Comunicaciones pósteres

Introducción

El carcinoma papilar de tiroides (CPT) representa aproximadamente el 80% de las neoplasias malignas tiroideas y suele caracterizarse por un pronóstico favorable. La presencia de metástasis óseas como manifestación inicial es excepcional.

En la práctica general, las tumoraciones del cuero cabelludo son habitualmente benignas, por lo que el diagnóstico preoperatorio de una lesión metastásica resulta infrecuente y desafiante.

Caso Clínico

Varón de 68 años que consultó por una tumoración en región parietal izquierda de varios meses de evolución, sin sintomatología neurológica asociada. La ecografía inicial la describió como un lipoma sin complicaciones, por lo que se indicó exéresis bajo anestesia local.

Durante la intervención se objetivó un sangrado de difícil control, motivo por el que se realizó vendaje compresivo y Tomografía Axial Computarizada (TAC), donde se mostró una lesión ósea lítica sugestiva de metástasis. Ante este hallazgo, se realizó craniectomía urgente con resección de duramadre parcialmente infiltrada.

El estudio anatomopatológico confirmó metástasis de carcinoma papilar de tiroides, con positividad para tiroglobulina y citoqueratina 7. El estudio de extensión identificó un nódulo tiroideo izquierdo de 20 x 17 mm, TIRADS-5, cuyo resultado en la punción aspiración con aguja fina (PAAF) fue compatible con neoplasia folicular (Bethesda IV).

Posteriormente, el paciente fue intervenido mediante Tiroidectomía Total, confirmándose finalmente carcinoma papilar de tiroides de patrón folicular infiltrativo y cambios de célula clara.

Figura 1

Lesión lítica craneal en Tomografía Axial Computarizada de Cráneo (TAC)

Figura 2

Craniectomía con resección parcial de duramadre

Discusión

Las metástasis craneales del carcinoma papilar de tiroides son una manifestación excepcional de un tumor habitualmente indolente.

Su presencia suele indicar enfermedad avanzada y se asocia a peor pronóstico, especialmente cuando coexisten otras metástasis óseas o viscerales. Su diagnóstico puede ser difícil, ya que pueden presentarse como lesiones asintomáticas o simular procesos benignos, como ocurrió en este caso.

En relación con las pruebas diagnósticas, la resonancia magnética con contraste es la técnica de elección para su caracterización y planificación terapéutica.

La confirmación anatomopatológica es fundamental, y el tratamiento debe plantearse de forma multidisciplinar, combinando el control local de la metástasis con el tratamiento del tumor tiroideo primario. La tiroidectomía total facilita la posterior terapia con radioyodo y el seguimiento mediante tiroglobulina.

Introducción

Tradicionalmente, la neumatosis portal se ha asociado con una mortalidad del 75% fundamentalmente cuando se relaciona con isquemia mesentérica. Sin embargo, en los últimos años se ha visto la presencia de este hallazgo en otros contextos (inflamatorio o infeccioso), teniendo un mejor pronóstico. Dados estos últimos datos existe cierta controversia entre la necesidad o no de intervención urgente ante hallazgos radiológicos de neumatosis portal.

Caso Clínico

Varón de 60 años, sin antecedentes de interés. Acude a Urgencias por dolor abdominal difuso con signos de irritación peritoneal asociado a febrícula, la analítica presenta aumento de proteína C reactiva, procalcitonina y fallo hepático con coagulopatía y plaquetopenia. La tomografía computarizada (TC), presenta hallazgos de diverticulitis aguda complicada 1A según la escala WSES y asociación de signos de neumatosis en vena mesentérica inferior, vena esplénica y neumatosis portal en ramas portales periféricas, de predominio en segmentos hepáticos superiores. En un principio se opta por intervención laparoscópica urgente ante el deterioro clínico del paciente.

Durante la intervención solo objetivó una zona de colon sigmoide con signos inflamatorios compatibles con diverticulitis. Tras la intervención e iniciar antibioterapia se evidenció mejoría.

Durante el ingreso, debido la persistencia de alteración en el perfil hepático se solicitó estudio con colangioRNM donde se describen lesiones focales e inespecíficas en segmento VII, VIII y III hepático compatibles con agravamiento de los abscesos hepáticos, ya presentes en TAC de ingreso, en relación con émbolos sépticos por lo que se mantuvo antibioterapia al alta.

Figura 1

Imagen 1. 1a) Imagen de absceso hepático en colangioRNM. 1b) Neumatosis portal y absceso hepático en TC. 1c) Gas en vena mesentérica inferior adyacente a zona de diverticulitis sigmoidea. 1d) Neumatosis portal en ramas portales periféricas.

Discusión

La presencia de neumatosis portal en el contexto de diverticulitis aguda complicada es infrecuente (aproximadamente un 6%) y la tasa de supervivencia se aproxima al 80%. Si bien es cierto que dicho hallazgo radiológico puede ser indicador de un gravedad y mortalidad, siempre se debe correlacionar con la situación clínica.

Está indicado el manejo conservador salvo datos de deterioro clínico, hallazgos de peritonitis, criterios radiológicos y bioquímicos de isquemia o perforación. La rápida actuación con control del foco infeccioso y antibioterapia dirigida en estas situaciones es decisiva para la posterior supervivencia del paciente.

Introducción

La fascitis necrotizante puede desarrollarse tras una perforación intestinal complicada con infección de la herida quirúrgica, constituyendo una complicación infrecuente pero grave. En el traumatismo abdominal cerrado, su diagnóstico precoz y el abordaje quirúrgico agresivo son clave para reducir la morbimortalidad, junto con un manejo multidisciplinar coordinado

Caso Clínico

Mujer de 38 años que ingresa tras colisión frontal de alta energía. A su llegada presenta Glasgow 15, estabilidad hemodinámica y dolor abdominal con defensa. La Tomografía Axial Computarizada (TAC) toracoabdominal muestra fracturas costales múltiples, pequeño neumotórax bilateral, laceración hepática menor del 10% y lesión de pared abdominal con rotura muscular y perforación intestinal.

Se realiza laparotomía exploradora urgente, objetivándose perforación yeyunal y lesión contusiva del colon derecho. Se efectúa resección yeyunal segmentaria con anastomosis yeyuno-yeyunal y hemicolectomía derecha ampliada con anastomosis ileotransversa. La evolución inicial es favorable.

Al octavo día postoperatorio presenta deterioro clínico, fiebre e infección de la herida de laparotomía media, junto con incremento de reactantes de fase aguda. Se solicita nuevo TAC, que evidencia colección subfascial medial extendida a ambos flancos y región lumbar, compatible con fascitis necrotizante. Se realiza reintervención urgente con desbridamiento radical de tejido necrótico y lavado quirúrgico, precisando múltiples reoperaciones y manejo de la herida mediante terapia de presión negativa (VAC).

Tras cuarenta días de evolución y manejo multidisciplinar, se realiza cobertura cutánea definitiva mediante colgajo de avance cutáneo por el Servicio de Cirugía Plástica, con buena evolución posterior.

Figura 1

Hallazgos en TC abdominal sugestivos de fascitis necrotizante, caracterizados por compromiso del tejido celular subcutáneo con extensión a planos fasciales profundos.

Figura 2

Primer desbridamiento quirúrgico. Octavo día postoperatorio.

Figura 3

Tercer desbridamiento quirúrgico. Decimoquinto día postoperatorio.

Figura 4

Quinto desbridamiento quirúrgico. Vigésimo cuarto día postoperatorio.

Figura 5

Décimo desbridamiento quirúrgico. Trigésimo octavo día postoperatorio.

Figura 6

Actualmente, la paciente presenta buena evolución clínica tras ser intervenida por el Servicio de Cirugía Plástica.

Discusión

El traumatismo abdominal cerrado puede asociar lesiones intestinales que se traducen en una incidencia de infección de herida quirúrgica en torno al 5–15% de los casos, dependiendo de la gravedad del trauma y del grado de contaminación peritoneal. En este contexto, la infección de la herida no debe infraestimarse, ya que puede constituir el primer signo de fascitis necrotizante, una complicación que, aunque infrecuente, se asocia con tasas de mortalidad que superan el 30% en series clínicas cuando se retrasa el tratamiento.

Esta entidad se caracteriza por una rápida progresión a través de los planos fasciales, con obstrucción vascular y necrosis tisular extensa, por lo que la demora en el diagnóstico clínico y en el desbridamiento quirúrgico agravía significativamente el pronóstico. El tratamiento se fundamenta en desbridamientos amplios y repetidos, antibioterapia de amplio espectro, soporte intensivo y coordinación entre Cirugía General, UCI y Cirugía Plástica. Este caso refuerza la necesidad de una vigilancia postoperatoria prolongada y de mantener un alto índice de sospecha ante cualquier infección profunda de la pared abdominal.

Introducción

La hernia crural que contiene el apéndice cecal, conocida como hernia de De Garengeot, es una entidad clínica poco frecuente, con una incidencia estimada inferior al 1% de todas las hernias femorales. Su diagnóstico preoperatorio es excepcional debido a la inespecificidad clínica, y suele identificarse de forma intraoperatoria. El manejo óptimo continúa siendo motivo de debate, especialmente en relación con el uso de malla en un contexto potencialmente contaminado.

Caso Clínico

Mujer de 71 años que acude a urgencias por tumoración dolorosa en región crural derecha de 48 horas de evolución, sin antecedentes similares. Asociaba molestias abdominales difusas sin náuseas, vómitos ni alteraciones del tránsito intestinal. En la exploración física se objetiva hernia crural derecha irrereductible. La analítica mostró discreta leucocitosis sin otros hallazgos relevantes. Ante la sospecha de hernia incarcerada se indicó intervención quirúrgica urgente.

Se realizó abordaje crural con apertura del saco herniario, identificando en su interior el apéndice cecal estrangulado. Se procedió a la reducción del contenido y reparación herniaria mediante colocación de malla de polipropileno. Posteriormente, a través de una incisión de McBurney, se realizó apendicectomía. La evolución postoperatoria fue favorable, con alta hospitalaria a las 48 horas sin complicaciones.

Hernia crural con contenido apendicular

Se observa la hernia crural en la que tras la apertura del saco herniario en su interior se localiza el apéndice cecal.

Apéndice cecal

Encontramos el apéndice cecal tras la apertura del saco herniario.

Apéndice cecal

Podemos visualizar tras una segunda incisión (incisión de McBurney) el ciego y el apéndice.

Discusión

La hernia de De Garengeot representa un reto diagnóstico y terapéutico. Clínicamente puede simular una hernia incarcerada convencional, y raramente presenta signos típicos de apendicitis. El diagnóstico preoperatorio mediante pruebas de imagen, como la tomografía computarizada, puede ser útil pero no siempre se realiza en el contexto de urgencia.

El tratamiento es quirúrgico, sin consenso claro sobre la técnica ideal. La realización simultánea de apendicectomía y reparación herniaria es aceptada, mientras que el uso de malla sigue siendo controvertido por el riesgo de infección, aunque en ausencia de perforación o contaminación evidente, puede considerarse seguro.

Conclusiones:

La hernia de De Garengeot es una entidad infrecuente que debe considerarse en el diagnóstico diferencial de hernias crurales incarceradas. El diagnóstico suele ser intraoperatorio y el tratamiento quirúrgico urgente. La reparación con malla puede ser una opción válida en casos seleccionados sin signos de infección activa.

Introducción

La duplicación apendicular es una anomalía extremadamente rara, con una incidencia entre el 0,004% y el 0,009%. Su diagnóstico suele ser un hallazgo intraoperatorio, ya que las pruebas de imagen rara vez la detectan. La inflamación de uno o ambos apéndices puede simular otras patologías, dificultando el manejo clínico. No identificar esta variación anatómica aumenta el riesgo de complicaciones graves, como sepsis o peritonitis, y conlleva importantes implicaciones médico-legales debido a la posibilidad de intervenciones recurrentes por un segundo apéndice no resecado.

Caso Clínico

Varón de 65 años con dolor en fosa ilíaca derecha (FID), fiebre y anorexia de tres días de evolución. Los análisis mostraron leucocitosis y PCR de 130 mg/L. El TAC abdominal sugirió apendicitis aguda con mínima colección periapendicular.

El paciente requirió tres intervenciones:

Laparoscopia inicial: Se halló y resecó un apéndice gangrenoso en posición preileal con absceso.

Segunda cirugía (2º DPO): Ante fiebre y débito fecaloideo por el drenaje, se realizó laparotomía. Se drenó un absceso en FID, encontrando el muñón previo íntegro.

Tercera cirugía (7º DPO): Por persistencia de fiebre, débito fecaloideo y evisceración, se reintervino hallando una segunda estructura tubular retrocecal inflamada y necrosada en su punta.

El estudio anatomopatológico confirmó que ambas piezas correspondían a apendicitis aguda gangrenosa.

Clasificación Cave Wallbridge

Tabla ilustrativa de las diferentes presentaciones de doble apéndice.

Discusión

La clasificación de Cave-Wallbridge organiza estas anomalías en cuatro categorías (A-D). El presente caso se clasifica como tipo B2, la variante más común, caracterizada por dos apéndices que nacen de bases independientes en el ciego. A diferencia de otros tipos (como B1 o C), el B2 no suele asociarse a malformaciones del intestino posterior o del tracto urinario.

Este caso subraya la importancia de que el cirujano considere la duplicidad apendicular ante una evolución postoperatoria tórpida. Omitir un segundo apéndice puede derivar en peritonitis generalizada y laparotomías recurrentes. Es fundamental aplicar la clasificación de Cave-Wallbridge para orientar la búsqueda de posibles anomalías adicionales, garantizando así un manejo quirúrgico exhaustivo.

Introducción

El carcinoma hepatocelular fibrolamelar (CHCFL) es un tumor hepático primario que representa <1% de todos los tumores hepáticos primarios. El CHCFL afecta predominantemente a adolescentes y adultos jóvenes.

A diferencia del HCC, no se asocia a cirrosis, hepatitis viral ni otros factores de riesgo hepáticos, desarrollándose sobre un hígado no cirrótico. Los síntomas son generalmente inespecíficos: dolor abdominal, masa palpable, pérdida de peso y malestar general. El CHCFL requiere confirmación histológica mediante biopsia; la imagen puede ser sugestiva, pero no diagnóstica.

La supervivencia global mediana es de aproximadamente 24–32 meses. La supervivencia a 1 y 5 años es del 67–100 % y 28–65 %.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, incluso en presencia de metástasis ganglionares, ya que no existe un estándar de tratamiento sistémico establecido. La cirugía es la piedra angular del manejo del CHCFL, siendo la única posibilidad de curación, aunque las recurrencia son elevadas.

Caso Clínico

Mujer de 28 años, sin antecedentes, acude a urgencias en múltiples ocasiones por dolor abdominal de un año de evolución, localizado en epigastrio e irradiado a hipocondrio izquierdo, de carácter intermitente y progresivo, sin síndrome constitucional asociado. Exploración física anodina. Analíticamente, sin alteraciones significativas, incluyendo marcadores tumorales hepáticos dentro de la normalidad.

Se realizó tomografía computarizada (TC) abdominal, evidenciando una lesión ocupante de espacio en el lóbulo hepático izquierdo de aproximadamente 12 × 8 cm, de contorno lobulado, aparentemente constituida por múltiples lesiones agrupadas, con cicatriz central y calcificaciones, hallazgos sugestivos en el diagnóstico diferencial de hepatocarcinoma fibrolamelar.

Se completó el estudio con biopsia hepática, cuyo informe anatomopatológico confirmó carcinoma hepatocelular fibrolamelar. Tras valoración multidisciplinar, se decidió tratamiento quirúrgico, realizándose lobectomía hepática izquierda con colecistectomía.

En el seguimiento a 3 meses, la TC mostró la aparición de una lesión hepática de 14 mm en el segmento VII sugestiva de metástasis, así como implantes tumorales en el lóbulo caudado y región pancreática, además de adenopatías paraaórticas izquierdas.

Ante la progresión precoz de la enfermedad, el comité multidisciplinar decidió rescate quirúrgico con resección de la lesión del segmento VII y resección ganglionar extensa.

Figura 1

TC al diagnostico.

Figura 2

TC revision postquirurgico.

Figura 3

TC revisión postquirúrgico.

Figura 4

TC revisión postquirurgico

Discusión

El caso ilustra la evolución del CHFL pese a una resección inicial aparentemente completa. La afectación ganglionar masiva subraya la importancia de realizar linfadenectomías regladas en el abordaje primario.

Aunque el rescate quirúrgico es posible y permite el control de la carga tumoral macroscópica, la recidiva en menos de seis meses es un factor pronóstico desfavorable que resalta la necesidad de un seguimiento estrecho y de la búsqueda de terapias sistémicas adyuvantes eficaces.

Introducción

El melanoma anal es una neoplasia poco frecuente que representa un pequeño porcentaje de los tumores anorrectales (<1%). No obstante, se asocia a un comportamiento agresivo y un pronóstico desfavorable. Su diagnóstico suele ser tardío, ya que en la mayoría de los casos se confunde con patologías benignas, entre ellas la enfermedad hemorroidal.

El objetivo es destacar la importancia de hacer un adecuado diagnóstico diferencial que permita un diagnóstico precoz, con el fin de mejorar el manejo terapéutico y el pronóstico del paciente.

Caso Clínico

Paciente con antecedentes de enfermedad hemorroidal, acude a Urgencias por dolor anal intenso y tumoración anal que asocia leve sangrado. No otra clínica a relevante.

Se realiza intervención urgente, practicándose trombectomía parcial y biopsia con Punch.

El resultado anatomopatológico describe: Melanoma anal ulcerado con marcadores S-100, MelanA, HMB45 y PRAME positivos.

En el estudio de extensión se evidencia enfermedad a distancia, con metástasis hepáticas y pulmonares, así como múltiples implantes y adenopatías a nivel subcarínico e inguinal izquierdo. El caso se presenta en Comité de Tumores, decidiéndose manejo por Oncología Médica, donde se propone tratamiento sistémico con doble inmunoterapia con IPI/NIVO (ipilimumab/nivolumab).

Posteriormente, se ofrece al paciente la inclusión en un ensayo clínico, iniciándose tratamiento (C1D1) tras randomización: Pembrolizumab 200 mg + placebo vs EIK1001 0.6 mg/m2 vs 0.75 mg/m2 (ciego).

Figura 1

Hemorroide trombosada

Figura 2

Metástasis pulmonar

Figura 3

Metástasis hepática

Discusión

El melanoma anal es una neoplasia infrecuente y agresiva, habitualmente diagnosticada en estadios avanzados debido a la inespecificidad de sus síntomas, lo cuales pueden simular patología benigna como la enfermedad hemorroidal.

Este caso muestra la dificultad diagnóstica y la importancia de sospechar malignidad ante lesiones anorrectales atípicas.

El hallazgo incidental tras hemorroidectomía resalta la necesidad de enviar sistemáticamente las piezas a estudio anatomopatológico.

La mayoría de los pacientes presentan enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico, lo que condiciona un mal pronóstico.

No existe consenso terapéutico claro, especialmente en estadios avanzados. En enfermedad metastásica, el tratamiento sistémico constituye la base del manejo. La inmunoterapia combinada con ipilimumab y nivolumab ha mostrado beneficios en supervivencia, aunque con evidencia limitada en melanoma mucoso. Ofrece mayores tasas de respuesta y control tumoral a costa de una toxicidad significativamente superior, mientras que pembrolizumab (± EIK1001) representa una alternativa mejor tolerada pero con ausencia de evidencia definitiva. La elección debe individualizarse según agresividad tumoral y estado del paciente.

El abordaje multidisciplinar es esencial para optimizar el manejo y mejorar los resultados clínicos.

Introducción

La apendicitis aguda es la patología quirúrgica abdominal más común en el mundo y representa la principal causa de cirugía abdominal de urgencia, su etiología es variada, siendo una causa poco común los parásitos intestinales con solo el 0.05 %.

La apendicitis aguda por esquistosomas es más frecuente en las zonas endémicas como África, China, Filipinas, Indonesia, entre otras.

Caso Clínico

Paciente de 39 años procedente de China, que se encuentra de vacaciones en Ronda, acude por urgencias por dolor abdominal de un día de evolución que se acompaña de nauseas y vómitos sin otra sintomatología. En el examen físico se encuentra dolor en fosa iliaca derecha con Blumberg positivo, los exámenes complementarios aportaron una leucocitosis (Leucocitos: 11 x10^9/L ) con Neutrófilos 88%. y en la tomografía computarizada de abdomen se visualizó el apéndice engrosado sin líquido libre.

Se realizó apendicectomía laparoscópica reglada evidenciando Apéndice cecal flemonosa con líquido libre sero- purulento, se mantiene el ingreso dos días y se da el alta sin complicaciones.

Se recibe el resultado de Anatomía Patológica con Apendicitis aguda gangrenosa con periapendicitis asociado a huevos de schistosoma japonicum, nos comunicamos telefónicamente con la paciente y se inicia tratamiento con Praziquantel.

Discusión

La esquistosomiasis es una enfermedad parasitaria aguda y crónica causada trematodos del género Schistosoma las especies más comunes en tracto digestivo están (S. mansoni, S. japonicum, S. haematobium), la infección se produce por el contacto con aguas contaminadas con huevos del parásito, o con las formas lavarias que penetran en la piel durante el contacto con aguas infestadas.

Se han descrito dos tipos y vías patogénicas de apendicitis esquistosomal. En primer lugar, apendicitis aguda granulomatosa, causada por una reacción granulomatosa inmunológica a los huevos recién depositados, con necrosis del tejido y la eosinofilia tisular, en segundo lugar, apendicitis aguda obstructiva, es causada por la larga inflamación y fibrosis alrededor de los huevos muertos, lo que lleva a la obstrucción de la luz apendicular. Para su diagnóstico se necesita un examen histológico sistemático.

El tratamiento de la apendicitis esquistosomal requiere tratamiento antihelmíntico con Prazicuantel en combinación con la apendicetomía.

Debemos tener en cuenta este diagnóstico en casos de pacientes inmigrantes de zonas endémicas o con antecedente de viajes para tras su confirmación completar el tratamiento con antihelmíntico para evitar su propagación.

Introducción

Las metástasis cutáneas constituyen una forma infrecuente de presentación inicial de neoplasias pulmonares, con una incidencia aproximada del 2,8%. El carcinoma de células pequeñas es el subtipo que menos frecuentemente debuta con afectación cutánea. Su reconocimiento precoz es clave, ya que implica enfermedad diseminada y pronóstico desfavorable. Presentamos un caso donde la exéresis de una lesión cutánea sospechosa fue determinante para el diagnóstico de un carcinoma microcítico pulmonar estadio IVB.

Caso Clínico

Varón de 63 años, fumador activo con índice acumulado de 50 paquetes/año, derivado a consultas de cirugía general por tumoraciones cutáneas múltiples en tórax, espalda y abdomen de cinco meses de evolución, con rápido crecimiento en tamaño y número, asociadas a astenia y pérdida ponderal de siete kilogramos. A la exploración se palpaban lesiones nodulares duras, adheridas a planos profundos e inmóviles, características semiológicas sugestivas de malignidad que motivaron la indicación de exéresis bajo anestesia local para estudio anatomopatológico.

La pieza quirúrgica correspondía a una elipse cutánea con lesión subcutánea de 12 mm cuyo estudio inmunohistoquímico mostró positividad intensa para TTF-1 y CD56, positividad focal para CK7 y sinaptofisina, y un Ki-67 del 50-60%, compatible con metástasis de carcinoma pulmonar de células pequeñas.

El estudio de extensión mediante TAC toracoabdominopélvico identificó una masa mediastínica paracardial derecha de 55 mm, metástasis suprarrenales bilaterales con afectación retroperitoneal izquierda, implantes peritoneales y adenopatías múltiples. La RM craneal demostró múltiples lesiones metastásicas cerebrales. Se estableció el diagnóstico de carcinoma pulmonar de células pequeñas estadio IVB. Tras presentación en comité multidisciplinar de tumores torácicos, se inició tratamiento sistémico con carboplatino, etopósido y atezolizumab. A pesar del tratamiento, el paciente presentó progresión clínica y radiológica, falleciendo a los catorce meses del diagnóstico.

Discusión

Este caso ilustra la importancia de la valoración semiológica cuidadosa de las lesiones cutáneas. La consistencia dura, la adherencia a planos profundos y la inmovilidad son signos de alarma que deben orientar hacia malignidad, especialmente en pacientes con factores de riesgo como tabaquismo severo y síndrome constitucional. La cirugía menor mediante exéresis bajo anestesia local constituye un procedimiento sencillo, accesible y de baja morbilidad que permite obtener un diagnóstico histológico definitivo y dirigir el estudio de extensión de forma precoz. El reconocimiento de estas presentaciones atípicas refuerza el papel del cirujano general como pieza clave en el diagnóstico multidisciplinar de la enfermedad oncológica avanzada.

Introducción

Las fugas tras gastrectomía vertical constituyen una de las complicaciones más graves de la cirugía bariátrica, pudiendo presentarse tanto en el postoperatorio precoz como de forma tardía. En la presentación, la clínica suele ser inespecífica y puede manifestarse como cuadros sépticos de origen no filiado, lo que dificulta su diagnóstico y retrasa el tratamiento.

Presentamos el caso de una paciente con antecedente de cirugía bariátrica que desarrolla una fístula gástrica tardía con diseminación séptica, una entidad de difícil diagnóstico y manejo.

Caso Clínico

Mujer de 60 años con antecedente de cirugía Bariátrica de Mason en 2002, convertida a gastrectomía vertical en 2015 por reganancia ponderal y fístula previa, que en el postoperatorio presentó una fístula tratada de forma conservadora.

Acude a urgencias con clínica compatible con sepsis, dolor abdominal y elevación de reactantes de fase aguda en la analítica.

Se realiza TAC abdominal sin contraste, evidenciando múltiples lesiones ocupantes de espacio hepáticas y colección subfrénica izquierda. Ante estos hallazgos, se realiza resonancia magnética y TAC toracoabdominal con contraste oral e intravenoso, objetivándose empiema pleural izquierdo, múltiples abscesos hepáticos y colecciones intraabdominales, así como una fístula gástrica adyacente al ángulo de His con un trayecto de aproximadamente 4,5 cm.

Se realiza drenaje de las colecciones y se completa el estudio con gastroscopia, sin evidencia de fístula.

Tras 2 meses de tratamiento antibiótico, La paciente presenta buena evolución clínica y resolución radiológica siendo dada de alta.

Figura 1

Empiema Tc tórax

Figura 2

Abscesos RMN abdominal

Figura 3

Fístula gástrica TAC con contraste oral e IV.

Discusión

La cirugía bariátrica constituye el tratamiento más eficaz para la obesidad mórbida; sin embargo, no está exenta de complicaciones, tanto en el postoperatorio precoz como tardío. Hay que destacar las infecciones del sitio quirúrgico, las fugas anastomóticas y la sepsis abdominal, que pueden condicionar una mala evolución si no se manejan precozmente.

Las fugas tras gastrectomía vertical suelen localizarse en el ángulo de His, debido a peor vascularización y al aumento de presión intraluminal. Su presentación clínica puede desde cuadros paucisintomáticos hasta manifestaciones graves como sepsis o fallo multiorgánico.

En el caso presentado, la evolución tardía, la diseminación infecciosa con afectación hepática y pleural, así como la discordancia entre las pruebas de imagen y la endoscopia, evidencian la complejidad diagnóstica y terapéutica de esta entidad.

Este caso pone de manifiesto la dificultad diagnóstica de las fístulas gástricas tardías, que pueden presentarse con clínica séptica diseminada y hallazgos discordantes en las pruebas complementarias, requiriendo un alto índice de sospecha y un abordaje multidisciplinar.

Introducción

El síndrome de "Abdominal Cocoon" (peritonitis encapsulante esclerosante) es una causa poco frecuente de obstrucción del intestino delgado (OID), en la que una densa membrana fibrocolágena envuelve asas intestinales agrupadas. El reconocimiento precoz mediante tomografía computarizada (TC) y el tratamiento quirúrgico oportuno son fundamentales para reducir complicaciones y la mortalidad a corto plazo.

Caso Clínico

Varón de 60 años (trasplante hepático en 2019) que consulta por 4 días de dolor abdominal, náuseas/vómitos y 48 horas de estreñimiento. A la exploración presentaba abdomen doloroso, blando, sin signos de peritonismo, con masa de consistencia acartonada y asas agrupadas palpables en mesogastrio/flanco derecho.

Analítica: leucocitos normales; proteína C reactiva (PCR) 40 mg/L.

La TC evidenció asas de intestino delgado agrupadas y encapsuladas, altamente sugestivas de peritonitis encapsulante esclerosante, complicada con OID e isquemia global.

Se realizó laparotomía media urgente con exéresis de la membrana fibrosa mediante peritonectomía y liberación completa de adherencias. Además, se llevó a cabo resección de 15 cm de intestino delgado afectado por isquemia y perforación, con anastomosis primaria.

El postoperatorio se complicó con isquemia intestinal recurrente que requirió reintervención. La tolerancia oral se reinició en el día 6, y el paciente fue dado de alta en el día 14 tras la reintervención, asintomático, con injerto hepático funcionante y sin nuevas complicaciones.

Figura 1

Se muestra conglomerado de asas de intestino delgado envueltas en una membrana fibrosa esclerótica (Abdominal Cocoon).

Figura 2

Se muestra un corte axial del TC realizado donde se objetiva el conglomerado de asas de intestino delgado envueltas en una membrana fibrosa esclerótica (Abdominal Cocoon).

Figura 3

Laparotomía media donde se muestra la exéresis de la membrana fibrosa (mediante peritonectomía) que envuelve el conglomerado de asas de intestino delgado.

Discusión

La peritonitis encapsulante esclerosante es una causa extremadamente rara de obstrucción intestinal que puede diagnosticarse mediante TC al observar asas intestinales agrupadas y encapsuladas. En estos casos, el tratamiento de elección es la exéresis de la cápsula fibrosa con adhesiolisis meticulosa, reservando la resección intestinal para los segmentos no viables.

El reconocimiento precoz mediante TC y la intervención quirúrgica oportuna se asocian con la resolución de los síntomas y pueden reducir complicaciones y la mortalidad a corto plazo. Los datos a largo plazo sobre recurrencia son limitados; se requieren seguimientos estructurados y estudios multicéntricos.

Introducción

Evaluar la proporción de pacientes en los que se diagnostica coledocolitiasis mediante CRMN antes de la realización de una colecistectomía electiva tras un episodio de pancreatitis aguda, con el objetivo de analizar su utilidad en la práctica clínica habitual.

Material y Métodos

Estudio observacional descriptivo y retrospectivo basado en información recogida de la base de datos asistencial DIRAYA.

Población > 18 años que ha desarrollado pancreatitis biliares de leve-moderada gravedad y que se han sometido a CRMN previamente a ser intervenidos de colecistectomía en el año 2024 en los Hospitales Virgen de Valme y Tomillar.

Resultados

Se incluyeron un total de 74 pacientes, de los cuales 9 pacientes (12.2%) presentaron coledocolitiasis.

La ecografía abdominal detectó coledocolitiasis en un 2.7% de la muestra, mientras que la CRMN diagnosticó al 10.8% (8 pacientes). La ecografía mostró una sensibilidad del 20%, con una especificidad (100%) y VPP (100%). En cambio, la CRMN presentó alta sensibilidad (90%), especificidad (100%), VPP (100%) y VPN (98%).

De los pacientes diagnosticados con coledocolitiasis, el 66.66% se sometieron a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) previa a la colecistectomía, mientras que el 33.33% fueron intervenidos mediante exploración laparoscópica de la vía biliar (ELVB) y colecistectomía.

En cuanto a las variables analíticas, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la bilirrubina total, bilirrubina directa, GGT, AST y ALT.

No obstante, se observó una diferencia significativa en los niveles de fosfatasa alcalina (FA) para el diagnóstico de coledocolitiasis (p<0.05), con un área bajo la curva (AUC) de 0.725 (AUC>0.5), destacando un punto de corte de 141, que mostró la mayor sensibilidad (90%) y especificidad (59%), con VPP del 25% y VPN del 97%.

Conclusiones

En nuestra serie, el 10,8% de los pacientes presentó coledocolitiasis diagnosticada mediante CRMN (con una prevalencia global del 12,2% en la muestra).

La CRMN mostró un elevado rendimiento diagnóstico, con una sensibilidad del 90%, especificidad del 100% y valor predictivo positivo del 100%.

Entre los parámetros analíticos evaluados, la fosfatasa alcalina (FA) fue el único que alcanzó significación estadística, con una sensibilidad del 90% y un valor predictivo negativo del 97%, si bien con una especificidad moderada (59%) y un valor predictivo positivo bajo (25%).

A partir de estos hallazgos preliminares, se plantea la posible utilidad de los niveles preoperatorios de FA como criterio de selección para indicar la realización de CRMN previa a la colecistectomía. No obstante, estos resultados deben interpretarse con cautela debido al tamaño muestral limitado, siendo necesario ampliar la serie para confirmar dicha hipótesis.

Introducción

La gangrena gaseosa hepática, o hepatitis enfisematosa, es una entidad excepcional pero de extrema gravedad, caracterizada por necrosis masiva del parénquima hepático con presencia de gas intrahepático. A pesar de su rareza, presenta una elevada mortalidad, especialmente en ausencia de tratamiento precoz.

En la mayoría de los casos está causada por bacterias del género Clostridium, principalmente C. perfringens, aunque también se han descrito patógenos no clostridiales.

Su fisiopatología implica una rápida proliferación bacteriana con liberación de toxinas, lo que provoca necrosis tisular, hemólisis intravascular y, en ocasiones, embolia gaseosa.

Suele aparecer en pacientes con factores predisponentes como diabetes, cirrosis, neoplasias o tras procedimientos hepatobiliares.

El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica ante un cuadro de sepsis fulminante, siendo la tomografía computarizada clave para su identificación.

El tratamiento exige una actuación urgente, basada en antibioterapia de amplio espectro, soporte intensivo y control quirúrgico, adaptado a la extensión de la enfermedad.

En esta ocasión vamos a presentarun caso clínico en el que la paciente presenta de manera espontánea sin intervención quirúrgica reciente este cuadro

Caso Clínico

Paciente de 72 años con antecedente de gastrectomía hace 30 años y tratamiento con quimioterapia adyuvante, sin otros antecedentes de interés.

Consulta por cuadro de dolor abdominal acompañado de vómitos e ictericia. En los estudios analíticos destaca elevación de reactantes de fase aguda, bilirrubina total de 11 mg/dL y elevación de transaminasas destacando una AST de 5399 U/L.

La tomografía computarizada abdominal muestra alteración estructural del lóbulo hepático izquierdo con presencia de gas en el parénquima hepático y ausencia de perfusión en la rama portal izquierda, hallazgos sugestivos de infarto hepático complicado con gangrena gaseosa o hepatitis enfisematosa (Fig. 1).

Se decide tratamiento quirúrgico mediante hepatectomía izquierda debido a necrosis bullosa que afecta a los segmentos II, III y IVa, asociado a antibioterapia (Fig. 2). Se extraen muestras para cultivo microbiológico que resultan negativos.

Postoperatorio en unidad de Cuidados Intensivos con evolución clínica tórpida, desarrollando hipotensión, acidosis e hiperlactacidemia refractaria a medidas agresivas que finalmente conducen a exitus de la paciente.

Figura 1

A. TAC abdominal muestra desestructuración del parénquima hepático en el lóbulo izquierdo, con presencia de gas intrahepático, aerobilia y ausencia de repleción del sistema portal izquierdo B. Imagen intraoperatoria de gangrena hepática

Discusión

Este cuadro suele relacionarse con intervenciones hepatobiliares previas o estados de inmunosupresión. Cuando no concurren estos factores, su aparición es excepcional, y el manejo quirúrgico agresivo constituye la única opción terapéutica posible.

Introducción

Los cambios en la presión barométrica durante los viajes en avión y las actividades en altitud pueden tener efectos fisiológicos significativos, especialmente en pacientes que se han sometido recientemente a una cirugía. Esta revisión examina los riesgos potenciales asociados con los viajes en avión y otras actividades a gran altitud, centrándose en el impacto de la disminución de la presión atmosférica en pacientes quirúrgicos, en particular aquellos que se han sometido a cirugías laparoscópicas y torácicas.

Material y Métodos

Se realizó una revisión bibliográfica narrativa sobre el impacto de los cambios de presión en pacientes postquirúrgicos. La búsqueda se efectuó en bases de datos biomédicas, utilizando términos relacionados con presión, complicaciones y postoperatorio laparoscópico y torácico.

Resultados

Los cambios en la presión barométrica, especialmente durante el transporte aéreo, se asocian con un aumento del riesgo de complicaciones en pacientes postquirúrgicos. En cirugía abdominal laparoscópica, la expansión del gas intraabdominal residual puede favorecer dehiscencia de suturas, sangrado y perforación, así como empeorar el íleo postoperatorio. En cirugía bariátrica, el riesgo varía según la complejidad del procedimiento, requiriendo recomendaciones individualizadas. Asimismo, la inmovilidad y las condiciones de cabina incrementan el riesgo de tromboembolismo venoso. En cirugía torácica, la expansión de aire residual puede provocar neumotórax o embolismo gaseoso. Además, la hipoxia relativa y la activación simpática pueden descompensar a pacientes con patología cardiovascular o respiratoria previa.

Figura 1

Presión atmosférica (mmHg) a la que estamos sometidos en función de la altitud (metros). Volumen ocupado por un globo lleno de aire ambiente (centímetros cúbicos) en función de la altura (metros).

Tabla 1

Potenciales complicaciones para los pacientes segun el tipo de cirugía en relacion con viajes aéreos

Tabla 2

Resumen de recomendaciones de diferentes aerolíneas cuando debes tomar un vuelo comercial tras una cirugía abdominal o torácica

Conclusiones

Aunque la evidencia disponible sobre los efectos de los cambios de presión barométrica en pacientes quirúrgicos es limitada, los datos actuales sugieren un impacto clínicamente relevante, especialmente tras cirugía laparoscópica y torácica. Las variaciones de presión durante el transporte aéreo o el buceo pueden favorecer la expansión de gases, el desarrollo de neumotórax y la descompensación cardiovascular o respiratoria. En este contexto, las recomendaciones sobre viajes tras cirugía deben individualizarse según el tipo de intervención, la evolución postoperatoria y los factores de riesgo del paciente. El asesoramiento médico resulta fundamental para minimizar complicaciones y garantizar una adecuada seguridad en el periodo postquirúrgico.

Introducción

El bazo accesorio es una anomalía congénita frecuente, generalmente asintomática y con una prevalencia entre 10–30%. Su localización intrapancreática es rara, ubicándose frecuentemente en la cola y simulando tumores pancreáticos, especialmente neuroendocrinos. Su diagnóstico sigue suponiendo un reto a pesar de los avances en pruebas complementarias.

Presentamos el caso de un paciente con lesión en cola pancreática sospechosa de tumor neuroendocrino que fue intervenido de forma programada.

Caso Clínico

Varón de 72 años, como antecedentes hipertenso y anticoagulado con Sintrom. Durante estudio de masa renal con TC, se pone de manifiesto lesión inespecífica en cola pancreática y es derivado a nuestra consulta para valoración. Se completa estudio con SPET-TC, sin confirmarse naturaleza neuroendocrina de la misma y se decide intervención quirúrgica programada.

Mediante abordaje subcostal se accedió a cavidad abdominal, objetivándose una tumoración rojo-violácea, menor de dos centímetros, en cara posterior de la cola pancreática. Se realizó una pancreatectomía distal, con preservación esplénica. Se envió la pieza para estudio anatomopatológico diferido. El estudio confirmó que se trataba de un bazo ectópico intrapancreático.

La evolución posoperatoria fue buena, con desarrollo de pequeña colección no subsidiaria de drenaje y siendo dado de alta con drenaje por fístula pancreática tipo A. Tras revisión a los 3 meses el paciente es dado de alta de nuestra consulta con buen estado general, tolerando y sin drenaje.

Figura 1

Imagen intraoperatoria

Figura 2

Pieza quirúrgica

Discusión

El bazo accesorio intrapancreático es una entidad benigna poco frecuente que puede simular neoplasias pancreáticas.

Las pruebas complementarias pueden no ser concluyentes, lo que dificulta el diagnóstico diferencial y condiciona la indicación quirúrgica.

Por tanto, es fundamental un alto índice de sospecha, especialmente en lesiones sólidas en cola pancreática, a fin de evitar cirugías innecesarias.

Con este caso queremos dar a conocer esta patología poco frecuente, que debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de lesión sólida en cola pancreática.

Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son las neoplasias mesenquimales más frecuentes del tracto digestivo, originadas a partir de las células intersticiales de Cajal. Representan el 1-2% de las neoplasias gastrointestinales, localizándose principalmente en estómago (60%) e intestino delgado (30%). Los GIST yeyunales suponen un reto diagnóstico, con un tiempo medio hasta el diagnóstico de 4.62 años, debido a la dificultad de acceso endoscópico. La invaginación intestinal en el adulto es infrecuente (5% de todas las invaginaciones), con causa orgánica identificable en el 80-92% de los casos. Los GIST raramente causan invaginación por su crecimiento predominantemente extraluminal.

Caso Clínico

Varón de 52 años en estudio por aumento del número de deposiciones. Endoscopias, TC y gammagrafía para Meckel sin hallazgos. El tránsito intestinal reveló una invaginación yeyunal con reducción espontánea. Se realizó laparoscopia con 4 trócares, identificando una tumoración extraluminal en yeyuno medio. Se procedió a resección intestinal con anastomosis mecánica laterolateral antiperistáltica. La anatomía patológica informó de GIST fusocelular de 3 cm, cKit positivo, Ki67 3%, 1 mitosis/50 CGA, con bajo riesgo de progresión.

Figura 1

Se aprecia tumoración yeyunal.

Figura 2

Tumor resecado.

Discusión

Este caso refleja la dificultad diagnóstica de los GIST de intestino delgado, donde la TAC sólo identifica la lesión en el 55.9% de los casos. La naturaleza intermitente de la invaginación, con reducción espontánea, dificultó su detección en estudios estáticos. El tránsito intestinal fue la prueba que orientó el diagnóstico, subrayando la importancia de las técnicas de imagen dinámicas ante síntomas gastrointestinales crónicos inexplicados. No obstante, el papel determinante lo desempeñó la laparoscopia exploradora, que en este paciente sirvió simultáneamente como herramienta diagnóstica y terapéutica. Ante estudios endoscópicos y de imagen convencionales negativos, la exploración laparoscópica permitió identificar directamente la tumoración extraluminal yeyunal no detectada por otros métodos y, en el mismo acto quirúrgico, realizar la resección intestinal con márgenes adecuados. Este abordaje mínimamente invasivo ofrece ventajas reconocidas en los GIST de intestino delgado: menor dolor postoperatorio, recuperación más rápida y menor morbilidad parietal, sin comprometer la radicalidad oncológica en tumores de tamaño favorable como el presente (3 cm). Este caso refuerza la indicación de la laparoscopia exploradora como recurso diagnóstico-terapéutico decisivo cuando las pruebas no invasivas resultan insuficientes.

Introducción

La perforación estercoral del colon es una complicación grave y potencialmente letal de la impactación fecal crónica, definida como la perforación intestinal causada por necrosis por presión secundaria a una masa fecal impactada. A pesar de la alta prevalencia del estreñimiento crónico, la perforación estercoral es paradójicamente infrecuente, con menos de 200 casos reportados en la literatura. Esta discrepancia sugiere la existencia de factores predisponentes adicionales que contribuyen al desarrollo de esta complicación catastrófica.

Caso Clínico

Mujer de 66 años con hipotiroidismo, ERGE y hábito intestinal tendente al estreñimiento, en tratamiento con fluoxetina, eutirox, simvastatina, loratadina, lorazepam y cinitaprida, que acude a urgencias por epigastralgia de un año de evolución, diaforesis y náuseas. La TC mostró neumoperitoneo y líquido libre subdiafragmático, perihepático, periesplénico y en Douglas, compatible con perforación intestinal, junto con aumento de densidad del contenido fecal en todo el marco cólico. En la laparotomía se identificaron 4 fecalomas pétreos de 3-4 cm libres en pelvis, colon transverso y descendente ocupados por fecalomas de alta densidad, y perforación sigmoidea de 3 cm. Se realizó resección de 10-12 cm de sigma con procedimiento de Hartmann, lavado de cavidad y colostomía terminal.

En el postoperatorio se usaron enemas con gastrografin para poder disolver el resto de fecalomas pétreos.

Figura 1

TC que muestra fecaloma de alta densidad en recto.

Discusión

El procedimiento de Hartmann fue el manejo quirúrgico apropiado para este caso de peritonitis fecal. La TC abdominal resultó clave para el diagnóstico, identificando los hallazgos característicos de perforación estercoral. La presentación clínica inespecífica es típica de esta entidad, con ausencia de dolor abdominal en hasta el 62% de los casos. Los medicamentos de la paciente, particularmente fluoxetina y lorazepam, son factores de riesgo reconocidos por sus efectos anticolinérgicos que favorecen la dismotilidad intestinal y la impactación fecal.

Introducción

El hemangioendotelioma epitelioide es una neoplasia vascular maligna infrecuente, de comportamiento clínico variable y potencialmente metastásico, cuya localización más habitual es hepática y pulmonar, pudiendo presentarse de forma multicéntrica. La afectación tiroidea secundaria por este tumor es excepcional, existiendo escasos casos descritos en la literatura.

Caso Clínico

Varón de 59 años con antecedentes de cáncer de colon y hemangioendotelioma epitelioide pulmonar sincrónico intervenido con enfermedad metastásica en progresión. Es derivado a Cirugía Endocrina por bocio endotorácico dependiente del lóbulo tiroideo derecho, inicialmente asintomático.

La ecografía cervical muestra un nódulo sólido en lóbulo tiroideo derecho, bien delimitado, de 30 × 25 × 40 mm, con vascularización mixta, sugestivo de nódulo autónomo. La gammagrafía tiroidea evidencia un bocio multinodular con área hipocaptante en dicho lóbulo.

Posteriormente, el paciente desarrolla clínica de disnea, disfonía y tos, aunque la valoración otorrinolaringológica con fibrolaringoscopia no evidencia alteraciones estructurales ni de la movilidad cordal y en el TAC no se objetiva compresión traqueal. Dada la progresión oncológica lenta del hemangioendotelioma epitelioide, el Comité de Tumores no contraindica la intervención quirúrgica tiroidea.

Intraoperatoriamente se identifica un nódulo pétreo en lóbulo tiroideo derecho de aproximadamente 3 cm, adenopatías retro y pararrecurrenciales, así como un adenoma paratiroideo superior izquierdo, realizándose una tiroidectomía total con vaciamiento central derecho y paratiroidectomía del adenoma referido.

El estudio anatomopatológico confirma metástasis tiroidea de hemangioendotelioma epitelioide, con afectación ganglionar en los ganglios analizados.

En el postoperatorio, el paciente mantiene disnea de esfuerzo similar a la previa a la cirugía y continúa con su pauta habitual de tratamiento quimioterápico (gemcitabina y dacarbazina).

Figura 1

Imagen de TAC: Bocio endotorácico dependiente del lóbulo tiroideo derecho.

Figura 2

Imagen de Gammagrafía: Bocio multinodular con área hipocaptante en lóbulo tiroideo derecho.

Discusión

La afectación tiroidea por hemangioendotelioma epitelioide es excepcional y supone un reto diagnóstico en pacientes oncológicos. En casos seleccionados, la cirugía puede aportar valor diagnóstico y control locorregional, aunque su beneficio clínico es variable. Este caso refuerza la necesidad de una evaluación multidisciplinar y de considerar etiologías metastásicas ante lesiones tiroideas de nueva aparición, evitando asumir su benignidad.

Introducción

Las hernias diafragmáticas traumáticas son entidades infrecuentes y potencialmente infradiagnosticadas. Su presentación diferida condiciona peor pronóstico debido al retraso diagnóstico y al mayor riesgo de complicaciones. Aunque la tomografía computarizada (TC) es la herramienta de elección, su sensibilidad limitada obliga a mantener un alto índice de sospecha y a plantear la laparoscopia exploratoria ante imágenes dudosas y mecanismo lesional compatible. La reparación quirúrgica precoz constituye el estándar terapéutico, pero persiste controversia sobre el abordaje óptimo en fases no agudas. En este contexto, la cirugía mínimamente invasiva emerge como una alternativa segura y reproducible en centros con experiencia.

Material y Métodos

Estudio descriptivo de una serie consecutiva de cuatro pacientes de nuestro centro con hernia diafragmática secundaria a trauma contuso (2023–2025). Se analizaron variables clínicas, diagnósticas, tipo de lesión abordaje quirúrgico, técnica empleada y evolución postoperatoria.

Resultados

Se trataron de hombres con una edad media de 54 años, predominando el ASA II (50%). El mecanismo lesional principal fue accidente de tráfico frente al atropello (3:1). El diagnóstico se realizó por TC, con un tiempo medio hasta el diagnóstico de 6 días. Predominó el hemidiafragma derecho frente al izquierdo (3:1), con un defecto medio de 10 x 7,8 cm. En todos los casos se consensuó intervención quirúrgica por vía abdominal y abordaje laparoscópico. El tiempo medio hasta la cirugía fue de 11 días. En todos los casos se colocó una malla intraperitoneal, sin cierre directo del defecto en un caso (25%). Precisó resección colónica en un caso (25%). La estancia postoperatoria fue de 9 días. Se registró una complicación Clavien Dindo IIIB por empiema. A los 6 meses de seguimiento, se realizó un TC torácico-abdominal que verifica la integridad diafragmática.

Conclusiones

El diagnóstico de la hernia diafragmática traumática en fase aguda implica un reto clínico, alcanzando el retraso diagnóstico hasta 16 días a posteriori en nuestra serie. En ausencia de datos de alarma, es primordial la optimización prequirúrgica, así como una adecuada planificación de la intervención. En este contexto, en fase subaguda pueden abordarse de forma segura mediante abordaje mínimamente invasivo siempre que sea realizada por un cirujano con experiencia, siendo esta la tendencia actual dada las ventajas conocidas de la laparoscopia. La disyuntiva reside en el abordaje laparoscópico versus VATS, inclinándose hacia la vía abdominal en casos agudos y subagudos, pues permite el manejo de las lesiones intraabdominales y se trata de un campo anatómico más familiar para el cirujano. Ante la discordancia bibliográfica, resulta imperativo la individualización del caso clínico y el manejo multidisciplinar.

Introducción

El cordoma es un tumor óseo maligno poco frecuente, derivado de un remanente notocordal fetal, afecta al área sacrococcígea en más del 50% de los casos. Más frecuente en varones entre 40 y 70 años. De crecimiento lento, pueden causar invasión local, sólo un 10- 15% producen metástasis a distancia. Producen dolor por compresión local, estreñimiento, dolor perianal, incontinencia, ciatalgia o impotencia.

Caso Clínico

Presentamos el caso de un varón de 71 años, consulta por pérdida de fuerza en MID al caminar desde hace 3 meses. Asocia edema de MID desde raíz de muslo hasta gemelo con cordón palpable en cara interna. Solicitamos eco doppler venosa y TAC, observándose extensa tumoración pélvica compatible con cordoma sacrococcígeo. Realizamos BAG guiada por ecografía con resultado histológico de cordoma convencional (las células neoplásicas coexpresan Brachyuri, CKAE1-AE3 y S-100) Presentamos caso en comité de tumores decidiéndose tratamiento con protonterapia.

Discusión

El diagnóstico debe completarse con resonancia magnética o tomografía computarizada. La confirmación diagnóstica viene por estudio histológico. La cirugía es el tratamiento de elección, presentando alto índice de recidiva, 28-50% a los 5 años y 70% en caso de apertura del tumor. Buen pronóstico en caso de resección completa. Indicada la radioterapia en casos no resecables o con exéresis incompleta. La quimioterapia en caso de enfermedad avanzada. La protonterapia permite una liberación más precisa y localizada de la radiación, produciendo una mejor distribución potencial de la dosis de radiación en el tejido tumoral y una mayor preservación del tejido sano circundante que la radioterapia. Esta característica, permite aplicar una mayor dosis de radiación sin aumentar la toxicidad en los tejidos sanos circundantes y/o la aplicación de la misma dosis terapéutica con menor toxicidad o efectos adversos. El seguimiento debe realizarse con RM. La supervivencia a los 5 años es del 4 -75%.

Introducción

Los leiomiosarcomas ováricos son tumores extremadamente infrecuentes, con tendencia a la recidiva y mal pronóstico. Las recidivas en pared abdominal suponen un reto quirúrgico debido a la dificultad para la reconstrucción posterior. En este contexto, la prehabilitación con toxina botulínica tipo A (TBA) permite una cirugía oncológica con márgenes de resección amplios, sin que la reconstrucción sea limitante. Se presenta el caso de un leiomiosarcoma ovárico con recidiva a nivel de la pared abdominal en el que se empleó toxina botulínica como parte del abordaje preoperatorio.

Caso Clínico

Mujer de 57 años con antecedente de histerectomía, intervenida en 2022 por tumoración anexial derecha de 8 cm, con diagnóstico anatomopatológico de leiomiosarcoma. En 2025 presenta nódulo de 3 cm en musculatura de la pared abdominal anterior, confirmado como recidiva de leiomiosarcoma grado 1 mediante biopsia.

Se planifica resección quirúrgica con márgenes oncológicos, previa prehabilitación con TBA un mes antes.

Se realiza exéresis completa de la lesión con márgenes musculares amplios y reconstrucción mediante TAR bilateral, con colocación de malla amplia de polipropileno en plano retromuscular, logrando cierre sin tensión. Dada la resección de todo el espesor de la pared abdominal fue necesario el uso de un pequeño fragmento de malla de PLP para cubrir el defecto de vainas anteriores.

Figura 1

Recidiva de Leiomiosarcoma en la pared abdominal (TC)

Figura 2

Pared abdominal tras resección de pieza tumoral.

Figura 3

Colocación de malla en plano retromuscular (mediante TAR Bilateral)

Figura 4

Déficit de cobertura de vaina anterior de los músculos rectos como consecuencia de la pieza tumoral resecada.

Figura 5

Colocación de un fragmento de malla para cubrir el defecto de la vaina anterior de los músculos rectos.

Figura 6

Resultado final de la intervención quirúrgica.

Discusión

Los tumores en pared abdominal pueden condicionar defectos complejos de difícil reparación. La administración preoperatoria de TBA induce quimiodenervación muscular, favoreciendo la distensibilidad de la pared abdominal y permitiendo una aproximación fascial más segura. Por tanto, el empleo de TBA permite la exéresis de la lesión tumoral con márgenes amplios, reduciendo así la tensión del cierre y potencialmente las complicaciones postoperatorias. En definitiva, la prehabilitación con TBA en la pared abdominal constituye una estrategia útil y eficaz en la reconstrucción de grandes defectos a dicho nivel tras resección tumoral, facilitando un cierre sin tensión y optimizando los resultados quirúrgicos.

Introducción

La colocación de endoprótesis colónica autoexpandible constituye una estrategia terapéutica consolidada como puente a cirugía en pacientes con obstrucción maligna del colon izquierdo. Permite resolver el cuadro obstructivo agudo y optimizar al paciente previamente a la cirugía electiva, reduciendo la morbimortalidad asociada a la cirugía urgente. Entre sus complicaciones destacan la perforación, el sangrado, la reobstrucción y la migración protésica, siendo esta última una entidad poco frecuente cuyo manejo debe individualizarse.

Caso Clínico

Varón de 70 años diagnosticado de adenocarcinoma estenosante de sigma que acudió por cuadro de obstrucción intestinal. La tomografía computarizada evidenció lesión estenosante sigmoidea con dilatación retrógrada del marco cólico, sin signos de perforación. Se indicó descompresión endoscópica mediante colocación de endoprótesis colónica metálica autoexpandible, con adecuada expansión y resolución clínica del cuadro obstructivo, permitiendo el alta hospitalaria y la programación de cirugía diferida.

Antes de la intervención programada acudió nuevamente a Urgencias por exteriorización anal de la prótesis secundaria a migración distal. Se realizó retirada en quirófano mediante extracción transanal, sin incidencias intraoperatorias. Tras el procedimiento presentó evolución favorable, con tránsito intestinal conservado y ausencia de datos de nueva obstrucción. Fue dado de alta y posteriormente intervenido de forma electiva.

Figura 1

Radiografía de abdomen donde se aprecia prótesis migrada en ampolla rectal

Figura 2

Imagen donde se aprecia durante la exploración física anal la prótesis parcialmente exteriorizada

Figura 3

Imagen donde se aprecia la prótesis totalmente extraída

Discusión

La migración distal de una endoprótesis colónica representa una complicación infrecuente, descrita con mayor frecuencia en lesiones parcialmente permeables o tras una adecuada descompresión tumoral. Su presentación clínica es variable, desde hallazgo incidental hasta dolor anal, rectorragia, tenesmo o exteriorización transanal. El tratamiento depende de la localización, sintomatología y situación oncológica del paciente. En casos seleccionados, la extracción transanal constituye una alternativa segura y eficaz. El reconocimiento precoz y una actitud terapéutica individualizada permiten evitar complicaciones mayores y mantener la estrategia quirúrgica inicialmente planificada.

Introducción

El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal, presente en aproximadamente el 2% de la población. Aunque habitualmente permanece asintomático, puede manifestarse en la edad adulta mediante hemorragia, obstrucción o inflamación, simulando otras entidades abdominales agudas, especialmente apendicitis aguda. Su diagnóstico preoperatorio continúa siendo infrecuente, por lo que con frecuencia se identifica durante la exploración quirúrgica.

Caso Clínico

Varón de 61 años que acudió a Urgencias por dolor abdominal de 36 horas de evolución localizado en flanco derecho y fosa iliaca derecha, asociado a sensación distérmica. En la exploración física presentaba dolor en fosa iliaca derecha con signo de Blumberg positivo. La analítica mostró leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda. La ecografía abdominal objetivó hallazgos compatibles con apendicitis aguda, describiendo estructura tubular dependiente de base cecal aumentada de calibre, líquido libre periapendicular y cambios inflamatorios del meso adyacente.

Se indicó intervención urgente mediante abordaje laparoscópico. Durante la exploración intraoperatoria se identificó divertículo de Meckel dependiente de íleon distal con signos de diverticulitis, así como apéndice cecal con cambios inflamatorios asociados. Se realizó resección segmentaria de intestino delgado con anastomosis intracorpórea y apendicectomía laparoscópica. La evolución postoperatoria fue favorable, con alta hospitalaria sin incidencias.

Figura 1

Imagen de cirugía laparoscópica en la que se puede apreciar divertículo de Meckel

Figura 2

Imagen laparoscópica donde se aprecia apéndice cecal con signos de inflamación

Figura 3

Imagen en la que se puede apreciar ambas piezas quirúrgicas, estando a la izquierda el divertículo de Meckel y a la derecha el apéndice cecal. Se comparan en tamaño con un bisturí frío.

Discusión

La diverticulitis de Meckel constituye una causa infrecuente de abdomen agudo en adultos y puede reproducir de forma precisa la clínica y los hallazgos radiológicos de una apendicitis aguda. La laparoscopia permite confirmar el diagnóstico y tratar simultáneamente ambas entidades cuando coexisten. Ante una sospecha de apendicitis, especialmente cuando los hallazgos intraoperatorios apendiculares no justifican plenamente la clínica, debe realizarse una exploración sistemática del íleon distal. El abordaje mínimamente invasivo ofrece excelentes resultados diagnósticos y terapéuticos.

Introducción

Introducción: El adenomioma gástrico es una entidad benigna rara que se localiza habitualmente en piloro y antro ocasionando clinica obstrucitva. El Primer caso de adenomioma gástrico en cuerpo gástrico se publico en 2014 y desde entonces son pocos los casos publicados en la literatura. Presentamos el caso de una paciente intervenida de tumoración gástrica de cuerpo gastrico que resulto ser una adenomioma con pancreas heterotópico.

Caso Clínico

Caso clinico: Paciente de 59 años con antecedentes de Obesidad grado I (IMC 35), ACV resuelto y anemia en tratamiento con transfusiones periódicas. diagnosticada de pólipos gástricos y ulcera gástrica con tratamiento médico. En EDA de control se identifica tumoración gástrica en cara posterior de cuerpo gastrico ulcerada, TC abdominal identifica Lesion de gran tamaño (10-12 cm) en curvatura mayor gastrica sugestiva GIST. Lesion de aspecto infiltrante que desde la pared gastrica/serosa gastrica se extiende a la grasa mesentérica, rodeando a vasos gastroepiploicos. No refiere clinica digestiva ni dolor abdominal.

Se presenta en comité de tumores y se decide realizar tratamiento quirurgico proponiendo gastrectomia atípica. Se identifica tumoración en cara posterior gástrica que se relaciona íntimamente con cola de pancreas e hilio esplenico Se inicia por abordaje robótico y ante los hallazgos, y su relacion con la cola pancreática, la arteria esplenica y el hilio esplénico se decide convertir a laparotomía subcosta. Se realiza Gastrectomia tubular mas esplenectomía y pancreatectomia.Resultado: El postoperatorio cursa sin incidencias excepto fistula pancreática de bajo débito que cede espontáneamente con medidas conservadoras AP: Adenomioma cuerpo gastrico con pancreas heterotópico y bazo normal con hematoma subcapsular.

Resultado: El postoperatorio cursa sin incidencias excepto fistula pancreática de bajo débito que cede espontáneamente con medidas conservadoras AP: Adenomioma cuerpo gastrico con pancreas heterotópico y bazo normal con hematoma subcapsular.

Discusión

Discusión: El adenomioma gastrico trata de un tumor benigno raro (menos de 70 casos descritos en la literatura), que se localizan de forma habitual en antro-piloro siendo la clínica habitual obstructiva de nauseas y vómitos, que además suelen tener un tamaño de 2 a 4,5 cm. En nuestro caso la particularidad es que el debut clínico es anemia, el tamaño mayor de 10 cm y la localización cara posterior gástrica, ademas está asociacido con páncreas heterotópico. El diagnostico es postoperatorio tras análisis histológico.El tratamiento implico por su localización y relaciones esplenectomia y pancreatectomia distal.

Introducción

El implante de pared abdominal tras cirugía oncológica esofagogastrica es poco frecuente en la actualidad. Presentamos el caso de un paciente con un implante metastasico de neoplasia esofágica intervenido que precisó para su extirpación y biopsia una reparación de la pared abdominal con técnica de separación de componentes.

Caso Clínico

Paciente de 68 años diagnosticado en otro centro de neoplasia de esófago distal obstructiva con AP de adenocarcinoma T3N0M0 tras estudio de extensión mediante TAC y PET-TC. En el centro donde realizan el diagnostico se le coloca Gastronomía quirúrgica para nutrir al paciente y lo derivan a nuestro centro. En comité multidisciplinar se decide neoadyuvancia según esquema CROSS y tras reevaluación se intervine quirúrgicamente realizándose esofaguectomia Mckeown por abordaje toracoscopico en prono y abordaje abdominal laparotomico para extirpación de gastrostomia. Como complicación presenta fistula cervical de bajo débito que se maneja de forma conservadora y con tolerancia oral adecuada.

Histológica de la pieza extirpada: Resección R0. Adenocarcinoma moderadamente diferenciado pT3N0M0. Con respuesta nula a neoadyuvancia y 15 ganglios negativos.

Se realiza tratamiento adyuvante postoperatorio con Nivolumab. Al año de la cirugía presenta tumoración dura abdominal debajo de cicatriz de gastrostomía y tras PET se identifica captación patológica por lo que se realiza biopsia por BAG siendo AP de adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Se decide intervención quirúrgica realizándose extirpación en bloque de la misma con reconstrucción de pared abdominal con técnica de separación e componentes y reconstrucción con doble malla, malla IPOM intraabdominal y segunda malla malla intermuscular entre oblicuo mayor y menor de ambos lados de PDVF que cubre toda la linea media. El paciente evoluciona de forma favorable y es dado de alta.

AP: Adenocarcinoma, resection tumoral en bloque R0 no contacta bordes.

Discusión

Discusión: La metastasis de pared abdominal tras colocación de gastrostomia quirúrgica es una complicación infrecuente, debido a que no es habitual colocar gastrostomia en los pacientes que se van a intervenir de neoplasia de esófago. Si hay mas de 50 casos publicados tras colocación de Gastrostomia endocopica percutánea (PEG), cancer de esófago avanzado y el mecanismo se asocia a arrastre mecánico de células tumorales durante la colocación de la PEG. Estos implantes de pared son detectados en ocasiones al cabo del tiempo por lo que la afectación de la pared suele ser completa y precisan en ocasiones reparaciones complejas de la pared abdominal como es el caso de nuestro paciente.

Introducción

El síndrome de “Candy Cane” es una entidad poco frecuente tras cirugía bariátrica, caracterizada por la dilatación de un asa ciega proximal a la anastomosis, con acumulación de contenido intestinal y gas. Aunque su incidencia es baja, representa una causa relevante de sintomatología digestiva persistente en pacientes sometidos a bypass gástrico.

Presentamos el caso de un paciente con clínica sugestiva de obstrucción funcional secundaria a esta entidad.

Caso Clínico

Varón intervenido hace 12 años mediante bypass gástrico, con adecuada evolución ponderal (IMC actual 29), que presenta dolor abdominal postprandial de características cólicas asociado a náuseas persistentes, con alivio tras episodios de vómitos.

Las pruebas complementarias, incluyendo endoscopia digestiva alta, no evidenciaron alteraciones significativas. Sin embargo, el estudio mediante TC y resonancia magnética abdominal mostró una dilatación de un asa intestinal central sin signos de obstrucción mecánica.

Ante la persistencia de la clínica y los hallazgos radiológicos, se indicó exploración quirúrgica, objetivándose un asa ciega dilatada y ulcerada de aproximadamente 15 cm dependiente de la anastomosis yeyuno-yeyunal. Se procedió a su resección, con resolución completa de la sintomatología en el postoperatorio.

Discusión

El síndrome de “Candy Cane” constituye una causa infrecuente pero potencialmente infradiagnosticada de dolor abdominal y vómitos tras bypass gástrico, con una incidencia estimada del 1–3%.

Su presentación clínica es inespecífica y puede simular otras complicaciones postquirúrgicas como hernia interna, úlcera anastomótica u obstrucción intestinal, lo que dificulta su diagnóstico.

Las pruebas de imagen pueden sugerir el diagnóstico, aunque la confirmación suele ser intraoperatoria.

El tratamiento definitivo es quirúrgico, mediante resección del asa ciega, con resultados clínicos favorables y resolución de la sintomatología en la mayoría de los casos.

Introducción

La endoscopia digestiva urgente es una herramienta diagnóstica y terapéutica fundamental en el abordaje de la patología digestiva urgente. Sin embargo, la formación de los cirujanos generales en técnicas endoscópicas sigue siendo limitada y poco estructurada en Europa. El objetivo de este estudio fue analizar la disponibilidad de endoscopia urgente, el acceso a formación, la experiencia práctica y la percepción de su utilidad entre cirujanos generales y residentes europeos.

Material y Métodos

Se realizó un estudio observacional transversal mediante una encuesta anónima online dirigida a cirujanos generales y residentes de cirugía de distintos países europeos entre 2024 y 2026. El cuestionario, de 35 ítems, recogió datos demográficos, disponibilidad hospitalaria de endoscopia urgente, acceso a endoscopista durante la guardia, formación endoscópica durante la residencia, experiencia como operador, existencia de programas formativos nacionales y percepción sobre el papel de la endoscopia en las urgencias quirúrgicas.

Resultados

Se obtuvieron 122 respuestas procedentes de más de 20 países europeos. Aunque el 73,8% de los encuestados trabajaba en hospitales donde podía realizarse endoscopia urgente, solo el 59,2% refirió acceso directo a un endoscopista durante las guardias. A pesar de ello, solo el 33,9% había recibido formación endoscópica durante la residencia y únicamente el 23,5% había realizado endoscopias como primer operador. Solo el 53,0% refirió la existencia de un plan nacional de formación endoscópica para residentes de cirugía general, y únicamente el 20,9% consideró que estaba plenamente implantado.

El 90,3% deseaba formación avanzada, el 88,0% apoyaba su inclusión en la residencia quirúrgica y el 81,5% consideraba que la endoscopia mejora el manejo de las urgencias quirúrgicas. Las principales barreras identificadas fueron la formación insuficiente (70,4%), la cultura hospitalaria restrictiva (67,6%), la falta de acceso (48,2%) y el riesgo percibido (16,7%).

Conclusiones

Existe un desajuste claro entre la disponibilidad de recursos endoscópicos y la capacitación endoscópica real de los cirujanos europeos. La ausencia de itinerarios formativos estructurados parece ser la principal limitación, pese al amplio respaldo de los encuestados a su integración en la residencia. Estos resultados apoyan la necesidad de promover un consenso europeo que estandarice la formación en endoscopia digestiva urgente dentro del perfil del cirujano general.

Introducción

La rotura esplénica es una urgencia quirúrgica potencialmente mortal que, en la mayoría de los casos, se asocia a traumatismos abdominales. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de pacientes puede presentarse de forma espontánea, generalmente en relación con procesos infecciosos, hematológicos o neoplásicos subyacentes. Entre estos, los linfomas constituyen una causa poco frecuente pero relevante, pudiendo debutar con complicaciones agudas que requieren intervención inmediata.

La rotura esplénica puede permanecer asintomática o manifestarse de forma inespecífica, dificultando el diagnóstico precoz. El manejo quirúrgico urgente es el tratamiento de elección en pacientes hemodinámicamente inestables, con una supervivencia del considerablemente mayor en aquellos sometidos a cirugía inmediata comparado con la supervivencia global.

El hallazgo anatomopatológico incidental de linfoma de Hodgkin en el bazo resecado por urgencia representa un desafío diagnóstico y terapéutico, requiriendo estadificación completa posterior y tratamiento oncohematológico específico.

Caso Clínico

Mujer de 73 años, sin antecedentes traumáticos abdominales recientes, que fue trasladada a urgencias tras síncope secundario a dolor abdominal súbito de gran intensidad, localizado en hipocondrio izquierdo, acompañado de mareo y sensación de debilidad.

Se realizó TAC abdominal urgente, evidenciando hemoperitoneo y signos compatibles con rotura esplénica, por lo que decidió intervención quirúrgica urgente.

Durante la laparotomía se confirmó la presencia de hemoperitoneo secundario a rotura del bazo, objetivándose además una lesión nodular esplénica de aspecto tumoral. Se procedió a esplenectomía total y control de la hemorragia. La evolución postoperatoria fue favorable, con estabilización y progresiva recuperación clínica.

El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica reveló infiltración esplénica por linfoma de Hodgkin La paciente fue posteriormente remitida al servicio de Hematología para valoración y tratamiento específico.

Discusión

La rotura esplénica espontánea es una entidad rara y potencialmente mortal, habitualmente asociada a traumatismos, aunque en un pequeño porcentaje se relaciona con enfermedades subyacentes como infecciones o neoplasias. Entre estas, los linfomas son una causa poco frecuente, siendo excepcional su presentación inicial como rotura esplénica en el linfoma de Hodgkin.

El mecanismo probable incluye infiltración tumoral, esplenomegalia y fragilidad capsular. El diagnóstico preoperatorio es difícil, ya que predomina la clínica de abdomen agudo hemorrágico. La tomografía computarizada es la prueba de elección en pacientes estables, pero la inestabilidad hemodinámica obliga a cirugía urgente.

La esplenectomía permite tanto el control del sangrado como el diagnóstico definitivo. Este caso subraya la necesidad de considerar etiologías neoplásicas en roturas esplénicas no traumáticas y el papel clave de la cirugía en su manejo y diagnóstico.

Introducción

Los tumores retrorectales constituyen una entidad infrecuente y heterogénea cuyo manejo supone un reto diagnóstico y terapéutico. El tumor fibroso solitario (TFS) es una neoplasia mesenquimal rara de origen fibroblástico, con localización extrapleural variable, incluyendo pelvis y retroperitoneo. Su presentación clínica inespecífica y su similitud radiológica con otras entidades, especialmente GIST, dificultan el diagnóstico preoperatorio.

La resonancia magnética es clave para la planificación quirúrgica. El diagnóstico definitivo se basa en el estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico, destacando la expresión nuclear de STAT6 como marcador altamente específico.

Caso Clínico

Varón con antecedentes de EPOC y carcinoma de epiglotis, que consulta por incontinencia rectal crónica.

La RMN evidencia una masa retrorectal gigante (19 cm), bien delimitada, que desplaza estructuras sin infiltrarlas, sugestiva inicialmente de GIST. Se realiza colonoscopia objetivando escasa distensibilidad de recto inferior, sin lesiones mucosas.

Se decide intervención quirúrgica: exéresis completa mediante laparotomía media, con disección cuidadosa del suelo pélvico. Disección progresiva de la tumoración hasta su liberación del suelo pélvico, preservando recto, uréteres y estructuras adyacentes. El postoperatorio cursa sin incidencias.

Presenta un estudio anatomopatológico con tumoración fusocelular encapsulada, con patrón estoriforme, estroma colagenizado y vascularización tipo hemangiopericitoma, sin necrosis ni mitosis. Inmunohistoquímica: CD34 y STAT6 positivos, CD117 y DOG-1 negativos, Ki-67 bajo (5–8%), compatible con TFS.

Figura 1

Masa pélvica tras movilización colónica.

Figura 2

Exéresis de la lesión.

Figura 3

Pieza quirúrgica.

Discusión

El TFS retrorectal es excepcional y puede alcanzar gran tamaño antes de manifestarse, debido al crecimiento lento y al espacio pélvico disponible.

El diagnóstico diferencial incluye GIST, schwannomas y otros sarcomas, siendo la inmunohistoquímica clave para su identificación. La expresión nuclear de STAT6, es el marcador más específico, presente en la mayoría de los casos.

Aunque la mayoría presentan comportamiento benigno, factores como tamaño >10–15 cm, alta celularidad, necrosis o actividad mitótica elevada se asocian a peor pronóstico.

La resección completa con márgenes libres es el tratamiento de elección y principal factor pronóstico, siendo imprescindible un seguimiento prolongado por riesgo de recurrencia tardía

Introducción

La hernia diafragmatica es una patologia poco frecuente e infradiagnosticada . Puede ser congénita o adquirida (debido a traumatismo cerrado o penetrante

En la congénita la sintomatología es distress respiratorio, a diferencia de las adquiridas que se asocian con dolor torácico, dolor abdominal posprandial y, sintomas cardiacos.

Su diagnóstico inicial se realiza mediante radiografía de tórax, siendo la TC la prueba de imagen definitiva.

En cuanto al abordaje quirúrgico, la laparoscopia es la opcción preferente en pacientes estables y la laparotomía en pacientes inestables 4.

Caso Clínico

Varón de 75 años, Antecedentes personales de cirrosis hepatica criptogénica y hepatocarcinoma tratado con termoablación con radiofrecuencia en el 2024 .

Acude a urgencias en marzo del 2026 por disnea súbita y dolor toracico en el contexto de caida accidental los dias previos. A la exploración abdominal, no dolor ni peritonismo. Realizamos radiografía de torax que evidencia hidroneumotorax derecho, ampliamos estudio con tomografía computarizada, evidenciandose herniación diafragmatica.

Se realiza laparoscopica exploratoria, identificandose perforación de colon derecho y transverso en torax derecho. Se procede a reducción de contenido colónico, reseccion de ileon terminal y colon derecho con anastomosis.

El postoperarotio requiere ingreso en UCI, fallenciendo el paciente por shock séptico al segundo día postoperatorio.

Figura 1

TAC Abdomen

Figura 2

RX Tórax

Figura 3

Defecto + perforación

Discusión

La hernias diafragmaticas son poco frecuentes, sobre todo en adultos.

Se pueden dividir en traumatica o iatrogenica o por su mecanismo de formación: Tipo I (por delizamiento), tipo II -IV (Iparaesofágicas), tipo IV (incluyen colon, bazo,omento). En el caso presentado podría clasificarse dentro de las hernias traumaticas ya que el paciente lo relacionaba con la caida, sin descartar la influencia de la quimioblación hepática en el desarrollo de la hernia diafragmática. En estos casos, el defecto herniario aparece a los 3 años del tratamiento, afectandose principalmente el segmento VIII del hígado.

La clinica difiere según el contexto por lo que dificulta el diagnóstico precoz. Ante la sospecha clínica se ha de solicitar TC , siendo la prueba de elección.

El tratamiento de las hernias complicadas es quirurgico, indicado de forma urgente si hay perforación de viscera o compromiso clinico. El abordaje ha de individualizarse según la situación y contexto de cada paciente.

Introducción

El cáncer de mama en el varón representa aproximadamente el 1% del total de cánceres de mama y el 0,2% de neoplasias malignas en el sexo masculino.

En particular, el leiomiosarcoma representa una entidad extremadamente infrecuente, con escasa bibliografía publicada.

Presentamos un caso de leiomiosarcoma mamario, con objeto de contribuir al conocimiento de esta patología tan poco habitual.

Caso Clínico

Varón de 48 años, dislipémico, que acude a consulta por nódulo en complejo areola-pezón izquierdo, de meses de evolución, que refería como molesto a la palpación, indurado y acompañado de prurito local. No se palparon adenopatías axilares patológicas.

Se solicita mamografía, que revela un nódulo circunscrito superficial de 1 cm en región areolar izquierda, clasificado como BIRADS 4. La ecografía identifica una lesión sólida en contacto con la dermis.

Ante estos hallazgos, el Servicio de Radiodiagnóstico remite al paciente para toma de biopsia cutánea mediante punch, cuyo estudio muestra un tumor de músculo liso atípico, sugestivo de leiomiosarcoma.

El análisis inmunohistoquímico evidencia positividad para actina de músculo liso, desmina y caldesmón, con Ki67 del 5%.

Se presenta en Comité de Tumores, donde se decide ampliar estudio con TC toracoabdominopélvico, que descarta enfermedad metastásica.

Al tratarse de una lesión superficial, de aproximadamente 11 mm, sin infiltración local ni afectación ganglionar, se decide mastectomía simple izquierda como tratamiento definitivo, descartándose la necesidad de actuación por parte de Oncología Médica o Radioterapia.

El estudio de la pieza quirúrgica confirma el diagnóstico de leiomiosarcoma sin afectación de márgenes.

El paciente evoluciona favorablemente en el postoperatorio inmediato, sin complicaciones. Es citado en consulta un mes después, informándole del resultado y continuando el seguimiento clínico.

Figura 1

Leimoiosarcoma periaerolar

Figura 2

Corte de AP teñido con caldesmón

Figura 3

Corte de AP teñido con demsina

Figura 4

Corte de AP teñido con HE

Figura 5

Diferencias leiomiosarcoma y cáncer mama

Discusión

El cáncer de mama en el varón, y concretamente el leiomiosarcoma, constituye una patología de baja incidencia, con escasa representación en la literatura médica, aunque con una morbilidad considerable y pronóstico desfavorable si no se diagnostica precozmente.

A diferencia de la mujer, donde existe una mayor concienciación poblacional y protocolos de cribado establecidos, en el varón el diagnóstico suele realizarse en estadios más avanzados.

Esto se debe tanto a la baja sospecha por parte del paciente como a la escasa inclusión de los hombres en programas de prevención primaria.

Dada la escasa incidencia y la limitada evidencia disponible, es fundamental difundir y documentar este tipo de patologías en el varón, lo cual puede favorecer el reconocimiento clínico temprano y la correcta orientación terapéutica, optimizando así los resultados en salud.

Introducción

La enfermedad diverticular del apéndice es una entidad poco frecuente (0,004-2,1%), habitualmente identificada como hallazgo incidental en el estudio anatomopatológico tras una apendicectomía. Su presentación clínica es similar a la apendicitis aguda, lo que dificulta su diagnóstico preoperatorio. Se ha descrito un curso más prolongado y mayor tendencia a la perforación, así como su posible asociación con patología neoplásica, lo que refuerza su relevancia clínica.

Presentamos 2 casos de abdomen agudo con sospecha inicial de apendicitis aguda sometidos a apendicectomía urgente, cuyo diagnóstico definitivo mediante estudio anatomopatológico fue de diverticulitis apendicular perforada.

Caso Clínico

Mujer de 44 años que acude por dolor abdominal de inicio brusco periumbilical con irradiación a fosa ilíaca derecha. A la exploración presenta dolor y defensa en dicha localización, con signo de Blumberg positivo. La ecografía muestra una estructura tubular no compresible de 10 mm con pequeña cantidad de líquido distal. Se realiza apendicectomía laparoscópica, objetivándose apendicitis purulenta. El estudio anatomopatológico reveló divertículo apendicular perforado con salida de material mucinoso y apendicitis aguda concomitante (Figura 1).

Varón de 54 años con dolor en fosa ilíaca derecha de una semana de evolución, asociado a distermia y anorexia. Presenta signos de irritación peritoneal, indicándose intervención urgente. Se inicia abordaje laparoscópico, precisando conversión a cirugía abierta por plastrón apendicular. El estudio anatomopatológico evidenció divertículo apendicular perforado con intensa reacción inflamatoria mixta de predominio agudo (Figura 2).

Figura 1

Divertículo apendicular perforado con salida de material mucinoso y apendicitis aguda concomitante

Figura 2

Imagen típica en "diana" en corte transversal ecocardiográfico de la fosa ilíaca derecha que muestra un apéndice aumentado de tamaño, no compresible y con engrosamiento de la pared.

Discusión

La diverticulitis apendicular es una entidad infrecuente y probablemente infradiagnosticada, cuya presentación clínica es indistinguible de la apendicitis aguda, lo que condiciona un diagnóstico habitualmente diferido al estudio anatomopatológico. Desde el punto de vista histológico se han propuesto diversas clasificaciones, como la de Phillips, que establece diferentes formas según la relación entre diverticulitis y apendicitis. A diferencia de la apendicitis convencional, suele presentar un curso más insidioso, con mayor retraso diagnóstico y una mayor tasa de perforación, lo que se asocia a un incremento de la morbimortalidad.

El diagnóstico preoperatorio es excepcional. Aunque las pruebas de imagen pueden sugerir esta entidad en manos expertas, su rendimiento es limitado y no modifica la actitud terapéutica. En este contexto, la apendicectomía continúa siendo el tratamiento de elección, incluso en hallazgos incidentales, dada su potencial evolución y su asociación con neoplasias apendiculares.

Por tanto, la diverticulitis apendicular debe considerarse en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo, especialmente en pacientes con evolución atípica, siendo el estudio histológico el que establece el diagnóstico definitivo.

Introducción

La rotura diafragmática traumática es una lesión infrecuente asociada a traumatismos toracoabdominales de alta energía, con una incidencia inferior al 1% de los pacientes traumatizados. Se considera un marcador de gravedad por su frecuente asociación con lesiones concomitantes y su elevada morbimortalidad. Su diagnóstico constituye un reto clínico, ya que la ausencia de signos específicos condiciona un elevado porcentaje de casos no detectados en la fase inicial. El retraso diagnóstico puede favorecer la herniación y estrangulación de vísceras abdominales, empeorando el pronóstico.

Caso Clínico

Varón de 53 años, conductor de motocicleta, que sufre traumatismo toracoabdominal tras colisión frontal. A su ingreso en UCI se realiza radiografía de tórax, objetivándose una masa basal izquierda con desplazamiento mediastínico contralateral (Figura 1). Ante la inestabilidad hemodinámica, se completa estudio con tomografía computarizada, evidenciándose neumotórax izquierdo, enfisema subcutáneo, múltiples fracturas costales, rotura esplénica y diafragmática izquierda con herniación del fundus gástrico (Figura 2 y 3).

Ante esta situación, se decide intervención quirúrgica urgente. Se realiza esplenectomía, reducción del contenido herniado y cierre del defecto diafragmático de 4-5 cm mediante sutura continua no reabsorbible, reforzada con puntos sueltos y drenaje torácico. Presentó un postoperatorio complicado por inestabilidad hemodinámica inicial, con ingreso en UCI durante 16 días. Se inició nutrición enteral a las 48 horas y tolerancia oral a los 14 días.

Figura 1

RX tórax con portátil. Se observa masa basal izquierda (flechas rojas) con desplazamiento mediastínico a la derecha (flecha amarilla) así como irregularidad del contorno diafragmático (línea discontinua blanca) y elevación del diafragma (flechas azules)

Figura 2

TC corte transversal. Se observa rotura diafragma izquierdo (flechas amarillas), así como herniación de fundus gástrico.

Figura 3

TC corte coronal. Se observa rotura diafragma izquierda así como herniación de fundus gástrico.

Discusión

La rotura diafragmática traumática es una lesión poco frecuente pero potencialmente grave, más habitual en varones y en el lado izquierdo, asociada a traumatismos cerrados de alta energía. La ausencia de signos específicos y la prioridad del manejo de otras lesiones condicionan retrasos diagnósticos, siendo en ocasiones un hallazgo intraoperatorio.

La tomografía computarizada constituye la prueba de elección, permitiendo identificar la discontinuidad diafragmática y la herniación visceral, aunque su sensibilidad es variable, por lo que es necesario mantener un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes politraumatizados con lesiones toracoabdominales complejas.

El tratamiento es quirúrgico y debe realizarse de forma precoz, priorizando el control de las lesiones asociadas y la estabilización del paciente según las reglas del ATLS. La reparación del defecto diafragmático se realiza habitualmente mediante sutura primaria en lesiones pequeñas (<5 cm), reservando el uso de mallas para defectos amplios o con imposibilidad de cierre sin tensión (>5 cm).

En conclusión, debe considerarse ante traumatismos abdominales de alta energía, ya que su retraso diagnóstico puede conllevar complicaciones como la herniación y estrangulación visceral, empeorando el pronóstico del paciente

Introducción

La arteria hepática común presenta habitualmente su origen en el tronco celíaco, aportando aproximadamente el 25-30% del flujo sanguíneo hepático, complementado por el sistema portal, aunque existen variaciones anatómicas hasta en un 30-45% de la población, según la clasificación de Michels. La forma clásica (tipo I) se observa en torno al 55%, siendo la variante más frecuente el origen de la arteria hepática derecha desde la mesentérica superior (10-11%). El origen de la arteria hepática común desde la arteria mesentérica superior (tipo IX) es infrecuente (4,5%).

Estas variantes tienen especial relevancia quirúrgica, ya que su desconocimiento puede condicionar lesiones vasculares durante procedimientos hepatobiliares y pancreáticos, siendo fundamental su identificación para una adecuada planificación.

Caso Clínico

Varón de 56 años con ictericia indolora, diagnosticado de adenocarcinoma de cabeza de páncreas localmente avanzado, con respuesta parcial a QT neoadyuvante (C7 FOLFIRINOX), propuesto para cirugía. En la TC se muestra dilatación biliar intra y extrahepática, y engrosamiento del colédoco intrapancreático con hipercaptación probablemente neoplásica. Se identifica además una lesión hipodensa en cabeza pancreática, junto con adenopatías locorregionales. La RM confirma una neoplasia de 25 mm en cabeza pancreática, en contacto con la vena porta, sin afectación arterial, asociando dilatación del conducto pancreático y adenopatías locorregionales.

Ante estos hallazgos, se decide tratamiento quirúrgico mediante duodenopancreatectomía cefálica, identificándose intraoperatoriamente el origen de la arteria hepática común desde la arteria mesentérica superior (Figura 1 y 2). El postoperatorio cursa sin complicaciones, siendo dado de alta a la semana. Finalmente, completa tratamiento QT adyuvante (C3 GMZ-abraxane).

Figura 1

Confirmación intraoperatoria de la salida de la arteria hepática común de la arteria mesentérica superior.

Figura 2

Imagen en TC fase venosa, se observa arteria hepática común a partir de la arteria mesentérica superior.

Discusión

Las variaciones anatómicas del eje celíaco y de la arteria hepática son relativamente frecuentes, siendo la clasificación de Michels la más utilizada para su sistematización. Dentro de estas, el origen de la arteria hepática común a partir de la arteria mesentérica superior, correspondiente al tipo IX y constituye una variante poco frecuente (4,5%).

Su reconocimiento adquiere especial importancia en el ámbito de la cirugía hepatobiliopancreática, particularmente en procedimientos como la duodenopancreatectomía cefálica, resecciones hepáticas o el trasplante hepático. La presencia de esta variante puede modificar la estrategia quirúrgica y aumentar el riesgo de lesión vascular si no se identifica previamente.

Las técnicas de imagen, especialmente la tomografía computarizada con reconstrucción vascular, permiten una adecuada caracterización preoperatoria de estas variantes, facilitando la planificación quirúrgica. En este contexto, el conocimiento detallado de la anatomía vascular hepática resulta esencial para reducir complicaciones y optimizar los resultados quirúrgicos.

Introducción

Conocer nuestros resultados de la aplicación de nuevas técnicas frente al Milligan-Morgan en patología hemorroidal.

Material y Métodos

Estudio observacional retrospectivo de pacientes intervenidos entre enero 2023 y junio 2025. Se registraron variables demográficas (edad, sexo, índice de masa comporal -IMC-), clínicas, operatorias (riesgo anestésico -ASA-, régimen intervención ambulatorio/ingreso, turno mañana/tarde, técnica quirúrgica (Milligan-Morgan, nuevas tecnologías -Láser, Radiofrecuencia-) y postoperatorias (revisión consulta, complicaciones, asistencia urgencias…). Para el análisis comparativo se generaron dos grupos: A) Técnica Milligan-Morgan; B) Nuevas tecnologías. Los datos fueron analizados mediante el programa PSPP.

Resultados

Se intervinieron un total de 84 pacientes, sometidos a 86 procedimientos. Predominó el sexo masculino 53,5%(n=46). La edad media fue de 56,5 años. El IMC medio fue de 27,8kg/m2. Por orden de frecuencia el ASA fue: II 64%(n=55), I 23,3%(n=20).

Cirugía en unidad de alta resolución 66,3%(n=57), turno mañana 65,1%(n=56), régimen ambulatorio 88,4%(n=76). Anestesia regional 93%(n=80). Pacientes con hemorroides grado III 54,7%(n=47), grado IV 38,4%(n=33).

La técnica quirúrgica más empleada fue Milligan-Morgan 75,6%(n=65) seguida de Raffaelo® 17,4%(n=15) y Láser FILAC® 5,8%(n=5). Media de hemorroides tratadas por procedimiento 2,31, siendo más frecuente tratar 3 paquetes 45,9%(n=39).

El análisis comparativo entre grupos A y B no encontró diferencias estadísticamente significativas por edad, IMC y duración del ingreso, pero sí en número de paquetes tratados siendo para el grupo A 2,13±DS 0,701 y en el grupo B 2,86±DS 0,478(p<0,001).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas por sexo, grado de patología hemorroidal, ASA, régimen de intervención, ni en asistencia a urgencias tras cirugía, pero sí en complicaciones en la revisión. Así, en el grupo A el 12,9%(n=8) de los pacientes refirieron algún tipo de complicación (sangrado, dolor…) frente al 38,1%(n=8) del grupo B(p=0,011). Tres pacientes del grupo B fueron incluidos nuevamente en lista de espera quirúrgica(15%) frente a uno del grupo A(1,6%).

Figura 1

Frecuencia sexo

Figura 2

Representación gráfica de la tasa de complicaciones y reintervenciones por grupos.

Conclusiones

Las nuevas técnicas permiten tratar más paquetes hemorroidales por sesión frente a la técnica tradicional. Sin embargo, se asocian a una tasa significativamente mayor de complicaciones postoperatorias y de reintervención programada.

Introducción

Los paragangliomas son neoplasias neuroendocrinas infrecuentes, originadas en el tejido paraganglionar extraadrenal, que pueden presentarse de forma multifocal o metacrónica. En pacientes intervenidos previamente por paraganglioma de cabeza y cuello, la persistencia de elevación de metanefrinas o normetanefrinas obliga a descartar enfermedad residual o nuevos focos secretores. Presentamos el caso de un paciente con antecedente de paraganglioma carotídeo bilateral en el que el seguimiento bioquímico y radiológico permitió diagnosticar dos lesiones retroperitoneales izquierdas sugestivas de paraganglioma, tratadas mediante abordaje laparoscópico.

Caso Clínico

Varón con antecedente de paraganglioma carotídeo bilateral, intervenido en abril y junio de 2024, con anatomía patológica compatible con paraganglioma y resección ganglionar sin afectación tumoral. Durante el seguimiento persistió elevación de normetanefrinas en orina de 24 horas. El estudio mediante PET-DOPA y TC identificó dos lesiones retroperitoneales izquierdas paraaórticas, de 9 y 23 mm, sugestivas de paraganglioma, sin evidencia concluyente de persistencia cervical. El estudio genético realizado previamente resultó negativo.

Tras valoración en comité multidisciplinar y preparación preoperatoria con bloqueo alfa y beta, se realizó abordaje laparoscópico transabdominal en decúbito lateral. Se efectuó el descenso del ángulo esplénico y la movilización medial de bazo y páncreas hasta exponer la aorta. Se resecó una lesión infrarrenal de aproximadamente 2 cm, lateral a la vena gonadal izquierda. Asimismo, se identificó la lesión de 9 mm descrita en el estudio preoperatorio, localizada entre dos ramas de la vena suprarrenal izquierda y estrechamente relacionada con la glándula suprarrenal, lo que motivó la realización de suprarrenalectomía izquierda laparoscópica. El postoperatorio cursó sin complicaciones reseñables, con alta al segundo día postoperatorio.

Figura 1

Paraganglioma infrarrenal foto 1

Figura 2

Paraganglioma infrarrenal foto 2

Figura 3

Paraganglioma infrarrenal foto 3

Figura 4

Imagen TAC paraganglioma

Figura 5

Imagen TAC paraganglioma

Figura 6

PET paraganglioma

Figura 7

Suprarrenalectomía imagen 1

Figura 8

Suprarrenalectomía imagen 2

Discusión

La persistencia bioquímica tras la resección de un paraganglioma cervical debe hacer sospechar enfermedad multifocal o metacrónica. En este caso, el seguimiento permitió identificar lesiones retroperitoneales potencialmente funcionantes y plantear un tratamiento quirúrgico dirigido. El abordaje laparoscópico proporcionó una adecuada exposición anatómica y vascular, permitiendo la exéresis de la lesión infrarrenal y la realización de suprarrenalectomía cuando la relación tumoral con la glándula impedía una disección segura. Este caso destaca la importancia del seguimiento multidisciplinar, la preparación preoperatoria específica y el papel de la cirugía mínimamente invasiva en lesiones retroperitoneales seleccionadas.

Introducción

La apendicitis aguda constituye una de las causas más frecuentes de abdomen agudo quirúrgico en adultos.

En cambio, la apendicitis aguda secundaria a cuerpo extraño es una entidad poco común, descrita en un bajo porcentaje de pacientes, y puede asociarse a un mayor riesgo de complicaciones. El diagnóstico preoperatorio resulta difícil en la mayoría de los casos, siendo con frecuencia un hallazgo intraoperatorio o anatomopatológico.

Presentamos el caso de una apendicitis aguda complicada con perforación secundaria a cuerpo extraño desconocido, destacando las dificultades diagnósticas y el manejo quirúrgico realizado.

Caso Clínico

Varón de 68 años, sin antecedentes quirúrgicos de interés, acude a urgencias por dolor abdominal generalizado irradiado a fosa iliaca derecha de 72 horas de evolución. Afebril y sin vómitos.La exploración física sin alteraciones, Blumberg positivo leve. Sin leucocitosis, PCR 204 mg/L. Estable hemodinámicamente en todo momento.

El TC abdominal mostró apendicitis aguda con colección en la punta apendicular asociada a plastrón inflamatorio y abundante neumoperitoneo subfrénico y perihepático, Diverticulosis de sigma con engrosamiento mural, adyacente al apéndice muestra engrosamiento mural.

Se realiza apendicetomía laparoscópica objetivándose un cuerpo extraño lineal de aproximadamente 3 cm, compatible con un palillo de madera, que perfora la base del apéndice. Se identifican 2 orificios a nivel sigmoideo pertenecientes a apéndices epiplóicos sin identificar perforación en sigma en relación con proceso inflamatorio.

La evolución postoperatoria fue favorable, dado de alta sin incidencias a las 72 h con antibiótico oral. El seguimiento al mes tras la intervención no se ha realizado al no acudir a consulta.

Figura 1

En la siguiente imagen se aprecia el apéndice fecal, inflamado y perforado con cuerpo extraño punzante.

Figura 2

En la siguiente imagen se aprecia la perforación apendicular una vez extraido el cuerpo extraño.

Figura 3

En la siguiente imagen se aprecia 2 orificios a nivel sigmoideo en relación con posible perforación por cuerpo extraño. Una vez revisado durante la intervención se descartó dicha perforación.

Figura 4

En la siguiente imagen de TC abdominal coronal se aprecia inflamación en región del apéndice fecal, sin apreciarse el cuerpo extraño. También se puede apreciar leves signos de neumoperitoneo subfrénico bilateral.

Figura 5

Imagen de TC abdominal donde se aprecia leve neumoperitoneo perihepático en contexto de posible perforación.

Discusión

La apendicitis aguda secundaria a la ingesta de cuerpos extraños es una entidad poco frecuente. La perforación apendicular en este contexto se asocia a una mayor tasa de complicaciones y a presentaciones clínicas atípicas.

En nuestro caso, la presencia de neumoperitoneo en el TC orientó hacia una perforación de víscera hueca. Sin embargo, durante la intervención quirúrgica se confirmó una apendicitis complicada, identificándose una perforación en la base apendicular causada por un palillo de madera, ingerido de forma inadvertida por el paciente.

La coexistencia de un plastrón inflamatorio en sigma contribuyó a la dificultad diagnóstica inicial y podría explicar los hallazgos radiológicos.

El tratamiento de elección es quirúrgico, asociado a antibioterapia de amplio espectro, con evolución generalmente favorable cuando se instaura de forma precoz.

Este caso pone de manifiesto la importancia de realizar un diagnóstico diferencial de causas infrecuentes de apendicitis, especialmente ante hallazgos clínico-radiológicos discordantes o atípicos

Introducción

Los schwannomas cervicales son tumores benignos de origen nervioso cuya exéresis supone un reto considerable, dado que su estrecha relación con estructuras neurales obliga a priorizar la preservación funcional. Pueden originarse en nervios craneales o periféricos, cuya lesión conlleva secuelas potencialmente graves e irreversibles.

A pesar del uso extendido de la neuromonitorización intraoperatoria (NMIO) en cirugía de cabeza y cuello, su papel en schwannomas cervicales es aún limitado, especialmente en aquellos casos en los que el origen nervioso no puede filiarse con precisión en el estudio preoperatorio. Presentamos un caso de schwannoma cervical con filiación incierta, en el que la NMIO continua e intermitente resultó clave para la identificación y preservación de las estructuras nerviosas implicadas.

Caso Clínico

Mujer de 46 años que debuta con una masa solitaria de 32x22mm en el nivel IV laterocervical derecho de un año de evolución, sin signos clínicos de malignidad. El TC cervical evidencia una lesión bien delimitada, con desplazamiento de la vena yugular interna sin invasión vascular. La biopsia con aguja gruesa con estudio inmunohistoquímico es compatible con schwannoma, sugiriéndose posible origen en el nervio vago.

Ante la incertidumbre sobre su filiación nerviosa, se indica exéresis con NMIO continua del nervio vago (APS) e intermitente del plexo braquial y nervio frénico. Intraoperatoriamente se identifica una tumoración posterior a la vena yugular interna, en íntima relación con los músculos escalenos, que desplaza y engloba parcialmente una rama motora del plexo braquial y el nervio frénico, sin clara dependencia de un único nervio. La NMIO combinada permitió la identificación y preservación de las estructuras nerviosas, completándose la exéresis sin incidencias. La evolución postoperatoria fue favorable, sin déficits neurológicos.

Figura 1

Se procede a la disección del espacio comprendido entre la vena yugular interna y la arteria carótida con el objetivo de la colocación de un sistema de monitorización neurológica intraoperatoria (NMIO) continua del nervio vago. Abordaje entre los dos fascículos del músculo esternocleidomastoideo.

Figuras 2

La monitorización neurológica intraoperatoria (NMIO) continua del nervio vago se encuentra correctamente posicionada, lo que permite iniciar la disección del schwannoma en condiciones de mayor seguridad.

Figura 3

Se identifica el schwannoma y se inicia la disección, liberando de la rama motora del plexo braquial. Se reconocen tanto dicha rama motora como el nervio frénico. Se emplea NMIO intermitente, evidenciándose contracciones diafragmáticas tras la estimulación del nervio frénico.

Figura 4

La rama motora del plexo braquial ha sido previamente liberada y no es visible en la imagen. Se objetiva tejido linfograso que facilita la progresión de la disección y el acceso al resto del schwannoma. En este plano se identifica el N. frénico, sobre el que existe sospecha infiltración tumoral.

Figura 5

El schwannoma se encuentra prácticamente disecado y liberado del nervio frénico, persistiendo únicamente un pequeño punto de adherencia en la zona de transición entre la rama motora y el nervio frénico.

Figura 6

El schwannoma se encuentra completamente disecado y liberado de ambos nervios (rama motora y nervio frénico).Únicamente persisten algunas adherencias residuales correspondientes a fibras del músculo escaleno, pendientes de liberación.

Discusión

La NMIO es una herramienta de gran utilidad en la cirugía de tumores de origen nervioso, especialmente cuando existe incertidumbre sobre la filiación nerviosa del tumor o la anatomía está distorsionada. Mientras que la modalidad intermitente permite la localización puntual de los nervios, la continua aporta información en tiempo real sobre la integridad funcional, reduciendo el riesgo de lesión inadvertida. En nuestro caso, la combinación de ambas resultó fundamental para guiar la disección, facilitando la identificación y preservación del plexo braquial, el nervio frénico y el nervio vago.

Este caso apoya el uso de NMIO, especialmente continua, en schwannomas cervicales complejos o de origen incierto, si bien son necesarios estudios con mayor tamaño muestral para establecer recomendaciones estandarizadas.

Introducción

La funduplicatura de Nissen laparoscópica es el tratamiento quirúrgico estándar para la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave. Se trata de un procedimiento seguro y eficaz con tasas variables de recidiva. Aunque la mayoría de las recurrencias cursan de forma asintomática, en raras ocasiones pueden complicarse con incarceración o estrangulación gástrica, siendo una urgencia quirúrgica.

Caso Clínico

Varón de 30 años, con antecedente de funduplicatura de Nissen laparoscópica por hernia hiatal hace 2 años. Acude por dolor epigástrico de 48 horas de evolución, vómitos e intolerancia oral.

El TC urgente muestra migración intratorácica de la funduplicatura con herniación del fundus gástrico y signos de isquemia incipiente. La endoscopia urgente objetiva obstrucción infranqueable a nivel de cuerpo gástrico con cambios isquémicos vs. hematoma de la mucosa.

Ante estos hallazgos, se decide laparoscopia exploradora urgente, identificando estrangulación de ¾ partes del estómago, con imposibilidad de reducción completa por adherencias y necesidad de conversión a cirugía convencional. Tras la reducción completa se evidencia edema e isquemia de la pared gástrica con leve mejoría tras su reducción, por lo que se deja abdomen abierto con sistema de presión negativa y se revisa en 48 horas. Se objetiva una isquemia gástrica establecida que respeta el antro gástrico con mejor coloración de la curvatura menor, por lo que se decide gastrectomía vertical tutorizada con sonda de Foucher de 36fr y nueva revisión en 72 horas. Se confirmó viabilidad de la plastia gástrica con fuga de 2 cm a nivel de la sutura, que se resuelve vehiculizando la misma con un tubo en T y drenaje de cavidad. A las 2 semanas se retira el tubo en T bajo control endoscópico y se coloca prótesis gástrica bariátrica. Pendiente de revisión de prótesis en 5 semanas.

Figura 1

TAC realizado en Urgencias

Figura 2

1º cirugía

Figura 3

2º cirugía, previo a realización de gastrectomía vertical

Figura 4

2º cirugía, tras realización de gastrectomía vertical

Discusión

La recidiva herniaria con estrangulación e isquemia gástrica irreversible tras funduplicatura de Nissen es una patología excepcional, siendo su mortalidad muy elevada si no se diagnostica precozmente. El TC es la prueba diagnóstica de elección al identificar signos de isquemia, orientando las decisiones terapéuticas.

El manejo inicial incluye descompresión nasogástrica y evaluación-reducción endoscópica.

En casos de sospecha o confirmación de isquemia, el tratamiento quirúrgico precoz es clave. Generalmente, mediante abordaje laparoscópico, con reducción herniaria y reparación del defecto; aunque en casos complicados, es necesario un manejo individualizado según los hallazgos intraoperatorios, siendo la gastrectomía vertical, para preservar parte del estómago y evitar reconstrucciones en el contexto de una cirugía urgente, una opción válida.

Introducción

Objetivo principal:

Evaluar el papel de la inteligencia artificial (IA) en la cirugía aplicada a la cooperación sanitaria mediante revisión de la evidencia disponible.

Objetivos específicos:

Analizar sus aplicaciones en planificación quirúrgica, triaje, predicción de resultados y apoyo a la decisión en entornos de bajos recursos; explorar la utilidad de herramientas basadas en IA como ChatGPT en la planificación quirúrgica diaria en una campaña en Sierra Leona; comparar su rendimiento con el modelo tradicional; evaluar su capacidad de adaptación mediante aprendizaje basado en feedback; e identificar barreras para su implementación, incluyendo limitaciones tecnológicas, calidad de datos, sesgos contextuales y retos éticos, así como su impacto potencial en la equidad en salud global.

Material y Métodos

Se realizó una revisión en PubMed de estudios publicados entre 2019 y 2026 sobre usos de la IA en cirugía y cooperación sanitaria, incluyendo artículos sobre planificación, predicción de resultados, apoyo a la decisión, formación remota y gobernanza de datos.

En un segundo tiempo, basado en un análisis de la actividad asistencial del centro receptor de Sierra Leona (febrero de 2026) y la actividad de campañas previas, se desarrolló un prompt de chatGPT específico que integraba información clínica, recursos y organización del equipo, con el objetivo de generar una planificación quirúrgica diaria y compararla con el modelo tradicional.

Resultados

La IA ha demostrado utilidad en la planificación quirúrgica, la optimización de recursos, el triaje y la predicción de resultados, así como en la teleformación en entornos de bajos recursos.

En la campaña analizada, la IA demostró una mejora evolutiva en cuanto a la planificación diaria mediante aprendizaje basado en feedback, alcanzando en los últimos días resultados similares al modelo tradicional y con buena aceptación por el equipo quirúrgico. Se identificaron barreras relevantes: sesgo contextual, limitaciones de infraestructura digital y baja calidad de los datos, con riesgo de aumentar desigualdades si no se adapta al contexto local.

Conclusiones

Los usos y desarrollos de la IA en cirugía han demostrado ser extrapolables en cooperación quirúrgica. Su implementación requiere adaptación al contexto, datos de calidad y un enfoque ético y sostenible. El uso de chatGPT en planificación quirúrgica muestra resultados prometedores, aunque precisa validación adicional antes de su integración rutinaria.

Introducción

Los sarcomas retroperitoneales son neoplasias de origen mesenquimal infrecuentes, de crecimiento habitualmente insidioso, que suelen diagnosticarse en estadios localmente avanzados por efecto masa o infiltración de estructuras vecinas. El leiomiosarcoma constituye uno de los subtipos histológicos más relevantes dentro de este grupo y puede plantear dificultades diagnósticas por la heterogeneidad de sus hallazgos radiológicos. El tratamiento de elección, cuando es resecable, es la cirugía con intención radical, a menudo precisando resecciones en bloque y reconstrucción de la pared abdominal. Presentamos un caso de leiomiosarcoma retroperitoneal con afectación parietal y evolución ominosa.

Caso Clínico

Varón de 57 años con inguinodinia izquierda y masa dolorosa palpable en flanco izquierdo de 10 cm. El TC y la RMN mostraron una lesión retroperitoneal sólido-quística de unos 10-12 cm, en contacto con riñón izquierdo y pared abdominal, con infiltración muscular, sin enfermedad a distancia. Dichos hallazgos sugerían un cistoadenoma mucinoso retroperitoneal como primera opción.

Se realizó resección quirúrgica programada mediante abordaje subcostal izquierdo. Intraoperatoriamente se objetivó tumoración retroperitoneal con infiltración de musculatura transversa, 11.ª costilla y fascia de Gerota, respetando el plano renal. Se efectuó exéresis tumoral ampliada con resección parcial costal y reconstrucción compleja de la pared abdominal con implante de malla de polipropileno sobre malla BioA.

La anatomía patológica informó como leiomiosarcoma de alto grado con infiltración muscular y márgenes libres. El paciente presentó progresión tumoral posterior, recibiendo tres líneas de quimioterapia sin respuesta y falleciendo al año del diagnóstico.

Figura 1

TAC abdominal de lesión quística retroperitoneal de 10x8cm que invade pared abdominal

Figura 2

Pieza quirúrgica de resección amplia de leiomiosarcoma peritoneal con sección en bloque de pared abdominal.

Figura 3

Reconstrucción compleja de pared abdominal, con implante de malla de polipropileno sobre malla BioA.

Discusión

Este caso ilustra la dificultad diagnóstica de los tumores retroperitoneales, especialmente cuando presentan hallazgos radiológicos poco específicos, pudiendo simular lesiones de comportamiento menos agresivo. La ausencia de enfermedad a distancia y la necesidad de resección justificaron una estrategia quirúrgica con intención radical.

La cirugía en bloque sigue siendo el pilar terapéutico en enfermedad localizada, pero en ocasiones exige resecciones multicompartimentales y reconstrucción parietal compleja para lograr control local y preservar la función. En nuestro caso, condicionó un procedimiento técnicamente exigente.

La rápida progresión postoperatoria, pese al tratamiento sistémico, pone de manifiesto la agresividad biológica del leiomiosarcoma retroperitoneal de alto grado y el mal pronóstico asociado a este de tipo de neoplasias a pesar de haber logrado una resección R0.

Introducción

El traumatismo abdominal cerrado puede ocasionar lesiones viscerales graves de difícil diagnóstico inicial. Las lesiones duodenales son infrecuentes debido a su localización retroperitoneal, representando aproximadamente el 3-5% de los traumatismos abdominales cerrados y hasta el 1-2% de todas las lesiones abdominales traumáticas. Sin embargo, presentan una elevada morbimortalidad cuando el diagnóstico se retrasa. El impacto directo con el manillar constituye un mecanismo característico, capaz de comprimir el duodeno contra la columna vertebral.

Se presenta un caso de perforación duodenal tras traumatismo abdominal cerrado, destacando la importancia de la sospecha clínica y el papel del diagnóstico precoz.

Caso Clínico

Mujer de 38 años, sin antecedentes personales de interés, que acude a urgencias tras caída en bicicleta con impacto del manillar sobre hemiabdomen derecho.

A su llegada presenta tensión arterial 90/60 mmHg y frecuencia cardíaca 105 lpm (constantes se normalizan tras sobrecarga de suero). Abdomen doloroso de forma generalizada, con predominio en flanco derecho y fosa iliaca ipsilateral.

La TC abdominopélvica muestra gas extraluminal en retroperitoneo y raíz mesentérica asociado a líquido libre, sugestivo de perforación de víscera hueca. Sin lesiones en órganos sólidos.

Se realiza laparotomía media urgente observándose abombamiento retroperitoneal, por lo que se procede a maniobra de Kocher amplia, evidenciándose una perforación de 15 mm en la cara anterior duodenal (a nivel de la unión entre la segunda y la tercera porción), sin afectación papilar y con escaso vertido biliar.

La lesión se clasifica como grado II según la escala de la AAST Organ Injury Scale (laceración <50% de la circunferencia).

Se decide cierre primario transverso con puntos sueltos reabsorbibles y refuerzo mediante parche seroso yeyunal, dejando drenaje aspirativo próximo a la sutura.

Evolución favorable: movilización precoz, retirada de sonda nasogástrica e inicio de tolerancia oral al tercer día, retirada de drenaje al cuarto día sin débito patológico y alta hospitalaria al quinto día postoperatorio.

Figura 1

Imagen intraoperatoria de perforación duodenal en segunda-tercera porción.

Figura 2

TC abdominopélvica sugestivo de perforación duodenal.

Discusión

Las lesiones duodenales por traumatismo cerrado son poco prevalentes y frecuentemente infradiagnosticadas debido a su localización retroperitoneal y clínica inespecífica. El mecanismo por impacto con manillar es característico y debe alertar sobre esta posibilidad.

La TC es la prueba de elección, siendo el gas retroperitoneal un hallazgo clave. El diagnóstico precoz permite optar por técnicas quirúrgicas conservadoras; el cierre primario reforzado constituye una opción segura en lesiones de pequeño tamaño sin afectación papilar.

Este caso resalta la necesidad de un alto índice de sospecha y una actuación precoz, factores determinantes en el pronóstico.

Introducción

Los resultados obtenidos respaldan la tendencia hacia un manejo más conservador del carcinoma papilar de tiroides de bajo riesgo. La hemitiroidectomía se confirma como una alternativa segura en pacientes seleccionados, sin incremento de la recurrencia, lo que apoya la ampliación de sus indicaciones dentro del estadio T1. Este enfoque permite reducir la morbilidad asociada a la cirugía sin comprometer el control oncológico. Asimismo, se observa una evolución temporal hacia estrategias menos agresivas, en línea con las recomendaciones actuales. Todo ello resalta la importancia de una adecuada selección de pacientes y de la individualización del tratamiento en la toma de decisiones quirúrgicas.

Material y Métodos

Estudio observacional retrospectivo de pacientes con carcinoma papilar de tiroides estadio T1 intervenidos entre 2016 y 2025 en un hospital de referencia. Se recogieron variables clínicas, tipo de cirugía inicial (hemitiroidectomía, tiroidectomía total con o sin linfadenectomía), necesidad de reintervención, tratamiento con radioyodo y aparición de recurrencias durante el seguimiento.

Resultados

Se incluyeron 85 pacientes. El 63,5% fue tratado mediante tiroidectomía total sin linfadenectomía, requiriendo un 26,9% una segunda cirugía. La tiroidectomía total con linfadenectomía se realizó en el 14,1%, y la hemitiroidectomía en el 22,4%. El 55,3% recibió radioyodo.

Las recurrencias se observaron únicamente en el grupo con linfadenectomía (16,7%). Dos pacientes pT1bN1b presentaron recurrencia ganglionar lateral precoz. No hubo recurrencias tras hemitiroidectomía ni en los casos más recientes.

Conclusiones

Los resultados apoyan un manejo más conservador del carcinoma papilar de bajo riesgo. La hemitiroidectomía es una opción segura en pacientes seleccionados, sin aumento de recurrencia, lo que respalda ampliar sus indicaciones en estadio T1. Este enfoque reduce la morbilidad sin comprometer el control oncológico y refleja una tendencia actual hacia estrategias menos invasivas, destacando la importancia de la selección individualizada.

Introducción

La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) sigue siendo una de las complicaciones más relevantes de la cirugía tiroidea, especialmente por su repercusión funcional cuando es permanente o bilateral. Aunque la identificación anatómica continúa siendo el pilar fundamental, la neuromonitorización intraoperatoria (NMI) aporta una evaluación funcional en tiempo real que puede influir en la toma de decisiones quirúrgicas. No obstante, su impacto sobre variables clínicas globales como la disfonía es controvertido, lo que ha generado dudas sobre su utilidad.

El objetivo de este estudio es evaluar el efecto de la implantación progresiva de la NMI en resultados clínicamente relevantes, con especial atención a la prevención de lesiones estructurales del NLR.

Material y Métodos

Estudio observacional retrospectivo de 145 pacientes intervenidos entre 2024 (n=77) y 2025 (n=68), incluyendo 83 hemitiroidectomías y 62 tiroidectomías totales. La NMI se empleó en 108 casos (74,5%), con un incremento de uso del 57,1% al 94,1% entre ambos periodos.

Se analizaron la disfonía postoperatoria y la presencia de parálisis de cuerdas vocales confirmadas por Otorrinolaringología, diferenciando entre transitorias y permanentes.

Resultados

En hemitiroidectomía, la tasa de complicaciones fue baja. En 2024, el uso de NMI se asoció a menor disfonía (4,8% vs 14,3%), sin parálisis registradas. En 2025, con implantación casi universal, se observó un único caso de parálisis (2,6%).

En tiroidectomía total, el impacto fue más evidente. En 2024, la NMI redujo la tasa de parálisis de cuerdas vocales (4,3% vs 16,7%), siendo todas transitorias en el grupo monitorizado, frente a la aparición de una parálisis permanente sin NMI. En 2025, con uso generalizado, la tasa de parálisis fue del 12%, incluyendo un caso bilateral y dos unilaterales en recuperación.

Globalmente, la disfonía osciló entre el 10–25%, frecuentemente sin correlación con lesión estructural. La identificación del NLR con NMI superó el 95%.

Conclusiones

La NMI no parece reducir de forma significativa la disfonía postoperatoria, pero sí muestra un impacto relevante en la disminución de lesiones estructurales del NLR, especialmente en cirugía de mayor complejidad como la tiroidectomía total.

Su principal utilidad radica en la prevención de parálisis permanentes y en la información funcional intraoperatoria que puede guiar la estrategia quirúrgica. En este sentido, la NMI se consolida como una herramienta de seguridad complementaria, particularmente valiosa en procedimientos de mayor riesgo.

Introducción

La prevalencia de la obesidad ha experimentado un aumento dramático en las últimas décadas. Son muchos los avances terapéuticos, que van desde intervenciones en el estilo de vida, farmacoterapia, hasta cirugía bariátrica. En este espectro, el balón intragástrico (IGB) se ubica como una alternativa menos invasiva, reversible, para pacientes con IMC moderado o como puente hacia cirugía bariátrica.

La mayoría de los dispositivos están diseñados para permanecer en el estómago entre 4-6 meses, y su seguridad ha sido ampliamente documentada. En revisiones sistemáticas, se reportó una tasa de complicaciones graves (como perforación gástrica 0,1 % y migración del balón 0,8 %) relativamente baja. Hacemos especial énfasis en el escenario de impactación obstructiva del balón —condición en la que el balón se desplaza o migra al duodeno o intestino delgado, generando oclusión mecánica— y que representa un reto diagnóstico y terapéutico tanto para endoscopistas como para cirujanos.

Caso Clínico

ANTECEDENTES PERSONALES

Mujer 57 años. No hábitos tóxicos. Antecedentes médico-quirúrgicos: - Balón intragástrico colocado en Turquía en abril de 2025 - Colecistectomizada por vía LPS en 10/11/25

ENFERMEDAD ACTUAL

Acude a urgencias por vómitos de 5-6 días de evolución.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TC abdominal: estómago de retención secundario a balón intragástrico.

EVOLUCIÓN

Se realiza EDA: se identifica balón intragástrico a nivel de cuerpo bajo-antro y se procede a extracción del mismo con Kit específico BOSTON. Se pincha balón y se aspira. Una vez colapsado el balón intragástrico, se captura mediante un extremo con pinzas de doble garfio. Se realiza gastroscopia diagnóstica sin identificar lesiones ni alteraciones gástricas.

Se da de alta esta misma tarde desde área de recuperación, sin complicaciones. Tras 1 mes tolera dieta, asintomática desde el punto de vista digestivo.

Figura 1

TAC C/ IV: impactación pilórica de balón gástrico.

Figura 2

Balón gástrico extraído por endoscopia.

Discusión

La impactación obstructiva de un balón intragástrico es una complicación infrecuente, pero potencialmente grave. Su reconocimiento temprano y el manejo adecuado —preferiblemente endoscópico en primera instancia y quirúrgico cuando sea necesario— permiten reducir la morbimortalidad.

Se recomienda que los centros que implantan IGB establezcan un protocolo conjunto endoscopia-cirugía, con control estricto del tiempo de permanencia (máximo 6 meses salvo indicación distinta), educación del paciente sobre signos de alarma, y seguimiento nutricional postextracción.

Introducción

Un incidentaloma suprrarenal es una masa detectada en una prueba de imagen por otra circunstancia, para considerarlo como tal la masa ha de medir > 1cm o que exista sintomatología clínica de exceso de hormona suprrarenal. La etiología es muy heterogénea, las lesiones malignas estan sobreestimadas, la gran mayoría son adenomas adrenocorticales no funcionantes 1,2. Debemos de realizar un cribado hormonal, si fuese productor de aldosterona, cortisol o un feocromocitoma.

La prueba de elección es el TAC sin contraste, si < 10UH es altamente probable benigno.

El tratamiento quirurgico indicado en lesiones > 4cm y según la funcion hormonal, riesgo oncológico y el contexto clínico 3,4. La cirugía laparoscopica ofrece mejores resultados que la cirugía abierta 2.

Caso Clínico

Paciente varón de 55 años de edad acude a consultas de Cirugía General tras un TAC de abdomen después de un accidente laboral por fracturas costales en octubre 2025. Sin antecedentes de interés.

El paciente estaba asintomático. En el TAC de abdomen se detecta lesión bilobulada de gran tamaño heterogénea de contenido graso, contacta ampliamente con la vena cava inferior, parénquima hepático y segunda porción duodenal sospechándose un gran mielipoma.

Tras realizarse pruebas donde descartan funcionalidad de las masas, es evaluado en nuestras consultas en febrero 2026, y se decide realizar en abril 2026 laparotomía debido al tamaño de la lesión. En el posoperatorio evoluciona sin incidentes y el paciente se va de alta a los cuatro días.

Figura 1

Dos masas heterogeneas, posible mielolipoma 19 cm del eje longitudinal.

Figura 2

Masa bilobulada

Figura 3

Lobulo mas anterior del incidentaloma donde se observa la heterogeneidad de la masa

Discusión

Los mielolipomas son por lo general tumores benignos no funcionantes diagnosticados de forma incidental 1,2, los mayores de 10 cm son extremadamente raros, en estos existe mayor riesgo de hemorragia y ruptura si no se tratan 5.

La clínica principal es dolor abdominal, y palpación de masa en aquellos que no son funcionantes 5.

En el TAC se caracterizan por ser masas heterogéneas bien delimitadas de contenido graso con < 10UH 3,4,6. El diagnostico diferencial se realiza con carcinoma, liposarcoma y angiomiolipoma renal 5.

Aunque el mielolipoma es una lesión benigna, el tamaño y la relación con estructuras vitales lo convierten en un desafío quirúrgico 5,6 . Son indicaciones de cirugía tumores sintomáticos, lesiones grandes > 4-6cm, indeterminación radiológica, funcionantes, que produzcan invasión local o aquellos que den efecto masa 5,7.

El abordaje quirúrgico es controvertido, la vía laparoscópica es una técnica segura en masas >6 cm, no obstante, si nvasión local o afectación vascular es preferible realizar abordaje abierto para mayor seguridad

Introducción

Los incidentalomas suprarrenales son masas detectadas de forma incidental en estudios de imagen realizados por motivos no relacionados con patología adrenal. Su prevalencia se estima entre el 1 y el 6% en adultos, aumentando con la edad, sin predilección por sexo. Aunque la mayoría son benignos y no funcionantes, una proporción puede presentar malignidad o secreción hormonal autónoma, incrementando el riesgo de complicaciones metabólicas y cardiovasculares. Los principales factores de riesgo incluyen obesidad, diabetes tipo 2 e hipertensión arterial. Habitualmente son unilaterales, aunque hasta un 15% pueden ser bilaterales.

Las lesiones de gran tamaño suponen un reto diagnóstico y terapéutico, especialmente por el diagnóstico diferencial con carcinoma adrenocortical o feocromocitoma. El abordaje laparoscópico en masas suprarrenales gigantes continúa siendo objeto de debate.

Caso Clínico

Mujer de 73 años con antecedentes de fibrilación auricular anticoagulada, insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada, hipertensión arterial e hipotiroidismo. Durante ingreso por sepsis urinaria se detecta masa suprarrenal izquierda en crecimiento desde 2018 (de 4 a 17 cm).

La paciente refería sensación de masa abdominal, sin síndrome constitucional ni clínica endocrinológica. El estudio hormonal descartó funcionalidad y el PET-TC con 18F-DOPA no sugirió feocromocitoma. Las pruebas de imagen mostraron una masa suprarrenal izquierda heterogénea de hasta 17 cm, con áreas quístico-necróticas y efecto masa sobre estructuras adyacentes, sin signos de infiltración.

Se indicó tratamiento quirúrgico, realizándose suprarrenalectomía izquierda laparoscópica. La intervención fue técnicamente compleja, requiriendo amplia movilización esplenocólica y pancreática, con control vascular dificultoso por el tamaño tumoral. La pieza se extrajo mediante incisión tipo Pfannenstiel.

La evolución postoperatoria fue favorable, con retirada de drenaje al tercer día y alta sin complicaciones.

Figura 1

Hallazgo incidental de masa suprarrenal izquierda de 4 cm en 2018.

Figura 2

Hallazgo incidental de masa suprarrenal izquierda de aproximadamente 17 cm en su eje mayor en 2026 tras estudio por sepsis urinaria.

Figura 3

Masa suprarrenal izquierda 17 cm visualizada en Resonancia magnética (RMN).

Figura 4

Se observan las heridas quirúrgicas postoperatorias tras suprarrenalectomía izquierda mínimamente invasiva por laparoscopia.

Discusión

Las masas suprarrenales de gran tamaño presentan mayor riesgo de malignidad, lo que ha condicionado tradicionalmente el abordaje abierto. Sin embargo, en ausencia de infiltración o enfermedad metastásica, el abordaje laparoscópico puede ser factible en centros con experiencia.

El diagnóstico diferencial incluye feocromocitoma, carcinoma adrenocortical y lesiones benignas atípicas, siendo esencial el estudio funcional y radiológico previo.

Introducción

La hernia Bochdalek es una malformación congénita caracterizada por un defecto diafragmático posterolateral durante el desarrollo embrionario, más frecuentemente en hemidiafragma izquierdo. Habitualmente se diagnostica en periodo neonatal, siendo poco frecuente su diagnóstico en adultos. Su presentación tardía en edad pediátrica es infrecuente y puede manifestarse con clínica inespecífica, dificultando el diagnóstico y simulando otras entidades abdominales agudas. Únicamente entre un 5-10 % de las mismas permanecen sin detectarse en la infancia. La reparación quirúrgica es la terapia recomendada, independientemente de la clínica.

Caso Clínico

Niña de 6 años sin antecedentes de interés que acude a Urgencias derivada de Hospital privado donde se encontraba en observación por sospecha de apendicitis aguda. Presentaba cuadro de 36 horas de evolución de dolor en hemiabdomen izquierdo con ausencia de deposiciones en las últimas 48 horas. Escasa diuresis y vómitos biliosos. Se mantuvo en observación para ver evolución, realizándose TAC abdominal y objetivándose hernia diafragmática izquierda. Ante estos hallazgos, se realizó radiografía de tórax objetivándose imagen de densidad aire intratorácico, compatible con hernia de Bochdalek. Se planteó diagnóstico diferencial entre cuadro suboclusivo secundario a hernia diafragmática y proceso gastrointestinal tipo gastroenteritis (dada la presencia de hernia congénita sin episodios similares previos). Se completó estudio con ecografía abdominal, sin evidencia de sufrimiento de asas herniadas. A pesar de manejo conservador durante 48 horas con ayunas, analgesia, sondaje nasogástrico, sonda rectal intermitente y monitorización, la paciente empeoró clínicamente, con persistencia del dolor, decaimiento y malestar. Se decidió intervención quirúrgica urgente, realizándose incisión subcostal izquierda para reparación del defecto. Durante la cirugía se constata defecto diafragmático izquierdo posterolateral de 3cm con ascenso de colon transverso y epiplón a través del mismo y líquido seroso oscuro de cavidad pleural. Todo ello siendo compatible con cuadro suboclusivo

Figura 1

Se visualiza gas intratorácico que sugiere ascenso de contenido intraabdominal hacia cavidad torácica compatible con una hernia diafragmática.

Discusión

La presentación tardía de la hernia de Bochdalek en edad pediátrica es poco frecuente y puede cursar con sintomatología inespecífica, dificultando su diagnóstico. En estos casos, las pruebas de imagen son fundamentales, aunque no siempre permiten valorar el grado de compromiso vascular de las asas. El manejo inicial puede ser conservador en ausencia de signos de complicación; sin embargo, la persistencia de la clínica obliga a plantear tratamiento quirúrgico precoz para evitar complicaciones como estrangulación o isquemia. Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar esta entidad en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal en edad pediátrica, así como la necesidad de actitud quirúrgica ante la falta de respuesta al tratamiento conservador

Introducción

Describir la evolución temporal de la técnica quirúrgica y del material empleado en el tratamiento de las hernias umbilicales pequeñas.

Material y Métodos

Estudio observacional retrospectivo unicéntrico que incluyó 733 pacientes intervenidos de forma electiva de hernia umbilical primaria ≤2 cm entre 2014 y 2024.

Tras la recogida de datos obtenidos mediante Diraya Estación clínica, se realizó una base de datos en Excel. Posteriormente se realizó un análisis descriptivo de la evolución temporal de la técnica quirúrgica, tipo de malla y material de sutura.

Resultados

Se observó un cambio progresivo en la técnica quirúrgica, con un incremento significativo (p<0.001) del uso de hernioplastia en los años intermedios del periodo de estudio, pasando del 47,3% en 2014–2017 al 78,6% en 2018–2021, con posterior estabilización en los últimos años.

En relación con el material protésico, se evidenció una transición de mallas planas de polipropileno hacia el uso predominante de mallas bicapa, que pasaron del 26,9% en el periodo inicial, al 96.6% en el periodo más reciente. Esto supuso diferencias significativas a lo largo del tiempo (p< 0.001).

Asimismo, se observó una evolución en el material de sutura, con disminución progresiva del uso de suturas irreabsorbibles (5,5% en los últimos años) e incremento del empleo de suturas reabsorbibles, que se convirtieron en el material predominante (85,1%) en los últimos años. El análisis por periodos y de regresión logística confirmaron estas diferencias (p<0.001).

Según el tamaño herniario se observó mayor frecuencia de uso de herniorrafia en hernias ≤1 cm (79,9%) y de hernioplastia en aquellas >1 cm (79,2%). (p < 0,001).

Conclusiones

Se ha producido una evolución clara en la práctica quirúrgica de las hernias umbilicales pequeñas en la última década, con una tendencia hacia técnicas sin tensión, mallas bicapa y suturas reabsorbibles, todo ello objetivado de forma retrospectiva, lo que sugiere la necesidad de realizar estudios prospectivos que avalen dichos resultados.

Introducción

La ingesta accidental de cuerpos extraños en adultos es poco frecuente, aunque potencialmente grave. La mayoría atraviesan el tracto gastrointestinal sin complicaciones; sin embargo, menos del 1% producen perforación intestinal. Los objetos punzantes y lineales, como espinas de pescado o huesos, son los más implicados. Los pacientes ancianos, especialmente con deterioro cognitivo o enfermedades neurológicas, presentan mayor riesgo de ingesta inadvertida, lo que dificulta el diagnóstico.

Las perforaciones se localizan habitualmente en zonas anatómicamente estrechas, siendo el íleon terminal el lugar más frecuente. La clínica es inespecífica. La tomografía computarizada (TC) es la prueba de elección, permitiendo identificar el cuerpo extraño y las complicaciones asociadas. El tratamiento depende de la localización y las complicaciones asociadas.

Caso Clínico

Mujer de 77 años con antecedentes de hipertensión, diabetes, cardiopatía y Alzheimer leve-moderado. Acudió a Urgencias por dolor abdominal de cinco días de evolución, asociado a distensión abdominal, anorexia y alteración del tránsito intestinal, sin fiebre.

A la exploración presentaba estabilidad hemodinámica, discreta taquicardia y abdomen distendido con signos de irritación peritoneal en flanco y fosa ilíaca izquierdos.

La analítica mostró leucocitosis con neutrofilia y elevación de proteína C reactiva. La TC abdominopélvica evidenció un segmento de yeyuno con engrosamiento parietal y reacción inflamatoria, identificándose en su interior un cuerpo extraño lineal hiperdenso de 22 mm, asociado a aire extraluminal y líquido libre.

Ante la sospecha de perforación se realizó laparotomía urgente, identificándose una perforación yeyunal a 100 cm del ángulo de Treitz con un cuerpo extraño óseo enclavado. Se realizó resección segmentaria y anastomosis, con lavado peritoneal y colocación de drenaje.

Tras reevaluar la historia con los familiares, se sospechó la ingesta de un hueso de conejo. La evolución fue favorable, con recuperación del tránsito y alta al sexto día postoperatorio.

Figura 1

Imagen de la pieza quirúrgica junto con el hueso de conejo extraído que se encontraba enclavado en la pared intestinal

Discusión

La perforación intestinal por cuerpo extraño es una causa infrecuente de abdomen agudo, pasando desapercibida en el 50-80% de los casos, especialmente en ancianos con deterioro cognitivo.

Los huesos son los objetos más frecuentemente implicados por su morfología afilada. Aunque el íleon terminal es la localización habitual, el yeyuno puede afectarse, lo que aumenta la dificultad diagnóstica.

La TC es la herramienta diagnóstica de mayor rendimiento, ya que permite identificar el cuerpo extraño y signos indirectos de perforación. La ausencia de neumoperitoneo no excluye el diagnóstico.

El tratamiento debe individualizarse. En presencia de inflamación o compromiso de la pared intestinal, la resección segmentaria con anastomosis es la opción más segura.

Introducción

La apendicitis aguda constituye una de las urgencias abdominales más frecuentes en la práctica quirúrgica, con una incidencia aproximada de 86 casos por 100.000 habitantes/año. La torsión o vólvulo apendicular es una entidad excepcional (<1% de todas las apendicitis), caracterizada por la rotación del apéndice cecal sobre su propio eje mesentérico, lo que compromete su vascularización y precipita la necrosis tisular. Su diagnóstico preoperatorio es infrecuente, siendo habitualmente un hallazgo intraoperatorio. Presentamos el caso de un paciente con apendicitis aguda gangrenosa por torsión apendicular asociada a plastrón, abordado con éxito mediante laparoscopia.

Caso Clínico

Varón sin alergias medicamentosas, con antecedentes de talasemia minor y litiasis urinaria. Consulta por dolor abdominal de 4 días de evolución, con agravamiento en las últimas 24 horas, acompañado de náuseas sin vómitos y sin alteración del tránsito intestinal. Afebril al ingreso. La exploración física evidenció abdomen blando y depresible, con dolor a la palpación y signo de Blumberg positivo, sin defensa generalizada ni signos de irritación peritoneal difusa.

Figura 1

Cirugia laparoscopica, vision de apendice torsionado

Discusión

La torsión apendicular o vólvulo apendicular, es una entidad infrecuente que representa menos del 1% de las causas de apendicitis aguda. Se define como la rotación del apéndice cecal sobre su propio eje longitudinal con oclusión vascular secundaria, lo que precipita la isquemia transmural y la evolución hacia gangrena en un intervalo de tiempo notablemente más corto que en la apendicitis inflamatoria convencional. Entre los factores predisponentes descritos en la literatura se incluyen: anomalías anatómicas del mesoapéndice, que favorece la movilidad apendicular; cambios en la consistencia del contenido endoluminal, como la presencia de fecalitos o cuerpos extraños que alteran el equilibrio de masas; dismotilidad intestinal, que puede generar fuerzas de torsión sobre un apéndice hipermóvil; y variaciones posicionales del ciego, especialmente en ciego móvil o en pacientes con malrotación intestinal parcial. Desde el punto de vista clínico. la torsión apendicular mimetiza a la apendicitis aguda clásica. La ecografía y la tomografía computarizada pueden evidenciar signos de apendicitis sin identificar el mecanismo torsional subyacente, como ocurrió en el presente caso. En consecuencia, el diagnóstico definitivo suele establecerse de forma intraoperatoria, al objetivar la rotación del mesoapéndice y la congestión vascular característica. Esta particularidad diagnóstica refuerza la importancia de una exploración laparoscópica meticulosa ante cualquier apendicitis con afectación gangrenosa desproporcionada al tiempo de evolución referido. La resolución quirúrgica fue satisfactoria, con un postoperatorio sin complicaciones, lo que avala la viabilidad del abordaje mínimamente invasivo incluso en presentaciones complejas con plastrón y necrosis apendicular.

Introducción

El tumor desmoide(TD) es una neoplasia benigna de comportamiento localmente infiltrativo, sin capacidad metastásica, pero con elevada tasa de recurrencia. Su aparición se ha relacionado con factores hormonales, traumatismos y cicatrices previas, siendo el embarazo un contexto clínico relevante.

El manejo durante la gestación representa un desafío, dado el equilibrio necesario entre el riesgo de progresión tumoral y la seguridad materno-fetal.

Caso Clínico

Paciente 32 años gestante de 13 semanas, derivada desde otro hospital, tras detección de tumoración en pared anterior de recto. Aportaba ECO/RM abdomen: lesión sólida de 6x8x7cm, en tercio inferior del recto abdominal izquierdo(Fig nº1). BAG: FIBROMATOSIS DESMOIDE.

Llego a nuestro centro en 17 semana de gestación. Exploración: tumoración leñosa en hipogastrio, aumentada de tamaño respecto a pruebas previas, de 8x9 cm que abombaba pared abdominal. ECO ABD: Tumoración sólida en recto anterior abdominal izquierdo (11.5 x 10.5 x 9 cm,Fig nº2). El Comité Obstétrico decidió exéresis de la tumoración por: aumento progresivo y localización intrapelvica. Fue intervenida en 19+2 realizándose: Resección de la parte inferior del recto anterior izquierdo junto con el tumor desmoide(Fig nº3). Disección retromuscular sobrepasando zona epigástrica a nivel superior y pubis a nivel inferior. Cierre peritoneal y colocación de malla preperitoneal (Fig nº4). Colocación de drenaje retromuscular. Cierre de vaina anterior de rectos y colocación de malla supra aponeurótica(Fignº5). Drenaje subcutáneo. La paciente fue alta al 6PO sin complicaciones. El feto fue monitorizado en todo momento y evoluciono de forma favorable.

Figura 1

RNM

Figura 2

ECO

Figura 3

Disección

Figura 4

Cierre peritoneal

Figura 5

Cierre aponeurótico

Discusión

El TD es un tumor fibroblástico localmente agresivo, no metastásico, que afecta a menudo a mujeres en edad fértil y puede estar influido por hormonas, especialmente estrógenos. El embarazo es una situación de amplia exposición estrogénica, lo que crea un escenario propicio. Estudios multicéntricos han abogado por una vigilancia activa durante este periodo sobre todo si existía estabilidad tumoral prolongada antes de la concepción. Sin embargo, otros estudios demuestran que hasta un 68% de los tumores diagnosticados durante la gestación presentan progresión, lo que obliga a una evaluación individualizada y puede justificar tratamiento activo en casos seleccionados. Nuestro caso ilustra un escenario clínico no infrecuente (tumor sintomático y progresivo) donde la cirugía en segundo trimestre es una alternativa segura y razonable, apoyado en unos resultados materno-fetales comparables a la población general. Por eso, el embarazo no debe considerarse automáticamente de alto riesgo oncológico en TD, pero sí exige seguimiento estrecho, planificación individual y discusión informada de riesgos y alternativas.

Introducción

El hiperparatiroidismo primario presenta una incidencia aproximada de 20–30 casos por 100.000 personas/año. Su causa más frecuente es el adenoma paratiroideo (≈85%), seguido de la hiperplasia multiglandular (≈10–15%) y, de forma excepcional, el carcinoma paratiroideo (<1%).

Afecta predominantemente a mujeres, en la quinta-sexta década de la vida y se relaciona con antecedentes de radiación cervical.

El adenoma paratiroideo gigante (o macroadenoma) es una variante infrecuente (≈5%), definido por un peso > 3–3,5 g o tamaño > 2–3 cm. Se asocia a niveles más elevados de PTH y calcemia, y a mayor expresividad clínica (litiasis renal, afectación ósea, hipercalciuria).

Actualmente, muchos casos se diagnostican de forma incidental; sin embargo, la cirugía continúa siendo el tratamiento de elección, con un aumento de abordajes mínimamente invasivos guiados por técnicas de localización preoperatoria.

Caso Clínico

Mujer de 77 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, alergia a gentamicina e ibuprofeno, sin hábitos tóxicos conocidos.

Consulta por aumento de volumen cervical de aparición brusca, asociado a sensación opresiva, sin dolor ni antecedentes de patología tiroidea. En tratamiento con risedronato por osteoporosis.

Analíticamente: normofunción tiroidea, hípercalcemia (hasta 12,8 mg/dL), elevación de PTH (488 pg/mL).

Pruebas de imagen:

- Gammagrafía con captación compatible con adenoma en región inferior y posterior al lóbulo tiroideo izquierdo (LTI).

- Ecografía cervical: nódulo paratiroideo izquierdo sugestivo de adenoma.

Se realiza paratiroidectomía mediante abordaje cervical selectivo (incisión tipo Kocher izquierda). Intraoperatoriamente se objetiva una gran tumoración (5–6 × 2,5 cm), caudal al LTI, con extensión hacia compartimento central.

Se preserva el nervio laríngeo recurrente, comprobándose su integridad.

Monitorización intraoperatoria de PTH con descenso significativo tras la exéresis, compatible con resección completa.

El estudio anatomopatológico confirma adenoma paratiroideo (macroadenoma).

Figura 1

macroadenoma paratiroideo

Discusión

Los adenomas paratiroideos gigantes representan una forma poco frecuente de hiperparatiroidismo primario, caracterizados por mayor tamaño y peso, así como por elevaciones marcadas de PTH y calcemia.

En comparación con los adenomas convencionales, presentan con mayor frecuencia sintomatología clínica, aunque pueden solaparse con formas asintomáticas.

Uno de los principales retos es el diagnóstico diferencial con el carcinoma paratiroideo, especialmente en presencia de:

- Hipercalcemia marcada.

- Elevaciones muy elevadas de PTH.

- Tumores de gran tamaño.

No obstante, el diagnóstico definitivo de malignidad requiere criterios histológicos (invasión capsular o vascular).

Las técnicas de localización preoperatoria (ecografía y gammagrafía) son fundamentales, aunque pueden ser menos precisas en lesiones grandes o ectópicas.

La cirugía es el tratamiento de elección, con altas tasas de curación. La monitorización intraoperatoria de PTH es clave para confirmar la exéresis completa.

Introducción

La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante de etiología polimicrobiana, originada en la flora urogenital o anorrectal, con rápida progresión y elevada mortalidad (20-40%). Afecta predominantemente a varones en la 5ª-6ª década de vida y se asocia a comorbilidades como inmunosupresión, diabetes mellitus, obesidad o insuficiencia renal.

Su curso agresivo, con una velocidad de extensión descrita de hasta 2,5 cm/h, convierte a esta entidad en una auténtica urgencia quirúrgica.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en dolor desproporcionado, signos inflamatorios y datos de sepsis, siendo la tomografía computarizada (TC) la prueba GOLD STANDARD (gas en tejidos blandos y delimitar la extensión)

El manejo precoz mediante desbridamiento quirúrgico radical y antibioterapia de amplio espectro determina la supervivencia.

Caso Clínico

Varón de 62 años, hipertenso, obeso grado II e hiperuricémico, sin diabetes ni hábitos tóxicos. Consultó por fiebre, malestar general, diarrea y dolor testicular derecho de 4 días de evolución, asociado a clínica miccional.

A la exploración, dolor escrotal con signos inflamatorios y abdomen sin irritación peritoneal.

Analíticamente: leucocitosis (18.660/mm3), PCR 430 mg/dl, procalcitonina 3,67 ng/ml y fracaso renal agudo (creatinina 3,44 mg/dl).

El TC toracoabdominopélvico urgente con contraste evidenció aumento de tamaño testicular derecho con múltiples burbujas aéreas en escroto, extensión del gas a lo largo del cordón espermático, afectación del espacio de Retzius y cambios inflamatorios perivesicales, compatibles con fascitis necrosante extensa.

Se indicó desbridamiento quirúrgico urgente mas orquiectomía derecha por necrosis del cordón espermático, apertura del espacio de Retzius y drenaje de múltiples colecciones purulentas.

A nivel vesical, afectación parcheada sin perforación, identificándose como foco originario, optándose por actitud conservadora diferida. Se colocaron múltiples drenajes y se realizaron curas abiertas.

Los cultivos microbiológicos asilaron Escherichia coli y Streptococcus constellatus.

Precisó ingreso en UCI por shock séptico, soporte vasoactivo, ventilación mecánica y hemodiálisis.

Evolucionó favorablemente, con control infeccioso con curas quirúrgicas cada 48 horas y manejo conservador, sin necesidad de cistectomía. Se completó tratamiento con cierre diferido de pared abdominal con terapia de presión negativa.

Figura 1

Afectación cordón espermático

Discusión

La gangrena de Fournier con extensión al espacio vesical es excepcional, con escasos casos descritos en la literatura. Este caso ilustra una vía de diseminación atípica y pone de manifiesto la agresividad potencial de la enfermedad.

El manejo debe basarse en un desbridamiento quirúrgico precoz y agresivo, siendo la resección de tejidos desvitalizados el principal determinante pronóstico. En situaciones complejas, la toma de decisiones debe equilibrar radicalidad quirúrgica y preservación funcional, especialmente ante la afectación de estructuras como la vejiga.

Introducción

Analizar la incidencia de estenosis y úlcera anastomótica tras bypass gástrico, evaluar la asociación entre ambas complicaciones y describir las estrategias terapéuticas empleadas en su manejo.

Material y Métodos

Se realizó un estudio observacional retrospectivo sobre una cohorte de 313 pacientes sometidos a bypass gástrico por la unidad de Cirugía Esofagogástrica y Bariátrica del Hospital Virgen del Rocio (Sevilla), entre enero de 2019 y diciembre de 2024. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y porcentajes. Se realizó una tabla cruzada para evaluar la asociación entre estenosis y úlcera, aplicando el test de chi-cuadrado o el test exacto de Fisher según correspondiera. Se calculó el odds ratio con intervalo de confianza al 95% para estimar la magnitud de la asociación.

Resultados

La estenosis anastomótica se observó en 16 pacientes (5,1%) y la úlcera en 21 pacientes (6,7%), coexistiendo ambas en 9 casos (2,9%). Se observó una asociación estadísticamente significativa entre ambas complicaciones (p < 0,001), con un odds ratio de 30,5 (IC 95%: 9,8–94,8). En cuanto al manejo, la estenosis requirió principalmente tratamiento endoscópico (81,3%), mientras que la úlcera se trató principalmente de forma médica (94,7%). La intervención quirúrgica fue finalmente necesaria en cinco pacientes, de los cuales tres presentaron estenosis y úlcera, y dos solamente estenosis.

Conclusiones

La estenosis y la úlcera anastomótica presentan una baja incidencia tras bypass gástrico, pero muestran una fuerte asociación entre sí. Estos hallazgos sugieren la posible existencia de mecanismos fisiopatológicos compartidos y resaltan la importancia de una evaluación conjunta en la práctica clínica. La estenosis se relaciona con mayor necesidad de tratamiento intervencionista, mientras que la úlcera se maneja principalmente de forma conservadora.

Introducción

La esplenomegalia masiva constituye una entidad clínica infrecuente en países con acceso adecuado a sistemas sanitarios, y suele asociarse a enfermedades hematológicas, infecciosas o infiltrativas, entre las que destacan los síndromes linfoproliferativos crónicos.

El retraso en el diagnóstico y tratamiento, especialmente en contextos de limitación de recursos sanitarios, puede condicionar una progresión significativa de la enfermedad, dando lugar a esplenomegalias de gran tamaño con difícil manejo quirúrgico. En estos casos, la esplenectomía es diagnóstica y terapéutica, aunque se asocia a un mayor riesgo de complicaciones debido al volumen esplénico, la vascularización aumentada y las posibles alteraciones hematológicas asociadas.

Caso Clínico

Paciente de 56 años que acude a urgencias por masa abdominal de dos años de evolución que ha ido creciendo progresivamente. Ocupa prácticamente todo el epi y mesogastrio, dura, no dolorosa. No síntomas B ni síndrome constitucional asociado.

Paciente intervenido el 30/06 mediante esplenectomía programada, procedimiento técnicamente complejo por esplenomegalia masiva, con necesidad de politransfusión intraoperatoria. Postoperatorio inmediato favorable, con trasladado a planta el 02/07.

Durante su evolución presentó trombosis de la vena esplénica y fístula pancreática con colección paraestomacal, manejadas de forma conservadora con somatostatina y antibioterapia. El 12/07 desarrolló dolor abdominal, hipotensión y anemización (Hb 7,7 g/dL). La TC evidenció sangrado activo (probable origen en arteria cólica izquierda). Ante la imposibilidad de control quirúrgico, se indicó manejo intervencionista. La arteriografía no mostró sangrado activo y el paciente permaneció estable en UCI, sin nuevos episodios.

Posteriormente, presentó colecciones intraabdominales y ascitis en aumento, manejadas de forma conservadora. Evolucionó con resolución progresiva de la fístula pancreática.

En el postoperatorio tardío desarrolló infección de colecciones intraabdominales, tratada con antibioterapia dirigida según cultivos (incluyendo Stenotrophomonas maltophilia y Enterococcus faecalis), con buena respuesta clínica.

Se objetivó además trombosis portal parcial y trombo en aurícula derecha, confirmándose probable carácter subagudo/crónico, ajustándose la anticoagulación.

Controles radiológicos seriados mostraron disminución progresiva de colecciones, ascitis y carga trombótica.

Finalmente, el paciente presentó evolución favorable, con estabilidad clínica, tolerancia oral, tránsito conservado y adecuada cicatrización quirúrgica, siendo dado de alta en buen estado general.

Figura 1

Esplenectomía

Discusión

-La esplenomegalia masiva por linfoma supone un reto quirúrgico significativo, especialmente en contextos de diagnóstico tardío.

-El retraso asistencial incrementa la morbimortalidad y complejidad perioperatoria.

-La esplenectomía mantiene un papel diagnóstico y terapéutico clave.

-El manejo de complicaciones requiere enfoque multidisciplinar, siendo la radiología intervencionista una alternativa eficaz.

-Un seguimiento estrecho permite evolución favorable incluso en casos complejos.

Introducción

Presentamos este proyecto de investigación que estamos realizando en el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe para determinar la prevalencia de infección anal por VPH-AR en mujeres con diagnóstico de infección cervical, displasia cervical o neoplasia cervical secundarias a VPH-AR. La incidencia del cáncer de células escamosas del ano ha aumentado significativamente en las últimas décadas. Existe mayor riesgo de cáncer anal en pacientes con VIH, hombres que tienen sexo con hombres(HSH) y receptores de trasplantes, pero también se detectan en una proporción apreciable de pacientes sanos y VIH-negativos. El 90% de los cánceres anales son resultado de infección anal con VPH, siendo el VPH16 el subtipo predominante. Las mujeres inmunocompetentes con infección cervical por VPH-AR, displasia cervical y cáncer de cuello uterino tienen un riesgo 3 veces de infección anal por VPH-AR, es prioritario identificarlas. Además, existe evidencia de que las neoplasias malignas del ano inducidas por el VPH comparten una historia natural similar a la del cuello uterino. Se observa un alto grado de concordancia específica del genotipo entre las infecciones anales y cervicales concurrentes, lo que indica una fuente común de infección. Debido a que existen metodologías rentables para identificar la infección anal por VPH, las estrategias de detección pueden prevenir el desarrollo de cáncer anal.

Material y Métodos

Estudio de corte para conocer la prevalencia de infección anal por VPH-AR, en mujeres con diagnóstico o lesión por infección cervical por VPH-AR. Se preve asistir a unas 331 mujeres con infección cervical por VPH-AR en nuestro hospital de en 6 meses, para un intervalo de confianza del 95% y asumiendo un error beta del 5%, el tamaño de muestra mínimo debe estar entre 150 (prevalencia 23%) y 119 (prevalencia 86%), por lo que se asume una muestra de 150 pacientes. Se realizará un muestreo consecutivo por conveniencia hasta alcanzar la muestra requerida. El análisis estadístico se realizará con SPSS Vs27.0. Las variables cualitativas se presentarán con totales y porcentajes; las cuantitativas con la media y desviación típica (si siguen una distribución normal) o mediana y cuartiles (si no). Para comparar variables independientes, se realizarán los test: T de Student y ANOVA (distribución normal), U Mann Whitney y Kruskal Wallis (distribución no normal). Para las cualitativas se empleará el test de Chi-Cuadrado o Fisher (si frecuencias bajas). Se realizará un análisis multivariante a través de una regresión logística para ver si existe asociación entre ciertos factores y la infección.

Resultados

Todas las mujeres con diagnóstico de infección cervical, displasia cervical o neoplasia cervical por VPH-AR, detectadas en Anatomía Patológica del HSJDA a partir del comienzo del estudio, serán remitidas a la consulta de Cirugía General específica para este estudio.

Cada una de las pacientes derivadas desde Anatomía Patológica, será entrevistada por teléfono para proporcionar la información referente a este estudio y ofertar la oportunidad de participar en él. En la consulta de Cirugía General, se realizará anamnesis detallada para extraer información sobre todas las variables a estudio y se realizará toma de muestra anal para citología y test de detección de VPH. Dado que ambas pruebas se realizan en el mismo medio líquido, no supone ningún coste añadido y se realizarán ambas pruebas en el mismo acto.

En caso de resultar dichas pruebas positivas para VPH-AR o anomalías citológicas anales, las pacientes serán sometidas a anuscopia de alta resolución (AAR), también realizada en consulta específica de Cirugía General. En la AAR se evalúa el canal anal incluyendo la zona de transición escamo-columnar. Se aplica en la mucosa ácido acético (3% o 5%) y, posteriormente, solución de yodo de Lugol. Previa a la anuscopia, se realizará inspección anal y examen rectal digital en todas las pacientes. En las lesiones HSIL (AIN-2 y 3) realizamos coagulación con IR, un primer control a los 3 meses y luego un seguimiento semestral. Todas las imágenes de AAR serán grabadas.Conclusiones: La intervención para las pacientes que tienen infección por VPH-AR, displasias o neoplasias cervicales es altamente efectiva para prevenir la progresión al cáncer anal y el coste derivado de este screening compensa el coste de la atención del cáncer.

Un programa de detección del VPH anal, evaluación de citología anal, detección y tratamiento continuos de lesiones anales es altamente rentable, sala vidas y previene casos de cáncer anal en mujeres con antecedentes de VPH-AR cervical, es por ello, que nos planteamos realizar una detección del VPH anal en mujeres con infección por VPH-AR a nivel cervical, para conocer la prevalencia de infección anal por VPH-AR en este grupo de mujeres.

Introducción

El tumor de Buschke-Löwenstein (TBL), o condiloma acuminado gigante, es una variante rara de la infección por el virus del papiloma humano (VPH 6 y 11) caracterizada por un crecimiento exofítico masivo y agresividad local. Aunque histológicamente se considera benigno, su comportamiento es destructivo, infiltrando tejidos profundos y asociándose a altas tasas de recidiva (hasta el 60%) y riesgo de transformación maligna. Su presentación como un cuadro séptico anorrectal es inusual y complica el abordaje quirúrgico inicial.

Caso Clínico

Varón de 46 años, sin antecedentes personales de interés, que acude a Urgencias por proctalgia intensa, fiebre y supuración en región glútea derecha. A la exploración física, se identifican múltiples condilomas perianales de un año de evolución y una masa excrecente de 4x5 cm en el cuadrante posterior derecho, de aspecto "en coliflor" y consistencia friable. La lesión presentaba un orificio fistuloso externo con drenaje de material purulento, evidenciándose mediante exploración un absceso subyacente a 4 cm del margen anal.

Ante el foco séptico agudo, se realizó el drenaje quirúrgico de la colección y desbridamiento de la lesión tumoral. El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de TBL por la presencia de hiperplasia epitelial marcada y coilocitosis, sin invasión de la membrana basal. Tras la resolución de la fase infecciosa, se procedió a la exéresis local amplia de la masa. Durante dicha intervención se evidenció induración de tejido en la región de la citada colección, esta vez sin secreción purulenta, impresionando de extensión tumoral.

Figura 1

Masa excrecente de 4x5 cm en el cuadrante posterior derecho, de aspecto "en coliflor".

Discusión

El manejo del TBL representa un reto debido a su capacidad para formar trayectos fistulosos y abscesos profundos, como se observa en este caso. La cirugía radical sigue siendo el estándar de oro, ya que las terapias tópicas son insuficientes ante cargas tumorales masivas. Es imperativo realizar un estudio histopatológico exhaustivo de la pieza para descartar focos de carcinoma escamoso, presentes hasta en el 50% de las series.

En situaciones de complicación infecciosa, el tratamiento debe ser secuencial: control del foco séptico seguido de una resección oncológica meticulosa. El éxito terapéutico a largo plazo depende de asegurar márgenes libres y un seguimiento estrecho, especialmente en lesiones que debutan con compromiso de tejidos blandos perirrectales, para minimizar la elevada morbilidad asociada a las recurrencias.

Introducción

La hernia de Garengeot, definida como la presencia del apéndice vermiforme en el interior de una hernia femoral, es una entidad infrecuente que representa entre el 0,5%-5% de las hernias crurales. Predomina en mujeres de edad avanzada. El diagnóstico preoperatorio es excepcional debido a la ausencia clínica de apendicitis, presentándose como una tumoración inguinal dolorosa no reductible. Aunque el TC ha mejorado su identificación, la mayoría de los casos se diagnostican intraoperatoriamente.

Caso Clínico

Varón de 70 años con antecedentes de fibrilación auricular, AIT y carcinoma vesical, intervenido previamente de hernioplastia inguinal bilateral. Acude a urgencias por tumoración inguinal derecha dolorosa y eritematosa de 48 horas, asociando náuseas sin vómitos y estreñimiento. A la exploración presenta tumoración inguinal derecha dolorosa, eritematosa y caliente, compatible con hernia incarcerada. Analíticamente destaca elevación de marcadores inflamatorios. Se indica cirugía urgente, evidenciándose hernia crural estrangulada con apéndice cecal necrótico, realizándose apendicectomía y posterior reparación de la hernia. El paciente es tratado con antibioterapia, evolucionando favorablemente con descenso de reactantes y alta al tercer día. La anatomía patológica se confirma como infarto hemorrágico apendicular.

Figura 1

Hernia femoral con contenido de apéndice necrótico (Garengeot)

Discusión

La hernia de Garengeot es una entidad rara cuyo diagnóstico preoperatorio supone un reto, ya que la clínica es la de una hernia femoral incarcerada. En nuestro caso, la ausencia de clínica abdominal y la elevación de reactantes concuerdan con lo descrito en la literatura, diagnosticándose intraoperatoriamente. La revisión sistemática de Guenther et al., que recopila más de 200 casos publicados, confirma la baja tasa de diagnóstico preoperatorio y la ausencia de consenso terapéutico en esta entidad.

La inflamación apendicular se atribuye a compromiso vascular extraluminal en el cuello femoral, explicando la elevada frecuencia de apendicitis. El tratamiento es quirúrgico y debe individualizarse, siendo el abordaje abierto el más empleado en urgencias. La apendicectomía está indicada en presencia de complicaciones.

El uso de malla es controvertido. Tradicionalmente se evita en campos contaminados, aunque evidencia reciente sugiere que puede ser segura en ausencia de infección. En nuestro caso, la reparación con tapón de polipropileno, posterior antibioterapia y evolución favorable, apoya su uso en situaciones seleccionadas.

Este caso resalta la importancia de considerar esta entidad en el diagnóstico diferencial y de individualizar el manejo según los hallazgos intraoperatorios.

Introducción

La malrotación intestinal es una anomalía congénita secundaria a una alteración de la rotación y fijación del intestino medio durante el desarrollo embrionario. Su diagnóstico en adultos es infrecuente (0,2%), constituyendo habitualmente un hallazgo incidental en tomografía computarizada realizada por otros motivos. Anatómicamente, puede condicionar una disposición anómala de intestino delgado, ciego, colon y apéndice, así como alteraciones en la relación entre arteria y vena mesentéricas superiores. La localización anómala del ciego y del apéndice puede modificar la presentación clínica de patologías abdominales urgentes como la apendicitis aguda, dificultando el diagnóstico. Otro punto importante es planificar la disposición de los trocares previamente para facilitar su abordaje

Caso Clínico

Varón de 72 años con antecedente de carcinoma epidermoide pulmonar tratado. Durante el seguimiento oncológico se objetiva en TC abdominal una malrotación intestinal, con ángulo de Treitz derecho, yeyuno localizado en hemiabdomen derecho e inversión de la relación arteria/vena mesentérica superior.

Acude a urgencias por epigastralgia de 48 horas de evolución irradiada a hipogastrio, sin fiebre ni vómitos. A la exploración, dolor en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda, con signos de irritación peritoneal. Analíticamente destaca elevación de reactantes.

El TC abdominal urgente muestra el ciego situado en hipogastrio/fosa ilíaca izquierda y una estructura tubular dependiente del mismo, dirigida cranealmente hacia mesogastrio, con engrosamiento parietal y cambios inflamatorios en la grasa adyacente, compatible con apendicitis aguda.

Se realiza apendicectomía laparoscópica urgente. Ante la anatomía conocida, se modifica la disposición habitual de los trocares, colocando un trocar umbilical, otro de 11 mm en fosa ilíaca derecha y uno de 5 mm en flanco derecho. Intraoperatoriamente se objetiva apendicitis aguda flemonosa y malrotación intestinal con medialización del meso y apéndice situado próximo a la raíz mesentérica. El paciente presenta evolución postoperatoria favorable, con alta al tercer día. La anatomía patológica se informa como apendicitis aguda flemonosa.

Figura 1

Corte coronal del TC con contraste de abdomen que muestra medialización del apéndice y ciego en posición anómala

Figura 2

Corte axial del TC de abdomen con contraste IV que muestra medialización del apéndice y trabeculación de la grasa adyacente.

Discusión

La malrotación intestinal en adultos constituye una entidad infrecuente cuyo diagnóstico puede retrasarse debido a presentaciones clínicas atípicas. La posición ectópica del ciego y del apéndice puede originar dolor fuera de la fosa ilíaca derecha y dificultar la sospecha diagnóstica. Algunas revisiones describen tasas de perforación de hasta el 20% en el momento del diagnóstico, probablemente relacionadas con dicho retraso. La TC resulta fundamental para identificar las alteraciones anatómicas y planificar el abordaje quirúrgico. La laparoscopia constituye una alternativa segura y eficaz, permitiendo adaptar estratégicamente la colocación de trocares según la disposición anatómica intestinal.

Introducción

El divertículo de Meckel es la anomalía congénita gastrointestinal más frecuente, con una prevalencia aproximada del 2 %, y se origina por la obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico durante la embriogénesis. La mayoría de los casos permanecen asintomáticos y se diagnostican de forma incidental. Cuando es sintomático, su presentación varía según la edad: en niños predomina la hemorragia por mucosa ectópica, mientras que en adultos la obstrucción intestinal es la manifestación más frecuente. El diagnóstico preoperatorio es difícil debido a la baja sensibilidad de las pruebas de imagen. El tratamiento del divertículo sintomático es quirúrgico, aunque no existe consenso sobre la resección en casos incidentales.

Caso Clínico

Varón de 37 años sin antecedentes personales de interés que acudió a urgencias por dolor abdominal generalizado de 24 horas de evolución, sin fiebre, náuseas ni vómitos. Refería ausencia de deposiciones y ventoseo desde el inicio del cuadro. A la exploración presentaba dolor en flanco derecho sin signos de irritación peritoneal. En la analítica destacaba leve leucocitosis. Se realizó tomografía computarizada abdominal, que evidenció dilatación de yeyuno e íleon con un punto de cambio de calibre en flanco derecho, sugestivo de brida o hernia interna. Ante estos hallazgos, se decidió una intervención quirúrgica urgente por vía laparoscópica. Durante la cirugía se identificó un divertículo de Meckel del que partía una brida responsable del cuadro obstructivo. Se realizó adhesiolisis de la brida y resección del divertículo, confirmándose posteriormente el diagnóstico mediante estudio anatomopatológico.

Figura 1

Divertículo de Meckel y brida intraoperatorio

Figura 2

Pieza extraída

Discusión

El divertículo de Meckel es sintomático en un bajo porcentaje de pacientes, lo que dificulta su diagnóstico preoperatorio. En adultos, la obstrucción intestinal es la forma de presentación más habitual, pudiendo deberse a diversos mecanismos como invaginación, hernia interna, bridas o bandas mesodiverticulares. La inespecificidad de los síntomas y la limitada sensibilidad de las pruebas de imagen hacen que el diagnóstico definitivo se establezca con frecuencia durante la cirugía. El abordaje laparoscópico es de elección ya que permite tanto el diagnóstico como el tratamiento en el mismo acto quirúrgico. Este caso resalta la importancia de considerar esta entidad en pacientes jóvenes con obstrucción intestinal sin antecedentes quirúrgicos.

Introducción

El hemangioendotelioma epitelioide es una neoplasia vascular infrecuente, de malignidad intermedia y origen endotelial. Presenta una incidencia aproximada de 0,3 casos/millón de habitantes, con ligero predominio en mujeres y una edad media al diagnóstico en torno a la quinta década de la vida. El hígado constituye su localización más frecuente y hasta un 40-65% de los pacientes presentan enfermedad multifocal o multiorgánica al diagnóstico. Su presentación suele ser inespecífica o incidental, simulando en ocasiones enfermedad metastásica.

Caso Clínico

Mujer de 64 años que durante estudio por epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho, se realizan pruebas de imagen (TC y RM) evidenciándose múltiples lesiones hepáticas bilobares, inicialmente sugestivas de enfermedad metastásica con origen primario desconocido. El estudio de extensión evidenció pequeños nódulos pulmonares inespecíficos sin captación significativa en PET-TC y ausencia de enfermedad extrahepática. Se realiza biopsia hepática, con diagnóstico anatomopatológico de hemangioendotelioma epitelioide.

Tras valoración multidisciplinar, se decide tratamiento quirúrgico mediante hepatectomía laparoscópica. En el postoperatorio la paciente desarrolló una fístula biliar que se manejó de forma conservadora, siento alta hospitalaria el día 21 tras la intervención.

El resultado anatomopatológico definitivo confirmó cinco lesiones nodulares compatibles con hemangioendotelioma epitelioide hepático multicéntrico. Adicionalmente, se obtuvo una resección completa (R0) con márgenes libres >1cm. El análisis inmunohistoquímico verifica una diferenciación endotelial (CD31, CD34 y FLI-1 positivos), con bajo índice proliferativo (Ki-67 <5%), compatible con tumor de grado intermedio.

Figura 1

Cortes transversales de TC abdominal con contraste i.v. con múltiples lesiones ocupantes de espacio hepáticas

Discusión

El hemangioendotelioma epitelioide hepático es una entidad rara y de comportamiento impredecible que puede simular metástasis u otros tumores hepáticos. El diagnóstico requiere confirmación histológica e inmunohistoquímica, siendo fundamental el estudio de extensión.

No existe consenso terapéutico, por lo que el manejo debe individualizarse. En enfermedad resecable, la cirugía con intención curativa constituye la mejor opción terapéutica, reservando el trasplante o terapias sistémicas para casos irresecables. Este caso destaca el papel del abordaje multidisciplinar y de la resección quirúrgica en pacientes seleccionados con enfermedad multicéntrica.

Introducción

Las hernias abdominales intercostales constituyen una entidad infrecuente caracterizada por la protrusión de contenido abdominal a través de un defecto en la pared torácica. Habitualmente se relacionan con traumatismos torácicos previos o con incrementos mantenidos de la presión intraabdominal. Debido a su baja incidencia, el diagnóstico puede resultar complejo y requiere una elevada sospecha clínica, siendo la tomografía computarizada (TC) la prueba de elección para su confirmación y planificación terapéutica.

Caso Clínico

Varón de 63 años que acude por dolor en hemitórax derecho de dos semanas de evolución asociado a episodios de tos y aparición progresiva de una masa dolorosa en dicha región. Como antecedentes personales destacaban obesidad grado III, tabaquismo activo y traumatismo torácico con fracturas costales derechas dos años atrás, persistiendo desde entonces molestias ocasionales en dicha localización.

En la exploración física presentaba una tumoración dolorosa e irreductible de aproximadamente 5 cm localizada a nivel del octavo espacio intercostal derecho. Se realizó una TC toracoabdominal que mostró herniación de epiplón mayor a través de un defecto de la pared torácica entre el octavo y noveno arcos costales derechos, con asociación de signos inflamatorios sugestivos de incarceración.

Ante estos hallazgos se indicó intervención quirúrgica urgente mediante abordaje laparoscópico. Durante la cirugía se confirmó la presencia de una hernia abdominal intercostal incarcerada con contenido omental, realizándose reducción de la misma y cierre primario del defecto mediante sutura barbada. La evolución postoperatoria fue satisfactoria, sin incidencias ni evidencia de recurrencia durante el seguimiento inicial.

Figura 1

Imágenes de TC (corte coronal y transversal, respectivamente) en las que se objetiva el defecto herniario en pared costal con grasa en su interior.

Figura 2

Imágenes tomadas durante cirugía laparoscópica: a) hernia incarcerada, b) defecto en pared costal y epiplon reducido y c) defecto suturado.

Discusión

Las hernias abdominales intercostales representan una patología excepcional, generalmente asociada a traumatismos torácicos previos o a mecanismos que incrementan la presión intratorácica o intraabdominal, especialmente en pacientes con factores predisponentes como obesidad o tabaquismo, siendo la localización más frecuente por debajo de la novena costilla.

La tomografía computarizada resulta fundamental para establecer el diagnóstico y detectar posibles complicaciones, como la incarceración. El tratamiento es quirúrgico en todos los casos, aunque la técnica óptima continúa siendo motivo de debate. A pesar de que la reparación con malla se asocia a menor riesgo de recurrencia, el cierre primario puede ser adecuado en defectos pequeños. Asimismo, el abordaje laparoscópico ofrece ventajas en términos de recuperación y morbilidad, siendo una opción segura en casos no complicados.

Introducción

La apendicitis aguda es una de las causas más frecuentes de dolor abdominal en fosa ilíaca derecha y de intervención quirúrgica urgente. En raras ocasiones, el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica revela hallazgos inesperados, como tumores neuroendocrinos apendiculares, generalmente de comportamiento indolente y diagnóstico incidental.

Los tumores neuroendocrinos del apéndice (aNETs) son la neoplasia apendicular más frecuente y se diagnostican de forma incidental en el 0,3–1,6% de las apendicectomías realizadas por apendicitis aguda.

Los aNETs representan aproximadamente el 85% de las neoplasias malignas del apéndice y el 5,7% de todos los tumores neuroendocrinos. Se diagnostican a una edad más joven que otros NETs, con predominio femenino. La gran mayoría se localizan en la punta del apéndice, son bien diferenciados (grado 1) y miden menos de 1 cm.

Caso Clínico

Paciente de 21 años sin AP de interés, que acude a Urgencias por dolor abdominal de 48 horas de evolución y vómitos. Afebril. A la exploración física presentaba dolor a la palpación en FID, Blumberg y Rovsing +. Se realiza TC de abdomen con contraste donde se encuentran hallazgos compatibles con apendicitis aguda con apendicolito en punta. Se lleva a cabo apendicectomía laparoscópica sin incidencias, con evolución postoperatoria favorable y alta precoz.

El estudio anatomopatológico de la pieza reveló la presencia de un tumor neuroendocrino bien diferenciado (G1), de bajo grado histológico, de 2,8 mm de extensión, localizado en tercio distal de apéndice, que infiltraba subserosa.

No se observó invasión linfovascular ni infiltración perineural. Margen de resección quirúrgico libre de afectación.

Se presenta caso en comité de tumores neuroendocrinos y se solicita OctreoScan, donde no se evidencian captaciones patológicas en el lecho quirúrgico ni en otras localizaciones que pudieran estar en relación con lesiones metastáticas. Se decide realizar seguimiento clínico con realización de RMN abdominal en 6 meses.

Discusión

Los tumores neuroendocrinos apendiculares son neoplasias poco frecuentes, representando un bajo porcentaje de las apendicectomías. Suelen diagnosticarse de forma incidental tras cirugía urgente por sospecha de apendicitis.

El manejo y seguimiento dependen de factores como el tamaño tumoral, la invasión mesoapendicular y los márgenes quirúrgicos. En la mayoría de los casos, la apendicectomía es tratamiento suficiente.

Este caso pone de manifiesto la importancia del estudio anatomopatológico sistemático de las piezas de apendicectomía, ya que puede revelar diagnósticos inesperados con implicaciones pronósticas y terapéuticas. El abordaje multidisciplinar resulta clave para determinar la necesidad de tratamiento adicional y seguimiento.

Introducción

El carcinoma de paratiroides es una neoplasia rara maligna que fue descrita por Sainton y Millot en 1993. Se presenta el caso de un carcinoma de paratiroides que debutó como una masa mediastínica.

Caso Clínico

Mujer de 44 años con antecedente de un nódulo tiroideo de 6 meses de evolución asociado a disfagia progresiva. A la exploración se palpaban adenopatías a nivel laterocervical. La ecografía mostró un lóbulo tiroideo derecho normal y un nódulo en el lado izquierdo. La PAAF de dicho nódulo fue informada como proliferación folicular (Bethesda IV). Se realizó un TC donde se objetivó una masa bajo el lóbulo tiroideo izquierdo de 6.1x5.3x5.8 cm sin clara dependencia de la glándula tiroidea. La paciente no presentaba hipercalcemia. Tras presentar el caso en un comité multidisciplinar, se decidió intervención quirúrgica. Se realizó una cervicotomía y se objetivó una gran masa irresecable dependiente de la glándula tiroides. Se tomó una biopsia y el resultado mostró un carcinoma de paratiroides pobremente diferenciado positivo para CK AE1/AE3, PTH, ENOLASA, GATA-3, CROMOGRANINA, CK7, P63, SALL-4, INI-1. Dada la irresecabilidad de la masa, el paciente recibió radioterapia.

Discusión

El carcinoma de paratiroides es una neoplasia poco frecuente que en la mayoría de ocasiones es clínicamente asintomática y no se diagnostica preoperatoriamente o intraoperatoriamente. Asimismo, la hipercalcemia no suele ser el síntoma más destacado en dicha patología. El tratamiento que constituye el “gold stardard” es quirúrgico, realizando una resección en bloque, si bien no siempre es posible. El diagnóstico definitivo solo se puede confirmar mediante un análisis histopatológico detallado. La Organización Mundial de la Salud define la presencia de crecimiento infiltrante o identificación histológica de invasión vascular de carcinoma de paratiroides como un criterio para diagnosticar esta neoplasia.

Introducción

a) Evaluar la infraestadificación y sobreestadificación de la ecoendoscopia (EUS) en neoplasias gástricas respecto al resultado anatomopatológico de la pieza quirúrgica.

b) Determinar la sensibilidad y especificidad de la EUS para la detección de estadios precoces en nuestro hospital.

c) Analizar los factores asociados a una menor precisión diagnóstica de la EUS.

Material y Métodos

Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo en pacientes intervenidos con intención curativa por tumores epiteliales de origen gástrico, que no hayan recibido un tratamiento neoadyuvante, a los cuales se les han realizado una ecoendoscopia diagnóstica preoperatoria, en el Hospital Universitario Virgen de Valme entre enero de 2015 y diciembre de 2025.

Resultados

En la estadificación ganglionar (uN), la ecoendoscopia mostró una elevada correlación con el resultado anatomopatológico definitivo (pN), alcanzando una concordancia global del 80%. Las discrepancias observadas correspondieron principalmente a casos infraestadificados (15%), mientras que el sobreestadificación fue menos frecuente (5%). Para la identificación de estadios N0, la técnica presentó una sensibilidad del 94% y un valor predictivo positivo (VPP) del 84,2%.

Respecto a la valoración de la infiltración tumoral (uT), la concordancia entre la EUS y el análisis histopatológico de la pieza quirúrgica (pT) fue del 30%. La principal limitación diagnóstica fue la tendencia a sobreestimar la profundidad tumoral, presente en el 65% de los casos, frente a un 5% de infraestadificación.

En la detección de estadios T2, la ecoendoscopia alcanzó una sensibilidad del 50% y una especificidad del 64,28%. Asimismo, el valor predictivo positivo y negativo (VPP y VPN) fueron del 37,5% y 75%, respectivamente.

Conclusiones

En la estadificación ganglionar (N), la ecoendoscopia mostró una capacidad diagnóstica aceptable, observándose un menor número de errores de clasificación. Las discordancias con el resultado anatomopatológico se debieron principalmente a casos infraestadificados (15%), mientras que la sobreestadificación fue menos frecuente (5%).

Sin embargo, en la valoración de la infiltración tumoral (T), la EUS tendió a asignar estadios más avanzados que los observados posteriormente en la pieza quirúrgica. Esta sobreestimación de la profundidad tumoral se objetivó en el 65% de los casos, frente a un reducido porcentaje de infraestadificación (5%).

Entre las principales limitaciones del estudio destacan el reducido tamaño muestral (n=20) y su diseño retrospectivo, factores que limitan la potencia estadística y la posibilidad de extrapolar los resultados obtenidos.

Introducción

La toxina botulínica tipo A y el neumoperitoneo progresivo preoperatorio son herramientas útiles en la preparación de los pacientes con hernias grandes o con pérdida de derecho a domicilio. Ambos procedimientos son herramientas complementarias al procedimiento quirúrgico, especialmente con el uso de técnicas protésicas sin tensión. En aquellas hernias W3 de la EHS puede ser difícil el cierre del defecto. La colocación de mallas puente se asocia a tasas de recidiva elevadas y las técnicas de separación de componentes facilitan el cierre fascial pero asocian una mayor morbilidad.

Pese a que el uso de toxina botulínica está extendido en las unidades de pared abdominal, esta indicación está actualmente fuera de ficha técnica, lo que nos obliga a solicitar esta medicación como uso compasivo ya que es el único marco legal, fuera de un ensayo clínico, del que disponemos para poder utilizarlo.

Material y Métodos

Basándonos en la propuesta de consenso publicada en 2024 por los miembros de la Sección de Pared Abdominal de la Asociación Española de Cirujanos, elaboramos y presentamos un protocolo sobre el uso de toxina botulínica en estos pacientes a la comisión de Farmacia del hospital y finalmente fue aprobado su uso en nuestro hospital para defectos herniarios con eje transverso mayor de 10cm (W3 de la clasificación de la EHS), con musculatura lateral abdominal retraída de forma crónica o con gran volumen de contenido visceral herniado.

Resultados

Puesto que la paresia empieza al cabo de 2 a 5 días y alcanza su pico máximo a las 4 semanas, 30 días aprox. antes de la intervención quirúrgica el paciente es ingresado en Hospital de Día Quirúrgico a primera hora de la mañana y se procede a la inyección en URPA por parte de Cirugía General asistidos por ecografía, siempre bajo monitorización, de Botox 300UI diluidos en 20ml de solución salina, 2ml en cada zona elegida (5 punciones en cada músculo oblicuo interno). Si no ocurre ninguna complicación, se procede al alta ambulatoria.

Si además el paciente es candidato a neumoperitoneo preoperatorio por presentar índice de Tanaka mayor del 20%, es citado en Radiología dos semanas después (15 días antes de la intervención) para colocación de catéter de neumoperitoneo progresivo. Posteriormente la insuflación diaria se realiza en consulta externa de Cirugía.

Conclusiones

Desde la aprobación de este protocolo en nuestro hospital hace 2 años, 7 pacientes se han beneficiado de este procedimiento, obteniendo buenos resultados posteriores y sin evidencia de complicaciones.

Introducción

El íleo biliar es una causa infrecuente de obstrucción intestinal, caracterizada por la impactación de un cálculo biliar en la luz del íleon terminal tras su paso a través de una fístula colecistoduodenal. Representa menos del 1% de las oclusiones de intestino delgado, aunque su incidencia aumenta en mujeres mayores de 65 años.

Suele presentarse como complicación de la colelitiasis crónica no tratada. Sin embargo, su presentación en pacientes previamente colecistectomizados constituye una entidad excepcional de íleo mecánico. La TC permite el diagnóstico de confirmación, al identificar la obstrucción intestinal, la neumobilia y la litiasis ectópica (tríada clásica de Rigler), aunque no siempre presente.

En consecuencia, la baja sospecha clínica de íleo biliar en el paciente colecistectomizado dificulta el diagnóstico precoz.

Caso Clínico

Mujer de 76 años previamente colecistectomizada con cuadro clìnico y exploración compatible con obstrucción intestinal de 3 días de evolución.Se realiza TC urgente donde se objetivan signos de obstrucción intestinal a nivel de yeyuno/ileon con perforación asociada sin poder descartar bridas vs hernia interna.

Ante clínica, exploración y resultado de TC, se decide intervención quirúrgica urgente. Se realiza laparotomia exploradora objetivándose perforación a nivel de yeyuno distal secundaria a obstrucción intestinal retrógrada por litiasis de unos 3 cms en ileon proximal. Se procede a enterolitotomía con extracción de cálculo y resección con anastomosis latero-lateral mecánica isoperistáltica a nivel de perforación intestinal. La paciente presentó buena evolución.

Discusión

El íleo biliar en pacientes previamente colecistectomizados representa un desafío diagnóstico-terapéutico. La ausencia de vesícula biliar patológica puede retrasar el diagnóstico de sospecha, incrementando el riesgo de complicaciones.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la aparición de íleo biliar tras colecistectomía obliga a considerar mecanismos alternativos, fundamentalmente la migración de cálculos residuales o de novo desde la vía biliar principal a través de una fístula bilioentérica inadvertida.

En cuanto al diagnóstico radiológico, la ausencia de neumobilia en el paciente colecistectomizado puede contribuir a la confusión diagnóstica. Siendo esencial mantener la sospecha ante una oclusión intestinal en paciente anciano con antecedentes de colecistectomía.

La enterolitotomía aislada es el procedimiento de elección. La realización simultánea de cirugía sobre la vía biliar no es aconsejable, especialmente en este subgrupo de pacientes, por la elevada morbimortalidad asociada.

En conclusión, el íleo biliar en pacientes colecistectomizados es una entidad excepcional que requiere un alto grado de sospecha clínica que permita un diagnóstico precoz, clave en la mejora del pronóstico.

Introducción

Analizar la incidencia y manejo de las fistulas biliopancreáticas postoperatorias en un Hospital General de Especialidades.

Material y Métodos

Estudio retrospectivo sobre una base de datos prospectiva, durante el periodo comprendido entre enero 2023-2025, de un total de 35 pacientes intervenidos de forma programada realizándose DPC (75% de los casos), pancreatectomía corporocaudal (2) o pancreatectomía distal (1), todas ellas por patología maligna.

Los criterios de inclusión en el estudio fueron pacientes del área sanitaria, con un tumor de páncreas con indicación quirúrgica y a los que se les realiza protocolo con amilasa, monitorizándose los niveles de amilasa en el drenaje y séricos al 3º, 5º y 7º día postoperatorio.

Resultados

El 34% presento una fístula biliar y/o pancreática. Nuestro paciente estándar fue del sexo masculino (58%), de más de 65 años (83%) con antecedentes de HTA o DM (83%), sobrepeso y ASA II- III.

Diagnosticamos la fístula pancreática mediante un valor de amilasa en drenaje tres veces superior al valor en plasma a partir del 3DPO. Según su gravedad se clasifica en grado A o fístula bioquímica, grado C (precisa reintervención, desarrolla fracaso multiorgánico o exitus) y grado B (el resto).

En nuestro caso obtuvimos 3 fistulas biliares. Una de bajo debito asociada a fistula pancreática grado B que resolvió con antibioterapia iv y nutrición parenteral, y dos de alto débito una de las cuales precisó reintervención. En cuanto a las fístulas pancreáticas, 6 fueron del tipo A, siendo manejadas de forma conservadora con octreótido. El 50% normalizaron los valores de amilasa en el drenaje al 5º DPO, con una resolución previa al alta del 83%, presentando dos éxitus por otras causas. Obtuvimos 3 tipo B, que se manejaron con octreótido, SNG + NPT + ATB iv consiguiendo el cierre al mes de la cirugía. Solo hubo una fistula pancreática grado C con necesidad de reintervención que acabó falleciendo por FMO. Los valores de amilasa no guardaron relación con el tipo de fístula pancreática presentada.

El 58% de los pacientes asociaron colecciones, 3 de ellas se manejaron con antibioterapia iv, 2 con drenaje percutáneo durante el ingreso y 2 con drenaje transgástrico ambulatorio.

Conclusiones

La fistula biliopancreatica postoperatoria es una complicación a tener en cuenta en todos los pacientes sometidos a cirugía de páncreas, con una incidencia entre un 5-30%,. Se encuentra relacionada con la aparición de otras complicaciones como colecciones intraabdominales, sepsis o fenómenos hemorrágicos. El tratamiento de la fístula pancreática puede ser conservador, endoscópico o quirúrgico, dependiendo del volumen de secreción, la evolución clínica del paciente y las complicaciones.

Introducción

El absceso hepático es una colección localizada en el parénquima hepático potencialmente grave, asociada a una elevada morbimortalidad si no se diagnostica y trata precozmente. La presentación clínica suele ser inespecífica, con fiebre, dolor abdominal y alteración analítica inflamatoria, dificultando en ocasiones el diagnóstico inicial.

Caso Clínico

Varón de 63 años con antecedentes de cardiopatía isquémica, HTA y tabaquismo activo que ingresa por insuficiencia cardiaca descompensada y sepsis sin foco aparente. Presentaba leucocitosis, PCR y procalcitonina elevadas, insuficiencia renal y coagulopatía, refiriendo únicamente molestias vagas en hipocondrio derecho. La TC abdominal mostró un absceso hepático en segmentos III–IVb asociado a una imagen lineal hiperdensa sugestiva de cuerpo extraño. Se realizó drenaje percutáneo con salida de material purulento y aislamiento de flora oral, con mejoría clínica tras antibioterapia. Debido a la persistencia del cuerpo extraño y al riesgo de recurrencia, se indicó cirugía laparoscópica programada. Durante la intervención se identificó un plastrón inflamatorio y se efectuó subsegmentectomía IVb–III, extrayéndose un cuerpo extraño punzante de 5 cm compatible con espina alimentaria. El postoperatorio evolucionó favorablemente, siendo dado de alta al tercer día.

Figura 1

Corte axial de TC Abdomen. Absceso hepático en segmentos III-IV de dimensiones 7,9 x 6,4 cm

Figura 2

Corte sagital de TC abdomen: Visualización de cuerpo extraño de densidad calcio compatible con espina de pescado.

Figura 3

Imagen intraoperatoria de cuerpo extraño (espina de pescado) visualizado en técnica laparoscópica. (*)

Figura 4

Visualizacion de pieza quirúrgica y cuerpo extraño, objetivando sus dimensiones, en torno a 4 cm de longitud.

Discusión

El absceso hepático piógeno es una entidad poco frecuente habitualmente asociada a patología biliar, bacteriemia o diseminación portal secundaria a procesos intraabdominales. La etiología por cuerpo extraño es excepcional y suele derivar de perforaciones digestivas contenidas con migración al parénquima hepático. La mayoría de los casos descritos afectan al lóbulo hepático izquierdo por su proximidad anatómica al estómago y duodeno. El diagnóstico representa un reto clínico debido a la inespecificidad de los síntomas y a la frecuente ausencia de antecedentes claros de ingestión. La tomografía computarizada constituye la prueba de elección para identificar el absceso, detectar el cuerpo extraño y valorar posibles complicaciones asociadas.

Aunque el drenaje percutáneo y el tratamiento antibiótico pueden emplearse inicialmente, numerosos pacientes precisan cirugía para extraer el cuerpo extraño y resolver el foco infeccioso. La laparoscopia ha demostrado ser una alternativa segura y eficaz, con menor morbimortalidad y recuperación más rápida respecto a la cirugía abierta.

Debido a su baja incidencia, no existen guías terapéuticas estandarizadas, por lo que el manejo debe individualizarse según la evolución clínica y radiológica de cada paciente.

La revisión de la literatura muestra que el retraso diagnóstico continúa siendo frecuente, y por tanto el reconocimiento precoz resulta fundamental para evitar complicaciones graves, como sepsis, perforación o diseminación de la infección, y para mejorar el pronóstico mediante un tratamiento dirigido y oportuno.

Introducción

El tratamiento del cáncer colorrectal metastásico ha evolucionado hacia estrategias multimodales basadas en el concepto de oligometástasis, en las que el control local puede prolongar la supervivencia en pacientes seleccionados. La estrategia liver-first ha mostrado resultados quirúrgicos favorables en series multicéntricas, optimizando la resección de enfermedad hepática y el control global tumoral. La incorporación de técnicas ablativas como la radioterapia estereotáctica corporal (SBRT) puede asociarse a complicaciones por afectación de estructuras adyacentes, generando escenarios de elevada complejidad clínica y quirúrgica

Caso Clínico

Mujer de 58 años diagnosticada en 2020 de adenocarcinoma de colon estadio IV con metástasis hepáticas y pulmonares, KRAS mutado, tratada con FOLFOX-bevacizumab con respuesta parcial. En comité multidisciplinar se adopta estrategia multimodal tipo liver first, realizándose metastasectomía hepática del segmento II con ablación de lesiones en segmentos IVa–IVb y posteriormente hemicolectomía derecha (pT3N0M1). Se completa hepatectomía izquierda laparoscópica por enfermedad residual. En 2022, ante lesión en segmento VIII en contacto diafragmático, se administra SBRT, finalizando tratamiento sistémico con respuesta radiológica completa.

En enero de 2023 ingresa por sospecha de infección de catéter venoso central, con deterioro progresivo, disnea, inestabilidad hemodinámica y disminución del nivel de conciencia. La TC urgente muestra perforación gástrica con fuga subfrénica, colección asociada y fístula transdiafragmática con extensión mediastínica y pericárdica, causando hidroneumopericardio y shock séptico. Se realiza tratamiento antibiótico, descompresión gástrica y ventana pericárdica urgente. Evoluciona desfavorablemente con parada cardiorrespiratoria refractaria y fallecimiento.

Figura 1

Corte coronal de TC Torácico. Extravasación de contraste oral desde cámara gástrica hacia espacio subfrénico en región gastrohepática, asociada a colección heterogénea con burbujas de aire y signos de absceso

Figura 2

Corte axial de TC Torácico. Se identifican trayectos fistulosos hacia el tórax, con comunicación con grasa paracardíaca y espacio pericárdico, condicionando hidroneumopericardio y hallazgos compatibles con pericarditis inflamatoria-infecciosa

Discusión

La fístula gastro-pericárdica es una entidad extremadamente infrecuente que asocia elevada mortalidad, habitualmente secundaria a cirugía previa o patología ulcerosa, aunque también descrita tras radioterapia. Su diagnóstico depende de la TC, siendo el neumopericardio un hallazgo clave.

La SBRT, aunque precisa, puede inducir toxicidad severa en órganos adyacentes cuando las lesiones se sitúan en localización subfrénica, especialmente si existe inclusión inadvertida de estructuras digestivas en el volumen objetivo. Se han descrito perforaciones gástricas asociadas a dosis superiores a 3000 cGy y aparición dentro de los primeros meses tras tratamiento. El riesgo puede verse incrementado por alteraciones anatómicas postquirúrgicas y tratamientos sistémicos concomitantes, aunque sin asociación consistente demostrada.

En este caso, se plantea la hipótesis de que la administración de SBRT tras la cirugía hepática sobre la lesión subfrénica pudo favorecer la inclusión de la pared gástrica en el volumen de irradiación, condicionando un proceso de necrosis progresiva, con posterior perforación y desarrollo de una fístula toracoabdominal, que condujo al fatal desenlace.

Introducción

Las derivaciones biliodigestivas, tanto quirúrgicas como endoscópicas, constituyen una estrategia consolidada en el manejo de la obstrucción biliar maligna. El síndrome del sumidero (sump syndrome), descrito clásicamente tras coledocoduodenostomía quirúrgica, se caracteriza por éstasis y contaminación del segmento distal del colédoco, favoreciendo infecciones biliares. Aunque ampliamente descrito en el ámbito quirúrgico, su equivalente en derivaciones endoscópicas ha sido escasamente descrito.

Caso Clínico

Varón de 49 años con adenocarcinoma de cabeza pancreática localmente avanzado, que debutó con obstrucción duodenal tumoral tratada mediante gastroenterostomía ecoendoscópica (EUS-GE). Posteriormente desarrolló obstrucción biliar distal, realizándose coledocoduodenostomía endoscópica (EUS-CDS) con prótesis LAMS tipo AXIOS como drenaje biliar previo a tratamiento neoadyuvante.

A las siete semanas consulta por febrícula vespertina de un mes de evolución, dolor abdominal agudo y deterioro del estado general. La TC evidencia múltiples lesiones hepáticas abscesificadas, destacando una en segmentos VII–VIII con signos de rotura, neumoperitoneo y líquido libre.

Ante shock séptico, se realiza laparotomía urgente, hallando peritonitis purulenta secundaria a rotura espontánea de absceso hepático. Se efectúa drenaje de colecciones y lavado peritoneal, sin evidencia de perforación digestiva ni fuga biliar.

El postoperatorio fue prolongado, requiriendo antibioterapia de amplio espectro, drenajes percutáneos y soporte nutricional intensivo. Tras evolución favorable, se reinició quimioterapia neoadyuvante, con recuperación clínica y alta hospitalaria para continuidad del tratamiento oncológico.

Figura 1

Corte axial de TC Abdomen. Lesión heterogénea en segmento VII hepático, de 8 × 8 × 9 cm, con bordes irregulares, realce periférico y contenido hipodenso con nivel hidroaéreo, compatible con absceso. Se asocian burbujas de gas en la vía biliar intra y extrahepática.

Figura 2

Corte axial de TC de abdomen. Lesiones abscesificadas de menor tamaño en segmentos V-VI, con unas medidas aproximadas de 3.4 x 4 x 3.7 cm; 2.3 x 3 x 3 cm.

Figura 3

Corte coronal de TC abdominal en el que se identifica prótesis HOT AXIOS 10X20mm configurando la gastroenteroanastomosis (*) y prótesis duodenal de 23 x 90 mm (→)

Figura 4

Corte axial de TC de abdomen. Se objetiva prótesis de aposición luminal tipo LAMS correspondiente a la coledocoduodenostomía

Discusión

El caso presentado sugiere un mecanismo fisiopatológico análogo al síndrome del sumidero en el contexto de derivaciones endoscópicas. La permeabilidad biliar mantenida, junto con la presencia de flora entérica y la evidencia de reflujo duodenobiliar, apoyan la existencia de infección ascendente favorecida por la comunicación directa bilioentérica.

La coexistencia de gastroenterostomía y coledocoduodenostomía endoscópicas podría haber condicionado alteraciones del tránsito y aumento de la presión intraluminal duodenal, facilitando el reflujo de contenido digestivo hacia la vía biliar y reproduciendo un escenario funcional similar al descrito en el síndrome del sumidero clásico.

Desde el punto de vista quirúrgico, esta entidad debe considerarse en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo en pacientes portadores de prótesis endoscópicas para derivaciones biliodigestivas. En casos evolucionados, como el presentado, puede conducir a abscesos hepáticos complicados con rotura y peritonitis, requiriendo tratamiento quirúrgico urgente.

Este caso amplía el espectro de complicaciones infecciosas de las derivaciones biliodigestivas endoscópicas y sugiere la existencia de un “síndrome del sumidero endoscópico”, con implicaciones relevantes para el seguimiento y manejo multidisciplinar de estos pacientes.

Introducción

La cirugía conservadora de mama ha progresado hacia técnicas menos invasivas y más precisas. Dado que hasta un 20–35 % de los tumores son lesiones no palpables detectadas en cribado, la localización preoperatoria de estas es esencial para una resección adecuada.

La tecnología SCOUT, un sistema de localización por radar que puede colocarse anterior a la cirugía, facilita la planificación y ayuda a definir los márgenes, reduciendo reintervenciones.

El objetivo de este estudio es analizar la experiencia en nuestro centro en el uso del sistema Scout, evaluando características clínicas, resultados quirúrgicos y satisfacción de las pacientes.

Material y Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo en el Hospital Clínico San Cecilio de Granada. Se incluyeron 500 pacientes intervenidas de cirugía conservadora de la mama en las que se empleó el sistema Scout para la identificación de las lesiones entre abril de 2024 y diciembre de 2025. Se analizaron los datos de forma descriptiva.

Se analizaron variables demográficas (edad), características tumorales (grado histológico), tipo de cirugía, manejo axilar, régimen de ingreso (cirugía mayor ambulatoria vs ingreso hospitalario), estancia media hospitalaria y se evaluó la calidad de vida mediante una escala de satisfacción de 0 a 10.

Todas las pacientes fueron sometidas a tumorectomía radioguiada con biopsia selectiva del ganglio centinela. En casos seleccionados, se realizó disección axilar dirigida o linfadenectomía axilar.

Resultados

Un total de 500 pacientes fueron analizadas con una media de edad de 46 años. El 60% presentaba tumores de mayor agresividad (grados 2–3, incluyendo subtipos triple negativo y HER2), mientras que el 40% correspondía a un grado 1.

En todas las pacientes se llevó a cabo tumorectomía radioguiada por Scout y biopsia selectiva del ganglio centinela. La mayoría fueron intervenidas en régimen de cirugía mayor ambulatoria (CMA), excepto 14 de ellas que requirieron ingreso hospitalario, con una estancia media de 1,5 días. En 28 pacientes se realizó disección axilar dirigida (DAD), y de estas, 2 requirieron finalmente linfadenectomía axilar completa.

La satisfacción global de las pacientes en términos de calidad de vida fue elevada, con una puntuación media de 8,33 sobre 10.

Conclusiones

La experiencia con el sistema SCOUT en 500 pacientes sometidas a cirugía conservadora de mama demuestra su viabilidad y aplicabilidad en la práctica clínica habitual. Los resultados son consistentes con la evidencia publicada en cuanto a la eficacia del sistema para la localización de lesiones no palpables.

La edad más joven de nuestras pacientes podría implicar una mayor proporción de tumores biológicamente más agresivos, lo cual es consistente con el hallazgo de que el 60% de las pacientes presentaba tumores de grado 2-3.

Introducción

El plastrón y el absceso apendicular son formas de apendicitis aguda complicada que representan entre el 2% y el 10% de todos los casos, con mayor incidencia en niños y ancianos. La mortalidad global es inferior al 1%. La cirugía de urgencias en estos casos puede presentar mayor morbilidad debido al riesgo de lesiones iatrogénicas. El diagnóstico se basa en la exploración física y pruebas complementarias, siendo la tomografía computarizada la técnica de elección.

Caso Clínico

Mujer de 67 años con antecedentes de inmunosupresión por esclerosis múltiple en tratamiento, fibrilación auricular anticoagulada e histerectomía con doble anexectomía por adenocarcinoma de endometrio.

Acude a urgencias por dolor en fosa ilíaca derecha (FID) de 6 días de evolución, asociado a fiebre. A la exploración se encontraba hemodinámicamente estable, con dolor a la palpación en FID y Blumberg positivo.

En el TC se evidencia plastrón apendicular con absceso retrocecal sin ventana para drenaje percutáneo.

Se decidió manejo inicial conservador con antibioterapia intravenosa empírica. Ante la mala evolución, se decide intervención realizando drenaje laparoscópico de la colección con salida de contenido purulento, sin visualizar el apéndice. Posteriormente comienza con débito intestinal por el drenaje requiriendo reintervención, ya por laparotomía, donde se objetiva gran plastrón que engloba el recto. Se realiza ileocequectomía con anastomosis y cierre de perforación iatrogénica del recto.

Finalmente, precisa de nueva reintervención por salida de material intestinal a través de la herida quirúrgica secundaria a apertura de sutura rectal, realizando Hartmann con buena evolución posterior.

Figura 1

Corte axial plastrón apendicular

Figura 2

Corte coronal plastrón apendicular

Discusión

El manejo del plastrón apendicular sigue siendo controvertido. Tradicionalmente, el tratamiento conservador inicial con antibioterapia, con o sin drenaje percutáneo, seguido de apendicectomía diferida, ha sido el estándar en pacientes estables sin peritonitis.

Este caso ilustra la morbilidad característica de las intervenciones urgentes sobre el plastrón apendicular. Un principio fundamental que debe guiar la toma de decisiones. En estos casos, debemos asumir una morbilidad aumentada y un riesgo significativamente mayor de lesiones inadvertidas debido al proceso inflamatorio crónico, convirtiendo cualquier intervención en un escenario de alta complejidad técnica.

Las guías WSES 2025 y SAGES 2024 refuerzan el tratamiento conservador inicial en el plastrón estable, pero también subrayan la importancia de un seguimiento estructurado y una estrategia quirúrgica planificada ante el fracaso.

En conclusión, el abordaje ha evolucionado hacia un modelo dinámico, donde tanto el tratamiento conservador como la cirugía precoz son opciones válidas dentro de una estrategia centrada en el paciente.

Introducción

Las confusiones diagnósticas constituyen eventos adversos relevantes en la práctica clínica, con repercusión tanto en la evolución clínica como en la esfera psicoemocional del paciente. Pueden alterar la percepción de control, seguridad y confianza en el sistema sanitario, favoreciendo sintomatología ansiosa, irritabilidad o frustración ante demoras terapéuticas, así como deterioro en la relación médico-paciente. En casos graves, se han descrito respuestas compatibles con estrés postraumático.

La magnitud del impacto depende de la gravedad del error, el tiempo hasta su detección y, especialmente, de la calidad de la comunicación clínica, factor clave en el afrontamiento.

Caso Clínico

Paciente con antecedentes personales de hernioplastia umbilical en la infancia, hernioplastia inguinal Lichtenstein y eventroplastia preperitoneal M2W1R0 en noviembre de 2022, siendo reintervenida en 2025 por recidiva de la misma, en esta ocasión M3W2R1, en otro centro. Acude a nuestra consulta general, refiriendo dolor abdominal supraumbilical, objetivándose a la exploración masa palpable a dicho nivel, indicándose prueba de imagen. Se realiza TC abdominal que muestra cambios postquirúrgicos y colección subcutánea hipodensa de morfología lenticular, sugestiva de posible seroma. Además, se identifica una masa intraperitoneal de densidad grasa con componente líquido, no visible previamente, compatible con necrosis grasa, sin poder descartar LIPOSARCOMA, informando a paciente de posible etiología maligna y solicitando prueba de imagen para continuar estudio.

Posteriormente, tras realización de RM que concluye persistencia de lesión de tamaño similar, sin presencia de criterios de agresividad, sugerente de lesión benigna, se lleva a cabo revisión del caso en sesión clínica de Unidad de Pared Abdominal, llegando a la conclusión de que dicha “masa” podría corresponderse con saco herniario residual, no resecado, reducido en bloque en cirugía previa, disminuyendo esto la posibilidad de lesión maligna e informando a paciente de ello, acordando, no obstante, un seguimiento clínico y radiológico.

Figura 1

Sospecha de liposarcoma. Flecha: seroma.

Figura 2

Sospecha de liposarcoma. Flecha: seroma.

Figura 3

Sospecha de liposarcoma. Saco herniario residual.

Discusión

Los diagnósticos incorrectos generan un impacto emocional significativo, ocasionando ansiedad, desconfianza y sensación de indefensión. En este contexto, la comunicación médico-paciente basada en transparencia y empatía resulta esencial para mitigar dichas consecuencias.

Al mismo tiempo, la interpretación de pruebas de imagen por parte de equipos experimentados de pared abdominal, junto con radiólogos, puede aportar beneficios en casos complejos o dudosos.

Introducción

Las hernias del ligamento ancho o parametrio (HLA) son una causa infrecuente de hernia interna (<5%), que ocurre cuando una víscera intrabdominal —habitualmente intestino delgado— se introduce en un defecto del ligamento ancho uterino. Su diagnóstico resulta difícil y, si no se trata a tiempo, puede desarrollar complicaciones potencialmente letales. El primer caso fue descrito por Quain et al. en 1861, también conocido como Síndrome de Allen-Masters. Pueden ser congénitas o adquiridas, estas últimas relacionadas con cirugías previas, embarazos o enfermedad inflamatoria pélvica.

Caso Clínico

Mujer de 69 años con antecedentes de apendicectomía y nefrectomía derechas laparoscópicas sin complicaciones. Acude a urgencias por ausencia de tránsito intestinal y vómitos fecaloideos de 24 horas de evolución. La exploración física muestra abdomen distendido y timpánico. La analítica evidencia deterioro leve de la función renal. El TC abdominopélvico con contraste intravenoso confirma una obstrucción de intestino delgado en asa cerrada, con doble cambio de calibre en fosa ilíaca derecha, próximo al útero. Se realiza laparoscopia exploradora, hallándose hernia de intestino delgado a través de un defecto tipo ventana en el ligamento ancho uterino derecho. El segmento afecto se reduce con viabilidad macroscópica conservada, sin necesidad de resección intestinal. El defecto se repara con sutura continua barbada no reabsorbible. La paciente es dada de alta a las 48 horas tolerando dieta sólida y con tránsito a heces conservado.

Discusión

Las HLA suponen entre el 4 y el 7% de las hernias internas, con una mortalidad potencial de hasta el 50% si no se tratan. La prueba diagnóstica de elección es el TC con contraste intravenoso, cuyos hallazgos típicos incluyen obstrucción en asa cerrada, doble cambio de calibre pélvico y desplazamiento uterino contralateral. El abordaje laparoscópico permite el diagnóstico y tratamiento simultáneos con menor morbilidad que la cirugía abierta. El cierre del defecto con sutura no reabsorbible es fundamental para evitar recurrencias. Este caso resalta la importancia del diagnóstico precoz y el papel de la laparoscopia en el manejo de esta entidad infrecuente.

Introducción

La afectación esplénica en el contexto del carcinoma endometrial es un evento extraordinariamente infrecuente. Las metástasis esplénicas en tumores sólidos son globalmente raras, con una incidencia entre el 1-3% en series de autopsias, mientras que en el caso del carcinoma endometrial, su frecuencia es inferior al 1%, siendo descrita en la literatura únicamente en forma de casos aislados o pequeñas series. La mayoría de estas lesiones son solitarias, de aparición metacrónica y limitadas al parénquima esplénico.

Caso Clínico

Mujer de 50 años con diagnóstico histopatológico de carcinoma endometrioide moderadamente diferenciado. En el estudio de extensión mediante TC, se observa una lesión a nivel esplénico con características radiológicas altamente sugestivas de metástasis.

Ante los hallazgos descritos y considerando la elevada sospecha de afectación metastásica esplénica, se desestima la realización de biopsia percutánea de la lesión debido al alto riesgo de hemorragia.

En este contexto, se decide realizar histerectomía y doble anexectomía bilateral junto con esplenectomía en el mismo acto quirúrgico. Durante la intervención se objetiva una esplenomegalia y dilatación de la vena esplénica, secundaria a una lesión esplénica central, de consistencia indurada, sin evidencia de invasión de estructuras adyacentes. La esplenectomía requirió una cuidadosa disección en relación con la cola pancreática, con el fin de garantizar una resección oncológica adecuada.

El estudio anatomopatológico de la pieza de esplenectomía fue compatible con metástasis de origen endometrial tipo endometrioide.

Figura 1

Figura 1. Lesión esplénica altamente sugestiva de metástasis.

Discusión

La metástasis esplénica del carcinoma endometrioide representa una entidad excepcional, con una incidencia estimada inferior al 1%, lo que refleja su rareza clínica.

El mecanismo de diseminación descrito es fundamentalmente hematógeno, a diferencia de otros tumores ginecológicos en los que predomina la diseminación peritoneal o linfática. Habitualmente, las metástasis esplénicas se diagnostican de forma tardía, en el contexto de enfermedad avanzada o tras un intervalo libre prolongado, siendo excepcional su presentación como hallazgo sincrónico.

En la literatura, la evidencia disponible sugiere que la resección quirúrgica en enfermedad metastásica aislada puede ofrecer un beneficio en control locorregional, especialmente cuando se integra dentro de una estrategia multidisciplinar que incluya cirugía citorreductora y valoración oncológica adyuvante individualizada.

Asimismo, este caso refuerza la importancia de considerar la esplenectomía no solo como un gesto diagnóstico, sino como una herramienta terapéutica potencial dentro del manejo de la enfermedad oligometastásica.

En definitiva, el abordaje de estas situaciones debe individualizarse, priorizando la resección completa cuando sea técnicamente factible, dentro de un entorno de planificación multidisciplinar orientado al control global de la enfermedad.

Introducción

La hernia obturatriz es una entidad poco frecuente que representa aproximadamente el 0.07–1% de todas las hernias abdominales y entre el 0.2–1.6% de las obstrucciones de intestino delgado.

Afecta predominantemente a mujeres ancianas, delgadas y frágiles.

A pesar de su baja incidencia, presenta una alta morbimortalidad, atribuida principalmente al retraso diagnóstico y a la elevada tasa de incarceración/estrangulación.

Caso Clínico

Mujer de 80 años, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia, sin antecedentes quirúrgicos, que acude a Urgencias por cuadro de epigastralgia y vómitos de dos días de evolución.

A la exploración física se objetiva un abdomen distendido y timpánico sin irritación peritoneal y sin hernias palpables.

Ante cuadro sugerente de obstrucción intestinal, se solicita TC abdominal, donde se objetiva una hernia obturatriz incarcerada, que condiciona un cambio de calibre de las asas de intestino delgado, con dilatación proximal y colapso distal de las mismas, hallazgos compatibles con obstrucción intestinal mecánica.

Dado los hallazgos, se decide intervención quirúrgica urgente optando por un abordaje tipo Nyhus. Tras la apertura del peritoneo se visualiza segmento de intestino delgado isquémico como parte del contenido herniario, por lo que se realiza resección y anastomosis del mismo. Se coloca malla plana de polipropileno en el plano preperitoneal, asegurando una correcta cobertura del orificio obturador, así como de los orificios inguinal y femoral.

La paciente es dada de alta al décimo día postoperatorio sin incidencias.

Figura 1

Figura 1. Plano axial: hernia obturatriz derecha incarcerada.

Figura 2

Figura 2. Plano sagital

Figura 3

Figura 3. Plano coronal.

Discusión

La hernia obturatriz incarcerada es una causa infrecuente pero grave de obstrucción intestinal, que afecta principalmente a pacientes ancianos, frágiles y, de forma característica, mujeres delgadas.

En este contexto, la pérdida de tejido adiposo pélvico favorece la ampliación del canal obturador y predispone a su aparición. La TC abdominal ha mejorado de forma significativa el diagnóstico precoz, permitiendo una identificación más rápida y precisa.

El tratamiento quirúrgico mediante abordaje preperitoneal tipo Nyhus adquiere especial relevancia en estos casos, ya que facilita la reducción del contenido herniario y la reparación del defecto mediante la colocación de una malla en un plano anatómico óptimo, con refuerzo del área miopectínea y menor riesgo de recurrencia, permitiendo además una adecuada valoración del intestino delgado y la detección de posibles áreas de isquemia.

En conclusión, debe incluirse sistemáticamente en el diagnóstico diferencial de la obstrucción intestinal en mujeres ancianas delgadas, siendo fundamentales la sospecha clínica, el diagnóstico por imagen y un abordaje quirúrgico adecuado para optimizar los resultados.

Introducción

Lactococcus lactis es un coco grampositivo comensal del ganado bovino, ampliamente utilizado en la industria láctea y como probiótico. Tradicionalmente no se le ha considerado como patógeno en humanos, su implicación en infecciones clínicas es extremadamente rara y suele limitarse a casos aislados de endocarditis o bacteriemias en pacientes inmunodeprimidos. Sin embargo, en la última década ha emergido como un patógeno oportunista capaz de causar infecciones graves. La literatura científica apenas registra casos de afectación biliar; hasta 2024, solo se han documentado dos casos de colecistitis por Lactococcus spp. a nivel mundial. Su capacidad para sobrevivir al pH gástrico y traslocar desde el tracto gastrointestinal plantea un desafío en pacientes con factores de riesgo metabólico.

Caso Clínico

Mujer de 81 años, diabética y cardiópata, que ingresa por dolor abdominal agudo; analíticamente mostró leucocitosis, neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda con perfil hepatobiliar normal. Se le realiza TAC abdominal que informa de colecistitis aguda litiásica enfisematosa. Se realizó colecistectomía laparoscópica urgente, evidenciándose la vesícula biliar gangrenosa y con contenido purulento. Tras iniciar tratamiento empírico con meropenem, el cultivo del contenido vesicular reveló únicamente el crecimiento de Lactococcus lactis multisensible, por lo que se le añadió amikacina al tratamiento y, debido a buena evolución clínica y analítica, se desescaló a Piperacilina/tazobactam, siendo dado de alta al octavo día postoperatorio.

Figura 1

TAC abdominal diagnóstico de colecistitis aguda enfisematosa litiásica

Figura 2

Colecistitis aguda gangrenosa

Figura 3

Resultados cultivo microbiológico

Discusión

La rareza de este caso radica en el aislamiento de L. lactis como agente causal de una colecistitis enfisematosa ya que, si bien la literatura reciente ha empezado a reportar abscesos hepáticos y colangitis (aproximadamente 38 casos de infección significativa en total), la afectación de la vesícula biliar sigue siendo una anécdota clínica. La disfunción inmunitaria asociada a la edad y la diabetes mellitus de la paciente pudieron facilitar la traslocación y proliferación de este microorganismo de baja virulencia. Ante el aumento de su uso en probióticos y la falta de protocolos de tratamiento estandarizados, este caso subraya la necesidad de considerar a L. lactis como un patógeno emergente en cirugía general y la importancia crítica del cultivo intraoperatorio en cuadros necróticos.

Introducción

La dehiscencia de las anastomosis intestinales en el ámbito de la cirugía esofagogástrica son complicaciones temidas por el cirujano. Actualmente la endoprótesis y la terapia de presión negativa tienen un papel crucial en el manejo de dichas complicaciones.

Caso Clínico

Varón de 61 años con antecedentes de hipertensión arterial y exfumador. Se interviene de manera programada de un adenocarcinoma gástrico, tras recibir neoadyuvancia esquema FLOT, realizándose una gastrectomía total con reconstrucción en Y de Roux (anastomosis esófago-yeyunal y yeyuno-yeyunal). Requiere de reintervención al 4º día postoperatorio (DPO) por una mediastinitis sin observar alteraciones en la anastomosis, realizando lavado y colocación de drenajes; ingresando posteriormente en UCI. Al 7º DPO se realiza una endoscopia digestiva alta debido a mala evolución, evidenciando una dehiscencia completa de la anastomosis esófago-yeyunal encontrándose los cabos a 4cm de distancia aproximadamente. Debido a la situación clínica del paciente se decide colocar una endoprótesis metálica autoexpandible. La evolución posterior fue favorable ingresando en planta de hospitalización al 18º DPO. Al 31ºDPO se revisa la endoprótesis observando una buena evolución del defecto, por lo que se coloca una sonda de nutrición enteral. La evolución es favorable y al 60º DPO se revisa nuevamente la endoprótesis evidenciando una favorable epitelización sobre la endoprótesis aunque persistiendo pequeñas zonas sin epitelizar, recambiando la endoprótesis. Tras realizar un estudio de tránsito esofágico con contraste oral, que descarta la fuga de contraste, se inicia tolerancia oral. El paciente es dado de alta al 67º DPO. Al 101º DPO se realiza una endoscopia que observa una completa epitelización sobre la endoprótesis, procediéndose a su retirada.

El paciente presentó como complicaciones a largo plazo una estenosis que requirió dilataciones endoscópicas y de endoprótesis. Actualmente se encuentra libre de enfermedad oncológica y con tolerancia oral adecuada.

Discusión

Hoy en día el manejo conjunto entre cirujanos esofagogástricos y endoscopistas es crucial para la resolución de las complicaciones quirúrgicas y no quirúrgicas del área esofagogástrica. La terapia con endoprótesis y presión negativa supone un gran avance en el manejo de estas situaciones, permitiendo una mejor resolución.

Introducción

El liposarcoma desdiferenciado es un sarcoma de partes blandas con alta capacidad de recurrencia y diseminación metastásica. Las metástasis afectan con mayor frecuencia al pulmón y retroperitoneo, mientras que la localización intestinal es excepcional. La cirugía junto con la radioterapia y/o quimioterapia continúa siendo el principal tratamiento en pacientes seleccionados con enfermedad oligometastásica, pudiendo ofrecer control local y mejorar la supervivencia.

Caso Clínico

Mujer de 43 años intervenida en 2022 de un liposarcoma desdiferenciado en muslo izquierdo mediante una resección radical tras radioterapia neoadyuvante. Durante el seguimiento, en 2023 presentó progresión pulmonar irresecable, tratándose con quimioterapia y SBRT pulmonar, con buena respuesta radiológica.

En el TAC de control realizado en 2026 se identificó una lesión en yeyuno y un foco ganglionar en la raíz del mesenterio con captación patológica en PET-TC. Se realizó una endoscopia digestiva alta, objetivándose una lesión yeyunal cuya biopsia fue compatible con metástasis de liposarcoma. Tras presentar el caso en comité multidisciplinar, se decidió cirugía. Se realizó una resección segmentaria de yeyuno con anastomosis primaria, presentando una evolución postoperatoria favorable.

Figura 1

Liposarcoma en yeyuno intraoperatorio

Figura 2

Pieza de Anatomía Patológica

Discusión

La afectación metastásica del intestino delgado por liposarcoma desdiferenciado es una entidad infrecuente y poco descrita en la literatura. El seguimiento radiológico estrecho y el uso combinado de PET-TC y endoscopia permitieron alcanzar el diagnóstico y planificar el tratamiento.

En pacientes con enfermedad oligometastásica y buen estado funcional, la cirugía puede ofrecer control locorregional y prevenir complicaciones derivadas de la progresión intestinal, como sangrado, obstrucción o perforación. En este caso, la resección completa de la lesión yeyunal permitió un abordaje terapéutico con intención de control de enfermedad.

Este caso resalta la importancia del manejo multidisciplinar en sarcomas avanzados y la necesidad de considerar localizaciones metastásicas atípicas durante el seguimiento evolutivo.

Introducción

La hernia diafragmática adquirida en el adulto es una entidad poco frecuente, habitualmente asociada a traumatismos toracoabdominales. De forma excepcional, puede originarse por incrementos mantenidos de la presión intraabdominal o intratorácica, como la tos persistente, mecanismo raramente descrito en la literatura. La coexistencia de ambos factores puede actuar de forma sinérgica, favoreciendo la aparición y progresión del defecto diafragmático. Su presentación clínica es variable, pudiendo evolucionar a complicaciones graves como obstrucción intestinal o insuficiencia respiratoria, lo que condiciona un importante reto diagnóstico y, especialmente, quirúrgico.

Caso Clínico

Varón de 70 años con antecedentes de EPOC, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, hipertensión arterial, dislipemia, obesidad y enfermedad renal crónica. Consulta por tos persistente de dos semanas con expectoración y empeoramiento de disnea basal tras caída reciente.

En la exploración destacaba abdomen distendido y timpánico, ausencia de peristaltismo, así como masa torácica posterolateral en parrilla costal izquierda dolorosa al tacto que aumentaba con maniobra de Valsalva. La tomografía computarizada toracoabdominal evidenció gran defecto diafragmático izquierdo con herniación de colon y grasa intraabdominal, asociado a atelectasia completa del lóbulo inferior izquierdo y fractura de la octava costilla, compatible con etiología traumática agravada por aumento de presión intratorácica por tos.

Se realizó cirugía urgente mediante abordaje laparoscópico, con reducción del contenido herniario, cierre del defecto diafragmático y refuerzo con malla protésica. En el postoperatorio precoz presentó recidiva con herniación gástrica y epiploica, precisando reintervención mediante laparotomía y nueva reparación protésica.

La primera intervención resolvió el cuadro obstructivo agudo, pero la evolución se complicó por recidiva precoz del defecto, lo que obligó a cirugía abierta. Posteriormente desarrolló insuficiencia respiratoria aguda en contexto de EPOC, atelectasias e infección por gripe A, requiriendo ingreso en UCI y soporte ventilatorio avanzado.

La evolución fue progresiva hacia fracaso multiorgánico con insuficiencia respiratoria severa, fracaso renal agudo no candidato a terapia renal sustitutiva y disfunción miocárdica izquierda grave con hipotensión refractaria. La persistencia de alteración ventilatoria y atelectasias recurrentes, junto con la recidiva herniaria no subsidiaria de nueva cirugía, condicionaron evolución fatal.

Figura 1

Tomografía computarizada (cortes axial y coronal) que evidencia alteración en la anatomía diafragmática con desplazamiento de estructuras abdominales (asas intestinales) hacia el tórax.

Figura 2

Imagen de tomografía computarizada (corte axial y coronal) que muestra hernia diafragmática izquierda con desplazamiento de la cámara gástrica hacia la cavidad torácica.

Discusión

La tos persistente como factor etiológico de hernia diafragmática adquirida es excepcional y puede actuar de forma sinérgica con el traumatismo. El manejo quirúrgico es complejo, con alta tasa de recidiva en pacientes con comorbilidad respiratoria severa. Estos casos pueden evolucionar a complicaciones graves y fallo multiorgánico, incluso tras tratamiento quirúrgico precoz y manejo multidisciplinar intensivo.

Introducción

El objetivo de este trabajo es la revisión del porcentaje de pacientes con ganglios linfáticos positivos en el compartimento central sometidos a una linfadenectomía asociada a una tiroidectomía total en pacientes con sospecha de carcinoma de tiroides tras una punción de un nódulo con resultado de Bethesda V.

Material y Métodos

Se revisaron un total de 91 casos desde el periodo de enero de 2022 y marzo de 2025. Se describieron las características clínicas y demográficas de los pacientes, así como si se asoció una linfadenectomía central con el procedimiento, el resultado histopatológico y si se relacionó con un incremento de morbilidad.

Resultados

Se realizaron un total de 91 tiroidectomías en pacientes con Bethesda V, con una edad media de 49 años (rango entre 22-85 años). La linfadenectomía central se realizó en 86 casos. En el 45% de ellos se encontró un ganglio linfático positivo en el resultado de Anatomía Patológica. Diez pacientes presentaron clínica de hipocalcemia y 27 presentaron hipocalcemia en los valores analíticos. Un caso presentó parálisis permanente y un caso parálisis transitoria del nervio laríngeo recurrente.

Conclusiones

La linfadenectomía central es un procedimiento quirúrgico que, en manos expertas, es beneficioso en pacientes con diagnóstico preoperatorio de sospecha de malignidad (Bethesda V), ya que permite mejor estadiaje de la enfermedad. La morbilidad asociada en nuestro estudio fue similar a la reportada en la literatura. Se necesitarían más estudios multicéntricos para identificar otros factores de riesgo asociados con la patología del tumor, como el tamaño del nódulo en relación con la tasa de ganglios linfáticos positivos.

Introducción

Las hernias gigantes de pared abdominal con pérdida de dominio representan un reto quirúrgico debido a la dificultad del cierre fascial y al riesgo de complicaciones respiratorias y de pared abdominal. La combinación de toxina botulínica (BTX), neumoperitoneo progresivo preoperatorio (PPP) y técnicas avanzadas de reconstrucción ha permitido ampliar las posibilidades terapéuticas en estos pacientes.

El objetivo de este estudio es describir los resultados clínicos y quirúrgicos de una serie de pacientes intervenidos por hernias gigantes mediante estrategias multimodales de optimización preoperatoria y reconstrucción compleja de pared abdominal.

Material y Métodos

Estudio descriptivo retrospectivo de 15 pacientes consecutivos intervenidos por hernia compleja de pared abdominal entre 2023 y 2025. Se analizaron variables demográficas, características radiológicas, relación volumen hernia/cavidad abdominal (VH/VC), tipo de hernia, técnicas de optimización preoperatoria y complicaciones postoperatorias y evolutivas.

La edad media fue de 59,7 años y el 66,7% fueron varones. Las hernias más frecuentes fueron eventraciones de línea media y hernias epigástricas con pérdida de dominio. El PPP y BTX se emplearon conjuntamente en 8 pacientes (53,3%), mientras que BTX aislado se utilizó en 4 (26,7%). En los casos con volumetría disponible, la media VH/VC fue del 25,6%, alcanzando valores de hasta el 48,9%.

Las técnicas reconstructivas incluyeron separación posterior de componentes, TAR bilateral y reparación retromuscular con malla titanizada o de polipropileno.

Resultados

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron seroma/serohematoma en 5 pacientes (33,3%), infección o dehiscencia de herida quirúrgica en 3 (20%) y complicaciones respiratorias asociadas al PPP en 2 (13,3%). Un paciente desarrolló neumomediastino y otro precisó ingreso en UCI por desaturación postoperatoria.

Se registraron complicaciones cutáneas en 2 pacientes, incluyendo necrosis y ulceración umbilical. Un paciente presentó dolor neuropático de pared abdominal tratado mediante infiltración anestésica. Durante el seguimiento, se objetivó una recidiva confirmada (6,7%) y un caso de sospecha clínica de recurrencia. La mayoría de pacientes no presentaron complicaciones a medio-largo plazo.

Conclusiones

La combinación de BTX, PPP y técnicas avanzadas de reconstrucción abdominal permite el tratamiento de hernias gigantes con pérdida de dominio y elevadas tasas de cierre fascial.

No obstante, la morbimortalidad postoperatoria continúa siendo relevante, especialmente en relación con complicaciones de la pared abdominal y respiratorias asociadas al neumoperitoneo. La adecuada selección de pacientes y la planificación preoperatoria individualizada resultan fundamentales para optimizar resultados y minimizar complicaciones.

Introducción

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) urgente es un procedimiento excepcional, reservado para situaciones de destrucción pancreatoduodenal no susceptible de tratamiento conservador. Su indicación en el contexto de complicaciones tardías tras cirugía bariátrica, como la hernia interna con perforación duodenal, constituye un escenario de extrema complejidad y elevada morbimortalidad.

Caso Clínico

Varón de 64 años, con antecedentes de hipertensión, obesidad y derivación biliopancreática tipo Scopinaro hace 30 años, que acude por dolor abdominal de 10 horas de evolución, asociado a náuseas y vómitos biliosos. En la analítica destacaban hiperamilasemia, hiperbilirrubinemia e hipertransaminasemia, orientándose inicialmente como pancreatitis aguda.

La ecografía abdominal fue no concluyente y la colangio-RM no pudo realizarse por limitaciones técnicas. Durante su ingreso en Digestivo, presentó deterioro clínico brusco con hipotensión, dolor abdominal persistente y livideces cutáneas. El TC abdominopélvico evidenció dilatación del estómago residual y del esófago distal, con cambio de calibre en asas de intestino delgado sugestivo de hernia interna, así como líquido libre intraabdominal.

Se realizó laparotomía urgente, objetivándose abundante líquido bilioentérico, volvulación del asa biliopancreática a nivel transmesocólico, perforación extensa del duodeno en región periampular y pancreatitis severa de la cabeza pancreática. Ante la destrucción duodenopancreática, se realizó desvolvulación y se decidió realizar DPC sin reconstrucción, yeyunostomía de alimentación y colocación de drenajes.

El paciente ingresó en UCI en situación de shock séptico-distributivo con fracaso multiorgánico, precisando ventilación mecánica, soporte vasoactivo, terapia renal continua, antibioterapia de amplio espectro y transfusión de hemoderivados. Tras estabilización parcial, fue intervenido a los 9 días, completándose pancreatectomía distal y reconstrucción biliar mediante hepaticoyeyunostomía tutorizada. Evolucionó de forma desfavorable, con inestabilidad hemodinámica refractaria, sangrado masivo y fracaso multiorgánico progresivo, falleciendo en UCI.

Discusión

Este caso subraya tres aspectos clave. Primero, la hernia interna en pacientes con cirugía bariátrica puede simular pancreatitis aguda, favoreciendo retrasos diagnósticos potencialmente fatales. La presencia de dolor abdominal, vómitos biliosos y deterioro clínico debe considerarse un signo de alarma, independientemente de la analítica.

Segundo, aunque el TC es la prueba de elección, la decisión quirúrgica debe basarse en la evolución clínica. La demora en la intervención quirúrgica ante sospecha puede empeorar significativamente el pronóstico.

Tercero, la DPC urgente constituye una cirugía de rescate excepcional, indicada únicamente en casos de destrucción duodenopancreática irreversible. En este contexto, puede ser necesaria una estrategia en dos tiempos (control de daños y reconstrucción diferida), aunque el pronóstico viene determinado fundamentalmente por la gravedad de la sepsis y el grado de fracaso multiorgánico.

Introducción

La colecistitis Eosinofílica (CE) es una condición inflamatoria poco frecuente (6-22%) de la vesícula biliar caracterizada por infiltrado predominante de eosinófilos (>90% de células inflamatorias) en la pared vesicular. Su etiología no está completamente establecida, pero se ha relacionado con reacciones de hipersensibilidad, infecciones parasitarias, enfermedades alérgicas, fármacos y trastornos sistémicos con eosinofilia. En algunos casos se asocia a colelitiasis o a procesos inflamatorios locales, mientras que en otros se considera idiopática, lo que sugiere un mecanismo inmunológico subyacente aún no bien definido.

La adenomiomatosis Vesicular (AV) es una lesión hiperplásica benigna (aunque puede asociarse con colecististitis crónica y litiasis) caracterizada por engrosamiento focal o difuso de la pared vesicular con proliferación del epitelio mucoso e hipertrofia de la capa muscular, formando los senos de Rokitansky-Aschoff (diagnóstico diferencial con carcinoma vesicular).

La asociación CE + AV es extremadamente rara. Un posible mecanismo sería la AV asociada a inflamación crónica podría desencadenar respuesta eosinofílica.

Caso Clínico

Paciente femenina que acude a urgencias por dolor cólico en hipocondrio derecho. Se solicita analítica sanguínea en la cual destaca BT 3.87 y GPT 1025, por lo que se solicita ecografía abdominal.

-Ecografía de abdomen: Vesícula hidrópica con múltiples litiasis, sin criterios de colecistitis en actual estudio.

La paciente es remitida a consultas externas de cirugía general. Refiere dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de 6 meses de evolución, en relación con la ingesta en algunas ocasiones. Vómitos ocasionales. Debido a la alteración analítica en episodio de urgencias se solicita colangio-RMN y nueva analítica.

-RMN: Vesícula biliar con espesor de pared y tamaño normales, colelitiasis. Via biliar intrahepática con calibre normal. Hepático común y colédoco con contenido y calibre normales. Conducto pancreático con calibre y configuración normales.

-Nueva analítica sanguínea sin alteraciones.

Se realizó colecistectomía programada, sin hallazgos macroscópicos intraoperatorios de interés.

El postoperatorio transcurre sin incidendias, con dolor controlado con analgesia, sin náuseas ni vómitos.

Finalmente, en el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica se observó:

-Colelitiasis

-Colecistitis crónica eosinofílica

-Hiperplasia adenomiomatosa

Figura 1

AP de colecistitis eosinofílica

Discusión

• La CE es una entidad poco frecuente con diagnóstico histopatológico definitivo

• La AV puede diagnosticarse preoperatoriamente mediante signos radiológicos característicos

• La presentación simultánea de ambas patologías es excepcional y amplía el espectro de manifestaciones de la enfermedad vesicular

• La colecistectomía es curativa con excelente pronóstico

• Este caso destaca la importancia del estudio histopatológico completo de todas las piezas de colecistectomía

Introducción

El melanoma anorrectal es una neoplasia poco frecuente y altamente agresiva, que representa menos del 1% de los tumores colorrectales. Su diagnóstico suele retrasarse debido a la clínica inespecífica, frecuentemente atribuida a patología benigna como la enfermedad hemorroidal, lo que condiciona una elevada tasa de enfermedad metastásica al diagnóstico y un pronóstico desfavorable.

Caso Clínico

Mujer de 62 años sin antecedentes médicos de interés que consulta por rectorragia y proctalgia de aproximadamente 6 meses de evolución, inicialmente atribuida a enfermedad hemorroidal grado III tanto por la exploración física como colonoscopia. Ante el empeoramiento clínico, con episodios recurrentes de prolapso y sangrado la paciente se intervino en centro privado de hemorroidectomía. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica identificó una proliferación tumoral maligna pigmentada compatible con melanoma infiltrante. Tras este hallazgo, se completó el estudio con exploración clínica dirigida, pruebas de imagen (TC toracoabdominopélvica y craneal, y RM cerebral) y estudio inmunohistoquímico y molecular.

El análisis anatomopatológico definitivo mostró el hallazgo de un melanoma anorrectal infiltrante con espesor de Breslow de 6 mm, ulceración, elevada actividad mitótica (15 mitosis/mm2), invasión vascular y márgenes quirúrgicos afectos, clasificándose como pT4b. El perfil inmunohistoquímico fue positivo para Melan-A, PRAME y c-KIT, sin mutaciones en BRAF ni NRAS. El estudio de extensión evidenció enfermedad metastásica diseminada con múltiples nódulos pulmonares bilaterales, lesión hepática en segmento III con infiltración vascular, adenopatías locorregionales y a distancia, así como múltiples metástasis cerebrales con signos de sangrado. Se inició tratamiento sistémico con inmunoterapia (nivolumab) como primera línea, asociado a radioterapia paliativa sobre la lesión anal.

Durante la evolución, la paciente presentó progresión sistémica y neurológica, con deterioro clínico progresivo y fracaso multiorgánico a pesar de corticoterapia y radioterapia holocraneal; produciéndose el éxitus a los cinco meses del diagnóstico.

Figura 1- Melanoma anorrectal.

Melanoma anorrectal: lesión pigmentada en región mucocutánea del canal anal. Imagen clínica que muestra tumoración maligna de origen melanocítico en tejido anorrectal.

Discusión

El melanoma anorrectal es una neoplasia infrecuente de diagnóstico complejo debido a su presentación inespecífica y su frecuente confusión con patología proctológica benigna. Este caso resalta la importancia del estudio histopatológico sistemático de las piezas de hemorroidectomía, así como de mantener un alto índice de sospecha ante sintomatología persistente o atípica. Los factores histológicos de mal pronóstico, como el elevado índice de Breslow, la ulceración, la alta tasa mitótica y la invasión vascular, se asocian a rápida progresión y diseminación metastásica. A pesar de los avances terapéuticos, el pronóstico del melanoma anorrectal avanzado continúa siendo limitado, por lo que el diagnóstico precoz constituye un elemento clave para mejorar la supervivencia.

Introducción

El vólvulo gástrico (VG) es una entidad infrecuente definida por la rotación del estómago >180°. Se clasifica en órgano-axial (longitudinal) y mesentero-axial (transversal). Mientras que el primero es el más común en adultos y se asocia a hernias paraesofágicas, el tipo mesentero-axial es una rareza en la edad adulta que suele cursar con síntomas crónicos o debutar como una emergencia obstructiva. La torsión gástrica completa compromete la vascularización parietal, derivando en isquemia, necrosis y perforación, con una mortalidad del 30-50% en formas agudas.

El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica (tríada de Borchardt) y se confirma mediante TAC. El tratamiento de elección es la cirugía urgente para la desrotación, valoración de la viabilidad y fijación (gastropexia) para evitar recidivas.

Caso Clínico

Varón de 85 años, estable hemodinámicamente, con dolor epigástrico súbito, vómitos improductivos e imposibilidad de paso de SNG. Analíticamente elevación de fase aguda y leucocitosis. El TAC identifica el antropíloro craneal a la unión esofagogástrica, confirmando un vólvulo gástrico mesentero-axial. Se objetiva además un hemoperitoneo moderado y signos de sufrimiento gástrico. Se consiguió una descompresión gástrica efectiva preoperatoria mediante SNG. Se interviene de forma urgente mediante laparotomía hallando 400 ml de hemoperitoneo por avulsión de vasos cortos. Tras la desrotación del vólvulo, se observa un segmento de la curvatura mayor con signos de isquemia confirmado con verde de indiocianina. Se realizó gastrectomía atípica mecánica con invaginación de la línea de grapado y gastropexia anterior definitiva con seda. El postoperatorio cursó satisfactoriamente.

Figura 1

TAC preoperatorio

Figura 2

TAC preoperatorio

Figura 3

Gastropexia anterior

Discusión

El vólvulo gástrico mesentero-axial representa un desafío diagnóstico en el adulto debido a su baja frecuencia. Su manejo incluye reanimación, descompresión y cirugía definitiva. Si el paciente mejora tras la descompresión con SNG y se mantiene estable, el tratamiento quirúrgico puede diferirse para optimización funcional.

En pacientes con elevado riesgo quirúrgico, la endoscopia permite la desrotación y fijación mediante la colocación de al menos dos sondas de gastrostomía (PEG) —una en cuerpo gástrico y otra distal—, evitando futuras rotaciones. No obstante, ante complicaciones como el hemoperitoneo por avulsión o sospecha de necrosis, la cirugía urgente es obligatoria. El empleo de ICG intraoperatorio aporta objetividad en la valoración de viabilidad tisular y en la delimitación de márgenes de resección.

Finalmente, la gastropexia quirúrgica o endoscópica es esencial, dado que la recurrencia sin fijación supera el 40%.

Introducción

La tuberculosis peritoneal (TBP) es una forma rara de tuberculosis extrapulmonar (3 al 5% de los casos). Su diagnóstico es complejo por la inespecificidad clínica y su baja prevalencia en regiones no endémicas, retrasando su diagnóstico y tratamiento. Puede diagnosticarse tras complicaciones como ascitis u obstrucción intestinal secundaria al proceso inflamatorio.

Caso Clínico

Mujer de 32 años, colombiana, residente en Europa desde hace un año, con antecedente de dolor abdominal y estreñimiento de años de evolución, sin antecedentes quirúrgicos.

Consulta en urgencias por dolor abdominal cólico de 12 horas, asociando náuseas y vómitos. Hemodinámicamente estable, con distensión abdominal y dolor difuso, sin peritonismo. Analítica anodina.

Ingresa en observación con control del dolor, planteándose el diagnóstico diferencial de abdomen agudo con isquemia mesentérica, perforación de víscera hueca, cuadros infecciosos y/o ginecológicos, así como obstrucción intestinal.

La tomografía computarizada objetiva dilatación de asas con imagen en "remolino", sugestiva de hernia interna o síndrome adherencial congénito, asociada a adenopatías mesentéricas y líquido libre pélvico. Tras fracaso del manejo conservador con descompresión y contraste (Gastrografín), se realiza laparoscopia convertida a laparotomía por adherencias.

La cirugía revela una hernia interna secundaria a brida de intestino delgado al meso sin sufrimiento intestinal. Se identifican múltiples implantes subcentimétricos en serosa intestinal, hepática, gástrica y diafragmática con adenopatías mesentéricas, sospechosos de carcinomatosis peritoneal. Se realiza exploración oncológica con Índice de Carcinomatosis Peritoneal (PCI) y toma de muestras para citología y Anatomía Patológica (AP). Ante la ausencia de tumor primario, se plantea TBP y se toman muestras microbiológicas. Posteriormente, AP confirma granulomas necrotizantes compatibles con TBP, con identificación de Mycobacterium tuberculosis. Se inicia tratamiento antituberculoso con resolución clínica satisfactoria.

Discusión

La TBP supone un desafío diagnóstico, especialmente en países no endémicos como España, donde la sospecha es baja. La presentación como abdomen agudo obstructivo secundario a bridas tuberculosas es rara, retrasando el diagnóstico definitivo.

La baja sospecha hizo que no se implementaran medidas preventivas durante la cirugía. Según protocolos vigentes, deberían haberse utilizado mascarillas FFP2, realizado aislamiento ventilatorio de la paciente desde el primer momento y mantenido ventilación del quirófano tras la intervención.

Este caso subraya la necesidad de mantener un alto índice de sospecha en pacientes de áreas endémicas de tuberculosis, destacando la importancia de considerar factores epidemiológicos como país de origen y contactos previos.

Es necesario ampliar nuestros diagnósticos diferenciales en abdomen agudo, especialmente en población migrante, mejorando la precisión diagnóstica, el manejo inicial y la implementación de medidas preventivas.

Introducción

El neumoventrículo se define como la presencia de aire en el sistema ventricular cerebral. Es una entidad infrecuente, descrita principalmente tras traumatismos craneoencefálicos, cirugía neurocraneal o fístulas de líquido cefalorraquídeo. De forma excepcional puede aparecer tras técnicas anestésicas neuroaxiales, cuando una punción dural permite la entrada de aire al espacio subaracnoideo y su migración intracraneal. Su importancia radica en que puede presentarse como clínica vestibular o neurológica aguda, simulando cuadros más frecuentes, y asociarse a complicaciones como hipotensión intracraneal, fuga de líquido cefalorraquídeo o neumoencéfalo a tensión. La tomografía computarizada craneal es la prueba diagnóstica de elección.

Caso Clínico

Mujer de 53 años, ASA II, con enfermedad de Crohn refractaria a tratamiento médico tras tres líneas de fármacos biológicos. Presentaba tres segmentos estenóticos en íleon terminal hasta válvula ileocecal, por lo que se programó intervención mediante laparotomía media, realizándose resección de 60 cm de íleon terminal y anastomosis ileocólica. A nivel anestésico se realizó anestesia general asociada a técnica neuroaxial raquídea con finalidad analgésica/bloqueo abdominal. La cirugía y el postoperatorio inmediato transcurrieron sin incidencias.

A las 48 horas de la cirugía se retiró el catéter neuroaxial, apareciendo inmediatamente mareo intenso con sensación de giro de objetos e imposibilidad para la movilización. La exploración mostró nistagmo vertical, sin afectación de pares craneales. Ante la sospecha de origen central se indicó TC craneal urgente, que evidenció neumoventrículo en ventrículos laterales, sin otros hallazgos intracraneales relevantes.

Se instauró tratamiento conservador con reposo en decúbito supino durante 48 horas, analgesia y cafeína. Al día siguiente apareció cefalea desencadenada únicamente con la bipedestación, sugestiva de hipotensión intracraneal secundaria a posible fuga de líquido cefalorraquídeo. La evolución fue favorable y la paciente fue dada de alta sin incidencias a las 72 horas.

Neumoventrículo

Neumoventrículo

Neumoventrículo

Neumoventrículo

Discusión

El neumoventrículo tras técnicas neuroaxiales es una complicación excepcional, pero debe sospecharse ante clínica vestibular o neurológica brusca en el postoperatorio, especialmente si existe relación temporal con la manipulación o retirada del catéter. El reconocimiento precoz permite solicitar una TC craneal urgente, confirmar el diagnóstico y descartar complicaciones potencialmente graves. Aunque el manejo suele ser conservador en pacientes estables, la persistencia de cefalea ortostática, deterioro neurológico o la sospecha de fuga mantenida de líquido cefalorraquídeo obligan a vigilancia estrecha y valoración de medidas específicas.

Introducción

El abordaje quirúrgico de las fístulas anales complejas (FAC) es uno de los desafíos más persistentes en coloproctología. El equilibrio entre lograr el cierre definitivo y preservar la función esfinteriana es delicado, especialmente en casos recidivantes.

En la última década, las terapias biológicas "esfínter-conservadoras", como el Plasma Rico en Plaquetas (PRP), han emergido como una alternativa esencial. El PRP destaca por liberar factores de crecimiento que estimulan la angiogénesis y la reparación tisular en entornos inflamatorios crónicos. No obstante, no se ha esclarecido si el rendimiento del PRP es uniforme o si su éxito está condicionado por la etiología, existiendo poca evidencia que compare directamente los resultados en patología criptoglandular frente a la asociada a la enfermedad de Crohn a largo plazo.

El objetivo es analizar y comparar la eficacia clínica, seguridad y tasa de curación mantenida del PRP en el tratamiento de las FAC según su etiología (criptoglandular vs. Crohn) en un seguimiento de hasta cinco años.

Material y Métodos

Estudio prospectivo observacional (2011–2022) en un centro de tercer nivel. Se incluyeron pacientes con FAC tratados con PRP autólogo, con evaluaciones protocolizadas a los 1, 3, 6, 12, 36 y 60 meses. Se analizaron la curación clínica, recidiva, complicaciones y continencia anal. La curación libre de recidiva a largo plazo se estimó mediante curvas de Kaplan–Meier.

Resultados

- Grupo Criptoglandular: 166 pacientes (68,7% varones; 51,4±13,2 años). Predominaron fístulas transesfintéricas (88,5%) con alta tasa de cirugías previas (87,8%). Con seguimiento a 5 años (n=132), la mediana hasta la recidiva fue de 26±5 meses (IC95% 16–36). La curación libre de recidiva fue del 70,9% al año, 42,8% a los 3 años y 24,3% a los 5 años. Complicaciones leves en el 7,3% sin afectación de la continencia.

- Grupo Crohn: 42 pacientes (45,2% varones; 38,6±11,9 años), mayoritariamente transesfintéricas (80,9%) y recidivadas (95,2%), bajo tratamiento médico optimizado (97,6%). La curación libre de recidiva mostró mayor estabilidad: 83,5% al año, 52,5% a los 3 años y 43,8% a los 5 años. Complicaciones leves en el 23,8% y continencia preservada (salvo un caso de incontinencia leve).

Figura 1

Curvas de Kaplan-Meier comparativas

Conclusiones

El PRP es una alternativa esfínter-conservadora eficaz, segura y reproducible para el manejo de las FAC. Aunque la tasa de curación desciende con los años, los resultados son notablemente más sostenidos en la enfermedad de Crohn. Debido a su excelente perfil de seguridad, las aplicaciones seriadas de PRP podrían ser clave para prolongar la respuesta clínica en el seguimiento a largo plazo.

Introducción

Las hernias paraestomales representan la complicación más frecuente tras la confección de un estoma (incidencia del 50–78%), incrementándose en pacientes con obesidad y tabaquismo activo. Según la clasificación de la European Hernia Society (EHS), las tipo IV asocian hernia paraestomal y de línea media, por lo que constituyen un importante reto quirúrgico dada la creciente dificultad.

La evidencia reciente indica que la prehabilitación con toxina botulínica (TBA) y neumoperitoneo progresivo (NPP) ha demostrado su utilidad en la reparación de hernias incisionales complejas de línea media, con tasas de cierre fascial superiores al 90%. No obstante, su aplicación en hernias paraestomales complejas está poco definida. Se presenta caso de un paciente con hernia paraestomal tipo IV sometido a prehabilitación con ambos.

Caso Clínico

Varón de 45 años con obesidad, diverticulosis colónica y episodios recurrentes de diverticulitis complicada con colecciones parietales y fístula enterocutánea. Intervenido de hemicolectomía izquierda con confección de colostomía por dehiscencia anastomótica. Posteriormente desarrolla eventración paraestomal tipo IV con múltiples defectos incisionales y pérdida de dominio (índice de Tanaka 31%).

Tras optimización nutricional con IMC <35, se realiza prehabilitación con TBA y NPP (10.000cc). En la cirugía, se objetiva hernia tipo IV de la EHS (M2M3M4W3R0) con defecto global de 18×15 cm. Se realiza reconstrucción mediante TAR modificada de Madrid y reparación tipo Pauli con lateralización del estoma y colocación de mallas BioA (20×20cm) y PVDF (45×50cm), logrando cierre fascial primario sin “bridging” residual. El paciente fue dado de alta al 5º día postoperatorio y actualmente se encuentra en su primer año de seguimiento sin recidiva ni complicaciones.

Figura 1

Corte axial de TC de Abdomen antes de la prehabilitación con TBA y NPP de nuestro paciente. Imágenes de elaboración propia.

Figura 2

Corte sagital de TC de Abdomen antes de la prehabilitación con TBA y NPP de nuestro paciente. Imágenes de elaboración propia.

Figura 3

Corte sagital de TC de Abdomen antes de la prehabilitación con TBA y NPP de nuestro paciente. Imágenes de elaboración propia.

Figura4

Corte sagital de TC de Abdomen antes de la prehabilitación con TBA y NPP de nuestro paciente. Imágenes de elaboración propia.

Figura 5

Estado del paciente de nuestro caso previamente a intervención quirúrgica, tras prehabilitación con pérdida de peso, NPP y TBA. Imágenes de elaboración propia.

Figura 6

Estado del paciente de nuestro caso previamente a intervención quirúrgica, tras prehabilitación con pérdida de peso, NPP y TBA. Imágenes de elaboración propia.

Figura 7

Colocación de malla PVDF según técnica Pauli. Imágenes de elaboración propia.

Figura 8

Colocación de malla PVDF según técnica Pauli. Imágenes de elaboración propia.

Discusión

La evidencia sobre el uso de TBA y NPP en hernia paraestomal es limitada, aunque la experiencia actual sugiere que facilita el cierre fascial sin tensión con la realización de técnicas complejas como TAR o Pauli. La TBA produce relajación y elongación muscular, y el NPP produce un incremento progresivo del volumen intraabdominal.

Sin embargo, el NPP puede asociarse a complicaciones como dolor, enfisema subcutáneo o alteraciones respiratorias, lo que nos obliga a seleccionar adecuadamente al paciente. En este caso, la combinación de ambas técnicas permitió un cierre fascial sin "bridging" pese a la complejidad del defecto. Estos resultados apoyan la posible utilidad del NPP y la TBA como herramientas de optimización preoperatoria en pacientes seleccionados con hernias paraestomales complejas para llevar a cabo el cierre fascial primario sin riesgo de aumento de presión intraabdominal.

Introducción

La pancreatitis aguda necrotizante representa una de las complicaciones más graves de la pancreatitis aguda, asociando elevada morbimortalidad. En los últimos años, el manejo escalonado mínimamente invasivo (step-up approach) ha desplazado progresivamente a la cirugía abierta como tratamiento de elección. La necrosectomía retroperitoneal videoasistida (VARD) constituye una alternativa útil en casos de necrosis organizada accesible por vía retroperitoneal tras fracaso de drenajes y abordajes endoscópicos previos.

Caso Clínico

Varón de 51 años con colelitiasis sintomática que ingresa por coledocolitiasis tratada mediante CPRE, complicada con pancreatitis aguda necrotizante y desarrollo de colecciones peripancreáticas complejas. Evoluciona hacia necrosis encapsulada con importante componente sólido y extensión retroperitoneal izquierda. Inicialmente se realiza manejo escalonado mediante drenajes percutáneos guiados por radiología intervencionista, drenaje transluminal con prótesis de aposición luminal y varias necrosectomías endoscópicas, con mejoría parcial.

Ante la persistencia de colección necrótica organizada accesible por vía retroperitoneal, se indica necrosectomía retroperitoneal videoasistida urgente. Mediante incisión sobre el trayecto de un drenaje tipo pigtail previo se accede al retroperitoneo izquierdo, realizando un abordaje transtorácico intercostal transdiafragmático hasta el espacio retroperitoneal. Durante el acceso se objetiva salida de líquido pleural. Posteriormente, se introduce un trócar de 12 mm sin necesidad de neumoperitoneo, dado el acceso directo al retroperitoneo a través del trayecto previamente establecido. Se objetiva abundante contenido necrótico purulento, realizándose aspiración activa, lavados repetidos e instilación local de uroquinasa diluida en suero salino fisiologico, con colocación final de drenaje tipo Blake.

Tras la intervención presenta evolución favorable, con mejoría clínica progresiva, disminución radiológica de las colecciones y retirada secuencial de drenajes, sin precisar cirugía abierta. El paciente fue dado de alta tras 139 días de ingreso. Posteriormente se realizó colecistectomía laparoscópica diferida a los 10 meses del alta, sin incidencias.

Figura 1

TC de abdomen con contraste IV. Cortes axial y coronal previos a realización de VARD

Figura 2

TC de abdomen con contraste IV. Cortes axial y coronal posteriores a la realización del VARD, con disminución de las colecciones.

Discusión

La VARD forma parte del manejo escalonado de la pancreatitis necrotizante infectada, permitiendo el desbridamiento de necrosis organizada con menor agresión quirúrgica respecto a la necrosectomía abierta. El uso del trayecto de drenajes percutáneos previos facilita un acceso seguro y dirigido al retroperitoneo. En nuestro caso, la VARD permitió controlar la necrosis persistente tras fracaso parcial del abordaje endoscópico y percutáneo, evitando laparotomía y favoreciendo una evolución clínica satisfactoria. Este caso refuerza la utilidad de las técnicas mínimamente invasivas en pacientes seleccionados con necrosis pancreática organizada accesible por vía retroperitoneal.

Introducción

Los abscesos supraelevadores representan una entidad infrecuente dentro de los abscesos anorrectales, con una incidencia estimada entre el 3% y el 10%. Su presentación clínica suele ser inespecífica, pudiendo manifestarse como proctalgia, lumbalgia o sintomatología urinaria sin hallazgos evidentes en la exploración física. El tratamiento se basa en el drenaje quirúrgico; sin embargo, la elección de la vía de abordaje continúa siendo controvertida debido al riesgo de desarrollo de fístulas complejas secundarias. Las técnicas de imagen, especialmente la resonancia magnética (RMN), permiten determinar el origen anatómico del absceso y orientar el tratamiento más adecuado.

Caso Clínico

Mujer de 40 años con antecedente de bypass gástrico en 2008 y síndrome malabsortivo en seguimiento por Digestivo y Endocrinología. Acudió a Urgencias por proctalgia irradiada a región inguinal asociada a distermia, sin supuración ni otra sintomatología acompañante. La exploración física no evidenció masas ni signos inflamatorios locales.

La tomografía computarizada abdominopélvica mostró una colección abscesificada con gas en su interior localizada en el espacio supraelevador pararrectal derecho de 22 × 41,5 mm, sin foco intraabdominal asociado. Ante la sospecha de absceso supraelevador se realizó exploración bajo anestesia, identificándose una zona indurada en canal anal superior posterolateral derecho. Se practicó incisión sobre mucosa y esfínter anal interno, con salida abundante de material purulento.

La RMN pélvica de control mostró resolución prácticamente completa del absceso, persistiendo una mínima colección interesfinteriana en comunicación con un trayecto fistuloso supraesfinteriano craneal. El cuadro se interpretó como absceso supraelevador interesfinteriano, motivo por el que se evitó el drenaje transisquiorrectal para minimizar el riesgo de desarrollo de una fístula extraesfinteriana compleja.

Figura 1

Corte de TAC que muestra absceso supraelevador derecho.

Figura 2

Corte coronal de RMN que muestra resolución prácticamente completa del absceso con mínima colección en espacio interesfinteriano hasta el margen medial del músculo elevador del ano derecho que comunica con un trayecto fistuloso con dirección craneal y situación supraesfinteriana.

Discusión

Los abscesos supraelevadores requieren un elevado índice de sospecha diagnóstica debido a su presentación clínica poco específica. La TAC y, especialmente, la RMN son fundamentales para definir el origen anatómico y planificar el tratamiento quirúrgico. La diferenciación entre abscesos interesfinterianos y extraesfinterianos resulta clave para seleccionar el abordaje adecuado y disminuir el riesgo de fístulas complejas secundarias. En el caso presentado, el drenaje endoanal dirigido permitió resolver el proceso séptico evitando un trayecto fistuloso iatrogénico.

Introducción

La lesión traqueal asociada a la tiroidectomía es una complicación excepcional pero potencialmente grave dentro de la cirugía endocrina. Aunque la tiroidectomía se considera un procedimiento seguro, especialmente en centros especializados, pueden presentarse lesiones sobre estructuras cervicales adyacentes. La mayoría de las lesiones traqueales descritas en la literatura corresponden a perforaciones o necrosis diagnosticadas tardíamente en el postoperatorio, generalmente relacionadas con daño térmico, isquemia o infección. Por el contrario, las lesiones identificadas durante el acto quirúrgico son poco frecuentes y escasamente caracterizadas.

Caso Clínico

El presente trabajo describe el caso de un varón de 59 años diagnosticado de bocio multinodular con crecimiento endotorácico derecho y desviación traqueal, programado para tiroidectomía total electiva por síntomas compresivos. Durante la disección del ligamento de Berry derecho se objetivó importante fibrosis y pérdida de los planos anatómicos, produciéndose una lesión incidental del primer anillo traqueal derecho. Se identificó un defecto parcial de la pared traqueal sin exposición mucosa ni fuga aérea evidente. La lesión fue reparada intraoperatoriamente mediante sutura primaria con material reabsorbible PDS® 3-0, comprobándose posteriormente la estanqueidad mediante prueba neumática y fibrobroncoscopia intraoperatoria, que descartó lesión mucosa. Como refuerzo adicional se colocó un parche hemostático TachoSil®. El paciente evolucionó favorablemente, permaneciendo 24 horas en cuidados intensivos para vigilancia respiratoria, sin presentar enfisema subcutáneo ni complicaciones respiratorias, siendo dado de alta al segundo día postoperatorio.

Discusión

Además, se realizó una revisión narrativa de la literatura utilizando MEDLINE (PubMed), centrada específicamente en lesiones traqueales asociadas a tiroidectomía convencional abierta. Se analizaron casos clínicos y series publicadas, diferenciando las lesiones diagnosticadas intraoperatoriamente de aquellas reconocidas de forma diferida. Los hallazgos sugieren que las lesiones intraoperatorias suelen deberse a daño mecánico directo sobre una tráquea adelgazada o adherida, especialmente en bocios voluminosos, fibrosis intensa o carcinomas invasivos. En cambio, las lesiones diferidas parecen relacionarse principalmente con necrosis térmica o isquémica secundaria al uso de dispositivos de energía.

Las lesiones identificadas intraoperatoriamente presentan mejor pronóstico debido al diagnóstico precoz y la reparación inmediata, generalmente mediante sutura primaria con o sin refuerzo muscular. Por el contrario, las lesiones diferidas suelen manifestarse con enfisema subcutáneo, neumomediastino o compromiso respiratorio, requiriendo tratamientos más agresivos como traqueostomía o reconstrucción traqueal. En conclusión, el reconocimiento precoz y el manejo individualizado son fundamentales para disminuir la morbimortalidad asociada a esta rara complicación.

Introducción

El carcinoma adrenocortical (ACC) es una neoplasia maligna poco frecuente, con una incidencia aproximada de un caso por millón de habitantes al año y ligero predominio en mujeres. Puede presentarse como tumor funcionante o no funcionante; en los casos secretores son frecuentes el síndrome de Cushing, la virilización y otras alteraciones endocrinas, asociándose además a peor pronóstico. La presencia de invasión vascular, especialmente de la vena cava inferior (VCI), constituye un factor de agresividad y disminución de la supervivencia. Por otro lado, la duplicación de la VCI es una anomalía congénita infrecuente, generalmente asintomática y diagnosticada incidentalmente en estudios de imagen, aunque posee gran relevancia quirúrgica debido al riesgo de lesión vascular y hemorragia durante cirugía retroperitoneal.

Caso Clínico

Se presenta el caso de una mujer de 56 años en estudio por hirsutismo y elevación de andrógenos. Entre sus antecedentes destacaban dislipemia y dos cesáreas previas. El perfil hormonal mostró elevación de DHEA-S y 17-hidroxiprogesterona, ACTH suprimida y ausencia de supresión tras test de dexametasona, compatible con hipercortisolismo autónomo. La tomografía computarizada abdominal evidenció una masa suprarrenal derecha sólida de aproximadamente 6 × 5 cm, con captación heterogénea y pérdida del plano de clivaje con hígado, riñón y VCI. Además, se identificó una duplicación de la vena cava inferior. El estudio de extensión descartó enfermedad metastásica.

Discusión

Con el objetivo de optimizar la planificación quirúrgica se realizó reconstrucción tridimensional mediante programa CELLA®, lo que permitió definir con mayor precisión las relaciones anatómicas y sugerir que únicamente existía infiltración vascular, mientras que el contacto con hígado y riñón correspondía probablemente a adherencias sin invasión real.

La intervención se realizó mediante abordaje subcostal derecho amplio. Intraoperatoriamente se confirmó un tumor dependiente de la suprarrenal derecha, adherido a la fascia de Gerota y en contacto con hígado y riñón, sin infiltración parenquimatosa. Se objetivó trombo tumoral localizado en la VCI derecha en el contexto de doble VCI. La cirugía incluyó movilización hepática y maniobra de Piggy-back para adecuada exposición vascular, disección de ambas venas cavas y venas renales, resección en bloque de la glándula suprarrenal con grasa perirrenal y borde superior renal derecho, además de linfadenectomía interaortocava.

La evolución postoperatoria fue favorable, con estancia hospitalaria de cuatro días y recuperación sin complicaciones relevantes. Este caso resalta la importancia del abordaje multidisciplinar, de la identificación preoperatoria de variantes anatómicas vasculares y del uso de reconstrucciones 3D para optimizar la estrategia quirúrgica y disminuir complicaciones en tumores suprarrenales complejos.

Introducción

La onfalitis en adultos es una patología que suele asociarse a procesos infecciosos bacterianos, persistencia del uraco o complicaciones tras procedimientos quirúrgicos. No obstante, es esencial tener en cuenta que ciertas enfermedades inflamatorias cutáneas pueden manifestarse de forma parecida a infecciones graves de partes blandas, complicando el diagnóstico inicial y retrasando el inicio de la terapia idónea. Entre ellas destaca el pioderma gangrenoso, una dermatosis inflamatoria rara caracterizada por la aparición de lesiones cutáneas dolorosas, ulceradas y de rápida progresión. Aunque generalmente implica a las extremidades inferiores, también puede darse en otras zonas, incluida la pared abdominal, simulando infecciones necrotizantes. El diagnóstico es de exclusión.

Caso Clínico

Presentamos el caso de una mujer de 60 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II, HTA y síndrome de intestino irritable, además de colecistectomía laparoscópica e histerectomía. La paciente refería una evolución de aproximadamente diez años de múltiples lesiones ulceradas recidivantes en diferentes localizaciones corporales. Durante ese tiempo había sido valorada por los servicios de Dermatología y Cirugía Plástica, precisando diversos desbridamientos quirúrgicos y procedimientos reconstructivos. Debido a la recurrencia de las lesiones y a la ausencia de una causa orgánica clara, incluso llegó a sospecharse patomimia.

Acudió para valoración por Cirugía General por aparición de una lesión ampollosa a nivel umbilical que evolucionó rápidamente a una úlcera necrótica, por lo que precisó desbridamiento quirúrgico urgente. Ante el patrón repetitivo de las lesiones, la evolución desfavorable y la escasa respuesta al tratamiento antibiótico convencional, se remitieron muestras para estudio anatomopatológico. Inicialmente se estableció el diagnóstico de sospecha de onfalitis complicada; sin embargo, el análisis histológico mostró infiltrado inflamatorio neutrofílico dérmico y subcutáneo compatible con pioderma gangrenoso.

Figura 1

Flictena umbilical inicial que presentó la paciente del caso. Imagen de elaboración propia.

Figura 2

Placa necrótica periumbilical previa a desbridamiento quirúrgico. Imagen de elaboración propia.

Discusión

Fascitis necrotizante, vasculitis, neoplasias y otras dermatosis inflamatorias constituyen algunas de las entidades que debemos considerar para llevar a cabo el diagnóstico diferencial de lesiones ulceronecróticas umbilicales. En nuestro caso, la recidiva de las lesiones, la afectación multifocal y la poca efectividad del tratamiento quirúrgico, descartan el origen infeccioso. Además, el fenómeno de patergia, característico del pioderma gangrenoso, se relaciona con empeoramiento tras traumatismos o cirugía, convirtiendo los desbridamientos repetidos en un posible factor agravante.

Este caso resalta la importancia de incluir el pioderma gangrenoso en el diagnóstico diferencial de lesiones necróticas recurrentes de pared abdominal, especialmente ante mala evolución clínica o ausencia de respuesta al tratamiento habitual, con el objetivo de evitar cirugías innecesarias y permitir un manejo precoz e individualizado.

Introducción

Las lesiones subepiteliales gástricas de estirpe mesenquimal engloban entidades como el tumor del estroma gastrointestinal (GIST), cuya localización más frecuente es el estómago. Aunque suelen cursar de forma paucisintomática o con clínica inespecífica, pueden debutar como hemorragia digestiva alta (HDA), especialmente en presencia de ulceración mucosa. Ante un sangrado activo no controlable mediante tratamiento endoscópico y/o inestabilidad hemodinámica; la intervención quirúrgica urgente permite el control hemorrágico y la resección de la lesión.

Caso Clínico

Mujer de 78 años, hipertensa, valorada por epigastralgia crónica agudizada en las últimas 48 horas. Mediante TC urgente se identificó una masa en curvatura mayor gástrica de probable etiología neoplásica, compatible con un tumor mesenquimal tipo leiomioma/GIST. Durante dicho ingreso fue intervenida de urgencia por patología abdominal concomitante, realizándose colecistectomía y resección de yeyuno con anastomosis, difiriéndose el estudio dirigido a la lesión gástrica. Tras evolución postoperatoria tórpida y necesidad de reintervención por hemoperitoneo, fue trasladada a nuestro centro.

Se completó estudio mediante ecoendoscopia, en la que se objetivó una lesión subepitelial heterogénea y ulcerada de 35 mm en fundus-curvatura mayor, sin adenopatías locorregionales, sugestiva de tumor mesenquimal. Posteriormente, la paciente presentó hematemesis franca con inestabilidad hemodinámica sin descenso inicial significativo de la hemoglobina. Se realizó endoscopia urgente, evidenciándose sangrado activo intermitente de la lesión ulcerada, con control parcial tras la aplicación endoscópica de polvo hemostático.

Ante control endoscópico incompleto, la recidiva hemorrágica y la inestabilidad hemodinámica, se indicó laparotomía urgente. Intraoperatoriamente, se identificó lesión palpable, bien delimitada, de aproximadamente 6 cm en la curvatura mayor, realizándose resección gástrica atípica en cuña de la lesión.

La evolución postoperatoria fue favorable, permitiendo retirada progresiva de soporte vasoactivo y traslado posterior a planta. El estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico se encuentra pendiente.

Discusión

Las lesiones gástricas de origen mesenquimal pueden debutar como HDA secundaria a ulceración mucosa. Si bien la endoscopia constituye la primera herramienta diagnóstica y terapéutica, la refractariedad del sangrado o el compromiso hemodinámico obligan a plantear la necesidad de intervención quirúrgica urgente.

En lesiones sugestivas de GIST, el objetivo quirúrgico es la resección completa con márgenes adecuados, evitando la rotura tumoral. La linfadenectomía no está indicada salvo sospecha ganglionar. El estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico resulta imprescindible para confirmar el diagnóstico, estratificar el riesgo y valorar tratamiento adyuvante.

Ante una lesión subepitelial gástrica ulcerada con HDA no controlable endoscópicamente e inestabilidad hemodinámica, la cirugía urgente permite el control hemorrágico y una resección potencialmente curativa, quedando el manejo definitivo condicionado por el resultado anatomopatológico.

Introducción

La técnica de aponeuroplastia laparoscópica intracorpórea del músculo recto (LIRA) se desarrolló para lograr un cierre sin tensión en la reparación de hernias ventrales (RHV). El objetivo es presentar nuestros resultados a largo plazo con una técnica LIRA modificada, evaluando su impacto en el dolor postoperatorio, el seroma, el abultamiento y las tasas de recurrencia.

Material y Métodos

Esta serie de casos de un único centro es un análisis retrospectivo de datos recopilados de forma prospectiva. Se incluyeron 74 pacientes consecutivos que se sometieron a LVHR por defectos M2-M4, W1-W2, según la clasificación de la Sociedad Europea de Hernia (EHS), con la técnica LIRA entre 2017 y 2023. La intervención LIRA se realizó con una modificación técnica original, en la que se incide la vaina posterior del recto a aproximadamente 1 cm de su borde medial. Esta cohorte es independiente de la que publicamos anteriormente. Se examinó a los pacientes en los días postoperatorios (POD) 1 y 7, y a los 1, 3 y 12 meses, para detectar complicaciones, dolor (utilizando la escala analógica visual, EVA), seroma (según la clasificación de Morales-Conde), ‘bulging’ y recidiva, con un seguimiento mínimo de 12 meses para todos los pacientes.

Resultados

Once pacientes (14,9 %) presentaban una hernia primaria y sesenta y tres (85,1 %) una hernia incisional, incluidas dos recidivas. La superficie media del defecto fue de 38,3 ± 42,3 cm². Las complicaciones posoperatorias incluyeron cuatro eventos de Clavien-Dindo I y un evento de Clavien-Dindo II (6,8 %). La puntuación media en la escala VAS fue de 5,1 ± 2,9 al día del postoperatorio (POD 1), 1,5 ± 2,1 al POD 7, 0,3 ± 0,9 al mes y 0 a partir del tercer mes. Trece pacientes (17,6 %) desarrollaron seroma (6,8 % de tipo I, 8,1 % de tipo II-a, 2,7 % de tipo II-b y 1,4 % de tipo III-a), todos tratados de forma conservadora. En un seguimiento medio de 66 ± 23,9 meses, no se produjeron protuberancias ni recidivas. Se produjeron dos hernias en los puntos de fijación con tackers (2,7 %), que se manejaron quirúrgicamente.

Conclusiones

La técnica LIRA modificada es segura, eficaz y duradera para hernias ventrales, con bajas tasas de complicaciones, seromas y recidivas. El control del dolor fue bueno, con resolución completa al tercer mes postoperatorio. Se necesitan más estudios prospectivos y comparativos para confirmar estos hallazgos.

Introducción

La tiroidectomía total es un procedimiento quirúrgico frecuente en el manejo de diversas patologías tiroideas. Se considera una técnica segura, aunque no está exenta de complicaciones. Entre las menos habituales se encuentra la fístula linfática cervical, cuya aparición se asocia a la lesión del conducto torácico o de sus ramas durante la cirugía, especialmente en reintervenciones, donde la distorsión anatómica y la fibrosis aumentan la complejidad técnica.

La presencia de una fístula linfática puede conllevar repercusiones clínicas, incluyendo alteraciones nutricionales e inmunológicas, así como retraso en la cicatrización. Esto puede traducirse en un incremento de la morbimortalidad y de la estancia hospitalaria. Por ello, su diagnóstico precoz y manejo adecuado resultan fundamentales para prevenir complicaciones.

Caso Clínico

Paciente de 60 años intervenida mediante tiroidectomía total por carcinoma papilar multifocal. En el rastreo con yodo radiactivo se evidenciaron restos tiroideos, por lo que se realizó una ecografía y TC cervical, identificándose tejido tiroideo residual y adenopatías sospechosas en los niveles III y VI izquierdos.

Tras valoración en comité multidisciplinar, se decidió la realización de un vaciamiento cervical izquierdo asociado a la exéresis del remanente tiroideo. En el postoperatorio inmediato, la paciente desarrolló una fístula quilosa que requirió reintervención quirúrgica en el primer día postoperatorio.

Durante la cirugía se identificó salida de linfa a nivel del espacio ganglionar IV, en la localización del conducto torácico en su trayecto cervical, procediéndose a su ligadura. La evolución posterior fue favorable.

Figura 1

Lecho quirúrgico evidenciándose la presencia de material quiloso.

Figura 2

Conducto torácico suturado sin objetivar fuga quilosa realizándose maniobras de valsalva.

Discusión

La fístula linfática cervical es una complicación infrecuente de la cirugía del cáncer de tiroides, con una incidencia estimada del 1–6%. Entre los factores de riesgo se encuentran los procedimientos que incluyen linfadenectomía en niveles III, IV o V.

El diagnóstico puede establecerse en el postoperatorio inmediato mediante la presencia de edema en región supraclavicular y drenaje seroso o blanquecino a través de la herida o de los drenajes.

Aunque no existe consenso claro respecto a la indicación de tratamiento quirúrgico frente a manejo conservador, la mayoría de autores recomiendan un abordaje inicial conservador, especialmente en fístulas de bajo débito. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos refractarios, pudiendo realizarse ligadura del conducto torácico u otras técnicas de reparación.

La prevención es clave en cirugías con mayor riesgo de lesión del conducto torácico, siendo fundamental su identificación intraoperatoria. En este contexto, el uso de verde de indocianina se ha descrito como herramienta útil.

Introducción

El fallo hepático agudo (FHA) se define como un cuadro de lesión hepática aguda grave en un paciente sin hepatopatía crónica previa, caracterizado por elevación de transaminasas, ictericia, coagulopatía y encefalopatía hepática. El virus de la hepatitis B (VHB) es una de las principales causas virales de FHA a nivel mundial, aunque su incidencia en España ha disminuido debido a la vacunación, el cribado y el tratamiento antiviral eficaz. Sin embargo, en áreas endémicas sigue siendo una causa frecuente de insuficiencia hepática aguda grave.

Se presenta un caso de FHA secundario a infección por VHB no conocida que requirió trasplante hepático urgente.

Caso Clínico

Varón de 45 años, natural de China, sin antecedentes, que consulta por 15 días de astenia, ictericia progresiva, náuseas y vómitos. A su llegada presenta deterioro del estado general e ictericia. Analíticamente destaca AST/ALT >2000 U/L, bilirrubina total 25 mg/dL, INR 10, Factor V 11%, hipoglucemia y acidosis metabólica.

Evoluciona rápidamente a encefalopatía hepática grado III–IV, precisando ingreso en unidad de cuidados intensivos, intubación orotraqueal y soporte multiorgánico, iniciándose soporte con sistema MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) como puente al trasplante. El estudio etiológico confirma infección aguda por VHB con alta carga viral (1.1 × 10^8 IU/mL copias), con el resto de estudios negativos. Se inicia tratamiento antiviral con lamivudina.

Ante evolución desfavorable se incluye en lista de trasplante en código 0. A las 72 horas se realiza trasplante hepático ortotópico de donante cadáver isogrupo sin incidencias intraoperatorias. Se administra inmunoglobulina anti-hepatitis B (HBIG) intraoperatoria como profilaxis de la recurrencia del VHB en el injerto hepático. En el postoperatorio inmediato presenta adecuada función del injerto, con progresiva normalización de parámetros analíticos, aunque con evolución inicial tórpida con necesidad de ventilación mecánica prolongada, hemodiálisis y antibioterapia de amplio espectro. Sube a planta en el decimosexto día postrasplante. En planta evoluciona favorablemente, con buen estado general, normalización de la función hepática y mejoría progresiva de colestasis.

Discusión

El fallo hepático agudo por VHB es una entidad infrecuente en nuestro medio, pero potencialmente letal en su forma fulminante, con evolución rápida hacia encefalopatía grave y fallo multiorgánico. El tratamiento antiviral precoz es fundamental, aunque no siempre previene la progresión a insuficiencia hepática irreversible. En estos casos, la detección precoz, el abordaje multidisciplinar y la derivación a centros de trasplante para trasplante hepático urgente constituyen la única opción terapéutica eficaz, con buenos resultados en series nacionales e internacionales.

Introducción

Las complicaciones esplénicas en el contexto de endocarditis infecciosa son infrecuentes pero potencialmente mortales, especialmente cuando cursan con rotura esplenica y sangrado activo. La rotura esplénica secundaria a infarto esplenico en endocarditis infecciosa es una urgencia vital. El diagnóstico precoz y la cirugía inmediata son determinantes para la supervivencia del paciente.

Caso Clínico

Varón de 72 años con ingreso reciente por endocarditis infecciosa en medicina Interna, que acude el día 22/04 a urgencias por dolor abdominal en hipocondrio izquierdo muy intenso y de aparición brusca, acompañado de sudoración profusa, malestar general y náuseas sin vómitos. No fiebre ni alteraciones del tránsito intestinal. No otra sintomatología por órganos ni aparatos. En control analítico destaca Hb 7.4 gr/dl, con previa el día 14/04 en 8.9gr/dl, por lo que se realiza transfusión sanguínea y estudio.

Se transfunden 2 CH y se avisa UCI la mañana del 23/04, por encontrar al paciente en situación de preparada cardiorespiratoria , con TA 50/35, acidemia metabólica y anemización en 6.5 gr/dl. Se activa protocolo de transfusión masiva, iniciandose reanimación con CH y fluidoterapia. Paciente con palidez de piel y mucosas y livideces francas en zonas declives, tendencia al sueño aunque se mantiene consciente y orientado a la llamada. HipoTA mantenida a pesar de inicio de transfusión sanguínea por lo que se inicia soporte vasoactivo con NA. Se realiza TAC toraco abdominal urgente que informa de extenso sangrado activo en bazo, en probable contexto de infarto masivo con signos de hemoperitoneo importante. Se contacta con Cirugía General, se traslada a quirófano de manera urgente. Se realiza Esplenectomía total a través de acceso por laparotomía media, bajo anestesia general tras IO (sin incidencias) y conexión a VM. Durante la intervención se transfunden 4CH más plaquetas y PFC y soporte con NA. A la salida de quirófano se traslada a UCI.

Discusión

La rotura esplénica es una complicación extremadamente rara de la Endocarditis infecciosa. Mucho más frecuente es el infarto esplénico por embolias sépticas. Los fenómenos embólicos esplénicos subclinicos son relativamente frecuentes (22%) en estudios con TAC sistemático. La rotura aparece como evolución de estos infartos esplenicos evolucionados. Su fisiopatología se relaciona con la progresión de un infarto esplénico séptico hacia necrosis y fragilidad capsular, favoreciendo la hemorragia. En nuestro caso, la rápida evolución a shock hemorrágico ilustra la gravedad y el carácter impredecible de esta entidad, siendo la Esplenectomía el manejo de elección.