Neumatosis portal en diverticulitis aguda: un signo infrecuente no necesariamente ominoso.

Introducción

Tradicionalmente, la neumatosis portal se ha asociado con una mortalidad del 75% fundamentalmente cuando se relaciona con isquemia mesentérica[1]. Sin embargo, en los últimos años se ha visto la presencia de este hallazgo en otros contextos (inflamatorio o infeccioso), teniendo un mejor pronóstico[1][2]. Dados estos últimos datos existe cierta controversia entre la necesidad o no de intervención urgente ante hallazgos radiológicos de neumatosis portal.

Caso clínico

Varón de 60 años, sin antecedentes de interés. Acude a Urgencias por dolor abdominal difuso con signos de irritación peritoneal asociado a febrícula, la analítica presenta aumento de proteína C reactiva, procalcitonina y fallo hepático con coagulopatía y plaquetopenia. La tomografía computarizada (TC), presenta hallazgos de diverticulitis aguda complicada 1A según la escala WSES y asociación de signos de neumatosis en vena mesentérica inferior, vena esplénica y neumatosis portal en ramas portales periféricas, de predominio en segmentos hepáticos superiores. En un principio se opta por intervención laparoscópica urgente ante el deterioro clínico del paciente.

Durante la intervención se objetivó una zona de colon sigmoide con signos inflamatorios compatibles con diverticulitis y escasa cantidad de líquido libre por lo que se decide realizar lavado, cultivo del líquido y colocación de drenaje intraabdominal. Tras la intervención e iniciar antibioterapia dirigida según antibiograma (E. Coli wild type), se evidencia mejoría.

Durante el ingreso, debido la persistencia de alteración en el perfil hepático se solicitó estudio con colangioRNM donde se evidencian lesiones focales e inespecíficas en segmento VII, VIII y III hepático compatibles con agravamiento de los abscesos hepáticos, ya presentes en TAC de ingreso, en relación con émbolos sépticos por lo que se mantuvo antibioterapia al alta.

Figura 1

1a) Imagen de absceso hepático en colangioRNM. 1b) Neumatosis portal y absceso hepático en TC. 1c) Gas en vena mesentérica inferior adyacente a zona de diverticulitis sigmoidea. 1d) Neumatosis portal en ramas portales periféricas.

Discusión

La presencia de neumatosis portal en el contexto de diverticulitis aguda complicada es infrecuente (aproximadamente un 6%)[1]. Si bien es cierto que dicho hallazgo radiológico puede ser indicador de una gravedad y mortalidad, siempre se debe correlacionar con la situación clínica y exploración física del paciente para valorar la necesidad o no de intervención quirúrgica urgente[3],[4]. En el caso expuesto según la clasificación radiológica de la WSES era una diverticulitis aguda complicada 1A, pero el paciente debutó con un franco deterioro clínico.

En procesos inflamatorios, como la diverticulitis, la tasa de supervivencia se aproxima al 80%[2],[3], estando indicado el manejo conservador salvo datos de deterioro clínico, hallazgos de peritonitis, criterios radiológicos y bioquímicos de isquemia o perforación[4],[5]. La rápida actuación con control del foco infeccioso y antibioterapia dirigida en estas situaciones es decisiva para la posterior supervivencia del paciente.