Oclusión intestinal secundaria a hernia paraduodenal izquierda.

Introducción

Las hernias paraduodenales (HP) constituyen el subtipo más frecuente de hernias internas, representando entre el 30% y el 53% de los casos, aunque globalmente solo son responsables del 0,2% al 0,9% de todas las obstrucciones mecánicas del intestino delgado. Se clasifican en izquierdas o de Landzert (que suponen el 75% de los casos) y derechas o de Waldeyer (el 25% restante)[1]. Estas hernias corresponden a anomalías congénitas del desarrollo embrionario, derivadas de una rotación incompleta del intestino medio y de un fallo en la posterior fusión del mesocolon descendente con el peritoneo parietal posterior. Esto genera la formación de fosas retroperitoneales anómalas que actúan como verdaderos sacos herniarios, favoreciendo el atrapamiento de asas intestinales, típicamente del yeyuno proximal. Clínicamente, los pacientes presentan síntomas inespecíficos que van desde dolor abdominal intermitente y distensión posprandial crónica, a menudo confundidos con trastornos funcionales como dispepsia o síndrome de intestino irritable, hasta cuadros agudos de obstrucción franca[2]. Esta gran variabilidad clínica dificulta su diagnóstico precoz, siendo la tomografía computarizada (TC) la prueba de elección[3]. Sin un tratamiento oportuno, existe un elevado riesgo de incarceración y compromiso vascular, por lo que el abordaje quirúrgico resulta fundamental.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 18 años con antecedentes de hipoxia perinatal, síndrome de Cri-du-chat (deleción del brazo corto del cromosoma 5) y hernioplastia inguinal. Acudió al servicio de urgencias por un cuadro de 24 horas de evolución consistente en dolor abdominal difuso, vómitos y ausencia de deposiciones en los tres días previos. A su llegada, se encontraba hemodinámicamente estable y afebril. En la exploración física destacaba un abdomen marcadamente distendido y timpánico, doloroso de forma difusa, pero sin signos de irritación peritoneal. Ante la alta sospecha de oclusión intestinal, se realizó una TC abdominopélvica urgente revelando marcada dilatación de asas de intestino delgado (diámetro transverso de hasta 37 mm) y una alteración del trayecto de la arteria y vena mesentéricas superiores, presentando una disposición helicoidal en "remolino" (whirl sign), compatible con una obstrucción mecánica de asa cerrada y torsión del eje mesentérico.

Dada la posibilidad inminente de compromiso vascular, se realizó una laparotomía exploradora urgente evidenciando dilatación de asas con un cambio de calibre abrupto a nivel del ángulo de Treitz. Las asas se introducían en un orificio lateral a la cuarta porción duodenal, compatible con una HP izquierda asociada a torsión mesentérica. Se procedió a la movilización intestinal, reducción meticulosa del contenido y devolvulación del paquete intestinal, recuperando una adecuada perfusión. Para evitar recurrencias, se realizó el cierre primario del defecto con sutura no absorbible. Durante el ingreso, presentó un íleo paralítico (Clavien-Dindo II) manejado de forma conservadora, siendo dada de alta a los 14 días. Al mes, reingresó por vólvulo de sigma, tratado exitosamente mediante devolvulación endoscópica.

Discusión

El caso expuesto subraya la importancia de identificar tempranamente los hallazgos radiológicos y anatómicos de las HP para prevenir complicaciones isquémicas irreversibles. En la TC destacan dos signos principales (Figura 1). En primer lugar, la presencia de un conglomerado de asas de intestino delgado dilatadas y encapsuladas en el hipocondrio izquierdo, situado lateral y craneal al ángulo de Treitz. Este conglomerado desplaza las asas yeyunales confiriéndoles un aspecto de "saco" bien delimitado, sin plano graso interpuesto con las estructuras vecinas. El segundo signo radiológico es la disposición helicoidal de los vasos mesentéricos superiores o signo del remolino (whirl sign)(flecha roja). Este hallazgo evidencia un saco herniario fijo que provoca la torsión vascular sobre su propio eje, generando la obstrucción en asa cerrada[4].

Figura 1

Tomografía computarizada abdominopélvica (reconstrucción coronal) donde se aprecia distensión de asas de intestino delgado y torsión helicoidal de los vasos mesentéricos superiores (signo del remolino o whirl sign) (flecha roja), indicativa de vólvulo del eje mesentérico secundario a la hernia.

En nuestra paciente, la ausencia de signos indirectos de sufrimiento intestinal (como neumatosis o líquido libre) concordó con la viabilidad conservada objetivada en quirófano. Intraoperatoriamente (Figura 2), la rápida actuación permitió evidenciar la ingurgitación del pedículo mesentérico sin signos macroscópicos de hipoperfusión (flecha roja). Para la maniobra de reducción, es absolutamente imprescindible conocer las relaciones vasculares del saco herniario. La vena mesentérica inferior (VMI) y la rama ascendente de la arteria cólica izquierda conforman su borde anterior, mientras que la arteria mesentérica superior discurre por el posterior. El cirujano debe manipular el saco con extrema delicadeza, ya que cualquier intento de incidir o ampliar el orificio herniario (flecha amarilla) hacia su borde anterior conlleva un riesgo severo de sección de la VMI y de hemorragia grave[5]. Se recomienda una reducción progresiva y suave para un posterior cierre primario del defecto y así prevenir recidivas.

Figura 2

Imagen intraoperatoria que muestra la marcada dilatación de asas de intestino delgado, congestión del eje mesentérico (flecha roja) dirigiéndose a la hernia paraduodenal (flecha amarilla).

Por otro lado, la evolución postoperatoria se explica por el trastorno del neurodesarrollo basal de la paciente. Las afecciones como el síndrome de Cri-du-chat cursan con hipotonía muscular generalizada, disfunción del sistema nervioso entérico, dismotilidad colorrectal y estreñimiento crónico. La agresión de la cirugía y la manipulación de las asas actuaron como desencadenantes del íleo paralítico prolongado. Asimismo, la retención crónica de gas en un colon distendido propició el vólvulo de sigma posterior. Este curso advierte que la corrección de un obstáculo mecánico en pacientes con patología basal de base requiere un seguimiento estrecho. En conclusión, el conocimiento detallado y la alta sospecha clínica de las HP son fundamentales para garantizar un diagnóstico precoz, evitar retrasos terapéuticos y reducir drásticamente las complicaciones.

Conclusión

En conclusión, el conocimiento detallado y la alta sospecha clínica de las HP son fundamentales para garantizar un diagnóstico precoz, evitar retrasos terapéuticos y reducir drásticamente las complicaciones.