Introducción
El cáncer de pulmón es la segunda neoplasia más frecuente a nivel global (11,4%) y la primera causa de mortalidad (18,4%) por cáncer en el mundo. Es más frecuente en países desarrollados, siendo el tabaquismo uno de sus principales factores de riesgo1. Se estima un 50% de casos metastásicos al diagnóstico, siendo hígado, cerebro, glándula suprarrenal y hueso las localizaciones más frecuentes2.
Las metástasis gastrointestinales del cáncer de pulmón son excepcionales, con una incidencia entre el 0,3% y el 1,7% tras el diagnóstico de la enfermedad. Estos datos difieren de los resultados encontrados en estudios postmortem, en los que se observa una incidencia de entre un 4% y un 14% de metástasis en dicha zona, lo que indica que la mayoría de estas metástasis son asintomáticas2.
Casos clínicos
Presentamos el caso de una mujer de 70 años diagnosticada en 2016 de adenocarcinoma de pulmón cT2aN3M1b por afectación pleural y ósea, tratada con varias líneas de quimioterapia y actualmente en tratamiento con Osimertinib. Acude a Urgencias por dolor y distensión abdominal asociado a náuseas de 2 semanas de evolución, con empeoramiento en los 4-5 días previos. No refiere vómitos, fiebre ni sensación distérmica. Asocia astenia y pérdida paulatina de peso. En la analítica urgente destaca una mínima leucocitosis y en la radiografía simple de abdomen se observa una dilatación inespecífica de colon. Se solicita un TC abdominopélvico urgente en el que se informa de “obstrucción intestinal y abundante neumoperitoneo, secundario a una perforación intestinal de probable origen colónico” (Figura 1).
Figura 1
TC abdominopélvico urgente en el que se informa de “obstrucción intestinal y abundante neumoperitoneo, secundario a una perforación intestinal de probable origen colónico”.
Con estos hallazgos se decidió realizar una intervención quirúrgica urgente mediante laparotomía media, en la que se observó importante peritonitis fecaloidea, con múltiples implantes metastásicos en peritoneo, así como una tumoración perforada en colon transverso que infiltraba el antro gástrico. Se realizó colectomía subtotal con resección de cuña gástrica e ileostomía terminal.
Durante el ingreso, presentó como única complicación una taquicardia supraventricular, tratada con bisoprolol. Fue dada de alta tras 11 días de hospitalización. El estudio anatomopatológico informó de un “adenocarcinoma pobremente diferenciado con perfil inmunohistoquímico TTF1+ y NAPSIN A+, compatible con metástasis de adenocarcinoma de origen pulmonar, con afectación de la submucosa colónica, subserosa gástrica e infiltración de ileon terminal por implante tumoral” (Figura 2).
Figura 2
Estudio anatomopatológico : adenocarcinoma pobremente diferenciado con perfil inmunohistoquímico TTF1+ y NAPSIN A+, compatible con metástasis de adenocarcinoma de origen pulmonar, con afectación de la submucosa colónica, subserosa gástrica e infiltración de ileon terminal por implante tumoral.
Discusión
Los hombres entre 45-90 años y fumadores presentan mayor riesgo de metástasis gastrointestinales3. La localización más frecuente es el íleon (44%), seguido por el colon (19,8%) y el yeyuno (17,6%)2. Las metástasis sintomáticas se asocian con complicaciones como las que describimos en nuestro caso, con perforación intestinal (46%), obstrucción intestinal (35%) o hemorragia digestiva (14%)4. La perforación intestinal ocurre más frecuentemente en el yeyuno (53%), seguido del íleon (28%)5. El uso de inmunoterapia aumenta significativamente el riesgo de perforación intestinal, sobre todo con la utilización de anti-VEGF, destacando el Bevacizumab. El uso de Osimertinib (inhibidor de la tirosinquinasa) no se relacionado con dicha complicación6.
Al igual que el caso que presentamos, lo más frecuente es el diagnóstico de los implantes metastásicos intestinales durante la cirugía. El uso del TC abdominal, la cápsula endoscópica o el tránsito esofagogástrico pueden ser útiles, aunque presentan una baja sensibilidad7. El PET-TC presenta una buena sensibilidad y especificidad, pero debido a su baja disponibilidad, su uso no se ha sistematizado8. La confirmación diagnóstica se obtiene mediante el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica7.
En los casos de implantes abdominales asintomáticos sin complicaciones se debe optar por un manejo conservador con quimioterapia sistémica. En el caso de aparecer las complicaciones anteriormente descritas, el tratamiento más adecuado es la intervención quirúrgica adaptando ésta a los hallazgos intraoperatorios (resección intestinal con/sin anastomosis, derivaciones, ostomias, etc…) y realizar una exploración cuidadosa de la cavidad abdominal en busca de nuevos implantes1,4,7.
Las metástasis gastrointestinales empeoran el pronóstico de los pacientes con cáncer de pulmón, con una supervivencia media entre 1 y 6 meses. Los factores de riesgo principalmente asociados a la mortalidad son: edad mayor a 70 años, perforación intestinal y presencia de metástasis extraintestinales2.
En conclusión, a pesar de los estudios publicados, no hay un tratamiento estandarizado para el manejo de las metástasis gastrointestinales del cáncer de pulmón. Ante la presencia de complicaciones como obstrucción, hemorragia o perforación en un paciente con antecedentes de cáncer de pulmón, es obligado descartar la presencia de implantes metastásicos intestinales, siendo la estrategia quirúrgica la mejor opción en términos de supervivencia del paciente2,5,7.