Introducción
El abocamiento de un estoma a la pared abdominal quizá sea una de las técnicas más antiguas de la cirugía digestiva, sin que exista una fecha exacta. Existen pruebas de que Praxágoras de Kos (350 a.C.) ya realizaba estomas en casos de traumatismo intestinal[1]. En ocasiones, en caso de hernias incarceradas, está descrito la apertura con un hierro candente para producir una fistula intestinal, que en algunos casos dependiendo del asa atrapada, intestino delgado o colon y de la altura permitía la supervivencia.
Más tarde, Paracelsus (1493-1541) propugnó el uso de estomas en casos de afectación intestinal frente a otras técnicas quirúrgicas[1]. En definitiva, las técnicas de ostomías, así como su evolución e indicaciones, han ido unidas a la propia historia de la cirugía.
En la actualidad, el avance tecnológico (energía bipolar, endo-GIA, laparoscopia, robótica) ha permitido reducir el número de colostomías o ileostomías permanentes y preservar la función de continencia sobre todo en el cáncer colorrectal, pero por otra parte han aumentado las temporales para preservar la sepsis pélvica en caso de dehiscencia. Tampoco hay que olvidar que cada vez atendemos a una población más senil y más pluripatológica que obliga al cirujano a inclinarse hacia un estoma permanente sin una posterior reconstrucción dependiendo de los casos, ejemplo diverticulitis complicadas intervenidas de urgencias.
La puesta en marcha desde hace años (2004) en Andalucía, del Proceso Integrado Cáncer Colorrectal con posteriores ediciones[2], una mayor formación en enfermería sobre los cuidados de de las ostomias, e incluso la aparición en muchos centros hospitalarios de la figura especializada de la estomaterapeuta ha mejorado mucho los cuidados en este grupo de pacientes, su calidad de vida y en ocasiones ha prevenido posibles complicaciones.
Complicaciones del estoma
La mayoría de las complicaciones de las ostomías son por una mala planificación de la misma; indicación inadecuada; localización incorrecta; errores técnicos (aproximadamente hasta un 40%)[3]; cierto "desprecio" a esta parte del acto quirúrgico y también a veces por factores individuales del paciente.
Las complicaciones de los estomas lastran mucho la calidad de vida del paciente y más si estos son definitivos o paliativos.
La planificación en cirugía programada por su cirujano y su estomaterapeuta es fundamental, contando con el consentimiento y colaboración del paciente, adaptándonos a su anatomía abdominal y marcando previamente la localización más adecuada[4].
Es fundamental que exista a su alrededor una zona adecuada que facilite que el propio paciente pueda colocarse la bolsa colectora, que no esté cerca de la incisión o incisiones, valorar si el abdomen es globuloso, la presencia de pliegues cutáneos, delgadez excesiva.
Los sitios idóneos son porción inferior derecha o izquierda del abdomen o en cuadrante superior derecho del mismo. Rodeado de una superficie amplia de pared, sin irregularidades y a una cierta distancia de la herida.
En hemiabdomen inferior los referentes son: ombligo, cintura, espina, pliegue inguinal. En abdomen superior: ombligo, cintura, arco costal.
Marcar antes de la intervención teniendo en cuenta tres posiciones del paciente: decúbito supino, bipedestación y sentado[5].
Importante el tamaño de la incisión por donde se saca el estoma, ésta debe medir entre uno o dos traveses de dedo de longitud si la ostomía es terminal y para una lateral unos tres a nivel de la fascia muscular, esto evitará riesgo de hernia, prolapso o por el contrario la estenosis y hundimiento del estoma[6]. Evitar igualmente los sifones preestomales como consecuencia de trayectos tortuosos o con deflexión. El trayecto debe ser arqueado y libre de tensiones.
En el caso de las ileostomías estas deben ser prominentes (alrededor de 5 cms) para la eversión de la misma porque siempre habrá una retracción como consecuencia de la cicatrización y así evitaremos lesiones cutáneas y despegamiento de la bolsa de la piel. Igualmente, no se debe fijar la ileostomía con puntos a la aponeurosis.
A veces las complicaciones se producen porque al ser la realización del estoma la parte final de una intervención a veces compleja, la falta de concentración, el cansancio o la inexperiencia del que la realiza no bien auxiliado pueden facilitarlas. En ese sentido nunca debemos olvidar que la calidad de vida de ese paciente va depender muy mucho del correcto funcionamiento de su ostomía.
Las complicaciones de las ostomías podemos dividirlas en: inmediatas, tardías o de la piel.
Complicaciones inmediatas:
Suponen el 39-82% de las complicaciones de los estomas[6]. Podemos resumirlas en:
-Edema.
-Hemorragia.
-Isquemia, necrosis.
-Infección, dehiscencia, sepsis.
-Hundimiento / retracción del estoma.
-Evisceración.
El edema (Figura 1)suele ser transitorio, porque normalmente suele haber un edema submucoso más o menos marcado al inicio y suele desaparecer en un par de semanas. Si tiende a cronificarse es porque puede haber una dimensión inadecuada del orificio aponeurótico, más pequeño que el diámetro del estoma.
La actuación de la enfermería para minimizarlo consiste en utilizar dispositivos transparentes y de mayor diámetro, que se ajusten, pero sin presionar la base, así evitamos roce sobre la mucosa y posibilidad de sangrado o generar una ulceración.
También puede ser muy útil colocar compresas de suero salino hipertónico frio sobre la ostomía o incluso una terapia osmótica aplicando azúcar granulado sobre la mucosa[7].
La hemorragia suele ocurrir en las primeras horas tras la cirugía, suele deberse a algún vaso subcutáneo o submucoso a nivel de la línea de sutura del intestino a la pared. La mayoría remiten espontáneamente pero si persiste la actuación de la enfermería aparte de la cuantificación de la hemorragia y avisar al cirujano es la compresión y aplicación de frio, asegurarse también que el dispositivo no roce la mucosa y éste sea el motivo del sangrado.
Es útil aplicar apósito empapado de adrenalina y si se ve un punto sangrante de la mucosa es muy útil cauterizar con barritas de nitrato de plata. Si el sangrado es arterial a veces requiere un punto bajo anestesia local, pero esto no es lo habitual.
La isquemia e incluso la necrosis del estoma (Figura 2) suelen ser complicaciones de la técnica quirúrgica. Esta complicación se presenta entre un 1,6% - 11 % en la mayoría de las series[7]. Más frecuente en las colostomías por su vascularización frente a las ileostomías. Los motivos pueden ser diversos : no respetar arcada de Riolano, orificio aponeurótico estrecho que comprima el estoma y su flujo sanguíneo, tracción excesiva del mesocolon, torsión del asa abocada[8].
A veces la tipología del paciente lo facilita, la obesidad es un factor que a veces dificulta mucho la realización de una ostomia o la arterioesclerosis vascular como factor de riesgo[9].
Suele aparecer en las primeras 24 horas. La clave de la evolución y del posterior manejo estriba en que afecte solo a la mucosa intestinal y en los primeros cms extraperitoneales. Si es solo de la mucosa externa el manejo es solo observar ya que suele recuperar. Si la sospecha es de afectación de todas las capas o de trayecto amplio es obligatoria la endoscopia y posible reconstrucción del estoma por parte del cirujano.
La enfermería debe estar muy pendiente e ir transmitiendo los cambios que se producen en ese estoma al equipo quirúrgico.
Infección y separación mucocutánea o dehiscencia (Figura 3)es una complicación relativamente frecuente (4%-13%). La dehiscencia se suele producir por una infección periestomal que puede evolucionar desde una inflamación hasta un absceso, fiebre e incluso una situación de sepsis[1].
El manejo de la enfermería consiste en vigilar la zona de la ostomía inflamada. Si hay un absceso normalmente afecta una zona de la ostomía y suele ser necesario la retirada de uno o dos puntos para drenar, cura con solución antiséptica incluso un drenaje en un primer momento. Una vez limpia la zona es necesario regenerar tejido de granulación y que no penetren heces para ello rellenamos con polvos de Karaya o geles hidrocoloides, protegiendo esa zona. En situaciones de complejidad incluso se han utilizado curas con sistema de vacio (VAC)[10].
Si la dehiscencia es completa y afecta a toda la circunferencia, es necesario suturarla de nuevo para evitar la aparición de una estenosis.
El hundimiento o retracción del estoma (Figura 4) se produce por una tensión excesiva a nivel de la unión mucocutánea por una movilización insuficiente de ese intestino (habitualmente colon) que abocamos fuera de la cavidad abdominal. Ello conlleva que tienda a hundirse o retraerse. La incidencia varía entre 3% y un 29% . Suele ser más frecuente en pacientes obesos por mesocolon más corto y por mas tejido graso en el subcutáneo[9]. Si se queda en una simple umbilicación la colocación de los dispositivos colectores no es fácil, si va a más con una separación mucocutánea obliga a la reintervención. A largo plazo en muchas ocasiones produce una estenosis que también obliga a una nueva cirugía.
El papel de la enfermería es conocer y elegir los dispositivos más flexibles, que se adapten a pliegues y desniveles para evitar fugas y posibles dermatitis.
La evisceración es una complicación inusual. En estos casos el motivo es un orificio excesivamente grande en la pared abdominal en relación al diámetro del estoma. Ante un íleo, hiperpresión por un golpe de tos etc. una de las asas sale alrededor del orificio.
Cuando se produce la enfermera tiene que aislar de forma estéril ese o esas asas evisceradas hasta que se lleve al paciente a quirófano.
Complicaciones tardías:
Se resumen en:
-Estenosis.
-Hernia.
-Prolapso.
-Recidiva tumoral.
-Fístulas.
La estenosis o estrechamiento del orificio del estoma (Figura 5), puede ser parcial que permite el paso con dificultad de un dedo índice o de un tallo de Hegar del número 12 y la completa donde esto no es posible[6]. La clínica es de dolor abdominal y crisis suboclusivas / oclusivas similar a cualquier otro cuadro obstructivo.
La causa suele ser de tipo técnico, complicaciones precoces como necrosis, infección o retracción pueden producirla. A veces una etiología previa como la enfermedad de Crohn pueden facilitarla. La obesidad como siempre es un factor agravante.
Hay que aconsejar dietas que consigan heces pastosas que faciliten la evacuación. La enfermería debe enseñar al paciente a realizarse dilataciones digitales, si la estenosis es parcial y la posibilidad de valorar irrigaciones periódicas.
Si la estenosis es completa el único tratamiento que queda es el quirúrgico con una nueva ostomia o reconstrucción de tránsito si está indicado.
La hernia es la complicación más frecuente de las tardías (Figura 6). Al crear un defecto en la pared abdominal para sacar el estoma hay puntos de debilidad por los que se hernian sobre todo asas de intestino delgado. Factores que la favorecen obesidad, ascitis, estreñimiento y otras que incrementen la presión intraabdominal. Como su incidencia es alta hay cirujanos que ponen malla profiláctica para prevenirla, sin un consenso claro[3].
Su presencia dificulta la colocación del dispositivo colector, se aconseja que se coloque en decúbito supino y faja de compresión suave; también valorar la posibilidad de cinturón.
De cualquier forma, la llegada del abordaje laparoscópico y de nuevas técnicas ha mejorado mucho el tratamiento quirúrgico de estos pacientes con resultados bastante satisfactorios.
El prolapso es una exteriorización excesiva de colon o íleon que puede llegar a tener desde 10 a 20 cms, a través del estoma (Figura 7). Más frecuente en colostomías que en ileostomías, más en colostomías en asa o laterales que en las terminales y sobre todo en las colostomías transversas que en la mayoría de las ocasiones se realiza con carácter paliativo.
Es fundamental que la enfermera controle a estos pacientes y su evolución. Aplicar compresas con solución salina fría. Evitar esfuerzos físicos. Enseñarles a reducir su prolapso dependiendo del tamaño en decúbito supino[11].
Si el prolapso va a más condicionando la calidad de vida la única solución es la cirugía con resección de colon, fijación y una nueva ostomía.
La recidiva tumoralen el área del estoma no es habitual (Figura 8). La solución definitiva dependiendo del caso es la resección quirúrgica de colon afecto y pared con margen oncológico.
Cuando el paciente es terminal la enfermería debe poner imaginación intentando aislar el estoma con pasta para facilitar la adherencia del disco. Si el tumor está muy cercano no queda más remedio que incluirlo dentro de la bolsa.
Las fistulas cuando aparecen en un estoma suele ser debido a problemas de técnica quirúrgica, a cuidados inadecuados o a recidiva de enfermedad previa como es la enfermedad de Crohn. Son raras en las colostomías y en las ileostomías la frecuencia varía entre un 1% - 9%.
En muchos casos son debidos a puntos innecesarios para fijar el íleon. Colocar una bolsa en la vecindad de la unión cutaneomucosa, más en la parte inferior, puede producir una ulceración de entrada que pasa desapercibida hasta la posterior fistula e incluso absceso.
Para valorar el trayecto de la fístula puede ser útil la fistulografía, enema opaco e incluso en algunos casos la tomografía axial computarizada.
Si la fistula es por enfermedad de Crohn de entrada el tratamiento es conservador, aunque puede acabar en una nueva resección. Si la fístula es por causa técnica hay que rehacer la ostomía a través del orificio de la pared abdominal. En cuanto a los cuidados de enfermería consisten en el control del drenaje y sobre todo proteger la piel de alrededor que evite escaras en zonas declives (intentar sellado correcto: hidrocoloides, pasta de Karaya, resinas sintéticas y seleccionar dispositivos colectores adecuados)[1].
Complicaciones de la piel:
Su presentación puede ser tanto precoz como tardía[6].
Las más frecuentes son las dermatitis periestomal, ulceraciones, granulomas, infecciones de folículos pilosos periestomales y excepcionamente varices paraestomales.
Las dermatitises la complicación más habitual. Pueden ser de varios tipos irritativa producida por las propias heces, de contacto o alérgica a algún componente del dispositivo colector, o incluso micótica o microbiana[11].
Así una dermatitis irritativa (Figura 9) es una situación idónea para la sobreinfección de candida albicans o de bacterias.
Hay que intentar prevenir ante la más mínima aparición de dermatitis y ahí los cuidados de enfermería son fundamentales ajustando el disco adhesivo de forma adecuada al estoma para proteger la piel. También son útiles cremas protectoras o polvos hidrocoloides sobre la zona afectada o pasta barrera para disminuir esa dermatitis. Si se sospecha dermatitis alérgica es necesario cambiar el dispositivo. Si se sospecha infección micótica o bacteriana se debe consultar con un dermatólogo.
Las ulceraciones se sitúan alrededor del 1% de los estomas y suelen ser debidas a cuidados inadecuados del estoma (Figura 10). En estos casos hay que revisar el diámetro del dispositivo para que no roce la mucosa. Cuando se suma una infección bacteriana o ésta es la causa se debe consultar con el especialista.
Los granulomas suelen ser debidos a material de sutura que persiste o que se ha dejado más tiempo del debido siendo granulomas inflamatorios por cuerpo extraño, en estos casos si persiste el punto se debe retirar y también es muy útil cauterizar con nitrato de plata (Figura 11). A veces los facilita el trauma persistente de la piel y la irritación continuada de la mucosa. El tratamiento es el mismo con nitrato de plata.
Las infecciones de los folículos pilosos periestomales hay que prevenirlas Se aconseja la depilación de la zona.
Las varices paraostomalesson raras, pero pueden aparecer en pacientes con hipertensión portal por diversos motivos. El riesgo es el sangrado masivo. La enfermería debe saberlo siendo exquisita al despegar el dispositivo o ponerlo. En caso de sangrado el manejo es médico.
El papel de la enfermera estomaterapeuta
Invertir en formación en cualquier profesión sanitaria es fundamental, también lo es en enfermería. En nuestra profesión hay puestos laborales y cuidados específicos unidos a determinados procesos o procedimientos que requieren especialización, lo que conlleva formación específica y experiencia. Esto al final redunda en unos cuidados seguros y de calidad para el paciente.
La enfermera estomaterapeuta es una profesional de enfermería especializada en la atención integral a personas portadoras de ostomías, heridas complejas y problemas de continencia. Su rol es fundamental en todas las fases del proceso, desde el diagnóstico y la preparación prequirúrgica hasta el seguimiento tras el alta hospitalaria[12].
La enfermera estomaterapeuta realiza una valoración individualizada de las necesidades del paciente ostomizado y proporciona educación continua sobre el cuidado del estoma. Enseña técnicas de limpieza, cambio de dispositivos, manejo de complicaciones y adaptación al nuevo estilo de vida[13].
Hoy día existe un arsenal de dispositivos y accesorios (bolsas, barreras cutáneas etc) para las ostomías. El conocimiento y la ayuda a elegir lo que mejor se adapta a las características anatómicas y necesidades del paciente es fundamental.
Ofrecer orientación y apoyo para afrontar los cambios físicos y emocionales, ayudando a superar el impacto en la imagen corporal y el posible estigma social asociado a la ostomía. Este apoyo emocional y psicológico se extiende también a los familiares[14].
Como hemos visto las complicaciones de los estomas no son pocas, saber prevenirlas, detectarlas y tratarlas como irritación de la piel periestomal, fugas, infecciones o problemas de adaptación a los dispositivos.
Normalmente esta enfermería forma parte de un equipo multidisciplinar, colaborando con médicos, nutricionistas, terapeutas ocupacionales para garantizar una atención holística basada en la mejor evidencia científica.
Realiza el seguimiento del paciente durante todo el proceso, programando revisiones y resolviendo cualquier necesidad que surja en el tiempo, tanto en el hospital como en la atención extrahospitalaria.
Hay centros hospitalarios que disponen de esta figura, con consultas específicas, que trabajan en equipo con cirujanos colorrectales, pero por desgracia no en todos.
Potenciar esta figura tiene su impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes y en el sistema sanitario, promoviendo la autonomía y el autocuidado.
Su actuación disminuye la incidencia de complicaciones postoperatorias, reduce la estancia hospitalaria y los costes sanitarios, al disminuir la necesidad de visitas y recursos del sistema de salud[15].
Podemos finalizar diciendo que las ostomías en el siglo XXI no sigue siendo un problema menor y que la enfermera estomaterapeuta es una figura clave para el abordaje físico, emocional y social de las personas ostomizadas, garantizando una atención personalizada, integral y basada en evidencia científica.