Comunicaciones videoforum

Introducción

Se presenta un caso de mucocele apendicular, patologíaa poco frecuente, que se encuentra perforada, realizando apendicectomia laparoscopica.

Caso Clínico

Paciente de 73 años hipertensa, dislipémica y diabética, que acude a urgencias por dolor abdominal en FID de 3 días de evolución. Analiticamente la paciente presentaba elevación de RFA, por lo que le solicitan TAC de abdomen urgente, que informa de apendicitis aguda sobre mucocele apendicular perforado.

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Discusión

Este caso nos ha parecido interesante ya que el mucocele apendicular es una patología muy poco frecuente, suponiendo menos del 1% de las apendectomías. Además de presentar mucocele, éste se encuentra perforado, aumentando la gravedad y complejidad de la situación y haciendo que previo a la cirugía a parte de la apendicectomia se tuviesen en cuenta como opciones quirúrgicas terapéuticas a parte de la apendectomía, la cequectomía y la hemicolectomia derecha. Finalmente se pudo realizar apendectomía laparoscópica, realizando una manipulación cuidadosa para disminuir el riesgo de pseudomixoma peritoneal.

Introducción

El leiomiosarcoma de la vena cava inferior (VCI) es un tumor mesenquimal raro, que representa aproximadamente el 2% de los sarcomas de partes blandas, siendo la musculatura lisa de la VCI su localización más frecuente. La resección quirúrgica radical con márgenes libres (R0) constituye el único tratamiento potencialmente curativo, con un papel limitado de la quimioterapia y radioterapia. Se trata de cirugías de alta complejidad que requieren un abordaje multidisciplinar, recomendándose su realización en centros con experiencia. En este contexto, presentamos un caso de leiomiosarcoma de VCI tratado mediante resección en bloque con nefrectomía derecha y reconstrucción protésica, destacando la estrategia quirúrgica y los aspectos técnicos clave.

Caso Clínico

Varón de 57 años, alérgico a penicilina y fumador, derivado a la unidad de Cirugía Endocrina y Sarcomas para valoración por dolor abdominal inespecífico de un año de evolución, de predominio nocturno. El TAC abdominal mostró una masa retroperitoneal de 7x5x8 cm anterolateral a la VCI, con colapso parcial de su luz. El PET-TAC evidenció hipermetabolismo sugestivo de malignidad. La BAG fue compatible con leiomiosarcoma de cava. Tras valoración en comité multidisciplinar, se indicó cirugía radical. Se realizó abordaje mediante laparotomía media supra e infraumbilical, asociando maniobras de Cattell-Braasch y Kocher ampliada para conseguir un acceso medial a la tumoración, separando el duodeno en sus porciones segunda, tercera y cabeza de páncreas. Se identificó una tumoración de 8x10 cm dependiente de la VCI, con infiltración del segmento I y afectación del uréter derecho. Se llevó a cabo disección desde la bifurcación ilíaca, extendida lateral y posteriormente incluyendo retroperitoneo y fascia anterior del psoas, completando control de cava infrarrenal. Tras control vascular, se realizó resección en bloque con sección de la VCI. Posteriormente, en colaboración con Cirugía Vascular y Urología, se efectuó reconstrucción mediante anastomosis término-terminal con prótesis de PTFE de 16 mm y nefrectomía derecha con preservación de la vena y glándula suprarrenal derecha. La evolución postoperatoria fue favorable, con alta al 12º día.

Figura 1

Imagen del Leiomiosarcoma en PET-TAC.

Figura 2

Reconstrucción 3D Cella

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Figura 3

Disección y control vascular en vena cava infrarrenal

Figura 4

Segmento I Afecto

Figura 5

Prótesis de cava PTFE 16 mm

Figura 6

Pieza quirúrgica. Analisis macroscópico

Figura 7

AP Definitiva.

Discusión

El leiomiosarcoma de cava supone un reto, teniendo en cuenta que la radicalidad quirúrgica con márgenes negativos constituye el pilar fundamental para la curación y el aumento de la supervivencia. No existe consenso actual en el impacto del uso de terapias adyuvantes.  Técnicamente representa un escenario complejo por la difícil disección que puede requerir resecciones amplias. En conclusión requiere de un abordaje quirúrgico agresivo, planificado y multidisciplinar. 

Introducción

Las hernias de Morgagni–Larrey representan un subconjunto poco frecuente de defectos diafragmáticos anteriores. La presentación bilateral es excepcionalmente rara. Se recomienda la reparación quirúrgica para prevenir posibles complicaciones. El objetivo de este trabajo es presentar un abordaje laparoscópico preperitoneal para la reparación de la hernia bilateral de Morgagni–Larrey. El video destaca los pasos quirúrgicos clave y las consideraciones técnicas que favorecen una técnica segura y reproducible.

Caso Clínico

Presentamos el caso de una mujer de 68 años, sin antecedentes médicos relevantes, que acudió al servicio de urgencias con un cuadro de obstrucción intestinal aguda. La tomografía computarizada urgente reveló un defecto anteromedial del hemidiafragma derecho con herniación de epiplón y colon transverso. Se realizó manejo conservador con descompresión mediante sonda nasogástrica y medidas de soporte, resolviéndose satisfactoriamente el episodio agudo.

Cinco meses después, se programó la reparación quirúrgica electiva. Se realizó un abordaje laparoscópico y, de forma inesperada, se evidenció una hernia bilateral de Morgagni–Larrey durante el procedimiento. El contenido herniado se redujo cuidadosamente y se resecaron ambos sacos herniarios. Tras la creación del colgajo peritoneal, se realizó el cierre primario de los defectos diafragmáticos con sutura barbada no reabsorbible. Se colocó una malla de gran tamaño, compuesta por una combinación de PTFE permanente (politetrafluoroetileno) y PGA–TMC absorbible (poliglicólido–carbonato de trimetileno), adaptada al defecto, en posición preperitoneal, cubriendo ambos orificios y fijada con suturas simples. Finalmente, se cerró el colgajo peritoneal con sutura barbada reabsorbible, restaurando la anatomía normal.

El abordaje preperitoneal mínimamente invasivo proporcionó una excelente visualización del espacio retroesternal para la reparación de la hernia diafragmática. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. La tolerancia oral se restableció en las primeras horas y la paciente fue dada de alta a las 48 horas sin complicaciones. Reevaluada a los 2 meses de la cirugía, no presentaba evidencia de recidiva herniaria ni otros eventos postoperatorios.

Figura 1

Visión intraabdominal de hernia diafragmática de Morgagni - Larrey Bilateral

Figura 2

Creación de flap peritoneal previo a cierre de defectos y colocación de malla

Figura 3

Colocación y fijación de malla en plano preperitoneal, previo al cierre del flan

Discusión

La reparación laparoscópica preperitoneal es una opción segura, eficaz y reproducible para el manejo de las hernias bilaterales de Morgagni–Larrey. Esta técnica favorece la estandarización del abordaje mínimamente invasivo en esta rara entidad, proporcionando una recuperación rápida y baja morbilidad.

Introducción

Las hernias incisionales a día de hoy son una complicación frecuente en cirugía de pared abdominal, con tasas de incidencia en torno al 20% según algunos registros, a día de hoy la vía laparoscópica se esta afianzando como vía principal en la reparación de defectos de pequeño y mediano tamaño, por su menor comorbilidad en el postoperatorio, y la importante reducción de infección de herida quirúrgica con respecto al abordaje abierto, en nuestro caso usamos un abordaje preperitoneal vía TAPP para la reparación de la hernia incisional, evitando el uso de mallas a nivel intraperitoneal que reduce el riesgo de contacto con las vísceras y adherencias.

Caso Clínico

Varón de 49 años (IMC 32, ASA II), sin alergias conocidas, como cirugías previas presenta colecistectomía y hernia inguinal vía abierta. Paciente presentaba una hernia incisional multiorificial M2W2 de 12 y 14 mm el tamaño de los orificios y otra hernia incisional M3W1 con orificio de 8 mm.

Discusión

En este caso se destacan los beneficios del abordaje laparoscópico preperitoneal (TAPP) en el tratamiento de hernias incisionales. Este enfoque permite el manejo simultáneo de defectos de la línea media mediante la colocación de una malla en el espacio preperitoneal, evitando así el uso de material protésico intraperitoneal. De este modo, se logra reducir la agresión tisular, minimizar la formación de adherencias y prevenir el contacto visceral con la malla. Además, la fijación mediante adhesivo tisular elimina la necesidad de tackers, disminuyendo significativamente el dolor postoperatorio sin aumentar la tasa de recurrencia. Por todo ello, el abordaje preperitoneal representa en la actualidad una alternativa segura y consolidada para la reparación de defectos de pequeño y mediano tamaño de la línea media.

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Introducción

Las hernias de la región inguinal constituyen una de las patologías más frecuentes en cirugía general, siendo la reparación quirúrgica el tratamiento de elección. En los últimos años, las técnicas laparoscópicas, especialmente la reparación transabdominal preperitoneal (TAPP), han demostrado ser seguras y eficaces, con ventajas como menor dolor postoperatorio, recuperación más rápida y mejor visualización anatómica de la región miopectínea.

La coexistencia de diferentes tipos de hernias en la región inguino-crural, como las hernias inguinales, femorales y suprapúbicas, representa un desafío diagnóstico y terapéutico, especialmente en pacientes con antecedentes de cirugía previa. En este contexto, el abordaje laparoscópico permite una evaluación integral de los posibles defectos herniarios, facilitando su identificación y tratamiento simultáneo.

Presentamos el caso de un paciente con hernia inguinal derecha asociada a hernia suprapúbica, en el que durante la reparación laparoscópica TAPP se evidenció además un defecto femoral no diagnosticado previamente, destacando el valor de esta técnica en el manejo de hernias complejas

Caso Clínico

Paciente varón de 49 años, IMC 25,con antecedente de reparación laparoscópica de hernia inguinal izquierda, que presenta una hernia inguinal derecha (sospecha M2P) y una hernia suprapúbica identificadas mediante exploración clínica y pruebas de imagen.

Se realizó reparación laparoscópica TAPP bajo anestesia general mediante un abordaje transabdominal estándar con tres trocares, con colocación de malla protésica cubriendo el defecto conocido suprapúbico y medial. Además, se identificó otro defecto femoral, que quedo cubierto por la misma malla protésica.

El procedimiento se completó sin complicaciones intraoperatorias, con una estancia hospitalaria de 24 horas.

El seguimiento postoperatorio incluyó evaluación clínica a los 3 meses sin complicaciones

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Discusión

La reparación laparoscópica TAPP se ha consolidado como una técnica segura y eficaz en el tratamiento de las hernias inguino-crurales, especialmente en casos complejos. En el caso presentado, destaca la identificación intraoperatoria de un defecto femoral no diagnosticado previamente, lo que pone de manifiesto una de las principales ventajas del abordaje laparoscópico: la exploración completa del orificio miopectíneo y la detección de hernias ocultas.

La coexistencia de hernias inguinal, femoral y suprapúbica supone un reto terapéutico que puede resolverse de manera eficaz mediante la colocación de una malla de amplio tamaño que garantice una adecuada cobertura de todos los defectos. Asimismo, el antecedente de cirugía laparoscópica contralateral no limitó el abordaje, apoyando su uso en pacientes seleccionados.

Los buenos resultados obtenidos, con ausencia de complicaciones, corta estancia hospitalaria y adecuada evolución clínica, son concordantes con la evidencia actual.

Introducción

La reversión del bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) es un procedimiento complejo, indicado de forma excepcional en casos de malnutrición grave o hipoglucemia hiperinsulinémica refractaria. Las técnicas descritas son heterogéneas y no existe un abordaje estandarizado.

Objetivo

Describir una técnica laparoscópica de reversión basada en la interposición yeyunal para restaurar la continuidad gastroduodenal, preservando la anastomosis gastroyeyunal y el reservorio gástrico, y manteniendo un componente restrictivo mediante resección gástrica.

Métodos

Mujer con antecedente de RYGB realizado hace 17 años, que presenta hipoglucemias postprandiales incapacitantes e intolerancia oral severa, refractarias a tratamiento médico y endoscópico. En la intervención se identificó un reservorio gástrico corto y dilatado, un asa alimentaria de 150 cm y un asa biliar de 35 cm herniada a través del defecto de Petersen.

El elemento clave de la técnica es la interposición yeyunal para restablecer la continuidad gastroduodenal, mediante anastomosis mecánica entre el asa alimentaria y el antro del remanente gástrico. Se asocia: (1) preservación de la anastomosis gastroyeyunal, evitando su recreación proximal; (2) resección gástrica parcial para reducir la capacidad y mantener efecto restrictivo; y (3) preservación del asa alimentaria, restableciendo la continuidad yeyunal mediante anastomosis entre el asa biliar y el muñón distal del asa alimentaria.

Resultados

El procedimiento se completó por vía laparoscópica sin complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias. Se lograron los objetivos reconstructivos. La evolución clínica fue favorable, con mejoría parcial de la hipoglucemia. Alta al día 13 postoperatorio, con tolerancia progresiva a la ingesta oral, inicialmente complementada con nutrición enteral.

Conclusiones

La reversión laparoscópica del RYGB con interposición yeyunal es factible y reproducible en centros especializados. La preservación de la anastomosis gastroyeyunal y del reservorio gástrico simplifica el procedimiento y evita anastomosis proximales que conllevan mayor riesgo, mientras que la resección gástrica permite mantener restricción. Esta estrategia puede representar una alternativa técnica en pacientes seleccionados con complicaciones refractarias tras RYGB.

Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) rectales representan menos del 5% de los GIST y suponen un reto quirúrgico por el limitado espacio pélvico y la necesidad de preservar la función esfinteriana y la inervación autonómica. El tratamiento neoadyuvante con imatinib permite reducir el volumen tumoral, facilitando resecciones con intención curativa y menor morbilidad. Presentamos el caso de una resección anterior baja robótica tras neoadyuvancia, destacando los aspectos técnicos del abordaje pélvico.

Caso Clínico

Mujer de 50 años, portadora de DIU de levonorgestrel, sin otros antecedentes relevantes, estudiada inicialmente por Ginecología ante hallazgo en RM de masa pélvica sólida retrouterina de 11,7 cm, interpretada como mioma pediculado degenerado sin poder descartar malignidad. Ante la incertidumbre diagnóstica, se realizó laparoscopia diagnóstica con biopsia, confirmando GIST de origen rectal. Tras valoración en comité multidisciplinar, se indicó neoadyuvancia con imatinib presentando en el TC de control tras 7 meses de tratamiento reducción significativa de la masa a 6,5 x 5,5 cm.

Se realizó resección anterior baja mediante abordaje robótico. La intervención se llevó a cabo mediante una estrategia de dual docking, reposicionando el robot entre la fase abdominal y la fase pélvica para optimizar la triangulación instrumental y el acceso a ambos campos quirúrgicos. La primera fase incluyó el control vascular y la movilización del colon izquierdo; tras el reacoplamiento del sistema robótico, se procedió a una disección pélvica a través de planos avasculares, preservando la inervación autonómica. La resección se completó con sección distal del recto y anastomosis colorrectal mecánica tras comprobar una adecuada perfusión.

La evolución postoperatoria fue favorable, con alta al quinto día sin complicaciones. El estudio anatomopatológico confirmó GIST fusocelular submucoso con cambios secundarios a neoadyuvancia, márgenes libres y 24 ganglios sin invasión tumoral.

Figura 1

Vena mesenterica inferior como referencia anatómica clave para confirmar el plano avascular y guiar la movilización medial-lateral

Figura 2

Disección rectal completa permitiendo una sección segura, asegurando una longitud adecuada

Figura 3

Previo a la realización de la anastomosis comprobamos perfusión mediante fluorescencia con verde de Indocianina

Figura 4

Estrategia de dual docking, reposicionando el robot entre la fase abdominal y la fase pélvica para optimizar la triangulación instrumental y el acceso a ambos campos quirúrgicos.

Discusión

Este caso pone de manifiesto las ventajas del abordaje robótico en la cirugía del GIST rectal. La visión tridimensional magnificada, la articulación de los instrumentos y la filtración del temblor permiten una disección pélvica precisa en un espacio anatómicamente complejo, facilitando la escisión total de mesorrecto con preservación de la inervación autonómica y la función esfinteriana. La neoadyuvancia con imatinib logró una reducción tumoral superior al 40%, optimizando las condiciones quirúrgicas y contribuyendo a una resección con márgenes libres. La combinación de neoadyuvancia, abordaje robótico y estrategia de dual docking constituye una estrategia segura y eficaz que maximiza la radicalidad oncológica minimizando la morbilidad funcional.

Introducción

El procedimiento TROPIS (Transanal Opening of the Intersphincteric Space) es una técnica quirúrgica innovadora descrita en 2017 que ha demostrado altas tasas de curación en fístulas complejas, preservando la función esfinteriana. A diferencia de los abordajes convencionales que buscan cerrar el orificio interno, TROPIS se basa en el principio de que la sepsis en el espacio interesfinteriano debe drenarse ampliamente para permitir la cicatrización por segunda intención, preservando completamente el esfínter anal externo.

Caso Clínico

Presentamos el caso de un varón de 42 años con antecedente de abscesos perianales recurrentes con drenaje espontáneo, que consulta por proctalgia y supuración purulenta intermitente a través de orificio externo. La exploración física evidenció orificio fistuloso externo (OFE) a las 7 horas a 5 centímetros del margen anal y en la palpación se constató orificio fistuloso interno (OFI) a las 6 horas en canal anal medio. Se realizó ecografía endoanal 3D preoperatoria que evidenció fístula transesfintérica (FTE) en canal anal medio con cavidad interesfintérca. No se observaron trayectos secundarios, ni defectos esfinterianos. Con estos hallazgos, se procedió a realizar técnica TROPIS bajo anestesia regional. Se efectuó sección de mucosa y esfínter anal interno con electrocauterio hasta alcanzar el espacio interesfintérico. Realizamos legrado del mismo y del trayecto externo, con posterior cierre del neo-orificio con Vycril 3/0. El procedimiento transcurrió sin incidencias. Se realizó seguimiento al mes, tres, seis y doce meses, objetivando curación completa definida como ausencia de supuración y epitelización completa del orificio fistuloso externo.

Figura 1

Canalización de trayecto fistuloso con estilete

Figura 2

Sección esfínter interno para acceder al espacio interesfintérico

Figura 3

Cierre del neo-orificio con Vycril 3/0

Discusión

La técnica TROPIS representa un cambio de paradigma en el tratamiento de la fístula anal compleja, fundamentado en una nueva comprensión fisiopatológica que prioriza el drenaje controlado de la sepsis interesfinteriana mediante la apertura transanal del espacio interesfinteriano, logrando un acceso directo a una región anatómicamente confinada, permitiendo la resolución de la infección y la cicatrización por segunda intención, asociado a la preservación de la continencia anal. Esta técnica resulta especialmente ventajosa en fístulas posteriores asociadas a absceso, al permitir el tratamiento definitivo en un único tiempo quirúrgico sin necesidad de drenaje previo. Por estas razones, TROPIS se está incorporando progresivamente en los algoritmos terapéuticos, tal como aplicamos en nuestro grupo, que presentó a finales de 2024 los resultados al año de un estudio prospectivo con datos prometedores. No obstante, son necesarios estudios multicéntricos con mayor tamaño muestral para consolidar la evidencia y definir su posición definitiva en el arsenal terapéutico de la fístula perianal compleja.

Introducción

La endoscopia intraoperatoria es un herramienta útil para la cirugía bariátrica. Esta nos ofrece una valoración intraluminal en tiempo real durante la cirugía y apoya la verificación técnica y la toma de decisiones intraoperatorias.

Con nuestra presentación, queremos describir diferentes aplicaciones prácticas de la endoscopia intraoperatoria en la cirugía bariátrica.

Caso Clínico

En nuestra Unidad de Cirugía Esofagogástrica y Bariátrica, la endoscopia intraoperatoria está disponible de forma rutinaria y es llevada a cabo por cirujanos expertos en la técnica, tanto en cirugías primarias como de revisión. La endoscopia intraoperatoria y las imágenes quirúrgicas han sido recabadas durante diferentes procedimientos y creamos un video para recoger sus principales usos y aplicaciones.

Después de la gastrectomía vertical, la endoscopia intraoperatoria nos permite asegurar una correcta hemostasia a lo largo de la línea de grapas y evaluar la morfología del tubo gástrico.

Durante la cirugía de revisión del bypass gástrico, la endoscopia intraoperatoria facilita la evaluación de la bolsa gástrica y la anastomosis gastroyeyunal, permitiendo valorar el redimensionamiento de la bolsa si es preciso y el calibre de la anastomosis bajo visión directa.

Además, permite localizar de forma precisa el cardias y la unión gastroesofágica proporcionando puntos de referencia en pacientes que se someten a cirugía de revisión por reflujo o que presenten una hernia de hiato.

Figura 1

Endoscopia intraoperatoria para comprobación de hemostasia tras sleeve gástrico

Figura 2

Endoscopia intraoperatoria en cirugía de revisión de bypass gástrico

Figura 3

Endoscopia intraoperatoria en cirugía de revisión robótica tras bypass gástrico

Figura 4

Endoscopia intraoperatoria para identificación de unión gastroesofágica en cirugía de revisión por reflujo

Discusión

Como conclusión, la endoscopia intraoperatoria es un complemento valiosos en la cirugía bariátrica, funcionando como una herramienta de control de calidad intraoperatoria. Su integración en la misma y una mayor disponibilidad puede contribuir a una cirugía más precisa y segura.

Introducción

La gastrectomía en manga (sleeve gástrico) es una de las técnicas quirúrgicas más utilizadas en el tratamiento de la obesidad mórbida por su eficacia y perfil de seguridad. Sin embargo, una de sus complicaciones más temidas es la dehiscencia de sutura, cuya incidencia varía entre el 1% y el 5%. Esta complicación puede tener consecuencias graves, incluyendo sepsis y prolongación de la estancia hospitalaria. Su manejo requiere un enfoque multidisciplinario que incluye soporte nutricional, drenaje adecuado, tratamiento antibiótico y, en algunos casos, intervenciones endoscópicas o quirúrgicas adicionales. La detección precoz y la intervención oportuna son claves para mejorar el pronóstico.

Caso Clínico

Paciente de 54 años intervenida el 12/06 de Sleeve gástrico en centro privado, sin incidencias en el postoperatorio inmediato. Acude a Urgencias el 21/06 por 5 días de fiebre de hasta 41ºC y dolor abdominal. Se realiza TC que objetiva colección adyacente a sutura con fuga que sugiere dehiscencia.

Primera cirugía el 22/06 con drenaje de colección y colocación de drenaje.

Durante los días siguientes en planta se mantiene tendente a hipotensión y con débito gástrico en drenaje. Se plantea prótesis por EDA que se desestima por imposibilidad para adecuada colocación. TC 26/06 derrame pleural bilateral y con múltiples colecciones. Se lava y se colocan 2 drenajes (parietocolico-subfrenico izquierdo y derecho) y se cierra perforación sobre tubo Kehr. Postoperatorio tórpido a nivel infeccioso y hemodinámico con necesidad de ingreso en UCI. Durante su estancia en UCI y posteriormente en planta realización de varias endoscopias orales para valoración de defecto en pared gástrica. Tras 44 días de estancia la paciente es dada de alta con drenaje kher con escaso débito, siendo retirado sin incidencias posteriormente en consulta.

Figura 1

Dehiscencia

Figura 2

Dehiscencia imagen 2

Figura 3

Tubo kher

Discusión

El tratamiento de la dehiscencia en el sleeve gástrico es complejo y debe adaptarse a cada paciente. Factores como el momento de aparición, la localización de la fuga y el estado clínico determinan la estrategia a seguir. En pacientes estables con fugas tempranas, el manejo conservador con antibióticos, soporte nutricional y drenaje percutáneo puede ser suficiente. En casos más evolucionados, las terapias endoscópicas como prótesis autoexpandibles, clips o EndoVAC han demostrado buenos resultados. La cirugía se reserva para fallos del tratamiento conservador o complicaciones graves. Un enfoque multidisciplinario es esencial, combinando medidas de soporte, control del foco infeccioso y seguimiento estrecho para lograr una resolución efectiva y evitar secuelas a largo plazo.

Introducción

Los avances en las técnicas quirúrgicas y en el tratamiento del cáncer de recto han revolucionado su manejo, logrando resultados oncológicos óptimos al mismo tiempo que la máxima funcionalidad y calidad de vida del paciente. La cirugía robótica permite realizar intervenciones de forma más cómoda que la laparoscopia, facilitando realizar anastomosis colorrectales más bajas sin afectar al resultado oncológico final.

Caso Clínico

Varón de 61 años que como únicos antecedentes presentaba dislipemia e hiperuricemia.

Fue diagnosticado de adenocarcinoma de recto medio/bajo T3N2aM0 por el que recibió neoadyuvancia mediante quimioterapia según el esquema mFOLFOX durante 6 ciclos seguido de radioterapia con capecitabina durante un mes.

Discusión

La cirugía robótica ha surgido como un enfoque innovador en el contexto de la cirugía mínimamente invasiva del cáncer de recto. Uno de los pasos técnicos que puede aumentar el tiempo operatorio es la movilización del ángulo esplénico debido tanto a sus aspectos técnicos como a la necesidad ocasional de recolocar el robot. Además, la movilización de la flexura esplénica requiere una disección cuidadosa para evitar lesiones iatrogénicas.

Otro aspecto a discutir es el nivel de ligadura de la arteria mesentérica inferior. Algunos de los argumentos a favor de la ligadura alta son: mayor movilidad del colon que permite una anastomosis sin tensión, linfadenectomía más extensa y facilitación de la resección. Por el contrario, la ligadura alta puede lesionar el plexo hipogástrico superior, afectando negativamente la función genitourinaria y/o la perfusión colónica distal. Por otro lado, la ligadura baja puede prevenir una irrigación insuficiente del muñón colónico y lesiones nerviosas retroperitoneales así como favorecer una anastomosis sin tensión y bien vascularizada.

En conclusión, la no movilización de la flexura esplénica junto con la ligadura baja de la arteria mesentérica inferior no afecta la consecución de una anastomosis sin tensión y bien perfundida.

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Introducción

El leiomiosarcoma de la vena cava inferior (LMSVC) es infrecuente, representando el tumor maligno primario más frecuente del sistema venoso. Predomina en mujeres entre los 50 y 60 años y su etiología es desconocida. La presentación clínica suele ser inespecífica, siendo principalmente un hallazgo incidental. Puede manifestarse como dolor, masa palpable, edemas en miembros o eventos trombóticos, dependiendo de la localización (segmentos de Kulaylat) y del patrón de crecimiento (intraluminal, extraluminal o mixto).

El pronóstico es reservado, con alta tasa de metástasis al diagnóstico y elevada recurrencia. El diagnóstico se basa en pruebas de imagen como tomografía computarizada y resonancia magnética, siendo la biopsia fundamental para confirmación histológica.

El tratamiento de elección del LMSVC es la resección quirúrgica con intención curativa. Sin embargo, el papel de la reconstrucción vascular tras resección de la VCI continúa siendo controvertido.

Caso Clínico

Mujer de 59 años que consulta por dolor lumbar derecho asociado a edemas en miembros inferiores. El estudio radiológico evidenció una masa retroperitoneal dependiente de la vena cava inferior. La biopsia confirmó leiomiosarcoma grado II. Se indicó en comité multidisciplinar tratamiento neoadyuvante, considerándose resecable a posteriori.

Se optimizó la preparación quirúrgica mediante la elaboración de un modelo del sistema Cella. Se realizó en resección en bloque del tumor con resección segmentaria sin reconstrucción vascular. La decisión de no reconstrucción se basó preoperatoriamente en la evidencia de circulación colateral a expensas de la vena gonadal izquierda e, intraoperatoriamente, en la adecuada tolerancia al clampaje.

La paciente no presentó complicaciones (Clavien-Dindo 0), siendo dada de alta al quinto día postoperatorio. El resultado anatomopatológico definitivo fue de leimiosarcoma grado 2 de la FNCLCC. Sin datos de recidiva los 3 meses de la intervención.

Discusión

El LMSVC representa un reto diagnóstico y terapéutico que requiere manejo en centros especializados y un enfoque multidisciplinar. La preparación quirúrgica será imperiosa, ya que la resección completa con márgenes negativos es el principal factor pronóstico y el único tratamiento potencialmente curativo; para ello, pueden ser útiles herramientas de imagen como el modelo 3D.

La necesidad de reconstrucción vascular sigue siendo objeto de debate. Aunque clásicamente se ha recomendado la reconstrucción, esta estrategia se asocia a un aumento del tiempo quirúrgico, costes y complicaciones. En casos seleccionados, la ligadura de VCI sin reconstrucción puede ser segura y eficaz, especialmente cuando existe colateralidad desarrollada que garantiza el retorno venoso. La evaluación intraoperatoria de la tolerancia al clampaje es clave en la toma de decisiones.

Introducción

Los lipomas retroperitoneales son tumores mesenquimales infrecuentes, habitualmente asintomáticos hasta alcanzar gran tamaño, cuando implican clínica compresiva. La aproximación diagnóstica se realiza habitualmente mediante tomografía computerizada (TC), requiriendo resonancia magnética (RM) para mejorar caracterización ya que principalmente permite un correcto diagnóstico diferencial, siendo el reto discernir frente a tumores mesenquimales malignos, especialmente los liposarcomas bien diferenciados, lo que condiciona la actitud quirúrgica.

Tradicionalmente, el abordaje abierto ha sido el estándar por la complejidad anatómica del retroperitoneo, el tamaño tumoral y la escasa consistencia de la composición grasa de la lesión. Sin embargo, la evolución de la cirugía mínimamente invasiva posibilita considerarla una vía segura en lesiones retroperitoneales seleccionadas, permitiendo resecciones seguras con menor morbilidad. En este contexto, la laparoscopia representa un desafío técnico avanzado, pero potencialmente reproducible en centros con experiencia.

Caso Clínico

Mujer de 61 años que debuta con clínica obstructiva y dolor en hipocondrio derecho, por lo que se realiza TC abdomen que evidencia masa retroperitoneal derecha de 13x12x14 cm. Se descarta malignidad mediante dos biopsias de aguja gruesa (BAG), describiéndose tejido fibro-adiposo, por lo que se decide en comité multidisciplinar actitud expectante. Tras un año de seguimiento, persiste dolor incapacitante que condiciona actividades diarias. Se consensua intervención quirúrgica tras descartar otras causas de dolor y ser valorada por la unidad del dolor.

Se lleva a cabo la exéresis la lesión vía laparoscópica con meticulosa disección de las estructuras anatómica que la delimitan, especialmente en vena cava inferior infrarrenal, duodeno, uréter derecho y vasos gonadales e iliacos ipsilaterales. La paciente fue dada de alta a las 24h de la intervención, sin incidencias. La anatomía patológica confirma lipoma retroperitoneal de 19,5x18x4 cm y 788 g.

Discusión

El abordaje laparoscópico de tumores retroperitoneales benignos seleccionados es una estrategia factible y segura, siempre que exista una adecuada selección preoperatoria basada en criterios radiológicos de benignidad y ausencia de invasión de estructuras adyacentes.

El principal reto quirúrgico radica en el control anatómico del espacio retroperitoneal, la proximidad a grandes vasos y la necesidad de una disección meticulosa en planos anatómicos a menudo desplazados por el crecimiento tumoral. La seguridad del procedimiento depende de la experiencia del equipo y de una planificación preoperatoria exhaustiva.

La comunicación pretende mostrar que, en manos expertas, la laparoscopia puede aplicarse con seguridad en tumores retroperitoneales de gran tamaño, consolidando su papel dentro de la cirugía mínimamente invasiva avanzada y reforzando su expansión progresiva en patología retroperitoneal compleja.

Introducción

Los aneurismas viscerales son relativamente poco frecuentes. Dentro de ellos, la localización más frecuente se da en la arteria esplénica, alcanzando un porcentaje de hasta el 60% de los casos y de ellos, la zona más frecuente es la porción arterial distal, tal y como presentamos en nuestro caso clínico. Su manejo supone un reto tanto en el diagnóstico y seguimiento del paciente como en el tratamiento quirúrgico en los casos que lo requieran.

Caso Clínico

Presentamos el caso clínico de un varón de 62 años trasplantado hepático en 1991 por cirrosis hepática secundaria a virus de la hepatitis B. El paciente presenta comorbilidades asociadas tales como hipertensión arterial, tromboflebitis periférica y enfermedad renal crónica.

Comienza el estudio por aparición de episodios de diarrea ocasional, sin clara relación con la ingesta. Ante este cuadro, y considerando sus antecedentes, se decide iniciar un estudio diagnóstico dirigido para determinar la etiología del proceso.

Entre otras pruebas complementarias, se realizó AngioTC abdominal, en el que se observó, a nivel de hilio esplénico una lesión hipodensa de 4x7cm. Dicha lesión engloba la porción distal de la arteria esplénica y contacta con la cola pancreática en su margen anterior. Todo esto, podría traducirse en un aneurisma de arteria esplénica con signos de rotura parcial y trombosis crónica.

Tras analizar las imágenes con Radiología Intervencionista, se consensuó el abordaje quirúrgico frente al endovascular, sobre todo para resolver la compresión pancreática.Dado que el aneurisma era de gran tamaño y comprimía el tercio distal del páncreas, se decidió realizar una pancreatectomía distal más esplenectomía mediante abordaje laparoscópico.

Finalmente, el paciente fue dado de alta al séptimo día postoperatorio y evolucionó de manera favorable.

Figura 1

Descripción de los hallazgos del aneurisma de arteria esplénica que comprime páncreas distal

Figura 2

Describe las principales limitaciones que esperamos encontrar tanto durante la cirugía como en el postoperatorio

Figura 3

Tercio distal de arteria esplénica previo a porción aneurismática

Figura 4

Transección pancreática secuencial lenta

Figura 5

Imagen de la pieza quirúrgica tras su extracción

Discusión

El aneurisma de la arteria esplénica presenta una mayor incidencia en pacientes con enfermedad hepática y trasplante hepático, probablemente en relación con cambios en el flujo portal y la presión esplácnica. Aunque muchas veces es asintomático, el riesgo de rotura, especialmente en determinados grupos de riesgo, justifica su tratamiento. 

El abordaje laparoscópico es factible y seguro incluso en aneurismas esplénicos complejos, permitiendo una recuperación más precoz en pacientes con comorbilidades.

El grapado secuencial lento del páncreas contribuye a reducir la incidencia de fístula pancreática, optimizando los resultados postoperatorios.

Finalmente, para concluir, podemos decir que es fundamental un enfoque multidisciplinar y un seguimiento estrecho, dada la mayor susceptibilidad a complicaciones en estos pacientes.

Introducción

Las neoplasias quísticas pancreáticas comprenden un grupo heterogéneo de lesiones con distinto potencial biológico y manejo terapéutico. Algunas entidades infrecuentes pueden plantear dificultades diagnósticas preoperatorias, especialmente en pacientes jóvenes y tras episodios de pancreatitis aguda. La duodenopancreatectomía cefálica robótica se ha incorporado como una alternativa mínimamente invasiva en centros con experiencia para el tratamiento de lesiones localizadas de la cabeza pancreática. Presentamos el caso de una paciente joven con una neoplasia quística pancreática tratada mediante duodenopancreatectomía cefálica robótica, con diagnóstico anatomopatológico final de cistoadenoma de células acinares.

Caso Clínico

Mujer de 31 años sin antecedentes personales de interés, estudiada tras un episodio de pancreatitis aguda, objetivándose una neoplasia quística en cabeza pancreática de 60 x 42 mm. El caso fue valorado mediante ecoendoscopia y en comité de tumores, decidiéndose intervención quirúrgica programada.

Se realizó duodenopancreatectomía cefálica robótica en decúbito supino, con cinco trócares: dos supraumbilicales de 12 mm, dos de 8 mm en ambos flancos y un trócar auxiliar infraumbilical de 11 mm. La evolución posoperatoria inicial fue favorable, con alta hospitalaria al noveno día. Posteriormente presentó ingreso por colangitis secundaria a estenosis de la hepaticoyeyunostomía, precisando colangiografía transparietohepática y colocación de prótesis biliar. El estudio anatomopatológico definitivo informó de cistoadenoma de células acinares.

Figura 1

Antrectomía mecánica durante DPC robótica.

Figura 2

Ligadura y sección de arteria pilórica durante DPC robótica.

Figura 3

Pancreatectomía cefálica

Discusión

El cistoadenoma de células acinares es una lesión pancreática infrecuente, cuyo diagnóstico preoperatorio puede resultar complejo por la superposición radiológica con otras neoplasias quísticas pancreáticas. En pacientes jóvenes, su identificación plantea un especial interés por la necesidad de equilibrar el riesgo quirúrgico con la incertidumbre diagnóstica y el potencial evolutivo de la lesión.

Este caso muestra la utilidad del abordaje robótico en cirugía pancreática compleja, permitiendo realizar una resección mayor por vía mínimamente invasiva en un contexto de indicación cuidadosamente seleccionada. Asimismo, ilustra que, pese a una evolución inicial favorable, pueden aparecer complicaciones biliares tardías que requieren tratamiento intervencionista. Consideramos de interés comunicar este caso por la rareza de la entidad, la dificultad diagnóstica preoperatoria, el abordaje robótico empleado y la correlación anatomopatológica final.

Introducción

La actinomicosis es una infección crónica granulomatosa producida por bacterias del género Actinomyces. La afectación abdominal supone aproximadamente el 20% de los casos, predominando en la región ileocecal. La localización esplénica con fistulización al colon es excepcional y puede simular patología tumoral o inflamatoria compleja, dificultando el diagnóstico preoperatorio. Se presenta el caso de una fístula colónico-esplénica secundaria a actinomicosis resuelta mediante abordaje laparoscópico.

Caso Clínico

Varón de 71 años con comorbilidades cardiovasculares que inicia estudio por síndrome constitucional y dolor abdominal.

En la colonoscopia se identificó un orificio fistuloso en el ángulo esplénico. Las biopsias endoscópicas mostraron tejido de granulación sin evidencia de malignidad. La ecoendoscopia evidenció una lesión periesplénica parcialmente calcificada y adenopatías mediastínicas, con PAAF negativa para infiltración tumoral. El TAC abdominal mostró una colección compleja dependiente del polo inferior del bazo, con gas en su interior y cambios inflamatorios periesplénicos sugestivos de comunicación con el colon en el ángulo esplénico.

Ante la sospecha de fístula colónica asociada a proceso inflamatorio crónico complicado, se indicó tratamiento quirúrgico laparoscópico mediante hemicolectomía izquierda asociada a esplenectomía.

La exploración laparoscópica mostró una masa inflamatoria de aproximadamente 5 cm dependiente del polo inferior esplénico, firmemente adherida al ángulo esplénico del colon y al peritoneo parietal de la parrilla costal izquierda. Se realizó movilización del colon izquierdo con acceso a transcavidad de los epiplones, resección segmentaria del colon afecto y esplenectomía laparoscópica con control vascular del hilio y liberación cuidadosa de la cola pancreática. Durante la disección costal se produjo apertura pleural que precisó cierre intraoperatorio y colocación de drenaje torácico.

El estudio anatomopatológico confirmó fístula colónico-esplénica crónica secundaria a actinomicosis. El postoperatorio se complicó con colección intraabdominal en el lecho quirúrgico, que requirió drenaje percutáneo, antibioterapia dirigida y soporte nutricional parenteral. Evolución favorable hasta el alta.

Discusión

La actinomicosis abdominal plantea un reto diagnóstico por su capacidad de mimetizar neoplasias y procesos inflamatorios crónicos. La fistulización colónico-esplénica es una presentación excepcional, con escasos casos descritos en la literatura. El diagnóstico preoperatorio es difícil, ya que las pruebas de imagen y las biopsias endoscópicas rara vez son concluyentes, siendo el estudio anatomopatológico el que establece el diagnóstico definitivo. El abordaje laparoscópico permite una adecuada exploración y resección en bloque con las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, incluso en escenarios de afectación multiorgánica y adherencias inflamatorias.

Introducción

Los tumores retroperitoneales primarios de gran tamaño son infrecuentes. Su relevancia clínica no solo radica en la dificultad técnica, sino en la necesidad de descartar un origen funcionante que condicione el manejo perioperatorio. Presentamos el caso de una paciente con una masa retroperitoneal de 18 cm, cuya presentación atípica y abordaje exitoso ilustran la importancia del diagnóstico funcional y la planificación quirúrgica multidisciplinar.

Caso Clínico

Mujer de 74 años, con hipertensión arterial de difícil control, en estudio por lumbalgia, en la que se objetivó como hallazgo incidental una gran masa retroperitoneal. Las pruebas de imagen mostraron una masa sólido-quística de 11×18 cm en contacto íntimo con el duodeno, la cabeza del páncreas y las venas mesentéricas superior e inferior, sin signos claros de invasión. El estudio hormonal fue compatible con tumor funcionante (elevación de metanefrinas). La gammagrafía con I123-MIBG mostró captación intensa en la masa, sin metástasis. El PET-TC mostró débil actividad metabólica, sugiriendo inicialmente sarcoma, lo que motivó una biopsia que orientó a neoplasia del espectro feocromocitoma/paraganglioma. El caso se presentó en comité de tumores, decidiéndose resección quirúrgica tras preparación con doxazosina durante 3 semanas. Se abordó mediante una laparotomía media prestando especial atención al control vascular, consiguiendo la exéresis completa sin crisis hipertensivas intraoperatorias. El postoperatorio fue favorable, con alta al séptimo día. La anatomía patológica lo informó como paraganglioma sin invasión vascular. Actualmente continúa asintomática, con adecuadas cifras tensionales y ha podido reducir su tratamiento antihipertensivo a la mitad.

Figura 1

Corte coronal de TC con contraste intravenoso en la que se puede observar la masa retroperitoneal.

Figura 2

En esta imagen se puede observar la masa prácticamente liberada de sus adherencias.

Figura 3

En esta imagen se puede observar la íntima relación que la masa presentaba con el duodeno.

Discusión

El abordaje quirúrgico de un tumor retroperitoneal de 18 cm es complejo. Sin embargo, la dificultad real en este caso no fue solo el tamaño, sino la relación anatómica con duodeno, páncreas y venas mesentéricas que presentaba. La presentación en comité multidisciplinar para un adecuado abordaje y la preparación con doxazosina fueron esenciales para minimizar el riesgo de crisis hipertensivas intraoperatorias. Un control vascular cuidadoso permitió la resección completa de forma segura. La evolución favorable y la reducción de la carga antihipertensiva confirmaron la indicación quirúrgica. Por lo tanto, el éxito de esta intervención estuvo basado en la planificación.

Introducción

Dentro de las urgencias y emergencias hepáticas, podemos destacar 3 grandes grupos: los traumatismos hepáticos, las hemorragias no traumáticas y las infecciones.

En cuanto a los traumatismos hepáticos, estos pueden producirse sobre hígado sano o sobre hígado patológico, pudiendo tener lugar en estos casos la rotura traumática de quistes o tumores, lo que provoca sangrado e inestabilidad hemodinámica que puede requerir de una intervención quirúrgica emergente.

Si nos centramos en las infecciones, éstas pueden ser primarias, en forma de absceso hepático o pueden aparecer sobre lesiones preexistentes cuando se produce la sobreinfección de éstas. En este caso, la gravedad de la situación vendrá dada por el shock séptico que pudiera desarrollar el paciente si no se controla el foco infeccioso, ya sea por drenaje percutáneo o mediante cirugía urgente.

Caso Clínico

En esta presentación, exponemos 5 ejemplos de abordaje miniinvasivo urgente de lesiones hepáticas:

- Caso 1: Rotura traumática de quiste simple, donde se realiza un destechamiento urgente.

- Caso 2: Sectorectomía lateral izquierda como tratamiento de quiste sobreinfectado en semgentos II-III en paciente con poloquistosis hepática.

- Caso 3: Quiste hemorrágico abscesificado sobre el que llevaremos a cabo un destechamiento amplio.

- Caso 4: hepatectomía derecha para tratar gran absceso hepático que ocupa todo el lóbulo hepático derecho.

- Caso 5: Absceso hepático post by-pass gástrico que trataremos mediante una sectorectomía lateral izquierda.

Figura 1

Esquema de los tipos de urgencias y emergencias hepáticas

Figura 2

Caso 1. Rotura traumática de quiste simple gigante

Figura 3

Caso 2. Sectorectomía lateral izquierda

Figura 4

Caso 4. Hepatectomía derecha - Disección de la cara anterior de la vena cava

Discusión

Todos los casos que mostramos son escenarios de elevada complejidad. Por un lado, en la rotura del quiste, la dificultad viene dada por la inestabilidad hemodinámica que puede presentar el paciente como consecuencia del sangrado. Respecto a los abscesos hepáticos, la presencia de sepsis, la coagulopatía secundaria a ésta y la inflamación tisular, aumentan el riesgo de sangrado, dificultando así el manejo quirúrgico. Por ello, la experiencia del equipo es un factor clave para garantizar el resultado óptimo.

Por tanto, podemos concluir que el abordaje miniinvasivo de urgencias y emergencias hepáticas es seguro y factible en manos experimentadas.

Introducción

La principal etiología de la isquemia mesentérica subaguda o crónica es la arteriosclerosis. Dado su curso progresivo, favorece el desarrollo de una red de circulación colateral.

Aunque no requiere una actuación urgente como en la presentación aguda, es fundamental su diagnóstico y tratamiento precoz para evitar la progresión a una oclusión arterial total.

Caso Clínico

Varón de 47 años, fumador, con antecedente de trombosis de arteria subclavia izquierda, que acude por dolor abdominal acentuado tras la ingesta y plenitud postprandial, con mejoría parcial tras vómitos o deposiciones, y pérdida ponderal de 20kg de 3 meses de evolución.

Se realiza endoscopia digestiva alta y colonoscopia, tomándose biopsias de úlceras sin hallazgos de malignidad.

En tomografía computarizada, engrosamiento parietal y realce mucoso del marco cólico.

Analíticamente, discreta leucocitosis, PCR y procalcitonina normales. Serologías negativas. C.Difficile negativo en heces. Medicina Interna descarta vasculitis.

En angioTC, oclusión completa proximal de tronco celíaco (TC), arteria mesentérica superior (AMS) e inferior (AMI), con recanalización por colaterales.

Se intenta en dos ocasiones revascularización mediante Radiología Intervencionista sin éxito por ausencia de muñón de salida de ninguno de los troncos arteriales.

Finalmente se propone para cirugía conjuntamente con Cirugía Cardiovascular.

Se realiza disección completa de TC y de AMS. Se anastomosan dos injertos anillados supracelíacos directos desde aorta, uno latero-terminal a la bifurcación espleno-hepática y otro lateral-lateral a AMS.

El paciente evoluciona favorablemente en el postoperatorio inmediato, sin complicaciones tras la reintroducción de la ingesta oral.

Es citado en consulta al mes, con buena situación clínica, ganancia de 10 Kg de peso y con AngioTC de revisión con by-pass permeables.

Figura 1

Corte transversal de angioTC preoperatorio. Ausencia de muñón de salida de troncos arteriales.

Figura 2

Doble injerto anillado de aorta supracelíaca a bifurcación hepatoesplénica y arteria mesentérica superior.

Figura 3

Disposición anteropancreática y retropancreática de los injertos.

Figura 4

Disección de componentes de tronco celíaco.

Figura 5

Anastomosis latero-terminal entre aorta supracelíaca y bifurcación hepátoesplénica.

Figura 6

Anastomosis latero-lateral entre aorta supracelíaca y arteria mesentérica superior.

Figura 7

Corte sagital de angioTC preoperatorio. Ausencia de muñón de salida de troncos arteriales.

Discusión

La isquemia mesentérica subaguda o crónica es una entidad de difícil diagnóstico, con un amplio abanico de diagnósticos diferenciales. Si bien el tratamiento endovascular es la base del tratamiento, existen casos con oclusiones completas o de alta estenosis en los que dicho procedimiento no es factible. El manejo quirúrgico es excepcional y complejo, siendo deseable la aproximación supracelíaca por la direccionalidad del flujo arterial.

Introducción

La Gangrena de Fournier (GF) es una infección de la región perianal, perineal y genital con una alta tasa de morbimortalidad. Bien es conocida su asociación con la DM, pero también tiene asociación con el tabaco o el VIH entre otros. Su progresión es característica por ser rápida y agresiva, requiriendo por tanto revisiones en quirófano cada 24-48 horas hasta que la infección quede controlada.

Caso Clínico

Varón de 47 años fumador sin antecedentes de interés, acude a urgencias refiriendo dolor perianal de 48 horas de evolución; presenta hipotensión y elevación de reactantes de fase aguda (RFA) asociada a fallo renal y coagulopatía. A la exploración física se evidencia una GF por lo que se decide desbridamiento y lavado en quirófano. El paciente posteriormente ingresa en UCI por requerimiento de drogas vasoactivas (DVA). Se realizaron 4 revisiones posteriores en quirófano, sin embargo, el paciente no presenta mejoría clínica manteniendo la necesidad de DVA, fiebre y elevación de RFA; por lo que se realiza un TC que observa líquido en el espacio preperitoneal y retroperitoneal. Tras revisar la herida perineal nuevamente en quirófano y observar un buen tejido de granulación, se decide realizar un abordaje abdominal anterior para acceder al espacio preperitoneal; confirmando la presencia de contenido purulento en dicho espacio. Se diseca ampliamente el espacio preperitoneal y se coloca un sistema de terapia de presión negativa. Tras su revisión a las 48 horas, observando una buena evolución, se procede a colocar drenajes y cierre de pared.

El paciente evoluciona de manera favorable en UCI retirando las DVA y con mejoría de los RFA, pasando a planta de hospitalización al 26º DPO y dándose de alta al 46º DPO. Durante su estancia en planta de hospitalización el paciente requiere de valoración por endocrinología y rehabilitación. En la revisión en consulta se observa una buena cicatrización de le herida abdominal y perianal.

Discusión

La GF es una patología con una alta tasa de morbimortalidad dada su rápida progresión y agresividad. La infección suele quedar controlada tras varias revisiones en quirófano; sin embargo, la progresión hacia el espacio preperitoneal del caso que se presenta se trata de una forma excepcional de evolución, que requiere de una alta sospecha para su diagnóstico y tratamiento adecuado.

Introducción

La dehiscencia anastomótica (DA) tras resección anterior baja (RAB) en cáncer de recto continúa siendo una complicación de elevada morbimortalidad (25%), especialmente tras tratamiento neoadyuvante. La ileostomía de protección es la estrategia más empleada, aunque no está exenta de complicaciones y requiere una segunda intervención para su cierre. Presentamos un caso clínico en vídeo que ilustra la técnica de ileostomía intubada transcecal (ITCI) como alternativa derivativa temporal sin estoma exteriorizado.

Caso Clínico

Varón de 67 años con adenocarcinoma de recto bajo localmente avanzado (T3N+M0), tratado con quimio-radioterapia neoadyuvantes, con respuesta parcial.

Se realizó resección anterior baja con escisión mesorrectal total y confección de ileostomía intubada transcecal. La técnica consistió en apendicectomía e introducción de un catéter de gastrostomía a través del muñón apendicular, tutorizando la válvula ileocecal y alojando el balón en íleon terminal para derivar el contenido intestinal y minimizar su paso al colon. El catéter se exteriorizó por pared abdominal y se fijó a piel.

La evolución fue favorable, con rectoscopia en séptimo día postoperatorio que confirmó integridad anastomótica, retirada del dispositivo sin incidencias y alta al noveno día postoperatorio.

Figura 1

Apendicectomía

Discusión

La ITCI puede representar una alternativa técnica reproducible y segura a la ileostomía de protección convencional en pacientes seleccionados. Permite protección anastomótica temporal evitando estoma exteriorizado, morbilidad asociada y cirugía de cierre diferido. El vídeo muestra los pasos clave de la técnica y su aplicabilidad. Son necesarios más casos para confirmar su papel, pero constituye una opción prometedora en cirugía colorrectal.

Introducción

La linfadenectomía retroperitoneal consiste en la extirpación de los ganglios linfáticos que rodean los grandes vasos retroperitoneales, entre los que se encuentran los ganglios linfáticos aórticos, interaortocavos y paracavos.

Este procedimiento puede ser necesario en múltiples situaciones. Entre ellas destaca la posibilidad de establecer un diagnóstico exacto de la enfermedad en casos donde este no puede establecerse mediante métodos no invasivos. Además, contribuye al estadiaje y tratamiento de oligometástasis de origen ginecológico/urológico/digestivo en caso seleccionados.

Por otra parte, el tratamiento de las metástasis ganglionares retroperitoneales del cáncer de colon comprende un desafío terapéutico. Hay respaldo bibliográfico a favor en cuanto al beneficio en supervivencia que puede obtenerse en pacientes muy seleccionados. Estos casos serían pacientes con oligometástasis interaortocava, que hayan tenido respuesta a la quimioterapia, y en pacientes con largos intervalos previos libre de enfermedad.

Respecto al abordaje quirúrgico, no existe una estandarización total de la técnica. La cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica/ robótica) debería ser la vía de elección siempre que consiga respetar los principios oncoquirúrgicos básicos.

Caso Clínico

Varón de 41 años. Antecedentes onco-quirúrgicos:

-Noviembre 2020: Hemicolectomía derecha + ileostomía terminal por neoplasia de novo en colon ascendente asociada a adenopatías pericólicas y retroperitoneales.

-Enero 2021: quimioterapia FOLFOX con respuesta parcial.

-Febrero 2022: Reconstrucción del tránsito + exéresis de las adenopatías para-aórticas (AP: linfangitis reactiva).

-Noviembre 2023: Recidiva ganglionar paraaórtica (BAG: metástasis de carcinoma indiferenciado).

-Marzo 2024: Reinicia terapia FOLFIRI con respuesta metabólica completa asociada. Se decide en Comité rescate quirúrgico de las mismas mediante abordaje laparoscópico vía transperitoneal.

En cuanto a la técnica quirúrgica, en primer lugar, se lleva a cabo la maniobra de Cattell-Braasch con el objetivo de medializar el paquete intestinal y lograr una adecuada disección retroperitoneal derecha.

En segundo lugar, se medializa hacia la derecha el paquete intestinal, permitiendo una disección retroperitoneal izquierda hasta alcanzar la vena renal izquierda.

Tras estos pasos, se logra exponer el complejo adenopático situado en este caso a nivel interaortocava a la altura de la aorta abdominal. Se realiza una linfadenectomía lateroaortica izquierda hasta la vena renal y una linfadenectomía interaorto-cava hasta la vena renal izquierda, considerándose cirugía R0.

Discusión

La presencia de ganglios linfáticos paraaórticos en el cáncer colorrectal indica enfermedad avanzada, relacionándose con un peor pronóstico.

En casos seleccionados, la disección ganglionar paraaórtica puede ofrecer un beneficio de supervivencia.

Una estandarización respecto a la técnica quirúrgica mínimamente invasiva es de importancia para alcanzar una resección R0 disminuyendo la morbilidad asociada.

Introducción

Las hernias laterales postraumáticas no incisionales constituyen una entidad infrecuente y poco estandarizada en cuanto a su manejo quirúrgico. Tradicionalmente han sido tratadas mediante abordaje abierto, aunque el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva ha permitido plantear alternativas con potenciales ventajas en recuperación, control del dolor y resultados funcionales. Presentamos un caso de reparación laparoscópica tipo TAPP de una hernia lateral postraumática.

Caso Clínico

Se presenta el caso de un varón de 37 años con antecedente de accidente de tráfico en noviembre de 2023, que posteriormente desarrolló una tumoración dolorosa en región laterodorsal izquierda, asociada a limitación funcional. La exploración clínica y el estudio mediante tomografía computarizada confirmaron la presencia de una hernia ventral postraumática L4W2, con un defecto de aproximadamente 6,5 cm.

Se indicó tratamiento quirúrgico electivo y se realizó reparación laparoscópica mediante abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP). Tras la creación del neumoperitoneo y colocación de trócares, se identificó el defecto herniario. Se realizó bloqueo anestésico tipo TAP como medida analgésica complementaria.

Se procedió a la apertura del peritoneo mediante un abordaje combinado craneal y caudal, desarrollando el plano preperitoneal hasta la exposición completa del saco herniario, que fue disecado y reducido completamente. A continuación, se realizó el cierre del defecto mediante sutura continua barbada.

Se midió el espacio preperitoneal y se implantó una malla de polipropileno sin fijación, adaptada al lecho quirúrgico y asegurando una cobertura amplia del defecto. Finalmente, se completó el cierre del plano peritoneal con sutura barbada, verificando la ausencia de defectos residuales.

El postoperatorio transcurrió sin incidencias, con alta al cuarto día postoperatorio. El seguimiento clínico a un año no mostró complicaciones ni signos de recidiva, con prueba de imagen sin evidencia de recurrencia.

Discusión

La reparación laparoscópica tipo TAPP en hernias laterales postraumáticas representa una alternativa segura y factible en casos seleccionados. Esta técnica permite visualizar hernias de localización difícil e identificar estructuras de difícil acceso y recónditas. Además, favorece realizar una amplia y controlada disección del espacio preperitoneal, facilitando la reducción completa del saco herniario y la colocación de una malla con adecuada superposición.

La ausencia de fijación protésica puede ser una opción válida cuando el plano preperitoneal está correctamente disecado y la malla se adapta de forma estable al lecho quirúrgico. Además, el cierre completo del peritoneo es fundamental para evitar el contacto directo de la prótesis con las vísceras.

Introducción

La colecistectomía laparoscópica en pacientes con colecistitis aguda complicada puede suponer un reto quirúrgico debido a la distorsión anatómica y la fibrosis residual del triángulo hepatocístico, que incrementan el riesgo de lesión iatrogénica de la vía biliar. La colangiografía por fluorescencia con verde de indocianina (ICG) se ha consolidado como una herramienta de apoyo intraoperatorio para facilitar la identificación de las estructuras biliares y mejorar la seguridad del procedimiento.

Si bien la vía de administración intravenosa es la más utilizada, existen situaciones clínicas en las que rutas alternativas de inyección ofrecen ventajas técnicas significativas. Presentamos el caso de un paciente sometido a colecistectomía laparoscópica diferida tras colecistitis aguda complicada con absceso perihepático, en el que la instilación de ICG a través de un catéter de colecistostomía permitió una mejor delimitación anatómica intraoperatoria.

Caso Clínico

Varón de 29 años con leucemia aguda mieloblástica tratada mediante trasplante hematopoyético en situación de inmunosupresión, que debutó con colecistitis aguda complicada con absceso perihepático. Manejada inicialmente con drenaje percutáneo por colecistostomía y antibioterapia, reingresa tras la retirada del catéter por recidiva del absceso, precisando un nuevo drenaje guiado por ecografía. La tomografía computarizada confirmó la persistencia de la colección perihepática, en comunicación con la vesícula biliar y con ambos catéteres de drenaje en su interior. Ante la persistencia del cuadro séptico de origen biliar, se indica colecistectomía laparoscópica programada.

Con el catéter de colecistostomía in situ, se instiló el ICG a través del mismo. El vídeo muestra como dicha vía de inyección de contraste facilitó la identificación de las estructuras biliares en un campo con cambios inflamatorios severos. El postoperatorio transcurrió sin incidencias y el paciente fue dado de alta al segundo día.

Discusión

Este caso pone de manifiesto que la instilación de ICG a través del catéter de colecistostomía constituye una alternativa ventajosa a la vía intravenosa. A diferencia esta, que requiere de al menos 30 minutos para completar el ciclo enterohepático y alcanzar una concentración biliar adecuada, la administración directa en la vesícula biliar permite una difusión anterógrada hacia la vía biliar en segundos, pudiendo administrarse inmediatamente antes de la disección del ángulo de Calot.

Esta estrategia puede contribuir a evitar conversiones a cirugía abierta al mejorar la identificación de estructuras y el acceso quirúrgico. Su uso debería considerarse en pacientes con drenaje biliar previo, si bien son necesarios estudios con mayor tamaño muestral para establecer protocolos estandarizados.

Introducción

El síndrome de Rubinstein-Taybi (RTS) es una enfermedad genética rara (1/100.000–125.000 nacidos), generalmente asociada a mutaciones en CREBBP o EP300. Se caracteriza por rasgos craneofaciales típicos, anomalías apendiculares, retraso del crecimiento y discapacidad intelectual. A nivel sistémico, puede presentar manifestaciones gastrointestinales como reflujo y estreñimiento crónico, este último frecuente, aunque su progresión a megacolon o vólvulo sigmoideo es excepcional. Presentamos un caso de RTS en adulto con megacolon y vólvulo recurrente que precisa cirugía urgente, asociado a una masa intraabdominal compatible con testículo no descendido, tratadas mediante abordaje laparoscópico.

Caso Clínico

Varón de 48 años con RTS (EP300), antecedentes de estreñimiento crónico, volvulación previa y cirugía por criptorquidia derecha. Consulta por dolor abdominal, distensión y ausencia de tránsito. Presenta leucocitosis y signos radiológicos de vólvulo sigmoideo con megacolon. En el TC se identifica además una masa intraabdominal.

Se realiza laparoscopia urgente, practicándose sigmoidectomía con anastomosis colorrectal, con apoyo de verde de indocianina para valorar la perfusión. Durante la exploración se identifica una masa parasigmoidea vascularizada compatible con testículo intraabdominal, realizándose su resección.

La evolución postoperatoria es favorable, con resolución del estreñimiento. El estudio anatomopatológico confirma megacolon sin isquemia y testículo atrófico sin malignidad.

Figura 1

Clinical status of the surgical wounds 21 days postoperatively. Additionally, keloid scars are observed on the anterior thorax, a characteristic sign within the clinical spectrum of this entity.

Figura 2

The nonspecific mass is observed, adhering to the left peritoneal vessels described in the CT scan (left testicle) capturing indocyanine green.

Figura 3

Intraoperative visualization through the laparoscopic camera of the intra-abdominal testicle held by two clinches.

Discusión

El estreñimiento es frecuente en RTS, aunque la progresión a megacolon es rara. Su asociación con discapacidad intelectual puede favorecer cuadros evolucionados y complicaciones como el vólvulo sigmoideo, que requiere manejo urgente. El TC es clave para el diagnóstico.

El tratamiento inicial puede ser endoscópico, pero en recurrencias o complicaciones está indicada la cirugía, siendo el abordaje laparoscópico de elección por sus ventajas. El uso de verde de indocianina mejora la seguridad anastomótica.

La criptorquidia es frecuente en RTS, pero el hallazgo de testículo intraabdominal en adultos es excepcional. La orquiectomía es el tratamiento recomendado por riesgo de malignización. Este caso resalta el valor de la laparoscopia como herramienta diagnóstica y terapéutica integral.

Introducción

La hemitiroidectomía transaxilar endoscópica constituye una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía cervical convencional en pacientes seleccionados con patología tiroidea unilateral.

Este abordaje permite evitar la cicatriz cervical visible, ofreciendo un beneficio estético sin comprometer los resultados quirúrgicos cuando se realiza en centros con experiencia. No obstante, presenta una curva de aprendizaje específica y su indicación debe individualizarse.

Se presenta un caso de hemitiroidectomía izquierda endoscópica por vía transaxilar, ilustrando los pasos clave de la técnica.

Caso Clínico

Varón de 59 años derivado desde Endocrinología por nódulo tiroideo izquierdo de 18 × 10 × 12 mm. La citología mediante punción aspiración con aguja fina (PAAF) fue compatible con atipia de significado incierto (Bethesda III). Ante la imposibilidad de descartar malignidad, y tras valoración multidisciplinar, se indicó tratamiento quirúrgico, considerándose candidato a abordaje transaxilar endoscópico.

Se realizó hemitiroidectomía izquierda mediante abordaje transaxilar endoscópico. A través de acceso axilar se llevó a cabo la disección del trayecto subcutáneo y la creación del espacio de trabajo hasta la región cervical. Bajo visión endoscópica ampliada, se expuso el lóbulo tiroideo izquierdo y se completó su resección.

El postoperatorio cursó sin incidencias, con alta hospitalaria a las 24 horas. En la revisión al mes, el paciente se encontraba clínicamente asintomático, con función tiroidea conservada.

El estudio anatomopatológico definitivo fue compatible con adenoma oncocítico.

Figura 1

Ecografía tiroidea: nódulo tiroideo izquierdo TIRADS 4

Figura 2

Identificación de glándula tiroidea

Figura 3

Anatomía patológica: adenoma oncocítico

Discusión

El abordaje transaxilar endoscópico en cirugía tiroidea representa una opción segura y eficaz en pacientes cuidadosamente seleccionados, permitiendo evitar la cicatriz cervical sin comprometer los resultados quirúrgicos ni oncológicos.

Su indicación debe individualizarse a las características de la lesión tiroidea, la anatomía cervical del paciente y la experiencia del equipo quirúrgico, tratándose de una técnica con una curva de aprendizaje específica.

En nuestra experiencia, este abordaje se asoció a una adecuada evolución postoperatoria y a la ausencia de complicaciones, lo que apoya su utilización como alternativa a la cirugía convencional en casos seleccionados.

Introducción

La recidiva de hernia inguinal tras un abordaje posterior supone un desafío técnico para el cirujano, por la presencia de fibrosis, la distorsión de los planos anatómicos tras una primera cirugía y la presencia de material protésico previo. Existen diferentes alternativas de abordaje para tratar una recidiva de estas características, entre los cuales el abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP) constituye una opción eficaz y segura en pacientes seleccionados, permitiendo una adecuada exposición del espacio preperitoneal.

Se presenta un caso de reparación mediante TAPP robótico de una recidiva inguinal tras un abordaje totalmente extraperitoneal (TEP) previo.

Caso Clínico

Varón de 63 años con antecedente de hernioplastia inguinal laparoscópica mediante técnica TEP, que presenta una recidiva inguinal derecha en revisión al año. Se indica reintervención, realizándose reparación robótica tipo TAPP.

Se llevó a cabo la entrada en cavidad abdominal, apertura del peritoneo y disección del espacio preperitoneal en un campo con cirugía previa, identificando las referencias anatómicas. Se completó la liberación del saco herniario y se procedió a la colocación de nueva malla, con fijación mediante sutura y cierre del flap peritoneal.

El postoperatorio cursó sin complicaciones inmediatas ni precoces, con alta hospitalaria a las 24 horas.

Figura 1

Tc de abdomen y pelvis: hernia inguinal bilateral de contenido graso y pequeño tamaño.

Figura 2

Identificacion del defecto herniario

Figura 3

Fijación de la malla

Discusión

El manejo de la hernia inguinal recidivada tras un abordaje posterior requiere individualización y amplia experiencia del equipo quirúrgico. El abordaje TAPP ofrece una adecuada exposición y puede realizarse con seguridad en pacientes seleccionados, incluso en presencia de cirugía previa.

El vídeo muestra los pasos clave del procedimiento, haciendo especial énfasis en la disección del espacio preperitoneal en un campo intervenido previamente, la identificación de estructuras anatómicas y la colocación de la malla en condiciones de fibrosis.

Introducción

La diverticulosis yeyunal es una entidad poco frecuente (prevalencia 0.1-4.6%), generalmente asintomática y de diagnóstico incidental. Sin embargo, entre el 8-30% de los casos presentan complicaciones graves como perforación, hemorragia o vólvulo intestinal. Este último, con una incidencia del 2.3-4.6%, representa una urgencia quirúrgica debido al riesgo inminente de isquemia mesentérica. Su etiopatogenia se asocia a trastornos de la motilidad intestinal y herniación de la mucosa en los puntos de entrada de los vasa recta.

Caso Clínico

Varón de 90 años con dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos, leucocitosis y acidosis láctica. La TC urgente sugirió isquemia intestinal por compromiso de la vena mesentérica superior secundario a probable vólvulo yeyunal. Se realizó una laparoscopia exploradora, hallando ascitis quilosa, linfangiectasia del yeyuno proximal y múltiples divertículos de gran tamaño. No se objetivó necrosis ni vólvulo establecido al momento de la exploración. Dado el carácter masivo de la enfermedad y la viabilidad intestinal, se optó por un manejo conservador tras la toma de muestras.

Figura 1

Ascitis quilosa

Figura 2

Diverticulosis yeyunal

Discusión

En la diverticulosis masiva, las saculaciones de gran volumen alteran la biomecánica intestinal, actuando como un "punto de pivote" que favorece la rotación del mesenterio. La presentación clínica es insidiosa; aunque la TC es el estándar de oro (identificando el whirl sign), su precisión para determinar el compromiso vascular en fases precoces es limitada.

Un hallazgo crítico es la presencia de linfangiectasia o ascitis quilosa, interpretados como marcadores precoces de torsión: el aumento de presión hidrostática colapsa el drenaje linfático antes de comprometer el flujo venoso o arterial.

El tratamiento debe individualizarse. La laparoscopia exploradora es fundamental para la evaluación dinámica de la perfusión. Ante una afectación yeyunal masiva sin necrosis, la detorsión y conducta conservadora son prioritarias para evitar el síndrome de intestino corto, reservando la resección exclusivamente para segmentos no viables.

Introducción

La diverticulitis complicada es una forma evolucionada de la enfermedad diverticular en la que los episodios inflamatorios repetidos desencadenan fibrosis progresiva de la pared del colon, especialmente en el sigma. Este proceso conduce a engrosamiento, pérdida de elasticidad y estenosis, pudiendo dificultar el tránsito intestinal y condicionar cuadros obstructivos.

Presentamos un caso clínico en formato vídeo de resección laparoscópica electiva por estenosis inflamatoria de sigma.

Caso Clínico

Paciente mujer de 73 años, con ingreso en febrero de 2025 por cuadro compatible con diverticulitis de sigma tratada inicialmente con antibioterapia. Posterior al ingreso, se realizó una colonoscopia en la que se objetivó una estenosis infranqueable de aspecto inflamatorio a 25 cm. El TC abdominal de control realizado de manera ambulatoria mostró engrosamiento persistente de sigma y colon izquierdo, sugestivo de diverticulitis estenosante. Con el diagnóstico de estenosis inflamatoria de sigma se indicó sigmoidectomía programada por laparoscopia.

Intraoperatoriamente se evidenció una diverticulitis fibrosante de sigma y del tercio inferior de colon izquierdo, íntimamente adherida al peritoneo parietal izquierdo y al anejo izquierdo (precisó anexectomía izquierda de necesidad). Evolución postoperatoria favorable. La anatomía patológica confirma el diagnóstico de diverticulitis complicada estenosante.

Discusión

La diverticulitis crónica estenosante con importante reacción inflamatoria y fibrosis no contraindica el abordaje laparoscópico en un contexto electivo. A pesar de la pérdida de planos anatómicos y la presencia de adherencias firmes, la laparoscopia ofrece una mejor visión que facilita una disección precisa, la identificación de estructuras críticas como el uréter y la realización de resecciones asociadas cuando es necesario.

Este caso demuestra que, mediante una técnica cuidadosa (disección progresiva, adecuada movilización colónica para evitar tensión y verificación de la perfusión) es posible completar una resección y anastomosis seguras incluso en pelvis hostil, manteniendo las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva.

Introducción

La transformación nodular angiomatoide esclerosante (SANT) es un tumor esplénico vascular benigno poco frecuente, generalmente diagnosticado de forma incidental en adultos de mediana edad. A pesar de su naturaleza benigna, el riesgo de ruptura espontánea y la dificultad para descartar malignidad justifican su resección quirúrgica.

La esplenectomía parcial ha surgido como una alternativa a la esplenectomía total en el tratamiento de lesiones esplénicas benignas, con el objetivo de preservar la función inmunológica y minimizar la morbilidad quirúrgica. El abordaje robótico facilita los retos técnicos de la esplenectomía parcial al ofrecer visualización tridimensional y una disección precisa, lo que mejora el control hemostático.

Caso Clínico

Mujer de 38 años con un hallazgo incidental de una lesión esplénica, sospechosa de SANT. Se indicó esplenectomía parcial asistida por robot. La paciente se posicionó en decúbito lateral derecho con brazo izquierdo abducido y basculación cefalocaudal de 20–30°. La cirugía comenzó con la movilización completa del bazo. Posteriormente, la ecografía intraoperatoria permitió delimitar con precisión el margen de resección. El procedimiento quirúrgico se inició con una disección meticulosa del hilio esplénico con ligadura selectiva del pedículo vascular inferior esplénico. La transección del parénquima se realizó utilizando la combinación de un bisturí armónico y energía bipolar, lo que permitió minimizar la pérdida sanguínea.

La paciente fue dada de alta al tercer día postoperatorio con mínima pérdida sanguínea, sin presentar complicaciones postoperatorias. El estudio histopatológico confirmó el diagnóstico de SANT, sin evidencia de malignidad.

Figura 1

Imagen incidental sospechosa de SANT en TC abdominal

Figura 2

Preparación quirúrgica y posicionamiento de trócares

Figura 3

Isquemia del polo inferior esplénico

Discusión

Este caso pone de manifiesto la viabilidad técnica y las ventajas clínicas de la esplenectomía parcial asistida por robot en el tratamiento de tumores esplénicos benignos como la SANT. Esta estrategia quirúrgica permite preservar la función inmunológica del bazo al tiempo que reduce la morbilidad quirúrgica asociada a la esplenectomía total.

La cirugía robótica aporta beneficios significativos, como una mayor precisión permitiendo una disección meticulosa, mejor control hemostático y visualización tridimensional, aspectos especialmente relevantes en zonas anatómicamente complejas como el hilio esplénico.

En conclusión, la esplenectomía parcial asistida por robot se presenta como una estrategia quirúrgica segura y eficaz para el tratamiento de tumores esplénicos benignos como la SANT. Combina los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva con la precisión y destreza que ofrece la tecnología robótica. No obstante, se requieren más estudios y seguimiento a largo plazo para respaldar su implementación rutinaria en la práctica clínica.

Introducción

Las hernias ventrales constituyen una de las patologías más frecuentes de la pared abdominal, tratándose de un gran número de defectos que pueden ser tanto primarios como incisionales. Entre estas posibilidades se encuentra la hernia de Spiegel, que se trata de una hernia infrecuente con una incidencia estimada entre 0.1- 2%. El defecto se encuentra entre el borde lateral del músculo recto y la línea semilunar, presentando un alto riesgo de incarceración y estrangulación, produciéndose hasta en un 20% de los casos.

Clásicamente la reparación quirúrgica se realiza mediante abordaje abierto o laparoscópico convencional. Sin embargo, el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas avanzadas ha permitido la obtención de mejores resultados tanto anatómicos como funcionales.

Presentamos un caso de reparación de hernia de Spiegel mediante eTEP robótico.

Caso Clínico

Paciente de 74 años, con IMC 28.9 kg/m2 que es derivada a CCEE de Pared Abdominal tras diagnóstico mediante TC de hernia de Spiegel bilateral con asas intestinales en su interior.

Se lleva a cabo la disección de ambos espacios retrorrectales mediante balón de disección y crossover. Se realiza disección del espacio retromuscular y reducción de hernia umbilical. Se diseca hacia caudal hasta espacio de Retzius, donde se observa hernia inguinal derecha L3, que se reduce. Se disecan a su vez ambos espacios de Bogros. Reducción de hernia de Spiegel izquierda. Se realiza el cierre del defecto herniario izquierdo y de la hernia umbilical, así como el cierre de los defectos peritoneales. Se coloca malla titanizada de 20x30 cm, sin fijar.

La paciente recibe el alta hospitalaria tras tres días de ingreso, con buena evolución sin complicaciones. En la revisión al mes se encontraba asintomática, por lo que se cierra el episodio.

Discusión

La reparación robótica mediante técnica eTEP supone una alternativa mínimamente invasiva eficaz para el tratamiento de las hernias ventrales complejas, permitiendo una reconstrucción de la pared abdominal con menor agresión quirúrgica. En el caso de la hernia de Spiegel el abordaje robótico aporta mayores ventajas al permitir una visión tridimensional y facilitar una disección precisa del espacio retromuscular.

Introducción

El desarrollo de la robótica ha dado la posibilidad de realizar por cirugía mínimamente invasiva procedimientos cada vez más complejos del área de la cirugía hepatobiliar.

En la pancreatectomía corporocaudal, el abordaje robótico facilita una disección más fina y un mejor control vascular, favoreciendo la preservación esplénica y la reducción de conversiones. Uno de los aspectos técnicos clave es la sección pancreática, que puede realizarse de forma manual, con dispositivos de energía o grapadoras mecánicas, con o sin refuerzo de la línea de transección, buscando disminuir la incidencia de fístula pancreática postoperatoria.

Caso Clínico

Se presenta a una paciente de 28 años con antecedentes de suprarrenalectomía derecha por feocromocitoma, ASA III, diagnosticada de LOE pancreática de 17mm sobre el cuello pancreático. Se realiza biopsia y estudio de extensión ambulatorio con diagnóstico final de neoplasia sólida pseudopapilar de cuerpo pancreático.

Se realiza pancreatectomía corporocaudal robótica con preservación esplénica. Durante la cirugía se utiliza ecografía intraoperatoria para delimitar la lesión y asegurar la inclusión completa de la misma en la pieza quirúrgica, al encontrarse localizada en el cuello pancreático.

Se realiza sección con sellador bipolar del páncreas siguiendo la arteria gastroduodenal y se cierra el muñón con sutura barbada. Se completa la disección preservando vena y arteria esplénica y se finaliza la intervención sin incidencias.

La paciente evoluciona de forma satisfactoria, sin aparición de fístula pancreática, siendo alta al 8º día postoperatorio por control del dolor.

Figura 1

Imagen TC lesión cuello pancreático

Figura 2

Disección borde inferior páncreas

Figura 3

Localización vena mesentérica superior

Figura 4

ecografía intraoperatoria para localizar la lesión

Figura 5

sección pancreática

Figura 6

sutura manual muñón pancreático

Figura 7

localización y disección arteria esplénica

Figura 8

disección pancreática respetando vena esplénica

Discusión

La fístula pancreática postoperatoria (POPF) continúa siendo la principal complicación tras la pancreatectomía corporocaudal, con incidencias del 5–40%, por lo que se han desarrollado distintas técnicas de sección y cierre del muñón pancreático.

Las técnicas más empleadas son el cierre manual (hand-sewn) y el cierre mecánico mediante grapadora lineal. El ensayo aleatorizado multicéntrico DISPACT no demostró diferencias significativas en la incidencia de POPF entre ambos métodos. Sin embargo, metaanálisis posteriores sugieren una tendencia favorable hacia el cierre mecánico, especialmente con refuerzo de la línea de grapado.

El cierre manual permite individualizar la ligadura del conducto pancreático principal y adaptar la técnica al grosor y textura glandular. Por otro lado, las grapadoras ofrecen una sección más rápida y homogénea, especialmente útil en cirugía mínimamente invasiva y robótica.

Se han evaluado diferentes técnicas de refuerzo del muñón, incluyendo parches autólogos, materiales bioabsorbibles y sellantes de fibrina. Algunos metaanálisis muestran menores tasas de POPF clínicamente relevante con refuerzo de la línea de grapado o parches autólogos.

Introducción

La angiografía por fluorescencia con verde de indocianina (ICG-FA) se ha consolidado como una herramienta útil para la valoración intraoperatoria de la perfusión tisular en cirugía colorrectal. Aunque su uso se ha centrado principalmente en la evaluación del aporte arterial, la valoración del drenaje venoso puede desempeñar un papel relevante en la prevención de la fuga anastomótica. Presentamos un caso clínico en el que la ICG-FA permitió identificar una alteración del retorno venoso que condicionó una modificación de la estrategia quirúrgica.

Caso Clínico

Mujer de 67 años diagnosticada mediante colonoscopia de adenocarcinoma estenosante de colon izquierdo localizado a 35 cm del margen anal tras estudio por rectorragia. Se realizó una resección laparoscópica de colon izquierdo guiada con verde de indocianina (ICG). La cirugía se inició con abordaje medial-lateral, realizando sección de la vena mesentérica inferior distal a la entrada de la vena cólica izquierda y posterior sección de la arteria mesentérica inferior en su origen. Tras la resección tumoral y extracción de la pieza mediante incisión tipo Pfannenstiel, se efectuó una primera angiografía con 15 mg de ICG. Debido a una visualización subóptima, se reevaluó la perfusión intracorpóreamente, desplazando la línea de sección 5 cm proximalmente. Posteriormente se objetivó congestión venosa en el extremo distal del colon seccionado. La visualización con luz infrarroja mostró persistencia de fluorescencia en dicho segmento, sugiriendo alteración del drenaje venoso. Una segunda administración de ICG confirmó ausencia de perfusión efectiva, realizándose una resección adicional proximal de 4 cm antes de confeccionar la anastomosis mecánica colorrectal.

La evolución postoperatoria fue favorable. La anatomía patológica confirmó adenocarcinoma con márgenes libres y 13 ganglios negativos.

Discusión

La alteración del drenaje venoso en el extremo anastomótico puede contribuir al desarrollo de fuga anastomótica y pasar desapercibida con la evaluación convencional. La ICG-FA no solo permite valorar el aporte arterial, sino también identificar patrones sugestivos de congestión venosa persistente, facilitando cambios intraoperatorios potencialmente relevantes para la seguridad anastomótica.

Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son las neoplasias mesenquimales más frecuentes del tracto digestivo, con predilección por el estómago. Suelen debutar con hemorragia digestiva o como hallazgo incidental. Su diagnóstico requiere estudio histológico con inmunohistoquímica, siendo el TC y la ecoendoscopia con punción las herramientas clave. La técnica LECS (Laparoscopic and Endoscopic Cooperative Surgery) representa una alternativa mínimamente invasiva que combina la precisión de la endoscopia intraluminal con el abordaje laparoscópico, permitiendo una resección guiada con márgenes óptimos y mínima deformidad gástrica.

Caso Clínico

Mujer de 82 años con hipertensión arterial que ingresa por hemorragia digestiva alta con repercusión hemodinámica, precisando endoscopia urgente y transfusión. El TC abdominal evidencia una masa de 5 cm en curvatura mayor gástrica, bien delimitada, con realce periférico y zona central hipodensa sugestiva de necrosis, compatible con GIST. La endoscopia confirma una lesión subepitelial en cuerpo bajo-cara posterior con dos úlceras y estigmas de sangrado reciente. La punción ecoguiada establece el diagnóstico: GIST de patrón epitelioideo. Se interviene mediante técnica LECS: abordaje laparoscópico con cinco trocares, infiltración con azul y foam en márgenes sanos, disección seromuscular guiada endoscópicamente con hook y ultrasonido, sección mucosa con carga vascular y cierre de la seromuscular con sutura barbada. La pieza se extrae protegida a través de incisión de Pfannenstiel. Alta al tercer día postoperatorio tolerando dieta oral. El resultado anatomopatológico definitivo confirma GIST epitelioideo de 5 cm (pT2), localizado en submucosa, índice mitótico 2/50 CGA, Ki67 1%, bajo grado histológico y márgenes libres.

Discusión

Los GIST gástricos de tamaño intermedio (3-5 cm) plantean el reto de lograr una resección R0 con mínima morbilidad. La técnica LECS ofrece ventajas significativas frente a la resección laparoscópica estándar: permite delimitar los márgenes con precisión endoscópica, reduce el riesgo de resecciones excesivas y preserva la función gástrica. En este caso, el perfil de bajo riesgo —índice mitótico reducido, Ki67 del 1% y márgenes libres— avala un pronóstico favorable sin necesidad de terapia adyuvante con imatinib. Este caso ilustra cómo la cirugía laparoendoscópica combinada es una opción segura y eficaz para el tratamiento de GIST gástricos incluso en pacientes de edad avanzada.

Introducción

La hiperplasia nodular focal (HNF) es la segunda lesión hepática benigna más frecuente tras el hemangioma. Sin embargo, cuando alcanza gran tamaño puede simular radiológicamente un hepatocarcinoma (HCC), especialmente en varones sin hepatopatía de base, con marcadores tumorales normales y sin factores de riesgo clásicos. Esta incertidumbre diagnóstica puede condicionar una indicación quirúrgica y plantea el reto de realizar una resección hepática mayor con abordaje mínimamente invasivo.

Caso Clínico

Varón de 54 años, sin hábitos tóxicos ni hepatopatía conocida, con hallazgo incidental de lesión ocupante de espacio hepática tras estudio por alteración del perfil hepático. Refiere pérdida de peso, astenia y molestias en hipocondrio derecho. El TC abdominal evidencia una lesión focal heterogénea en lóbulo hepático derecho de 10,6 × 11,7 × 18,3 cm. La RM hepática describe una gran masa en segmentos VI-VIII con cápsula perilesional, componente graso y morfología compatible con hepatocarcinoma. AFP y resto de marcadores tumorales en rango de normalidad. La volumetría hepática estima un volumen funcional residual del 27,23%. Se realiza hepatectomía derecha laparoscópica en posición francesa con seis trocares. Bajo ecografía intraoperatoria, se prepara maniobra de Pringle y se realiza disección extraglissoniana del pedículo anterior derecho con clampaje selectivo, delimitando la línea de isquemia en la línea de Cantlie. Hepatectomía derecha con abordaje anterior mediante maniobra de Pringle, CUSA, bipolar y Thunderbeat. Los pedículos portales derechos y la vena suprahepática derecha se seccionan con carga vascular SIGNIA. La pieza se extrae mediante endoBag a través de minilaparotomía media supraumbilical. Se coloca drenaje Blake en lecho de hepatectomía. El postoperatorio cursa con íleo paralítico como única complicación, resuelta con medidas conservadoras. Alta al octavo día sin signos de insuficiencia hepática. El resultado anatomopatológico definitivo es compatible con hiperplasia nodular focal.

Discusión

Este caso ilustra la dificultad para diferenciar lesiones hepáticas benignas de malignas ante tumores de gran tamaño, incluso en hígado sano y con marcadores tumorales negativos. La HNF gigante puede simular un HCC y condicionar una indicación quirúrgica. En este contexto de incertidumbre diagnóstica, la resección permite confirmar el diagnóstico y tratar al paciente en un mismo acto. Además, evidencia que la hepatectomía derecha laparoscópica es factible y segura en tumores hepáticos gigantes cuando se realiza en centros con experiencia y planificación adecuada.

Introducción

La coledocolitiasis en lactantes es una entidad excepcionalmente rara y sin manejo estandarizado. Presentamos el caso de un lactante de 2 meses tratado mediante colecistectomía laparoscópica y exploración transcística asistida por coledocoscopia ultrafina. La técnica permitió la visualización directa de la vía biliar, la fragmentación del cálculo y la limpieza completa del colédoco mediante expulsión transpapilar, evitando procedimientos más invasivos. El principal desafío técnico fue la introducción de un coledocoscopio de 2 mm en un conducto cístico ultrafino. Este caso demuestra la viabilidad de la coledocoscopia transcística en lactantes y sugiere que sus limitaciones son principalmente técnicas y no conceptuales.

Caso Clínico

Presentamos el caso de un lactante de 2 meses tratado mediante colecistectomía laparoscópica y exploración transcística asistida por coledocoscopia ultrafina. La técnica permitió la visualización directa del árbol biliar, la fragmentación dirigida del cálculo y la limpieza completa de la vía biliar, evitando procedimientos más invasivos. El principal desafío técnico fue la introducción de un coledocoscopio de 2 mm en un conducto cístico ultrafino. Este caso demuestra la viabilidad de la coledocoscopia transcística en lactantes y sus potenciales aplicaciones futuras.

Discusión

La coledocolitiasis en lactantes constituye una entidad infrecuente y técnicamente compleja debido a la escasa experiencia acumulada y a la ausencia de protocolos estandarizados. Las técnicas convencionales presentan importantes limitaciones en este grupo de pacientes. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica resulta difícil por la falta de instrumental adaptado al pequeño tamaño anatómico, mientras que la cirugía abierta se asocia a una mayor morbilidad.

El abordaje laparoscópico transcístico representa una alternativa mínimamente invasiva que evita la coledocotomía y preserva la integridad del colédoco. Sin embargo, su aplicación en lactantes supone un importante reto técnico. El conducto cístico puede presentar un calibre submilimétrico, una pared extremadamente frágil y una angulación desfavorable, dificultando la progresión del instrumental y aumentando el riesgo de lesión ductal.

La introducción de la coledocoscopia constituye el principal desafío técnico. Incluso utilizando dispositivos ultrafinos, existe una marcada desproporción entre el instrumental y el calibre de la vía biliar, requiriendo una dilatación progresiva y una manipulación extremadamente cuidadosa.

A diferencia de las técnicas indirectas descritas habitualmente en lactantes, la coledocoscopia permite la visualización directa del árbol biliar, facilitando la identificación y extracción dirigida de las litiasis y confirmando la limpieza completa de la vía biliar.

Este caso demuestra que la exploración laparoscópica transcística con coledocoscopia es factible incluso en condiciones anatómicas muy desfavorables, sugiriendo que sus principales limitaciones son técnicas más que conceptuales.

Introducción

La colecistectomía, especialmente de forma laparoscópica es una de las intervenciones quirúrgicas que con más frecuencia realizan los cirujanos digestivos. Especialmente las colecistectomías dificultosas pueden plantear un reto importante para el equipo quirúrgico, es por ello que se deben contar con abordajes y estrategias adecuados para enfrentar casos complicados. En casos donde la conocida visión crítica no pueda ser establecida, técnicas de "bailout" como la colecistectomía subtotal, abordajes anterógrados o la colecistectomía abierta debe ser consideradas.

Caso Clínico

Presentamos el vídeo de una colecistectomía subtotal en un paciente de 46 años sin antecedentes a destacar, con historia de un primer ingreso por colecistitis xantogranulomtaosa con ocupación de la vía biliar. Se realiza CPRE con limpieza de colédoco y colocación de prótesis biliar. Durante la espera para la cirugía programada reingresa por episodio de colangitis con coledocolitiasis asociada, por lo que tras nueva limpieza de vía biliar se decide cirugía en el ingreso. Intraoperatoriamente se observa una vesícula con colecistitis xantogranulomatosa e íntimamente adherida a vía biliar, tras intentos fallidos de obtener la visión crítica y ante una colecistectomía muy dificultosa, se opta por realizar una colecistectomía subtotal. El paciente fue dado de alta al 5º día post operatorio sin incidencias.

FIgura 1

Colecistectomía

Figura 2

Verde indocianina

Figura 3

Cierre

Discusión

La preparación y planificación quirúrgica, mediante soporte con pruebas de imagen como pueden ser la colangioresonancia magnética, junto a técnicas de estrategias de "bailout" como alternativas a la colecistectomía convencional, pueden ser de gran ayuda en casos de colecistectomías dificultosas.

Introducción

Las hernias en la región lumbar clasificadas como L4 según la European Hernia Society se encuentran entre la cresta ilíaca y la 12ª costilla y representan alrededor del 5% de las hernias laterales de pared abdominal. El 80 % son adquiridas, principalmente tras lumbotomía por nefrectomía, cirugía retroperitoneal, traumatismos o toma de injerto óseo de cresta ilíaca. Su fisiopatología combina la desinserción directa de la musculatura lateral abdominal y lesión del nervio subcostal, originando atrofia muscular progresiva, adelgazamiento fascial y desarrollo de una zona de debilidad estructural predispuesta a la herniación. Clínicamente se presentan como una tumoración lumbar o en flanco con dolor o limitación funcional asociadas. La tomografía computarizada constituye el método diagnóstico de elección, permitiendo definir el defecto muscular, el contenido herniario y planificar la reconstrucción quirúrgica, ay que este es el tratamiento de elección. Presentamos el caso de una hernia incisional bilateral tras toma de injerto óseo de cresta ilíaca tratada mediante reconstrucción abierta de pared abdominal con malla protésica, fijación ósea y reinserción muscular.

Caso Clínico

Mujer de 33 años con antecedentes de fractura bilateral de calcáneo tratada mediante artrodesis subastragalina con autoinjerto de crestas ilíacas. Doce años después consulta por tumoraciones en ambas fosas ilíacas compatibles con eventraciones L4 confirmadas por TAC. Se interviene de forma programada mediante abordaje abierto evidenciando saco herniario derecho de 5x4 cm e izquierdo de 3x4cm, así como desinserción de la musculatura lateral abdominal. Ambas se repararon implantando mallas de polipropileno autoadhesivas en plano pre y retroperitoneal, que se fijaron mediante anclaje a la cortical interna de la cresta ilíaca y suturas a la musculatura lateral abdominal. Posteriormente se reinsertó la musculatura mediante fijación a la cortical externa para cubrir la malla y restaurar el origen anatómico.

Figura 1

TAC abdominal diagnóstico

Figura 2

Saco reducido y defecto herniario

Vídeo

Acceso Vídeo

Vídeo

Acceso Vídeo

Discusión

Las hernias incisionales tras toma de injerto de cresta ilíaca son infrecuentes y su reparación supone un reto debido a la pérdida del anclaje muscular y a la presencia de un borde óseo rígido, ya que este carece de estructuras adecuadas para la fijación protésica. El objetivo de la cirugía debe ser la reconstrucción funcional de la pared abdominal lateral más que el simple cierre del defecto y mediante abordaje abierto se consigue una adecuada disección retroperitoneal, amplia superposición protésica y reconstrucción anatómica directa. La combinación de reparación protésica extraperitoneal, fijación a cresta ilíaca y reinserción muscular permitió en nuestro caso una reconstrucción eficaz con rápida recuperación y ausencia de recidiva en el seguimiento.

Introducción

La dehiscencia anastomótica es una de las complicaciones más graves en cirugía colorrectal, asociada a elevada morbimortalidad. La colonoscopia intraoperatoria (CIO) permite la evaluación directa de la integridad anastomótica, tanto antes de la sección como tras su realización, facilitando la detección precoz de defectos no evidentes por métodos convencionales. Su uso sistemático podría mejorar los resultados quirúrgicos y reducir complicaciones postoperatorias. Presentamos un caso en el que la CIO permitió la identificación y corrección intraoperatoria de una dehiscencia significativa, evitando la necesidad de estoma de protección.

Caso Clínico

Varón de 55 años, fumador activo (60 paquetes/año), con diagnóstico reciente de enfermedad celíaca, derivado para estudio de neoplasia de recto tras pérdida ponderal de 40 kg en el último año. Se objetiva lesión estenosante en unión rectosigmoidea a 15 cm del margen anal, confirmándose adenocarcinoma colorrectal G2–G3. La resonancia magnética muestra tumor estadio T3aN1, con buena respuesta tras tratamiento neoadyuvante.

Se realiza resección anterior de recto asistida por cirugía robótica. Tras escisión mesorrectal completa, se confecciona anastomosis colorrectal mecánica con grapadora circular de 28 mm, a 5 cm del margen anal. Mediante CIO se identifica dehiscencia que afecta a más de un cuarto de la circunferencia anastomótica. Se procede a cierre primario con sutura barbada 2/0, comprobando posteriormente la adecuada continuidad luminal y estanqueidad, sin signos de estenosis. No se realiza estoma de protección.

El postoperatorio cursa sin complicaciones, con inicio de tránsito intestinal al segundo día y reactantes inflamatorios dentro de la normalidad. El paciente es dado de alta al cuarto día.

Vídeo

Acceso Vídeo

Discusión

La CIO constituye una herramienta útil para la evaluación intraoperatoria de anastomosis colorrectales, permitiendo detectar defectos no identificables mediante pruebas convencionales como la prueba neumática. En este caso, su uso permitió diagnosticar una dehiscencia significativa y realizar su corrección inmediata, evitando complicaciones mayores y la realización de estoma.

La identificación precoz de fallos técnicos intraoperatorios es clave para reducir la tasa de fuga anastomótica. La incorporación sistemática de la CIO puede mejorar la seguridad quirúrgica, especialmente en anastomosis bajas o pacientes de alto riesgo.

Introducción

La afectación ganglionar regional constituye uno de los principales factores pronósticos en el melanoma cutáneo avanzado. En pacientes con sospecha de metástasis inguinal, la linfadenectomía continúa desempeñando un papel relevante tanto diagnóstico como terapéutico. Tradicionalmente realizada mediante cirugía abierta, esta técnica se asocia a una elevada morbilidad postoperatoria, especialmente en relación con complicaciones de la herida, linfedema y seromas. En este contexto, la linfadenectomía inguinal laparoscópica ha emergido como una alternativa mínimamente invasiva capaz de reducir la agresión quirúrgica y mejorar la recuperación postoperatoria, manteniendo resultados oncológicos comparables en pacientes seleccionados. Presentamos el caso de una mujer con sospecha de metástasis ganglionar inguinal secundaria a melanoma cutáneo, tratada mediante linfadenectomía inguinal laparoscópica.

Caso Clínico

Presentamos el vídeo de una linfadenectomía inguinal izquierda en una paciente de 69 años, fumadora y con obesidad, diagnosticada de un melanoma en miembro inferior izquierdo estadío IIIB en 2024 con metástasis ganglionares izquierdas, por lo que se realizó exéresis del tumor primario y linfadenectomía abierta y posterior tratamiento adyuvante con inmunoterapia. Durante el seguimiento se objetiva al año progresión de la enfermedad en adenopatías en cadena ilíaca externa, por lo que se decide en comité de tumores nueva linfadenectomía. Dados los antecedentes de la paciente, se decide realizar por vía laparoscópica de forma intraabdominal. La disección y exéresis se completó sin complicaciones intraoperatorias y la paciente fue dada de alta al día siguiente sin incidencias.

Figura 1

Lig redondo

Figura 2

Adenopatia

Figura 3

Arteria iliaca

Discusión

La linfadenectomía inguinal laparoscópica representa una alternativa factible y segura en pacientes seleccionados con sospecha de afectación ganglionar por melanoma, permitiendo un adecuado control oncológico con potencial reducción de la morbilidad asociada a la cirugía abierta. En el caso presentado, el abordaje mínimamente invasivo permitió una correcta resección ganglionar y una evolución postoperatoria favorable, apoyando el papel de esta técnica como opción terapéutica en centros con experiencia.

Introducción

Los liposarcomas retroperitoneales (LPR) son tumores raros caracterizados por un alto riesgo de recurrencia local. La resección quirúrgica completa (R0) sigue siendo la piedra angular del tratamiento curativo; sin embargo, los abordajes laparoscópicos para LPR de gran tamaño rara vez se han descrito. Este caso describe una de las primeras resecciones compartimentales laparoscópicas de un liposarcoma retroperitoneal bien diferenciado documentada en la literatura.

Caso Clínico

Presentamos el caso de un varón de 55 años diagnosticado de un liposarcoma retroperitoneal bien diferenciado de 15 cm (positivo para MDM2), con base en una biopsia con aguja gruesa. Dada la ausencia de invasión vascular y el estado clínico del paciente, se planificó una resección compartimental laparoscópica R0. Los pasos quirúrgicos se registraron sistemáticamente en formato de video dinámico para ilustrar la técnica.

La resección laparoscópica se realizó con éxito siguiendo un abordaje escalonado predefinido, que incluyó la movilización de las vísceras adyacentes, el control vascular y la resección en bloque del compartimento retroperitoneal junto con el riñón, la glándula suprarrenal y el colon izquierdo afectados. El paciente fue dado de alta el día 13 del posoperatorio tras el manejo de una lesión renal aguda transitoria y una fístula quilosa. La anatomía patológica final confirmó una resección completa (R0) sin afectación ganglionar.

Figura 1

Apertura del retroperitoneo en parietocólico izquierdo con la exposición de los vasos gonadales izquierdos

Figura 2

Disección de la vena y arteria renal izquierda para su clipaje y sección posterior

Figura 3

Resección parcial del psoas con preservación del nervio ilioinguinal izquierdo

Figura 4

Inclusión en la resección del nervio iliohipogástrico izquierdo debido a la imposibilidad de respetarlo al encontrarse afectado en la lesión

Figura 5

Extracción de pieza quirúrgica englobando liposarcoma, riñón, colon, y psoas izquierdo

Discusión

Este caso demuestra la viabilidad de la cirugía compartimental laparoscópica en liposarcomas retroperitoneales seleccionados. La selección cuidadosa de los pacientes, la planificación quirúrgica y la experiencia en técnicas mínimamente invasivas avanzadas son fundamentales para lograr resultados oncológicos óptimos.

Introducción

La cirugía bariátrica revisional en pacientes sometidos a procedimientos secuenciales plantea importantes desafíos técnicos y funcionales. El dumping tardío grave y la hipoglucemia recurrente refractaria han emergido como indicaciones de reversión; sin embargo, las estrategias reconstructivas descritas son limitadas cuando el volumen gástrico ya ha sido reducido por una gastrectomía vertical previa. Las plataformas robóticas pueden aportar ventajas en términos de estabilidad y precisión, facilitando la disección en este contexto.

Describimos una técnica robótica de reversión del bypass gástrico que restaura la continuidad fisiológica mediante interposición yeyunal con el remanente gástrico.

Caso Clínico

Mujer de 35 años con antecedentes de obesidad y síndrome de ovario poliquístico, sometida a gastrectomía vertical en 2021. Requirió conversión a bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) en 2024 debido a reflujo refractario. Tras la conversión, persistió con síntomas de reflujo a pesar de tratamiento médico óptimo y desarrolló síndrome de dumping e hipoglucemias postprandiales tardías refractarias a tratamientos conservadores. Se indicó reversión del bypass como última opción.

La estrategia reconstructiva se basó en:

- Preservación de la anastomosis gastroyeyunal, evitando disección adicional del estómago proximal.

- Creación de una interposición yeyunal entre el asa alimentaria (seccionada a 15 cm distal de la anastomosis gastroyeyunal) y el remanente gástrico excluido, con morfología de gastrectomía vertical previa.

- Reconstrucción de la continuidad yeyuno-yeyunal mediante sección del asa biliar proximal al asa común y su anastomosis al yeyuno proximal.

- Ausencia de resección gástrica debido a la anatomía previa de gastrectomía vertical.

Discusión

La evolución postoperatoria fue favorable, con tolerancia a la ingesta oral al alta y resolución de la hipoglucemia postprandial. A los cinco meses, la paciente presentó intolerancia oral secundaria a estenosis de la anastomosis del remanente gástrico, resuelta satisfactoriamente mediante dilatación endoscópica.

Conclusiones

Este caso demuestra la utilidad del abordaje robótico en la reconstrucción bariátrica compleja tras múltiples cirugías previas. La interposición yeyunal adaptada permite revertir el RYGB evitando la complejidad y riesgo de una nueva anastomosis en un reservorio gástrico reducido, constituyendo una alternativa segura en pacientes con hipoglucemia refractaria.

Introducción

El leiomiosarcoma mesentérico es una neoplasia mesenquimal excepcional, probablemente originada en el músculo liso de los vasos mesentéricos. Su baja incidencia, la inespecificidad clínica y la dificultad para definir su origen anatómico preoperatorio suponen un reto diagnóstico y terapéutico.

La resección completa constituye el tratamiento de elección en enfermedad localizada; sin embargo, el papel de la laparoscopia en este contexto permanece poco definido por la escasa evidencia disponible.

Caso Clínico

Mujer de 56 años, sin antecedentes de interés, estudiada por dolor abdominal y dispepsia de larga evolución. En la exploración física se palpaba una masa paraumbilical y en fosa ilíaca derecha. La TC abdominal mostró una lesión sólida hipercaptante de 78 × 55 mm, bien delimitada, en íntima relación con la bifurcación ilíaca y la vena cava inferior, inicialmente sugestiva de tumor retroperitoneal. El diagnóstico diferencial incluyó paraganglioma/tumor cromafín del órgano de Zuckerkandl o tumor de origen neural. El PET-TC no mostró captación significativa de 18-FDOPA, descartando compatibilidad con paraganglioma. La biopsia con aguja gruesa ecoguiada informó de neoplasia mesenquimal fusocelular compatible con leiomiosarcoma G1.

Tras valoración en Comité de Tumores, se indicó tratamiento quirúrgico. Mediante abordaje laparoscópico se identificó una masa de aproximadamente 10 cm dependiente del mesenterio del colon derecho y parte del transverso, en contacto con la raíz del mesenterio y próxima a la vena mesentérica superior y duodeno, sin signos de infiltración macroscópica. Se realizó hemicolectomía derecha laparoscópica con ligadura del tronco ileocecoapendicular y de la rama derecha de los vasos cólicos medios, incluyendo el tumor mesentérico en la pieza, seguida de anastomosis ileocólica.

La paciente permaneció 24 horas en REA. Como incidencia postoperatoria presentó rectorragia al tercer día, precisando transfusión. Fue dada de alta al quinto día postoperatorio, con complicación Clavien-Dindo II. En revisiones posteriores permanece sin incidencias relevantes y en seguimiento por Oncología.

Figura 1

TC caso

Figura 2

Reconstrucción 3D

Figura 3

Identificación tumor

Figura 4

Sección vascular tronco íleo-cólico en íntima relación con tumor

Discusión

Este caso ilustra la complejidad diagnóstica y quirúrgica del leiomiosarcoma mesentérico. Aunque el tamaño tumoral y la proximidad a estructuras vasculares mayores pueden limitar el abordaje mínimamente invasivo, la laparoscopia puede ser factible y segura en pacientes seleccionados, con adecuada planificación y experiencia quirúrgica.

La escasa literatura disponible hace que cada caso aporte evidencia relevante sobre el papel de la cirugía mínimamente invasiva en tumores mesentéricos infrecuentes.

Introducción

La cirugía bariátrica mejora la calidad de vida y reduce la morbimortalidad de pacientes con obesidad.

La técnica de Scopinaro es una técnica de cirugía bariátrica mixta, es decir, que combina el componente restrictivo y malabsortivo.

Este procedimiento combina la resección gástrica, la creación de un asa alimentaria de unos 250 cm aproximadamente y de un asa común de unos 50 cm aproximadamente.

Caso Clínico

Se presenta el caso de una mujer de 42 años con un IMC de 55.88 kg/m2. Como antecedentes personales, la paciente era diabética tipo 2, hipertensa y presentaba síndrome de apnea obstructiva del sueño.

La paciente acude a consulta por obesidad de larga evolución que condicionaba su calidad de vida y diversas comomorbilidades, sin conseguir una pérdida de peso adecuada con medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas.

Discusión

La indicación principal de la técnica de Scopinaro es su empleo en pacientes con un IMC superior a 50 con comomorbilidades asociadas.

Por otro lado, está contraindicada en pacientes con estados de malabsorción crónicos, trastornos del hábito deposicional o en tratamiento inmunosupresor.

Entre las ventajas de la intervención de Scopinaro, destacan la mayor pérdida de peso y su mantenimiento en el tiempo, así como una mejora del perfil metabólico de estos pacientes mientras que entre las principales desventajas destacan el riesgo de malnutrición, esteatorrea y sobrecrecimiento bacteriano.

En nuestra opinión, la técnica de Scopinaro es una técnica segura y eficaz de cirugía bariátrica en pacientes con IMC>50 siendo el abordaje laparoscópico el de elección ya que permite una mayor visibilidad y permite una recuperación más rápida.

Introducción

El liposarcoma retroperitoneal representa uno de los escenarios más complejos de la cirugía oncológica abdominal, debido a su gran tamaño al diagnóstico, la distorsión de los planos anatómicos y su elevada tendencia a la recidiva locorregional. En este contexto, la cirugía constituye el pilar del tratamiento con intención curativa, siendo la resección macroscópicamente completa en bloque, incluyendo órganos o estructuras contiguas cuando sea necesario, el principio fundamental del manejo quirúrgico. La cirugía compartimental en retroperitoneo surge como una estrategia orientada a maximizar el control local frente a resecciones más limitadas, especialmente en centros con experiencia en sarcomas retroperitoneales.

Caso Clínico

Se presenta el vídeo quirúrgico de un caso de liposarcoma retroperitoneal derecho gigante tratado mediante cirugía compartimental. El objetivo es mostrar una secuencia técnica ordenada y reproducible que facilite el abordaje de una cirugía de elevada complejidad anatómica.

El procedimiento comienza con una adecuada planificación preoperatoria, orientada a definir la extensión tumoral, la relación con órganos vecinos y los puntos críticos de la resección. Tras la exposición y movilización iniciales, se realiza el abordaje de los elementos pélvicos desde un acceso extraperitoneal. Posteriormente, la disección progresa hacia el plano anterior y medial, con sección del mesenterio, mesocolon y resección intestinal cuando procede. A continuación, se lleva a cabo la disección de la vena cava y de la glándula suprarrenal, previa liberación anatómica del duodeno, seguida de la individualización y sección del pedículo renal. Finalmente, la resección se completa mediante sección parcial del psoas y liberación diafragmática, permitiendo la extracción de la pieza en bloque.

Figura 1

Planificación quirurgica

Figura 2

Disección pélvica

Figura 3

Sección mesenterio

Figura 4

Disección duodenal

Figura 5

Disección cava

Figura 6

Disección suprarrenal

Figura 7

Seccionenlas pedículo vascular renal

Figura 8

Extracción en bloque de pieza

Discusión

La cirugía compartimental no debe entenderse como una resección uniforme ni aplicable de forma rígida a todos los pacientes, sino como un marco oncológico adaptable que busca maximizar el control local y minimizar la disrupción tumoral. En el compartimento retroperitoneal derecho, la proximidad a grandes vasos, riñón, duodeno, suprarrenal, psoas y diafragma convierte la cirugía en un procedimiento técnicamente exigente. Por ello, disponer de una secuencia estandarizada permite ordenar la disección, anticipar puntos críticos y facilitar la toma de decisiones intraoperatorias dentro de un marco anatómico reconocible.

Desde el punto de vista docente, esta sistematización favorece la transmisión del procedimiento y su reproducibilidad en centros especializados. La individualización según histología, extensión tumoral, órganos adyacentes y posibilidad real de resección completa sigue siendo imprescindible. No obstante, la cirugía compartimental derecha puede entenderse como la aplicación práctica de principios oncológicos a una anatomía compleja, aportando orden, seguridad y coherencia quirúrgica.

Introducción

El síndrome de úlcera rectal solitaria (SURS) es una entidad infrecuente con una prevalencia de 1/100.000 habitantes, relacionado con disinergia defecatoria, traumatismo mucoso por esfuerzo y fenómenos de prolapso/intususcepción rectal, teniendo en estos casos su localización “clásica” es la pared anterior. Cuando su localización es posterior hay que considerar otras causas como enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias o infecciones. Su manejo es escalonado e incluye medidas higiénico-dietéticas y reeducación defecatoria con biofeedback, reservándose la cirugía para casos refractarios o asociados a prolapso. Objetivos: Presentar la mucosectomía transanal como técnica excepcional y de rescate en el SURS cuando existe refractariedad clínica y localización atípica, con impacto diagnóstico y terapéutico.

Caso Clínico

Varón de 37 años, antecedente de hemorroidectomía, con años de síndrome de defecación obstructiva, estreñimiento, dolor abdominal y durante la defecación, con afectación de la calidad de vida. Se estudia mediante colonoscopia, TC abdominopélvico, manometría, defecograma y ecodefecografía, con hallazgo de gran úlcera rectal de las 3 a las 6h y prolapso mucoso, sin trastornos disinérgicos ni datos neoplásicos (anatomía patológica, AP, con cambios inflamatorios inespecíficos). Ante fracaso del manejo conservador, la localización y los hallazgos asociados, se indicó tratamiento quirúrgico. Se realizó mucosectomía transanal de lesión rectal distal con resección de mucosa patológica incluyendo submucosa, preservando esfínter anal interno. El vídeo ilustra los pasos técnicos clave.

Figura 1

Diámetro del canal anal ligeramente inferior a lo normal durante la defecación Evacuación incompleta

Figura 2

Marcaje de la lesión durante intervención quirúrgica.

Figura 3

Mucosectomía.

Discusión

Resultados: Procedimiento sin incidencias intraoperatorias. Tiempo quirúrgico: 25 minutos. Alta al día siguiente con buen control del dolor y sin incidencias durante el ingreso. Sin complicaciones en el postoperatorio inmediato. Pendiente de revisión en consultas y de resultados de AP. Conclusiones: En SURS refractario con presentación/topografía atípica, con necesidad de descartar diagnósticos alternativos y con prolapso mucoso asociado, la mucosectomía transanal es una opción mínimamente invasiva, reproducible y con baja morbilidad en pacientes seleccionados, siempre dentro de un enfoque etiopatogénico.

Introducción

Las hernias incisionales lumbares son defectos poco frecuentes y técnicamente complejos, frecuentemente asociados a una cirugía previa en la zona retroperitoneal o en el costado. Su complejidad anatómica, su proximidad a los márgenes costales y el escaso soporte fascial hacen que su reparación quirúrgica resulte exigente. Los abordajes mínimamente invasivos han suscitado un interés creciente. Este vídeo tiene como objetivo presentar una reparación laparoscópica preperitoneal de una hernia lumbar postlumbotomía utilizando una técnica similar a la LIRA, destacando los puntos de referencia anatómicos clave, los pasos técnicos y la viabilidad en un paciente complejo con múltiples comorbilidades.

Caso Clínico

Hombre de 70 años con antecedentes de carcinoma de células renales izquierdo tratado con nefrectomía parcial mediante abordaje lumbar, desarrollo posterior una hernia incisional lumbar izquierda. El paciente presentaba importantes comorbilidades cardiovasculares y una reparación previa de aneurisma aórtico torácico. TC preoperatorio confirma una hernia incisional posterior izquierda con contenido graso (6cm de diámetro), sin recidiva oncológica. Abordaje laparoscópico con anestesia general, como es habitual. Paciente en decúbito lateral derecho, colocando tres trócares a lo largo de la línea paramediana izquierda. Tras la adhesiolisis, se llevó a cabo una amplia disección preperitoneal para identificar el defecto, situado cerca del margen costal. Creamos un gran espacio preperitoneal, que incluyó la disección bilateral de la vaina del recto posterior de acuerdo con los principios de la técnica LIRA, lo que permitió un adecuado overlap de la malla. Se colocó una malla autoadhesiva y se reforzó con sellador de fibrina, tras lo cual se procedió al cierre peritoneal.

El defecto herniario medía aproximadamente 6×4cm, con una debilidad fascial más amplia que se extendía hasta 15×7cm. Se colocó con éxito una malla de 15×11cm en el plano preperitoneal con una cobertura satisfactoria. La duración de la intervención fue de 60 minutos, sin complicaciones intraoperatorias. No se requirieron drenajes. El resultado postoperatorio inmediato fue favorable, con el alta en 24 horas. No se observaron complicaciones posoperatorias ni recidivas tras un año de seguimiento.

Discusión

La reparación laparoscópica preperitoneal de las hernias incisionales lumbares mediante una técnica LIRA-LIKE es una opción segura y reproducible, incluso en pacientes con antecedentes quirúrgicos complejos. Este abordaje permite un adecuado ‘overlap’ de la malla, evitando fijación a tejidos

Introducción

El abordaje retroperitoneal en cirugía suprarrenal constituye una alternativa especialmente útil en pacientes con cirugía abdominal previa. Sin embargo, se trata de una técnica exigente, con un espacio de trabajo limitado y dependiente de referencias anatómicas clave, siendo el polo renal superior una de las principales.

En pacientes con nefrectomía ipsilateral previa, la ausencia de esta referencia, junto con la fibrosis postquirúrgica, incrementa de forma significativa la complejidad técnica. Este escenario representa un reto quirúrgico poco frecuente y de alto interés.

Caso Clínico

Varón de 73 años con antecedente de nefrectomía derecha mediante abordaje anterior en 2019 por carcinoma renal de células claras.Realiza seguimiento por Urología sin evidencia de enfermedad durante 60 meses. En TC de octubre de 2025 se evidencia lesión adrenal derecha hipercaptante de 21,7 mm, ligeramente aumentada de tamaño respecto a control previo. Se completa el estudio con PET-TC, que muestra lesión con baja tasa metabólica, y cribado con metanefrinas positivo, si bien con una elevación leve. En este contexto clínico, se descarta biopsia y se propone intervención vía retroperitoneoscópica con tratamiento prequirúrgico con doxazosina.

Se coloca al paciente en posición de jack-knife y se accede al espacio retroperitoneal derecho mediante trócar abierto. Se identifica glándula adrenal con nódulo central tras disección dificultosa marcada por importante fibrosis e infiltración superficial hepática, siendo necesaria resección parcial de hígado. Durante el procedimiento se objetiva segmento adrenal de 2,5 cm íntimamente adherido a vena cava inferior, por lo que se decide resección en bloque mediante endograpadora vascular. Se comprueba hemostasia con bajas presiones de neumoretroperitoneo previo al cierre.

Evolución postoperatoria óptima siendo alta domiciliaria a las 96h. La AP definitiva reveló metástasis de carcinoma renal de células claras de 2,6cm que respeta márgenes. El paciente se encuentra pendiente de revisión por Urología para valorar tratamiento sistémico.

Discusión

La nefrectomía ipsilateral previa condiciona de forma crítica la cirugía suprarrenal retroperitoneal, al eliminar el riñón como principal referencia anatómica y asociar fibrosis que dificulta la disección.

Aunque el abordaje retroperitoneal evita adherencias intraperitoneales y puede ser ventajoso en pacientes con cirugía previa, en este contexto supone un reto técnico significativo, especialmente por la proximidad a estructuras vasculares mayores como la vena cava inferior.

Este caso pone de manifiesto la importancia de la selección del abordaje y de la experiencia del cirujano, debiendo reservarse esta técnica para equipos con entrenamiento específico.

Introducción

Las hernias lumbares incisionales son defectos infrecuentes de la pared abdominal, generalmente secundarios a cirugías previas, cuyo tratamiento supone un reto técnico por su baja incidencia y la ausencia de recomendaciones específicas. La proximidad del defecto a estructuras óseas puede dificultar tanto el cierre fascial como la adecuada colocación y fijación protésica.

Presentamos un caso de hernia lumbar incisional reparada mediante abordaje laparoscópico transabdominal preperitoneal (TAPP).

Caso Clínico

Mujer de 49 años, con obesidad, diabetes mellitus y dislipemia, que consulta por dolor lumbar tras cirugía previa de artrodesis lumbar. El estudio mediante tomografía computarizada mostró una hernia lumbar incisional próxima a la espina ilíaca anterosuperior, con contenido de colon descendente y sigma, sin signos de complicación. Se realizó reparación laparoscópica mediante abordaje TAPP.

Durante la intervención se identificó un defecto lumbar de 6 x 6 cm con saco herniario con contenido colónico. El procedimiento incluyó la reducción del saco peritoneal, el cierre del defecto en relación estrecha con el hueso ilíaco y la colocación de una malla de polipropileno en posición preperitoneal. Se presenta el vídeo del procedimiento, destacando los pasos técnicos fundamentales del abordaje.

Figura 1

Figura 1