Introducción
El tratamiento en el cáncer de laringe siempre es la cirugía, los tejidos previamente irradiados a menudo requieren de procedimientos de naturaleza reconstructiva tras presentar alguna complicación post quirúrgica, la fístula faringoesofágica es la complicación que se presenta con mayor frecuencia, seguido de infección del sitio quirúrgico, dehiscencia, sangrado entre otras[1]. Debido a esta complicación, se han descrito varias técnicas quirúrgicas de reconstrucción, como es el cierre primario de la mucosa faríngea, cierre primario con colgajo onlay y colgajo de inserción faríngea, para ello se utilizan colgajos pediculados como el pectoral mayor, una opción válida de reconstrucción para este tipo de complicaciones[1],[2]. Existen tres tipos de defectos después de la laringectomía total, cuando el defecto tiene suficiente mucosa faríngea para un cierre primario, o defectos con pared posterior presente pero insuficiente para el cierre primario y defectos faríngeos circunferenciales[2],[4]. La literatura actual favorece la transferencia de tejido libre sobre el colgajo miocutáneo de pectoral mayor, los sitios donantes comúnmente utilizados son antebrazo radial, muslo anterolateral y yeyuno, sin embargo, ninguno de ellos es claramente superior a los demás, pero el colgajo libre yeyunal se relaciona con complicaciones abdominales adicionales[3],[4].
Reporte de caso
Masculino de 62 años de edad, quien inició su padecimiento actual 6 meses previos a su ingreso al presentar disfonía, ronquera y disnea, con antecedente de tabaquismo positivo con un índice tabáquico de 26, adenocarcinoma esofágico con radioterapia y quimioterapia adyuvante mas esofagectomia en 2016. Es sometido a una laringectomía total con disección radical modificada tipo III de cuello bilateral y traqueostoma por carcinoma de laringe en agosto del presente año, a los 30 días de la cirugía presenta fístula faríngea (Figura 1) por lo que se decide reconstrucción faringoesofágica con un colgajo de pectoral mayor (Figuras 2 y 3), tuvo un favorable postoperatorio (Figuras 4-6), el paciente es dado de alta al día siguiente y es revisado en la consulta a los 15 días y al mes con adecuados resultados estéticos y funcionales.
Discusión
La laringectomía total y las disecciones bilaterales de cuello tienen una tasa de complicaciones del 67,5 %, el tratamiento inicial de las fístulas implica medidas conservadoras como apósitos de presión y terapia con antibióticos[3],[4]. Los objetivos de la reconstrucción es proporcionar una herida segura y un conducto que ayude a la continuidad alimentaria, la deglución y el habla[2],[4]. El colgajo miocutáneo de pectoral mayor fue descrito en 1968 por Hueston, el suministro primario de sangre del músculo, deriva de los vasos perforantes de la rama pectoral de la arteria toracoacromial, con contribuciones secundarias de la arteria torácica lateral y perforantes paraesternales de la arteria mamaria interna[3],[5]. El colgajo miocutáneo pectoral tiene una longitud de pedículo adecuada para rotar hacia defectos faríngeos y adyacentes a la base de la lengua, siendo una opción adecuada para el tratamiento de esta complicación, ya que es un paso importante hacia el objetivo general que es restablecer la calidad de vida de los pacientes[4],[5].
Figura 2
(A) Flecha: Previamente se diseña una paleta de piel de tamaño suficiente para cerrar el defecto faríngeo sobre la porción medial inferior del músculo, (B) Flecha: El músculo pectoral mayor y su fascia invertida se elevan, y el colgajo se transpone sobre la clavícula hasta el cuello a través de un túnel subcutáneo.
Figura 3
Flecha: Se realiza disección roma para liberar tejido desvitalizado hasta observar tejido sano donde se colocaran las suturas.
Figura 4
Flecha: Se coloca pinza Babcock en tejido faríngeo sano y se exterioriza para afrontar con el colgajo.
Conclusión
Nuestro caso demuestra una técnica quirúrgica mediante un colgajo miocutáneo de pectoral mayor, para resolver una de las complicaciones importantes después de laringectomía total que es la fístula faringocutánea, en un paciente previamente radiado, siendo una opción segura y con adecuados resultados después de esta complicación.