Nervio laríngeo inferior no recurrente. Reporte de caso clínico y revisión bibliográfica.

Introducción

La lesión del NLR es una de las complicaciones más graves en la cirugía tiroidea. Una revisión sistemática que incluyó a más de 25.000 pacientes estimó que la tasa de incidencia de parálisis temporal y permanente del nervio laríngeo inferior tras una tiroidectomía fue del 9,8% y del 2,3 %, respectivamente. Gracias a los avances en técnicas quirúrgicas en las últimas décadas, la frecuencia de lesión ha disminuido, pero no ha desaparecido. Un factor de riesgo que dificulta su identificación y por lo tanto las posibilidades de su lesión intraoperatoria es la presencia de variantes anatómicas. Se han descrito más de 25 variantes anatómicas, destacando la presencia del nervio recurrente no recurrente, cuya incidencia oscila entre el 0,3-1,6%. Se expone el caso de un paciente donde se encontró dicha variante como hallazgo intraoperatorio durante una tiroidectomía total, siendo el primer caso registrado del centro[2],[3],[4].

Caso clínico

Se describe el caso de una mujer de 71 años que ingresa para ser intervenida de tiroidectomía total programada. En seguimiento por endocrinología por hipertiroidismo subclínico grado 1 por bocio multinodular. Se realizó una ecografía cervical que informó de glándula tiroides aumentada de tamaño a expensas de múltiples nódulos distribuidos de manera difusa por ambos lóbulos, sin adenopatías laterocervicales. Tras el resultado de la prueba de imagen a la paciente se le planteó un tratamiento con yodo radioactivo vs tiroidectomía total, prefiriendo la paciente la cirugía.

Durante la intervención se efectúa la resección de la glándula de manera reglada sin complicaciones intraoperatorias. Identificación y estimulación bajo neuromonitorización de nervio vago y nervio laríngeo recurrente izquierdos antes y después de la resección. Sin embargo, no se detectó señal de nervio vago derecho, identificando un nervio laríngeo no recurrente derecho como variante de la normalidad (Figura 1).

Figura 1

Plano axial de TC de abdomen (Flecha) muestra un cuerpo extraño a nivel del íleon.

Discusión

La glándula tiroides está compuesta por dos lóbulos, derecho e izquierdo, anterolaterales a la tráquea y conectados por un istmo medioventral. Se encuentra irrigada por las arterias tiroideas superior, rama de la carótida externa, y la inferior, rama del tronco tirocervical proveniente de la subclavia (Figura 2). A su vez es drenada por las venas tiroideas superior, media e inferior ramas de las venas yugulares. Recibe inervación simpática de los ganglios cervicales superior, medio e inferior e inervación parasimpática del nervio vago[1].

Figura 2

1.- Glándula tiroidea 2.-Cartílago tiroideo 3.- Nervio vago 4.-Nervio laríngeo superior 5.-Arteria tiroidea superior 6.- Nervio laríngeo recurrente 7.-Arteria carótida.

El nervio recurrente o laríngeo inferior (NLR) es un nervio predominantemente motor somático formado a partir del sexto arco branquial. Se origina en la porción inferior del núcleo ambiguo del nervio espinal, alcanza al nervio vago y se une a él en su porción intracraneal antes de su salida por el agujero yugular. La información del NLR continúa su trayecto junto al nervio vago hasta separarse y verse arrastrado hacia caudal por estructuras provenientes del cuarto arco vascular. En el lado derecho desciende formando un asa a nivel de la arteria subclavia derecha para luego ascender por el surco traqueoesofágico hasta alcanzar la laringe formando un eje de 30º con la misma. El recorrido es similar del lado izquierdo, solo que en la separación es intratorácica, el asa se forma rodeando al arco aórtico y al ascender lo hace esta vez paralelo al eje laringotraqueal. En ambos lados ascienden por el surco traqueoesofágico hasta encontrar la arteria tiroidea inferior, se introduce en la laringe y se une con la rama interna del nervio laríngeo superior, formando el asa laríngea o de Galeno. Tras dicho trayecto se divide en cuatro ramas que se dirigen al músculo cricoaritenoideo posterior, aritenoideo, cricoaritenoideo y tiroaritenoideo. Por tanto, inerva todos los músculos encargados de la fonación a excepción del cricotiroideo inervado por el laríngeo superior, ocasionando su lesión ocasiona una parálisis de la cuerda vocal homolateral[1],[2][5],[6],[7].

Se habla de recurrente no recurrente cuando el nervio sale del X par derecho en el cuello y va directamente hacia la laringe, sin descender al tórax a rodear la subclavia. La frecuencia de aparición varía según la fuente que consulte, aunque la incidencia se engloba entre 0,3-1,6%. El NLRN es casi exclusivo del lado derecho, constando una frecuencia de aparición en el lado izquierdo del 0.04%, siendo más frecuente en casos de situs inversus[1],[2].

El NLNR derecho surge directamente del X par craneal y entra en la laringe por detrás del cuerno inferior del cartílago tiroides pudiendo seguir diversos trayectos clasificados por Toniato en Tipo I, IIA y IIB. (tabla 1, figura 2)[1],[6],[8].

La presencia de un nervio recurrente no recurrente derecho es el resultado de una regresión parcial del cuarto arco faríngeo. Se produce una involución de la porción craneal de la aorta dorsal derecha, permitiendo la persistencia de la séptima arteria intersegmental derecha. Por lo tanto, en estos casos la formación de la arteria subclavia derecha se produce a partir de dicha arteria, la cual forma parte del proceso dorsal del arco aórtico. El resultado se conoce como arteria subclavia derecha aberrante. Este patrón vascular atípico permite que el nervio migre libremente hacia el cuello a medida que el feto crece longitudinalmente en vez de migrar al tórax junto a la arteria (figura 5)[1],[2][6],[9].

Figura 3

Tipo de NLNR. Tipo IA, IIA y IIB.

Figura 4

Anatomía de cayado aórtico sin variante.

Figura 5

Anatomía de cayado aórtico con variante.

La arteria subclavia derecha aberrante es una anomalía del cayado aórtico relativamente frecuente, se presenta en el 0,4 y el 2,0%, variando el porcentaje según la fuente de información. Constituye la malformación más común del arco aórtico encontrada en autopsias. El NLNR se asocia en un 80% a una arteria subclavia anómala retroesofágica, en un 15% a una arteria subclavia dispuesta entre la tráquea y el esófago y en un 5% ubicada frente a la tráquea condición que se conoce como arteria lusoria. Esta malformación es más recuente en pacientes con malformaciones cardíacas y síndrome de Down. No se suele producir una alteración mediastínica reconocible en las radiografías de tórax, por tanto, se detecta de manera casual en una tomografía computarizada que se realiza por otro motivo, existiendo poca constatación en cirugía cervical ya que debe de coincidir la necesidad de la intervención[2],[6],[9].

De cara a la cirugía, debe sospecharse de la presencia de un NLNR siempre que se haya buscado exhaustivamente de forma reglada el nervio laríngeo recurrente derecho sin localizarlo en su sitio anatómico habitual. Una de las técnicas que se usa en la actualidad para facilitar la localización de estructuras nerviosas durante la intervención es el uso de la monitorización del NLR. Con la neuromonitorización se consigue asegurar durante la intervención la localización de cuatro estructuras nerviosas: el nervio vago derecho e izquierdo, y el nervio recurrente derecho e izquierdo. La falta de una respuesta temprana a la estimulación distal del nervio vago derecho sugiere que la vía de transmisión se interrumpe porque el nervio laríngeo inferior se ramifica prematuramente antes de llegar al punto de estimulación. El punto de separación de NRLN se puede identificar visual y funcionalmente a través de la disección proximal guiada por la neuromonitorización, permitiendo identificar la presencia de NRLN[4],[7].

Conclusión

La variante NLNR aunque poco frecuente es un factor de riesgo a considerar para evitar la lesión iatrogénica del recurrente. Una cuidadosa disección del nervio junto a su neuromonitorización es esencial en la prevención.