CITA ESTE TRABAJO
Turiño Luque JD, Mirón Fernández I, Rivas Becerra J, Cabello Burgos AJ, Rodríguez Silva C, Martínez Ferriz A, Santoyo Santoyo J. Hernioplastia inguinal abierta: técnica de Lichtenstein. Cir Andal. 2018;29(2):160-162
Descripción de la técnica
Se realiza una incisión de unos 5 cm desde la sínfisis del pubis en dirección a la parte inferior de espina iliaca anterosuperior (ligeramente horizontalizada). Tras disecar el tejido celular subcutáneo y fascia de Scarpa alcanzamos la aponeurosis del oblicuo mayor. Liberamos el tejido celular subcutáneo hasta su reflexión para descartar la existencia de una hernia crural. Incidimos en la zona central de esta aponeurosis en dirección al orificio inguinal superficial separando ambas hojas aponeuróticas, tanto del cordón espermático como del plano muscular profundo. Una vez liberado el cordón espermático (o ligamento redondo en la mujer) y disecadas las fibras cremastéricas hasta la base del orificio inguinal profundo obtenemos una visión completa de la fascia transversalis hasta el ligamento de Cooper.
Exploraremos la fascia transversalis para descartar la existencia de una hernia inguinal directa (M). En caso de encontrar una debilidad en ésta (abombamiento sin saco herniario) o una hernia directa, procederemos a la reducción del mismo y refuerzo con puntos sueltos con material reabsorbible de larga duración entre musculatura oblicuo menor-transverso y porción más caudal del ligamento inguinal o a la reflexión de la propia fascia transversalis.
Seguidamente disecaremos el cordón espermático para detectar la existencia o no de una hernia inguinal indirecta (L). Incidimos sobre el cordón liberando sus estructuras nobles (conducto deferente, arteria y vena) con el fin de evitar lesiones iatrogénicas al testículo hasta identificar, adherido al mismo, una estructura blanquecina correspondiente al saco herniario. Realizamos una disección cuidadosa del mismo, podemos ayudarnos de una compresa, hasta su liberación completa a nivel del cuello del cordón (orificio inguinal profundo). En este momento podemos optar por su reducción completa por dicho orificio, o a su apertura y reducción del contenido a la cavidad cerrando posteriormente con punto transfixiante en su base con material reabsorbible de larga duración. Seguidamente cerraremos el defecto con puntos sueltos del mismo material apoyados sobre musculatura cremastérica y del oblicuo menor.
En la tercera fase procedemos a la colocación del material protésico de polipropileno para el refuerzo de la pared posterior y el orificio inguinal profundo. La malla debe extenderse desde la espina del pubis (sobrepasándola al menos 1 cm) hasta la aponeurosis del oblicuo mayor posteriormente. Debemos abrir la malla para conseguir dos bandas, la interna más ancha (2:1) con el fin de rodear el cordón espermático; si bien en la actualidad la mayoría de las prótesis vienen preformadas para ello. Fijaremos la banda lateral desde el pubis con sutura continua, o entrecortada, a lo largo del ligamento inguinal hasta sobrepasar el orificio inguinal profundo con material reabsorbible de larga duración, teniendo especial cuidado con vasos epigástricos y femorales a este nivel. El brazo medial lo fijaremos con puntos sueltos a la vaina del recto y al músculo oblicuo menor, con especial atención a las ramas genitales del nervio genitofemoral y abdominogenital para evitar una neuropatía por atrapamiento. Finalizaremos cerrando las dos bandas sobre el cordón espermático con un punto suelto, sin oprimir el mismo.
En la actualidad disponemos de prótesis autofijables (AdhesixTM Bard Davol Inc., ProgripTM Medtronic) que hacen innecesaria la fijación de la malla a las estructuras referidas, consiguiendo una reducción del dolor crónico postoperatorio, una tasa de complicaciones y recurrencia bajas, considerándose igual de fiables para la reparación de la hernia inguinal[3]-[6] que las mallas tradicionales.
Finalmente restauramos la integridad de la aponeurosis del oblicuo mayor con sutura continua de material reabsorbible, respetando el orificio inguinal superficial. Cierre del tejido celular subcutáneo y piel.
Indicación
Técnica ideal en la reparación de la hernia inguinal uni o bilateral primarias o recurrentes, si la primera intervención se realizó por vía laparoscópica[7]. Menos apropiada para hernias inguinales con grandes orificios herniarios donde sería aconsejable asociar un "plug" (técnica de Rutkow-Robbins).
Ventajas
La ausencia de tensión en la reparación del defecto mejora el dolor y disminuye el riesgo de recurrencia. Las nuevas mallas de bajo peso molecular (más elásticas) y especialmente las autofijables, disminuyen el riesgo de neuropatía por atrapamiento al no necesitar sutura para su anclaje a las estructuras anatómicas.
Conclusión
La técnica sin tensión de Lichtenstein se posiciona como la técnica gold standard en la reparación de la hernia inguinal[7],[8].
Discusión
Consideramos que es una técnica rápida y sencilla, fácilmente reproducible, que permite de forma segura tratar este proceso en régimen ambulatorio[9] pues requiere pocos cuidados postoperatorios, minimizando el riesgo de complicaciones precoces, sin drenajes y control del dolor por vía oral[7], [10].
En nuestra experiencia y con las mallas autofijables creemos recomendable en las hernias directas el anclaje del material protésico con punto de material reabsorbible a nivel de pubis.