Introducción
La diverticulitis aguda es una causa frecuente de consulta por dolor abdominal en los servicios de urgencias, y se puede presentar hasta en un 15% de los pacientes con el diagnóstico de diverticulosis. Las posibles manifestaciones clínicas son amplias y dependen de su gravedad.
Por lo general, se presenta en personas mayores de 50 años, con historia de dolor abdominal en hipogastrio o en fosa iliaca izquierda, peritonismo y signos de respuesta inflamatoria sistémica1.
A la hora de realizar el diagnóstico de DA se han propuesto los criterios clínico-analíticos más sugestivos para el diagnóstico: peritonismo localizado en el cuadrante inferior izquierdo, una PCR (Proteína C Reactiva) >50 mg/L2 y ausencia de historia de vómitos, sin embargo, estas manifestaciones en conjunto no se presentan en más de un cuarto del total de pacientes diagnosticados por lo que puede resultar difícil basar el diagnóstico, y más aún, las posibles opciones terapéuticas según dichos hallazgos3.
Además, esta patología suele presentarse con otras alteraciones como cambios en el hábito intestinal (diarrea o estreñimiento) que podrían sugerir otros diagnósticos.
Otros datos clínicos de utilidad son: la semiología del dolor, la edad del paciente y la historia de episodios previos.
Sin embargo, basar el diagnóstico de DA en estas manifestaciones clínicas puede resultar insuficiente por lo que es preciso buscar otros métodos que ayuden a aumentar la fiabilidad del diagnóstico5.
La alteración en el valor de la Proteína C Reactiva (PCR) puede ser de ayuda a la hora de realizar el diagnóstico de la DA, pero no tiene por sí sola un rol diagnóstico, ya que el valor de dicha PCR algunas horas en elevarse (6-8h) pudiendo alcanzar la máxima elevación hasta 48h tras el inicio del proceso inflamatorio, por lo que basar el diagnóstico, así como la severidad del cuadro únicamente en la sintomatología y el valor de los reactantes de fase aguda puede resultar insuficiente, si bien puede ser de gran ayuda, no solo a la monitorización del paciente sino también a discriminar entre los casos moderados y severos (punto de corte 175 mg/L para un VPN del 92%). Su valor elevado es una variable independiente predictor de la mortalidad post operatoria2.
La realización de una prueba de imagen es fundamental a la hora de realizar el diagnóstico de DA.
La TAC con contraste es la prueba de elección en la mayoría de guías clínicas, no solo para asegurar el diagnóstico, sino para realizar la estadificación del cuadro agudo, por lo que, en la actualidad, se recomienda la realización de una TC siempre que exista sospecha, ya que aumenta la capacidad diagnóstica, (el valor predictivo positivo aumenta al 95%), determina el grado de severidad y ayuda a la toma de decisiones en cuanto al manejo. Por estas razones, se considera el patrón oro en cuanto a las pruebas diagnósticas4-6.
La ultrasonografía puede ser también de gran utilidad en el diagnóstico de la DA especialmente si es realizada por un radiólogo con experiencia previa en dicho diagnóstico, pudiendo, además, ser el paso previo a la realización de una TAC (Step Up) tras la realización de una Ecografía no concluyente o negativa (Figura 1).
Clasificación de la diverticulitis aguda:
Existen varias clasificaciones diagnósticas para la diverticulitis aguda.
La clasificación de Hinchey 7 (Tabla 1) ha sido, y sigue siendo, una de las más utilizadas, ya que permite realizar una clasificación bastante exacta del cuadro, ya sea una DA no complicada o complicada, así como la presencia de una da DA perforada ya sea purulenta o fecaloidea. Sin embargo, uno de los inconvenientes de esta clasificación es el hecho de que dichos hallazgos se basan principalmente en hallazgos intraoperatorios, por lo que podría no ser de tanta utilidad a la hora de realizar o valorar las distintas alternativas terapéuticas previas a una posible intervención quirúrgica.
Tabla 1
Clasificación de Hinchey modificada.
O- Engrosamiento de pared colónica. IA- Cambios confinados al tejido pericólico. IB- Absceso pericólico o mesocólico. II-Absceso a distancia. III- Perotonitis purulenta. IV-Peritonitis fecal. |
Es por ello que han aparecido nuevas clasificaciones para la DA como puede ser la clasificación de la Sociedad Alemana de Cirugía 8 o la clasificación de la World Society of Emergency Surgery (WSES) (Tabla 2) 2 con el objetivo de adaptar dichas clasificaciones a las necesidades actuales y de guiar al clínico en la toma de decisiones.
Tabla 2
Clasificación de la WSES 2015 para la DA del colon izquierdo.
Las guías de la WSES permiten filiar con bastante exactitud el cuadro clínico urgente y sientan las bases del posible tratamiento médico-quirúrgico posterior, por lo que es la clasificación de elección en nuestra práctica clínica habitual2.