Abordaje mínimamente invasivo de la hernia diafragmática traumática no aguda secundaria a traumatismo cerrado: serie de cuatro casos y revisión de la literatura.

Introducción

Las hernias diafragmáticas traumáticas constituyen una lesión infrecuente asociada habitualmente a traumatismos de alta energía, representando entre el 0,8% y el 5% de los traumatismos toracoabdominales cerrados, aunque algunas series describen incidencias superiores en politraumatismos severos[1],[2],[3],[4],[8]. El principal mecanismo lesional es el accidente de tráfico, predominando en varones jóvenes[1],[3]. El diagnóstico continúa suponiendo un reto clínico debido a la inespecificidad de los síntomas, la coexistencia de lesiones asociadas y la posibilidad de presentación diferida[3],[5],[6]. En consecuencia, el traumatismo contuso se asocia frecuentemente a retraso diagnóstico y mayor morbimortalidad[6],[8],[9].

El hemidiafragma izquierdo se afecta con mayor frecuencia debido al efecto protector del hígado sobre el lado derecho[3],[5],[6]. Los defectos en el hemidiafragma derecho suelen presentar mayor dificultad diagnóstica y se asocian a un importante infradiagnóstico[6],[8]. La evolución natural de los defectos no tratados puede conllevar a herniación progresiva de vísceras abdominales, con riesgo de incarceración, estrangulación o compromiso respiratorio[5],[12].

La tomografía computarizada (TC) constituye actualmente la prueba diagnóstica de elección[2],[4],[5], aunque su sensibilidad es variable, particularmente en fases precoces o en defectos pequeños [6],[7],[8],[9],[13]. Por ello, ante traumatismos contusos con mecanismo compatible y hallazgos radiológicos sugestivos, debe mantenerse un elevado índice de sospecha clínica[2],[5]. Se debe considerar la laparotomía o laparoscopia exploradora ante hallazgos dudosos y mecanismo lesional compatible[8].

El tratamiento de elección es la reparación quirúrgica precoz[10] ya sea por cierre primario y/o refuerzo protésico[1],[4],[10],[11]. Sin embargo, persiste controversia sobre la vía de abordaje óptima en pacientes con presentación no aguda. El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva ha permitido ampliar las indicaciones en pacientes seleccionados cuando es realizado por un cirujano con experiencia [10],[11],[16]. Asimismo, continúa existiendo debate entre el abordaje torácico y/o abdominal en función del momento evolutivo y las lesionas asociadas[1],[3],[5],[7],[10],[15].

Considerando las dificultades diagnósticas y la controversia existente respecto al abordaje quirúrgico óptimo, en nuestro centro se sigue un algoritmo diagnóstico y terapéutico estructurado para el manejo de la hernia diafragmática traumática secundaria a traumatismo cerrado (Figura 1).

Figura 1

Algoritmo diagnóstico y terapéutico de hernia diafragmática secundaria a trauma contuso.

Material y métodos

Estudio retrospectivo descriptivo y análisis diagnóstico y terapéutico de una serie de cuatro pacientes diagnosticados de hernia diafragmática traumática no aguda secundaria a traumatismo cerrado, intervenidos mediante laparoscopia entre 2023 y 2025 en el Hospital Universitario Virgen del Rocío.

Las variables recogidas incluyeron datos demográficos, características del traumatismo, hallazgos radiológicos, variables intraoperatorias y evolución postoperatoria. Entre ellas, encontramos edad, sexo, clasificación ASA, mecanismo traumático, método diagnóstico, tiempo entre el traumatismo y el diagnóstico, localización y tamaño del defecto diafragmático, contenido herniario, tiempo hasta la intervención quirúrgica, tipo de abordaje, necesidad de conversión, técnica reconstructiva empleada, utilización de material protésico, complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria, recurrencia y seguimiento.

Resultados

En general (Tabla 1), todos los pacientes fueron varones, con una edad media de 54 años (22 - 75 años). Predominó el ASA II (50%). El principal mecanismo lesional fue el accidente de tráfico frente al atropello (3:1). El diagnóstico se realizó mediante TC, con un tiempo medio hasta el diagnóstico de 6 días (3 - 16). Predominó la afectación del hemidiafragma derecho (3:1), con un defecto medio de 10× 7,8 cm (3-15 x 5-11). El abordaje fue laparoscópico en todos los casos, con un tiempo medio hasta la cirugía de 11 días (2 - 20). Se implantó malla intraperitoneal en todos los pacientes. La estancia postoperatoria media fue de 9 días (6 - 14) y no se objetivaron recurrencias a los 12 meses de seguimiento.

Detalladamente:

Caso 1. Varón de 75 años, ASA II, que ingresó tras accidente de tráfico, diagnosticándose mediante TC una hernia diafragmática derecha de 3 × 5,2 cm con herniación hepática (Figura 2) a los 3 días del traumatismo. Fue intervenido 20 días tras el diagnóstico mediante abordaje laparoscópico, realizándose hernioplastia sin cierre primario. El postoperatorio cursó sin complicaciones, siendo dado de alta al sexto día postoperatorio. No se objetivó recidiva durante el seguimiento a 12 meses.

Figura 2

Caso 1: Corte coronal (A) y sagital (B) de tomografía computerizada de hernia diafragmática derecha con herniación hepática.

Caso 2. Varón de 68 años, ASA III, con antecedente de politraumatismo secundario a accidente de tráfico. El TC realizada a los 3 días evidenció una hernia diafragmática derecha de 15 × 5 cm con herniación hepática e intestino delgado (Figura 3). Fue intervenido 2 días tras el diagnóstico mediante abordaje laparoscópico, realizándose cierre primario asociado a hernioplastia. Presentó evolución postoperatoria favorable, sin complicaciones, siendo dado de alta al octavo día postoperatorio. No se evidenció recidiva al seguimiento a 12 meses.

Figura 3

Caso 2: Corte coronal (A) y sagital (B) de tomografía computerizada de hernia diafragmática derecha que contiene hígado e intestino delgado.

Caso 3. Varón de 22 años, ASA I, con politraumatismo secundario a accidente de tráfico. A los 4 días del traumatismo, el TC mostró una hernia diafragmática derecha de 12 × 11 cm con herniación hepática (Figura 4). Fue intervenido 13 días tras el diagnóstico mediante abordaje laparoscópico, realizándose cierre primario y hernioplastia (Figura 5). La evolución postoperatoria fue favorable, sin complicaciones, siendo dado de alta al octavo día postoperatorio. No se objetivó recidiva durante el seguimiento a 12 meses.

Figura 4

Caso 3: Corte coronal (A) y sagital (B) de tomografía computerizada de hernia diafragmática derecha, herniación hepática.

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Caso 4. Varón de 51 años, ASA II, que ingresó tras atropello. El TC realizada a los 16 días del traumatismo evidenció una hernia diafragmática izquierda de 10 × 10 cm con contenido gástrico, intestinal y colónico (Figura 6). Fue intervenido 11 días tras el diagnóstico mediante abordaje laparoscópico, realizándose cierre primario y hernioplastia, precisando además resección colónica. En el postoperatorio presentó un empiema ipsilateral que precisó drenaje torácico, clasificado como Clavien-Dindo IIIB. Fue dado de alta a los 14 días de la intervención. No se objetivó recidiva durante el seguimiento a 12 meses.

Figura 6

Caso 4: Corte coronal (A) y sagital (B) de tomografía computerizada de hernia diafragmática izquierda que contiene estómago, intestino delgado y ángulo esplénico colónico.

Discusión

La hernia diafragmática traumática continúa representando una entidad poco frecuente y potencialmente infradiagnosticada[3],[5],[12], mereciendo especialmente en los casos de trauma contuso, un manejo y tratamiento específico. En nuestra serie, todos los pacientes presentaron antecedente de traumatismo cerrado de alta energía, predominando los accidentes de tráfico en concordancia a la literatura[1]-[3].

El diagnóstico se realizó mediante TC toracoabdominal en todos los casos, con un tiempo medio hasta el diagnóstico fue de 6.3 días, alcanzando hasta 16 días en un paciente. Estos hallazgos reflejan la dificultad diagnóstica de esta entidad incluso en centros especializados[5]-[7]. Diversos autores han descrito que el retraso diagnóstico continúa siendo habitual debido a la sensibilidad limitada de las pruebas de imagen en fases iniciales[5],[6],[13], por lo que se reitera la necesidad de alta sospecha clínica.

Pese a que clásicamente el hemidiafragma izquierdo es la localización predominante[2],[5],[6], en nuestra serie predominó la afectación derecha. Este hallazgo podría relacionarse con el pequeño tamaño muestral y con el infradiagnóstico histórico de las lesiones derechas[6].

Se ha observado un intervalo medio entre el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico de 11.5 días, lo cual refleja la estrategia de nuestro centro de optimización prequirúrgica. Una correcta preparación y, con ello, una planificación exhaustiva de la intervención, son factores relevantes que permitirán llevar a cabo el abordaje mínimamente invasivo de forma segura. En nuestra experiencia, el abordaje laparoscópico fue factible en todos los casos, sin necesidad de conversión y con adecuada evolución postoperatoria. Estos resultados respaldan la creciente evidencia publicada sobre la seguridad y viabilidad del abordaje mínimamente invasivo en pacientes seleccionados[10],[11],[16].

Persiste controversia en la literatura respecto al abordaje ideal. La vía abdominal suele recomendarse en fases agudas y subagudas, pues permite la evaluación de las lesiones intraabdominales asociadas[4],[10]. Asimismo, cabe destacar que proporciona un campo anatómico más familiar para el cirujano general. Por el contrario, el abordaje torácico se reserva habitualmente en el diagnóstico tardío debido a la presencia de adherencias intratorácicas y la migración progresiva del contenido abdominal secundario a la presión intratorácica negativa[5],[15].

Respecto a la técnica reconstructiva del defecto, no hay consenso sobre la técnica. El cierre primario con sutura irreabsorbible continúa siendo la técnica más utilizada[1],[7],[10]. Sin embargo, en defectos amplios de >5 cm, como los observados en nuestra serie, generalmente se recomienda el refuerzo con malla, ya que puede disminuir la tensión de la reparación y reducir potencialmente el riesgo de recurrencia [1],[7],[10],[11]. En nuestro centro se empleó malla intraperitoneal en todos los pacientes, observándose en el seguimiento radiológico a 12 meses mediante TC integridad del diafragma, sin datos de recidiva.

Las principales limitaciones de este estudio son su carácter retrospectivo, el reducido tamaño muestral y la ausencia de grupo comparativo. No obstante, consideramos que aporta experiencia adicional sobre la factibilidad del abordaje laparoscópico en la hernia diafragmática traumática no aguda.

Conclusiones

La hernia diafragmática traumática secundaria a traumatismo cerrado continúa siendo una entidad infrecuente y de difícil diagnóstico, en la que el retraso diagnóstico es habitual incluso en centros de alta especialización. En este contexto, la tomografía computarizada constituye la principal herramienta diagnóstica, si bien su sensibilidad limitada obliga a mantener un alto índice de sospecha clínica ante mecanismos lesionales compatibles.

El abordaje laparoscópico en la fase no aguda se muestra como una alternativa factible, segura y eficaz en pacientes seleccionados, permitiendo una adecuada resolución del defecto diafragmático, incluso en hernias de gran tamaño, con baja morbilidad y ausencia de recidiva en el seguimiento a corto-medio plazo en nuestra serie. La utilización de refuerzo protésico en defectos amplios puede contribuir a optimizar la reparación y potencialmente disminuir el riesgo de recurrencia.

Nuestros resultados respaldan la laparoscopia como una estrategia quirúrgica de primera línea en la reparación diferida de la hernia diafragmática traumática, ofreciendo las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva sin comprometer la seguridad ni la eficacia de la reparación. Su aplicación por equipos con experiencia puede ampliar las indicaciones de este abordaje incluso en defectos complejos, consolidándolo como una opción terapéutica de referencia dentro de un manejo multidisciplinar. Estudios multicéntricos con mayor seguimiento serán necesarios para confirmar estos resultados y definir con mayor precisión los criterios de selección y las estrategias reconstructivas óptimas.