Optimización nutricional y farmacoterapia de la fístula enterocutánea; a propósito de un caso.

Introducción

La fístula enterocutánea (FE) se trata de una patología compleja que puede alcanzar una morbilidad y una mortalidad del 90% y del 20% respectivamente[1]. Pueden tener un origen traumático o ser consecuencia de una enfermedad inflamatoria intestinal, pero en la gran mayoría de ocasiones aparecen como complicación yatrógena de una cirugía abdominal. Se clasifican atendiendo a varios criterios: según el órgano afecto; dependiendo de su anatomía, en proximales o distales, o lo que tiene una mayor implicación pronóstica y terapéutica, en función de su débito. Este puede ser bajo cuando es inferior a 200ml diarios, medio entre 200ml y 500ml al día, o alto por encima de 500ml en 24 horas.

El manejo de dicha entidad consta de varios puntos. Así, Klek et al. en 2016[2], recomiendan seguir el esquema terapéutico SOWATS: control de la sepsis, optimización nutricional, cuidados de la herida, definición de la anatomía y planificación quirúrgica. Este es solo uno de los varios algoritmos propuestos, respondiendo todos ellos a los mismos principios. Así pues, una vez resueltas las complicaciones infecciosas, cobra vital importancia el manejo médico, el cual se compone de dos pilares fundamentales; por un lado, la optimización del estado nutricional y, por otro lado, el tratamiento farmacológico. Para detallar y explicar dichas medidas se presenta el caso de un paciente atendido en nuestro centro y que tras dos cirugías por oclusión desarrolla esta complicación.

Material y método

Se trata de un varón de 78 años diabético, hipertenso, con cardiopatía isquémica crónica e intervenido de peritonitis apendicular y posteriormente de oclusiones intestinales de origen adherencial.

Acude a urgencias por distensión abdominal, dolor, vómitos y ausencia de deposiciones de varios días de evolución. Se le diagnostica clínica y radiológicamente de oclusión intestinal y dada la exploración física del paciente, con signos de irritación peritoneal a la palpación, se decide intervenir con carácter urgente. En dicha cirugía se evidencia un importante síndrome adherencial, que tras una compleja adhesiolisis permite hallar la causa real de la obstrucción, siendo esta un bezoar.

El cuarto día postoperatorio se objetiva salida de débito intestinal a través del drenaje abdominal, que junto al empeoramiento clínico y hemodinámico del enfermo justifican su reintervención urgente con la sospecha de dehiscencia de sutura.

Tras esta segunda intervención el paciente evoluciona favorablemente con tránsito gastrointestinal. Es al decimosexto día cuando comienza con drenaje de material fecaloideo a través de la herida de laparotomía, que dada la ausencia de repercusión clínica o analítica inicial, permite establecer el diagnóstico de FE.

Se inicia manejo conservador, dieta absoluta y nutrición parenteral total. Se coloca una bolsa colectora en la herida con el objetivo de cuantificar el débito exacto diario, que inicialmente es de 100ml/24h (Figura 1). Tras comprobar que se trata de una fístula de bajo débito sin complicaciones sépticas que requirieran ninguna medida prioritaria, y la correcta estabilización hidroelectrolítica del paciente, se procede a la tolerancia oral. Esta es complementada con nutrición enteral que permite la retirada gradual de la alimentación intravenosa. De forma progresiva, y ante la ausencia de complicaciones, se va aumentando la consistencia de la dieta al mismo tiempo que se pone en marcha el tratamiento farmacológico oportuno con el objetivo de disminuir el débito de la fístula. Dicho tratamiento incluye pantoprazol 80mg/día vía intravenosa y loperamida vía oral en dosis variables hasta un máximo en este caso de 16mg/día, cuya combinación con codeína permitió disminuir la dosis del antidiarreico para minimizar así sus posibles efectos secundarios.

Figura 1

FE con bolsa colectora para la cuantificación del débito diario.

Resultados

Con la puesta en marcha de las medidas anteriormente descritas el paciente presentó una evolución satisfactoria logrando no solo su alta con una buena condición clínica y física, sino también la resolución espontánea de la fístula (Figura 2). De esta manera se evitó una cirugía programada de reparación, la cual se trata de un procedimiento complejo con potenciales complicaciones.

Figura 2

FE en vías de resolución, con tejido de granulación y sin débito.

Discusión

Para llevar a cabo un manejo médico adecuado de la FE es importante conocer el estado nutricional del paciente. Para ello, se pueden medir marcadores serológicos clásicos como la albúmina o la transferrina, esta última, considerada por algunos autores como factor pronóstico del cierre espontáneo de la fístula[3]. Otros, como Polk et al. en 2012[4], mencionan el cálculo del balance nitrogenado diario para así considerar la posible pérdida oculta de proteínas por la propia fístula o algún drenaje quirúrgico, en caso de llevarlo.

Kumpf et al. en 2017[5], sugieren el uso del Índice de Masa Corporal o de escalas de valoración subjetiva en las que se evalúa, entre otras, la pérdida de fuerza percibida. Para dichos autores, la ingesta calórica diaria no proteica recomendada en estos enfermos es de 20 a 30 kcal/kg/día, a los que se añaden 1’5-2’5 g/kg/día de proteínas, si bien estas cifras pueden llegar a duplicarse en pacientes con fístulas de alto débito [6].

Para cumplir dichos objetivos puede recurrirse tanto a la nutrición parenteral como a la nutrición enteral. Mientras que la primera es indispensable cuando debuta la fístula o si existe una estenosis distal en el tubo digestivo, la segunda permite evitar las complicaciones derivadas de un acceso venoso central. A día de hoy las guías se decantan por esta segunda opción siempre que sea posible, y solo en casos de aumento de débito, intolerancia, alteración iónica u otras complicaciones se debe complementar con la nutrición intravenosa[5]. Se estima que con la ingesta oral del 20% de las calorías totales recomendadas se favorece la función hormonal e inmunológica de la mucosa[7].

En cuanto a la fórmula de elección para la nutrición enteral, puede probarse de entrada con una fórmula estándar, reservando las fórmulas parcialmente hidrolizadas o elementales para fístulas de muy alto débito o situaciones especiales como la coexistencia de un síndrome de intestino corto[4].

La fistuloclisis es una técnica mediante cual se nutre el intestino distal a través de la infusión de nutrición enteral o del propio débito de la fístula por una sonda que canaliza el asa eferente. Parece tener algunos resultados positivos en pacientes con fístulas de alto débito, como son el posible incremento de los niveles de albúmina[8], o la mejoría de la función hepática[9]. No obstante, dicho procedimiento no cuenta con la suficiente evidencia científica como para recomendarse de rutina, pudiendo generar complicaciones locales en la herida por la manipulación repetida durante la infusión, estando además contraindicada en caso de afectación de la capacidad de absorción intestinal distal[5].

Por otro lado, el tratamiento farmacológico juega un papel fundamental en el manejo médico de la FE. Permite mejorar el pronóstico del enfermo mediante la disminución vertido intestinal por la fístula, y con ello, la probabilidad de complicaciones derivadas de un alto débito.

Los tres fármacos más utilizados y consolidados en la literatura son los inhibidores de la bomba de protones (IBPs), la loperamida y la codeína. Los IBPs disminuyen la secreción gástrica, la loperamida es un antidiarreico que reduce la motilidad intestinal, y la codeína un derivado opioide que puede disminuir tanto las secreciones intestinales como la motilidad. Son numerosos los esquemas y protocolos en los que aparece este grupo de fármacos como opción terapéutica inicial, si bien se puntualiza en algunos trabajos el comienzo del tratamiento con IBPs y loperamida solamente, añadiendo en tercer lugar la codeína si no se logra una reducción del débito con los dos previos[10]. Para de Vries et al.[10], a los 80mg diarios de IBPs podrían sumarse hasta 32mg/día de loperamida, que en caso de estreñimiento, distensión, molestias u otra sintomatología abdominal secundaria, podría combinarse con codeína para reducir la dosis del antidiarreico. La dosis máxima diaria de codeína que los autores sugieren es de 20mg/8h[10].

Como segunda línea de tratamiento se han propuesto varias alternativas, de entre las cuales cabe destacar la somatostatina o sus análogos, opciones que cuentan con el respaldo de algunos estudios. Es el caso del trabajo de Rahbour et al. en 2012[11], en el cual, con significancia estadística, se observa un mayor número de fístulas cerradas de forma espontánea y un menor tiempo hasta su cierre al administrar alguno de estos fármacos. La pauta posológica que recoge la literatura es: somatostatina 250mcg/h en infusión continua, octreotida 100mcg/8h subcutáneo y lanreotida 30mg/24h intramuscular[5].

El mecanismo de acción, la indicación y la posología de toda la farmacoterapia anteriormente mencionada se encuentran resumidos en la Tabla 1.

No obstante, existen otros fármacos que podrían complementar a los anteriormente descritos, aunque a día de hoy no se haya conseguido demostrar su efectividad para conseguir el cierre de la FE.

Un ejemplo de ellos es la colestiramina, una sal de resina que secuestra sales biliares y que podría ser beneficiosa en estos casos, sobre todo en pacientes con un difícil control local de la herida[12]. A pesar de ello, no parece haberse podido relacionar directamente con la resolución espontánea de la fístula.

Por otro lado, la teduglutida, análogo recombinante del GLP-2, usada en el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino corto[13], podría tener resultados beneficiosos en pacientes con fístulas de bajo débito, aunque se necesitan ensayos de mayor muestra y multicéntricos que lo así demuestren[14].

Otra línea de investigación futura podría estar relacionada con las fórmulas inmunomoduladoras. A pesar de que existe algún estudio en el que se relaciona la administración de glutamina oral con el cierre espontáneo de las fístulas enterocutáneas de alto débito[15], la inmunonutrición basada en nucleótidos o ácidos grasos omega-3 no puede aún recomendarse de rutina[5].

Por último, si tras haber puesto en marcha todas las medidas previamente detalladas, no se consigue el cierre espontáneo de la fístula, la única posibilidad de resolución será mediante un procedimiento quirúrgico programado. Dicha intervención se trata de una cirugía compleja, que puede involucrar a varios especialistas o áreas de la cirugía general y que no está exenta de complicaciones o recidivas.

Conclusión

En conclusión, la FE es una entidad compleja que suele aparecer como complicación tras una cirugía abdominal. Para su adecuado manejo se requiere el uso acertado de la farmacoterapia disponible y la optimización el estado nutricional del paciente. Con ello se puede lograr reducir el débito de la fístula, disminuir la probabilidad de complicaciones y mejorar la condición clínica y el pronóstico del enfermo.