Scammon Duran A, Alpizar Rivas O, Montemuiño Chulian N. Nutrición enteral en el paciente obeso quirúrgico: revisión narrativa y actualización clínica. Cir Andal. 2026;37(2):114-119. Doi: 10.37351/2026372.5
Fecha de recepción: 19 Mayo 2026
Fecha de aceptación: 01 Junio 2026
Fecha de publicación: 12 Junio 2026
Páginas: 114-119
A Scammon Duran
Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla.
O Alpizar Rivas
IMED, Valencia
N Montemuiño Chulian
Hospital de Alta Resolucion de Ecija. Sevilla.
Jesús Lucendo Ramírez
Hospital Universitario Marina Baixa. Alicante.
03570 La Vila Joiosa, Alicante.
jesuslucen@gmail.com
Introducción y objetivos: la obesidad constituye uno de los principales retos de la cirugía moderna. A pesar del exceso de tejido adiposo, los pacientes obesos presentan frecuentemente un estado de malnutrición funcional caracterizado por déficit proteico, alteraciones metabólicas y mayor riesgo de complicaciones postoperatorias. La nutrición enteral precoz con estrategia hipocalórica e hiperproteica se ha consolidado como la modalidad de soporte nutricional recomendada en este grupo de pacientes.
El objetivo de esta revisión es actualizar la evidencia disponible sobre la nutrición enteral en el paciente obeso quirúrgico, centrándose en las indicaciones, requerimientos nutricionales, monitorización y los beneficios clínicos.
Material y métodos: se realizó una revisión narrativa de la literatura basada en las principales guías internacionales de soporte nutricional, incluyendo las recomendaciones de ESPEN y ASPEN, así como artículos de revisión y estudios clínicos relevantes sobre soporte nutricional en pacientes obesos quirúrgicos.
Resultados: la evidencia actual recomienda estrategias hipocalóricas con alto contenido proteico, aportando aproximadamente el 50-70% de los requerimientos energéticos estimados y priorizando la cobertura proteica. Este enfoque se asocia con menor estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), reducción de complicaciones infecciosas, mejor balance nitrogenado y preservación de masa magra. La nutrición enteral debe iniciarse precozmente, idealmente dentro de las primeras 24-48 horas en pacientes con alto riesgo nutricional.
Conclusiones: la nutrición enteral hipocalórica e hiperproteica representa actualmente el estándar de manejo nutricional del paciente obeso quirúrgico. La identificación precoz del riesgo nutricional, la monitorización estrecha y la individualización del soporte son fundamentales para optimizar los resultados clínicos.
Palabras Clave: obesidad, nutrición enteral, cirugía, hipocalórica, hiperproteica.
Introduction and Objectives: obesity represents one of the major challenges in modern surgery. Despite excessive adipose tissue, obese patients frequently present a state of functional malnutrition characterized by protein deficiency, metabolic alterations, and an increased risk of postoperative complications. Early enteral nutrition using a hypocaloric, high-protein strategy has become the recommended modality of nutritional support in this group of patients.
The aim of this review is to update the available evidence regarding enteral nutrition in the surgical obese patient, focusing on indications, nutritional requirements, monitoring, and clinical benefits.
Materials and Methods: a narrative review of the literature was performed based on the main international nutritional support guidelines, including ESPEN and ASPEN recommendations, as well as relevant review articles and clinical studies on nutritional support in surgical obese patients.
Results: current evidence supports hypocaloric, high-protein nutritional strategies, providing approximately 50–70% of estimated energy requirements while prioritizing adequate protein delivery. This approach has been associated with shorter Intensive Care Unit (ICU) stays, reduced infectious complications, improved nitrogen balance, and preservation of lean body mass. Enteral nutrition should be initiated early, ideally within the first 24–48 hours in patients at high nutritional risk.
Conclusions: hypocaloric, high-protein enteral nutrition currently represents the standard nutritional management strategy for the surgical obese patient. Early identification of nutritional risk, close monitoring, and individualized nutritional support are essential to optimize clinical outcomes.
Keywords: obesity, enteral nutrition, surgery, hypocaloric, high-protein.
La obesidad se ha convertido en una de las principales epidemias sanitarias del siglo XXI[1]. El incremento progresivo de la prevalencia de obesidad mórbida ha condicionado un aumento paralelo del número de pacientes obesos sometidos a procedimientos quirúrgicos complejos, tanto bariátricos como no bariátricos[2],[3].
Aunque clásicamente se ha asumido que el paciente obeso dispone de suficientes reservas nutricionales debido al exceso de tejido adiposo, esta percepción no refleja la complejidad metabólica ni la fragilidad nutricional que frecuentemente acompañan a la obesidad[4],[5]. En la práctica clínica, muchos pacientes obesos presentan déficits proteicos y de micronutrientes, sarcopenia asociada y un estado inflamatorio crónico que condiciona mayor fragilidad metabólica[2],[6],[7].
Desde el punto de vista quirúrgico, esta situación se traduce en un aumento de complicaciones postoperatorias, incluyendo infección de sitio quirúrgico, dehiscencias, retraso en la cicatrización, fallo respiratoria y prolongación de la estancia hospitalaria entre otras complicaciones[6]-[8]. Estas complicaciones han convertido al soporte nutricional en un elemento fundamental dentro del manejo perioperatorio del paciente obeso quirúrgico.
La nutrición enteral precoz ha demostrado beneficios significativos en pacientes críticos y quirúrgicos[9]-[12]. Sin embargo, en el paciente obeso, el soporte nutricional requiere una aproximación específica e individualizada debido a sus particulares alteraciones metabólicas. En este contexto, las estrategias hipocalóricas con elevado aporte proteico han demostrado una evolución metabólica más favorable, con menor riesgo de sobrealimentación y mejor preservación de masa magra[4],[6],[7],[13],[14].
La identificación precoz del riesgo nutricional constituye un aspecto fundamental en el manejo perioperatorio del paciente obeso quirúrgico. Diversas herramientas de cribado nutricional, como el Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002), la Subjective Global Assessment (SGA) o los criterios GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), permiten identificar pacientes con mayor riesgo de complicaciones y peor evolución postoperatoria[11]-[13]. No obstante, en el paciente obeso estas escalas pueden infraestimar la malnutrición debido a la aparente preservación del peso corporal, por lo que resulta especialmente importante valorar de forma individualizada la pérdida de masa muscular, la calidad de la ingesta y la presencia de sarcopenia asociada.
El objetivo de esta revisión es analizar el papel actual de la nutrición enteral en el paciente obeso quirúrgico, revisando las indicaciones, los requerimientos nutricionales específicos, las estrategias de monitorización y las aplicaciones clínicas en cirugía general y bariátrica.
El paciente obeso quirúrgico constituye un escenario clínico especialmente complejo, ya que combina las alteraciones metabólicas asociadas a la obesidad con un elevado riesgo de malnutrición y catabolismo proteico perioperatorio. A pesar del exceso de tejido adiposo, el paciente obeso frecuentemente presenta alteraciones nutricionales relevantes[4],[5]. La calidad de la alimentación suele estar condicionada por dietas hipercalóricas pero pobres en proteínas de alto valor biológico y micronutrientes esenciales[2],[9].
El estado inflamatorio crónico asociado a la obesidad favorece el catabolismo proteico y la pérdida progresiva de masa muscular [5],[11],[13]. Este fenómeno adquiere especial relevancia en el contexto perioperatorio, donde la respuesta inflamatoria secundaria a la cirugía incrementa aún más las demandas metabólicas[10]-[12]. Por ello, el paciente obeso quirúrgico debe considerarse un paciente metabólicamente frágil y con elevado riesgo nutricional[4],[5],[13].
En los últimos años, la investigación en soporte nutricional del paciente crítico obeso ha evolucionado desde estrategias centradas exclusivamente en el aporte calórico hacia modelos de nutrición metabólicamente dirigidos[4],[9]-[11].
Las indicaciones de soporte nutricional en el paciente obeso quirúrgico están claramente definidas y muy bien recogido en las guías internacionales como son las del "American Society for Parenteral and Enteral Nutrition" (ASPEN) y "European Society for Clinical Nutrition and Metabolism" (ESPEN). Estos sugieren que se debe iniciar soporte nutricional en pacientes quirúrgicos obesos cuando la ingesta oral es insuficiente o no es posible[9]-[11].
La ESPEN recomienda iniciar nutrición enteral o parenteral en pacientes cuya ingesta oral sea inferior al 50% de los requerimientos durante más de 5 días en el preoperatorio o más de 7 días en el postoperatorio[10]-[12]. En la práctica clínica, estas situaciones son especialmente frecuentes en cirugía abdominal mayor, pacientes ingresados en UCI, complicaciones postoperatorias prolongadas y pacientes con intolerancia oral persistente[3],[5],[12].
Siempre que el tracto gastrointestinal sea funcional, la nutrición enteral (NE) debe ser la primera opción frente a la nutrición parenteral[9],[10],[12]. La NE ha demostrado sus beneficios sobre la NP ya que preserva la integridad de la mucosa intestinal, reduce la translocación bacteriana y se asocia a menor tasa de complicaciones infecciosas[9],[10],[12].
La nutrición enteral debe iniciarse precozmente, idealmente dentro de las primeras 24-48 horas en pacientes con riesgo nutricional elevado[9]-[11]. El inicio precoz permite reducir el impacto catabólico de la cirugía y limitar la pérdida de masa muscular[9]-[11].
La progresión del soporte debe realizarse de forma gradual [10]-[12]. En pacientes con buena tolerancia digestiva, los objetivos nutricionales pueden alcanzarse habitualmente en 48-72 horas. En situaciones de intolerancia digestiva, gastroparesia o inestabilidad clínica, la progresión puede requerir entre 5 y 7 días[10]-[12].
La intolerancia a la NE no debe interpretarse como un fracaso del soporte nutricional, sino como una necesidad de ajuste individualizado del soporte y de la estrategia nutricional[10],[12].
Las revisiones más recientes continúan respaldando el uso de estrategias hipocalóricas con alto aporte proteico en pacientes obesos críticos y quirúrgicos. Gramlich y Guenter, en su revisión publicada en The New England Journal of Medicine en 2025, remarcan que la nutrición enteral precoz constituye actualmente la estrategia preferente en pacientes hospitalizados siempre que el tracto gastrointestinal sea funcional, destacando además la necesidad de individualizar los requerimientos energéticos y proteicos en pacientes obesos y críticos[9].
Dickerson et al. describieron que este enfoque permite alcanzar un adecuado balance nitrogenado sin necesidad de cubrir el 100% del gasto energético estimado, minimizando simultáneamente las complicaciones metabólicas asociadas a la sobrealimentación. Además, demostraron que la nutrición enteral hipocalórica hiperproteica era comparable o superior a las estrategias eucalóricas en términos de evolución clínica[8],[13].
Las estrategias hipocalóricas aportan aproximadamente entre el 50 y el 70% de los requerimientos energéticos estimados[4],[10],[13]. Las recomendaciones conjuntas de la "Society of Critical Care Medicine" (SCCM) y ASPEN continúan considerando esta estrategia como el abordaje de referencia en pacientes críticos obesos, especialmente durante la fase aguda de la enfermedad crítica[10],[11].
El paciente obeso dispone de importantes reservas adiposas que pueden ser movilizadas durante el periodo catabólico agudo[4],[7],[13]. Esta capacidad de utilizar depósitos grasos endógenos constituye uno de los principales fundamentos de las estrategias hipocalóricas en el paciente crítico obeso.
Recomendaciones calóricas en el paciente obeso quirúrgico.
Durante la respuesta metabólica al estrés quirúrgico, el organismo incrementa la lipólisis y el uso de ácidos grasos como fuente energética. Por ello, un aporte calórico reducido no implica necesariamente un déficit energético inmediato, siempre que se mantenga un adecuado aporte proteico[4],[13],[15]. Sin embargo, esta aparente "reserva metabólica" también puede generar una falsa sensación de seguridad clínica. A pesar del exceso de tejido adiposo, muchos pacientes obesos presentan sarcopenia y escasa reserva proteica funcional, por lo que la ausencia de un aporte adecuado de proteínas favorece rápidamente el catabolismo muscular y el deterioro funcional[4],[5].
Asimismo, la movilización excesiva de lípidos y la sobrealimentación simultánea pueden favorecer complicaciones metabólicas como hiperglucemia, hipertrigliceridemia, esteatosis hepática y aumento de la producción de CO2, especialmente en pacientes críticos o con ventilación mecánica[14],[16]-[18].
Por ello, el objetivo actual del soporte nutricional no es maximizar el aporte calórico, sino optimizar el metabolismo del paciente, utilizando de forma controlada las reservas grasas mientras se preserva la masa muscular y la función inmunológica mediante un adecuado aporte proteico[4],[8],[13],[15].
Estudios recientes han reforzado la importancia de evitar la sobrealimentación en fases precoces del paciente crítico. Un metaanálisis actualizado de 2024 sobre "permissive underfeeding" incluyó más de 11.000 pacientes críticos y observó que las estrategias hipocalóricas podían asociarse con menor mortalidad en UCI y reducción de días de ventilación mecánica, aunque sin diferencias claras en mortalidad global[19].
De acuerdo con las recomendaciones actuales, los pacientes con Indice de Masa Corporal (IMC) entre 30 y 50 kg/m² el aporte energético debe de ser de 11-14 kcal/kg de peso actual o aproximadamente el 65-70% del gasto energético medido por calorimetría indirecta[2],[15]. En pacientes con IMC superiores a 50 kg/m², se recomienda un aporte de 22-25 kcal/kg de peso ideal[4],[10]. Esto se puede ver en la Tabla 1.
El aporte proteico constituye probablemente el aspecto más importante del soporte nutricional en el paciente obeso quirúrgico[4],[5],[13]. La cirugía y la respuesta inflamatoria incrementan significativamente el catabolismo proteico[10],[11]. Este aumento del catabolismo provoca una pérdida de masa muscular. Numerosos estudios han demostrado que este proceso se asocia a peor cicatrización, mayor tasa de infecciones y recuperación funcional más lenta[4],[7],[8].
En la Tabla 2 se expone las recomendaciones del aporte proteico según el IMC. En pacientes con IMC entre 30 y 40 kg/m², se recomienda un aporte aproximado de 2 g/kg de peso ideal[4],[10],[13]. En pacientes con IMC superiores a 40 kg/m², los requerimientos pueden alcanzar 2,5 g/kg de peso ideal[4],[10]. En cirugía bariátrica, las recomendaciones habituales oscilan entre 60 g diarios y 1,5-2,1 g/kg de peso ideal, dependiendo de la técnica quirúrgica y de la situación clínica del paciente[2],[6].
Recomendaciones proteicas en el paciente obeso quirúrgico.
Tanto los requerimientos energéticos como los proteicos deberían individualizarse preferentemente mediante calorimetría indirecta, ya que las fórmulas basadas exclusivamente en el peso presentan importantes limitaciones en el paciente obeso crítico[10],[21] . Sin embargo, la disponibilidad limitada de calorimetría indirecta continúa siendo una de las principales barreras para la individualización precisa del soporte nutricional en muchos centros.
Por lo tanto, la prioridad debe centrarse en garantizar el aporte proteico incluso cuando el aporte energético total es reducido [4],[7],[13]. No obstante, estudios recientes sugieren que incrementos indiscriminados del aporte proteico durante la fase aguda podrían no ser beneficiosos en todos los pacientes críticos, especialmente en presencia de disfunción orgánica, reforzando la necesidad de individualizar los objetivos nutricionales[5],[11],[13].
En la Figura 1 podemos ver un flujo dinámico de la NE en estos pacientes.
Algoritmo del manejo nutricional en el paciente obeso quirúrgico.
Diversos estudios han demostrado los beneficios clínicos de la nutrición hipocalórica hiperproteica en pacientes obesos críticamente enfermos[6]-[8],[13].
Entre los principales beneficios descritos destacan:
Disminución de la estancia en UCI.
Reducción de la duración del tratamiento antibiótico.
Menor tiempo de ventilación mecánica.
Mejor balance nitrogenado.
Preservación de masa magra.
Mejor cicatrización de heridas.
Un estudio retrospectivo en pacientes obesos quirúrgicos y de trauma demostró mejores resultados clínicos con nutrición enteral hipocalórica hiperproteica en comparación con dietas eucalóricas hiperproteicas[6]-[8],[13]. Beebe y Crowley describieron además que esta estrategia podía favorecer simultáneamente el balance nitrogenado positivo, la adecuada cicatrización y la transición exitosa a dieta oral en pacientes bariátricos complejos[6].
Gramlich y Guenter remarcan además que la nutrición enteral precoz y la individualización del aporte energético y proteico constituyen actualmente pilares fundamentales del soporte nutricional moderno en pacientes hospitalizados críticos y quirúrgicos[9].
Estos resultados apoyan el concepto actual de que en el paciente obeso la optimización metabólica es más importante que el aporte calórico completo[4],[13],[14],[16],[17].
Las fórmulas utilizadas en el paciente obeso quirúrgico deben permitir alcanzar los objetivos proteicos evitando el exceso calórico, como se ha explicado en los apartados anteriores [4],[9],[10],[20]. Habitualmente se utilizan fórmulas poliméricas estándar o hiperproteicas con baja densidad calórica, aproximadamente 1 kcal/ml[4],[9],[11].
También es importante emplear fórmulas con una relación reducida de calorías no proteicas respecto al nitrógeno[4],[7],[13]. En muchos casos, las fórmulas estándar no aportan suficiente proteína cuando se administran en regímenes hipocalóricos[4],[13]. Por ello, si el aporte energético total es inferior a 1500 kcal/día, frecuentemente es necesario añadir módulos proteicos y suplementación de micronutrientes[2],[4],[6].
La monitorización nutricional es esencial para ajustar el soporte y detectar precozmente complicaciones [4],[10],[11]. El balance nitrogenado continúa siendo una herramienta útil para valorar el equilibrio proteico, con objetivos aproximados entre -4 y +4 g de nitrógeno al día[4],[10],[13].
Además, deben monitorizarse parámetros metabólicos y respiratorios, incluyendo glucemia, triglicéridos, función hepática y gasometría arterial[11],[14],[16],[18]. La aparición de hiperglucemia persistente, hipercapnia o empeoramiento de la función hepática puede indicar sobrealimentación[14],[16]-[18]. La reevaluación nutricional debe realizarse de forma periódica, especialmente durante la transición desde el soporte enteral hacia la dieta oral[2],[10],[11].
La creciente complejidad metabólica del paciente crítico obeso ha reforzado la importancia de estrategias dinámicas de monitorización y reevaluación continua del soporte nutricional[4],[10],[11].
La obesidad ha dejado de ser considerada exclusivamente un problema de exceso de peso para entenderse actualmente como una enfermedad metabólica compleja[4],[5],[11]. El paciente obeso quirúrgico representa un escenario clínico especialmente desafiante, ya que combina las complicaciones propias de la obesidad con una elevada susceptibilidad a la malnutrición y al catabolismo proteico[4],[5],[9].
Durante años, las estrategias nutricionales clásicas priorizaron el aporte calórico completo, asumiendo que cubrir el gasto energético teórico mejoraría la evolución clínica. Sin embargo, la evidencia acumulada en las últimas décadas ha demostrado que esta aproximación puede resultar perjudicial en pacientes obesos[13],[14],[16]-[18]. La sobrealimentación se asocia a hiperglucemia, aumento de la producción de CO2, dificultad en el destete ventilatorio, disfunción hepática y mayor riesgo de complicaciones infecciosas [14],[16]-[18].
Por el contrario, las estrategias hipocalóricas con elevado aporte proteico permiten aprovechar las reservas grasas del paciente mientras se preserva la masa muscular y la función inmunológica [6],[8],[13],[15].
Otro aspecto importante es el reconocimiento precoz del riesgo nutricional. En la práctica clínica, la obesidad continúa generando una falsa sensación de reserva nutricional suficiente, lo que condiciona retrasos en el inicio del soporte nutricional[4],[5]. Asimismo, el seguimiento nutricional debe prolongarse más allá de la fase aguda. Muchos pacientes continúan presentando ingestas insuficientes o déficits nutricionales tras el alta hospitalaria, especialmente después de cirugía bariátrica[2],[6].
La nutrición del paciente obeso quirúrgico debe entenderse como una intervención dinámica e individualizada, donde la reevaluación continua y la adaptación progresiva del soporte son tan importantes como la prescripción inicial[9]-[11]. La creciente prevalencia de obesidad y el aumento de la complejidad quirúrgica probablemente convertirán la optimización del soporte nutricional perioperatorio en uno de los pilares fundamentales de la cirugía moderna.
Como limitaciones, es importante tener en cuenta que la mayor parte de la evidencia disponible procede de estudios retrospectivos y pacientes críticos, existiendo todavía escasez de estudios específicos en cirugía general electiva.
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