectal crónico o recurrente, estar presente los últimos 3 meses y haber aparecido en los 6 meses anteriores, así como tener una duración superior a 30 minutos, habiendo excluido otras causas de dolor rectal.
Se caracteriza por ser un dolor sordo y vago, presentarse como una sensación de presión en la parte alta del recto que empeora al sentarse y mejora o alivia al estar de pie o acostado y no aparecer durante el sueño.
La exploración mediante tacto rectal puede revelar el espasmo de los músculos elevadores del ano con un aumento de la sensibilidad a la tracción del puborrectal, siendo esta mayor en el lado izquierdo. Este síndrome puede asociar disinergia defecatoria, y lo puede precipitar eventos como sedestaciones prolongadas, situaciones estresantes, o la defecación con esfuerzo[6].
Tratamiento
El tratamiento del síndrome del elevador del ano debe seguir un enfoque secuencial, comenzando con medidas higiénico-dietéticas; inicialmente, se recomienda el uso de baños de asiento con agua templada, prevenir el estreñimiento mediante una dieta rica en fibra y adecuada hidratación, masajes digitales intraanales, y la administración de antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina en dosis crecientes. También pueden considerarse relajantes musculares sistémicos, como el diazepam (aunque su uso es controvertido debido a su potencial adictivo), o tópicos como el trinitrato de glicerilo o diltiazem al 2%.
Si estas medidas iniciales no resultan efectivas, se sugiere avanzar a un segundo nivel de tratamiento que incluye anticonvulsionantes como la gabapentina y la pregabalina por su capacidad para bloquear el dolor neuropático, la estimulación electrogalvánica y la inyección de esteroides combinados con anestésicos locales bajo guía ecográfica. Cabe mencionar que el uso de toxina botulínica no ha mostrado eficacia superior al placebo según estudios disponibles[3],[6],[7].
Como tercera línea de tratamiento, se recomienda la fisioterapia del suelo pélvico enfocada en la relajación y el biofeedback siendo este último el que mejores resultados ha obtenido[7],[8].
Proctalgia Fugax
Esta patología tiene un prevalencia entre el 8 y 18%[5],[7], afecta a ambos sexos por igual siendo rara su aparición antes de la pubertad.
Para su diagnóstico, basado en los criterios Roma IV, debe presentarse como episodios recurrentes de dolor localizado en el recto y no relacionados con la defecación. Pueden durar desde segundos hasta un máximo de 30 minutos, con ausencia de dolor anorrectal entre episodios; estar presente los últimos 3 meses, habiéndose iniciado 6 meses antes, excluyéndose otras causas de dolor rectal[9].
Se caracteriza por ser un dolor lacerante, como una puñalada, de corta duración y su frecuencia es inferior a 6 episodios al año. Puede ser nocturno y despertar al paciente[10] y no se pueden prevenir.
Su fisiopatología es desconocida, siendo la contracción anormal del músculo liso lo que pudiera desencadenar el dolor, aumentando la presión de reposo del canal anal y favoreciendo la disinergia defecatoria. Las situaciones estresantes pueden provocarlo y en un estudio se analizó el tipo de personalidad de estos pacientes que se caracterizaban por ser personas ansiosas, hipocondriacas y perfeccionistas[11],[12].
Existe una proctalgia fugax hereditaria[13],[14], en la que los pacientes presentan un engrosamiento del esfínter anal interno, con presencia a nivel de la fibra muscular lisa de cuerpos de inclusión de poliglucosano, pudiendo asociar al dolor estreñimiento.
Para plantear el tratamiento debemos distinguir entre episodios breves y prolongados. En los breves se debe tranquilizar al paciente explicándoles la naturaleza benigna de su patología e invitarles a realizar maniobras de dilatación/relajación anal (Pujo rectal, dilataciones digitales, baños de asiento con agua templada o enemas con agua tibia). En los episodios prolongados podría emplearse las inhalaciones de salbutamol (2 puff)[15], la Inyección toxina botulínica (25 UI en EAI)[16]o los relajantes musculares tópicos como trinitrato de glicerilo o diltiazem 2%[17].
Se ha descrito como opción de tratamiento en la proctalgia fugax de la miopatía hereditaria la esfinterotomía lateral interna[18].
Dolor anorrectal funcional inespecífico (DAFI)
Se trata del dolor funcional más difícil de diagnosticar. Siguiendo los criterios Roma IV se presenta como dolor o molestia rectal crónico o recurrente que está presente los últimos 3 meses y debe haber aparecido 6 meses antes, los episodios tienen una duración superior a los 30 minutos y, como característica específica, ausencia de dolor a la tracción del músculo puborrectal(Figura 3).
Es probablemente el dolor funcional que va a precisar, para su correcta filiación, más pruebas complementarias que excluyan otras causas de dolor anorrectal.
Su tratamiento, será secuencial siguiendo el mismo esquema terapéutico que en el síndrome del elevador del ano[19].
En el manejo del dolor anal crónico funcional, es importante tranquilizar al paciente, explicarle que su proceso no es maligno y que la ausencia de una causa orgánica no implica que el dolor no exista. En muchos casos, solo podremos aliviarlo para mejorar su calidad de vida.
Síndromes de dolor neuropático
El dolor anal crónico de origen neurogénico se relaciona con la irritación o daño a los nervios que inervan la región anal y perianal. Puede originarse por lesiones traumáticas, cirugías previas, infecciones, o enfermedades sistémicas que afectan el sistema nervioso, son más infrecuentes comparados con los dolores anales crónicos de origen orgánico o funcional[20].
Nos centraremos en la neuralgia del pudendo y la coxigodinia.
Neuralgia del pudendo
Se define como dolor crónico perineal secundario al atrapamiento y lesión del nervio pudendo en su túnel músculo-osteo-aponeurótico entre los ligamentos sacrotuberales y sacroespinales, en ausencia de enfermedades orgánicas[21] (Figura 4).
Se presenta como un dolor de característica urente con parestesias en región perineal, glúteos y muslos. Puede ser bilateral y altera más la función sensitiva que la motora. Afecta en un 60% más a las mujeres que a los varones.
Su etiología puede deberse a causas ginecológicas (partos, endometriosis, bartolinitis), urológicas (cirugía de la incontinencia urinaria), cirugía de la patología anorectal (abscesos isquiorrectales, fístulas y cirugía oncológica recto anal), neuritis infecciosas (herpes), atrapamientos nerviosos como el síndrome del canal de Alcok (el más frecuente), traumatismos de repetición (ciclistas) o estreñimiento crónico[21].
El diagnóstico se basa en los criterios de Nantes[22], existen cinco esenciales: Dolor en territorio pudendo desde ano hasta clítoris /pene, dolor más intenso en la sedestación, no despierta de noche, sin alteración de la sensibilidad y se produce alivio del dolor con el bloqueo del nervio pudendo. Y ocho complementarios: Dolor de características neuropáticas, alodinia o hiperpatía, sensación de cuerpo extraño intrarrectal o vaginal, empeoramiento a lo largo del día, dolor de predominio unilateral, dolor desencadenado por defecación, dolor muy intenso a la presión en espina isquiática y presentar alteración en las pruebas electrofisiológicas en varones o nulíparas. La presencia de 2 criterios esenciales o 1 criterio esencial asociado a 2 criterios complementarios serían diagnósticos. En la exploración el signo de Tinel (El dolor se reproduce al comprimir el tronco pudendo en la localización anatómica del área afectada) y la respuesta positiva a dolor en la maniobra de la pinza rodada (desplazamiento de la piel y celular subcutáneo desde el ano hacia el pubis, sobre el trayecto de las ramas del nervio pudendo) pueden orientar a su diagnóstico (Figura 5) [23].
Los estudios complementarios incluirían la prueba de latencia pudendo (alargamiento), ecodoppler de la arteria pudenda (alteración del flujo por atrapamiento) así como la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética de pelvis para descartar tumores, alteraciones anatómicas y colecciones que pudieran provocar el dolor.
El tratamiento inicialmente puede ser conservador evitando el estreñimiento, antidepresivos (amitriptilina), anticomiciales (gabapentina y pregabalina), relajantes musculares tópicos (nitroglicerina o diltiazem), benzodiacepinas (diazepam) y la fisioterapia del suelo pélvico (estiramientos). En un segundo tiempo infiltraciones con corticoides + bupi/lidocaína /4-6 semanas y tratamientos con aguja seca. Siendo el último escalón el tratamiento quirúrgico, que ha demostrado ser el más eficaz y definitivo mediante la liberación del nervio pudendo entre la pinza que forman el ligamento sacroespinoso y sacrotuberoso (70% de los casos), en el canal de Alcok (18%) y cuando el nervio cabalga sobre el proceso falciforme del ligamento sacro tuberoso (10%).
Existen 4 accesos quirúrgicos: Transperineal, transvaginal, transglúteo y laparoscópico/robótico. Los 4 presentan una efectividad que ronda el 70%, siendo la exposición nula (al ser una técnica ciega) en las dos primeras, limitada en la transglúteo y excelente en la laparoscópica/robótica. Todas ellas presentan una elevada dificultad técnica siendo la laparoscópica la más reproducible[24].
Coccigodínia
Se define como dolor a nivel del cóccix estando sentado o al levantarse. Se denomina crónico si dura más de 2 meses. Es cuatro veces más frecuente en mujeres que en varones. Su etiología puede deberse a traumas repetitivos en la zona, partos instrumentados, inyección o catéter epidural, cirugías (columna o colorrectales) o tener un origen idiopático. Se considera que el dolor surge de la inestabilidad del cóccix con o sin espasmo muscular pélvico asociado.
Como factores de riesgo se consideran el sexo femenino, la obesidad, la depresión o presentar dolor en otras partes del cuerpo[20].El diagnóstico se basa en el dolor desencadenado a la movilización del coxis asociado a la RMN de pelvis o la radiografía dinámica (sentado y reclinado hasta alcanzar el máximo de dolor) en la que se evidencia la hipermovilidad en flexión y subluxación posterior, más frecuente, o anterior[21],[24].
El tratamiento secuencial se iniciaría por la manipulación del Cóccix, el tratamiento de los puntos gatillo y el masaje de los músculos pelvianos y perineales (Piramidal y glúteos asi como elevador del ano y esfínter anal); escalando a la fisioterapia del suelo pélvico (efectividad del 82%), infiltraciones con anestésico local, corticoides o la infiltración radiodirigida del ganglio impar .Como último escalón la cirugía, con la extirpación parcial o total del Coxis que puede conllevar un alto riesgo de complicaciones.
Como resumen proponemos el siguiente algoritmo diagnóstico para el dolor anal crónico (Figura 6).
Conclusiones
El dolor anal crónico, ya sea funcional o neurológico, requiere un tratamiento específico y multidisciplinar. Este puede incluir terapias físicas, intervenciones psicológicas, tratamientos farmacológicos y, en casos muy seleccionados, cirugía.
Es imprescindible, como cirujanos, ser cautos en las indicaciones quirúrgicas que pueden agravar la ya mermada calidad de vida que presentan. Entender que el dolor que sufren es real aun cuando no se evidencie una causa orgánica que lo desencadene y ser sinceros con el paciente de cara a las expectativas de curación a las que pueden aspirar.
Por tanto, debemos familiarizarnos con estas patologías para poder orientar el diagnóstico y el tratamiento más adecuado en cada caso, siendo el objetivo mejorar el dolor intentando evitar cirugías que puedan añadir morbilidad a su patología de base.