Gómez Pérez R, Roldán de la Rúa JF, Mansilla Díaz S, Suárez Muñoz MA. Calidad en la cirugía pancreática. Cir Andal. 2026;37(1):62-67. Doi: 10.37351/2026371.10
Fecha de recepción: 17 Febrero 2026
Fecha de aceptación: 19 Febrero 2026
Fecha de publicación: 04 Marzo 2026
Páginas: 62-67
R Gómez Pérez
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
JF Roldán de la Rúa
S Mansilla Díaz
MA Suárez Muñoz
Rocío Gómez Pérez
Hospital Universitario Virgen de la Victoria
29010 Málaga
rocio.gomez.perez85@gmail.com
La cirugía de la encrucijada biliopancreática es una de las más complejas en cirugía general, por su exigencia diagnóstica, indicación quirúrgica, técnica y postoperatorio. Las complicaciones de dicha cirugía a menudo pueden ser mortales, por lo que su detección precoz, manejo y resolución tienen una importancia vital. Existen diferentes indicadores de calidad en cirugía pancreática; algunos comunes al resto de cirugías como la mortalidad, morbilidad (Clavien-Dindo, Comprehensive Complication Índex) o resecabilidad, reingreso o estancia; y otras específicas de la cirugía pancreática como fístula pancreática, la fistula biliar, la hemorragia postoperatoria o el retraso del vaciamiento gástrico. Realizamos un repaso de estos indicadores y de conceptos como la cirugía fútil o inefectiva, la cirugía abortada, el fallo de la cura y el Fallo del "rescate".
Palabras clave: cirugía pancreática, duodenopancretectomía cefálica, textbook outcome, failure to rescue, Comprehensive Complication Index.
Surgery of the biliopancreatic junction is one of the most complex procedures in general surgery, not only due to its diagnostic requirements, surgical indication, technique, and postoperative period. Complications of this surgery can often be fatal, so its early detection, management, and resolution are vitally important. There are different quality indicators in pancreatic surgery; some common to other surgeries, such as mortality, morbidity (Clavien-Dindo Comprehensive Complication Index), or resectability, readmission, or length of stay; and others specific to pancreatic surgery, such as pancreatic fistula, biliary fistula, postoperative hemorrhage, or delayed gastric emptying. We review these indicators and concepts such as futile or ineffective surgery, aborted surgery, failure to cure, and Failure to rescue.
Keywords: ERAS, pancreatic surgery, duodenopancretectomy, textbook outcome, failure to rescue, Comprehensive Complication Index.
Es una pregunta difícil de contestar, dado la gran cantidad de factores que influyen en la cirugía pancreática. Existen muchos índices clásicos para cuantificar de forma objetiva los resultados en cirugía[1]-[3].
- Mortalidad
- Morbilidad
- Clavien-Dindo
- CCI
- Resecabilidad
- Estancia
- Reingreso
- Reintervención
- Textbook outcome
- Failure to rescue
- QoL
En este artículo de revisión repasaremos los diferentes ítems, su utilidad e importancia en la cirugía pancreática.
L. Sabater publicó en 2017 un artículo sobre los estándares de calidad en cirugía pancreática en España[1]. Se trata de una revisión de diferentes series publicadas por grupos españoles, explorando los indicadores de calidad y sus límites "aceptables".
En dicho trabajo se revisan los siguientes indicadores:
Tasa de resecabilidad: media del 71, límite de calidad mayor al 58%.
- Morbilidad: media del 58% (< 73%).
- Mortalidad: media del 4% (< 10%).
- Tasa de fístula pancreática: media 18%, (<29%).
- Tasa de fístula biliar: media del 6%, (<14%).
- Hemorragia: media 11%, (< 21%).
- Reintervención: media 11%, (<20%).
- Estancia media en 18 días, aceptado como límite hasta 21 días.
Estos indicadores son los que habitualmente se usan para describir los resultados en cirugía pancreática. Pero para empezar debemos aclarar algunos conceptos que atañen a cirugía oncológicas complejas, especialmente las pancreáticas. Son los conceptos de cirugía fútil o inefectiva, fallo de la cura y cirugía abortada; muy bien explicados en la editorial de Ramia et al[2].
La cirugía fútil podría considerarse que es aquella que no les aporta un beneficio:
No se pueden efectuar los procedimientos que se habían planificado por hallazgos intraoperatorios inesperados.
Cirugías en las que la existencia de complicaciones postoperatorias mayores (CM) produce su muerte.
Aparición de una recidiva precoz que implica una supervivencia muy breve.
Son pacientes seleccionados con intención curtariva que no debieron haber formado parte de este grupo.
En los tumores pancreáticos esta cifra se eleva hasta el 19%, asociándose a niveles altos de Ca 19.9, mayor tamaño tumoral o pacientes con ASA elevado.
Concepto definido inicialmente por Clavien et al. en 1992 como aquella cirugía que no alcanza su objetivo inicial. Recientemente el Dutch Upper Gastrointestinal Cancer redefinió el concepto de FC para cirugía oncológica esofagogástrica y la convirtió en una herramienta multiparámetro que incluye:
o Cirugía no realizada por metástasis a distancia detectada intraoperatoriamente o irresecabilidad tumoral.
o Resección incompleta (R1/R2).
o Mortalidad intrahospitalaria o a los 30 días.
Definido por Guo et al. en 2023, como aquella intervención que, tras los hallazgos observados intraoperatoriamente, se decide no continuar ante la imposibilidad de realizar un tratamiento con intención curativa[2]. Más frecuente en pacientes con neoplasias esofagogástricas y hepatobiliopancreáticas. Oscila entre el 5 y el 8% de los procedimientos. Pese a un estudio preoperatorio minucioso, encontramos diseminación peritoneal o afectación locorregional irresecable no determinada antes de la intervención.
Algunos artículos abogan por la laparoscopia de estadificación previo a las duodenopancreatectomías[4],[5]. Indican que puede ayudar a visualizar enfermedad no detectada radiológicamente, prevenir laparotomías innecesarias y que son coste-efectivas. Pueden detectar enfermedad localmente avanzada, enfermedad metastásica peritoneal o hepática.
Las mejoras a pasos agigantados que estamos viviendo en las pruebas de imagen, el desarrollo de la radiómica, las plataformas de modelos 3D, y la inteligencia artificial nos están proporcionando herramientas que nos permiten identificar a pacientes con alto riesgo de futilidad, con el fin de evitar cirugías inefectivas, mejorar costes y ahorrar sufrimiento a estos pacientes[6]. La radiómica pretende analizar características del tejido tumoral objetivas, (según sus voxeles), utilizando "redes neuronales", IA, y de sus relaciones anatómicas, invasión vasculares, su agresividad, incluso proponen curvas de supervivencia en función de las características del tumor.
El grupo holandés de estudio del cáncer de páncreas realizó una auditoría nacional de los resultados de los diferentes centros donde se lleva a cabo cirugía pancreática en Países Bajos[7]-[9]. Dividieron los hospitales en 4 cuartiles según el volumen de cirugía que realizan. Además de analizar la morbimortalidad, las diferentes complicaciones, los reingresos y las reintervenciones, analizan también el Textbook outcome ("el resultado de libro") y el Failure to rescue.
Se analizan indicadores de rendimiento:
- Morbilidad: Fistula pancreática, retraso en el vaciamiento gástrico, fístula biliar, hemorragia postoperatoria
- Consecuencias clínica: Mortalidad (hospitalaria), reintervenciones radiológicas, quirúrgicas o endoscópicas), reingreso en UCI, duración de estancia, reingreso a los 30 días
Indicadores de proceso: Informe de imágenes de TC o RNM estructurado, ecoendoscopia en obstrucción inexplicable del conducto biliar, cirugía en las 3 semanas posteriores a la reunión final del equipo multidisciplinar.
Analizan así mismo factores relacionados con la casuística:
Historia del paciente: edad, sexo, IMC, ASA, estado funcional, ECOG, otras comorbilidades, otras neoplasias malignas.
Pruebas de laboratorio e imágenes: Ca 19.9, cTNM, diámetro del conducto pancreático principal, afectación venosa en TC, afectación arterial en TC.
Cirugía y patología: estado del margen (R), ubicación del tumor, textura pancreática, diamtero del tumor, pTNM, histología del tumor, número de ganglios linfáticos evaluados, número de ganglios positivos, grado tumoral.
De un total de 1785 pacientes intervenidos en un año en Países Bajos, la mortalidad fue de un 3,6% (4,1% DPC/1,6% Pancreatectomía distal), la morbilidad general de un 57% (61,9% DPC/ 43,6% PD). Siendo morbilidad mayor, entendiendo como tal Clavien-Dindo ≥ 3 del 27,3% (29,9% DPC/ PD 17,2%).
La estancia media general de 11 días, (12 en DPC, 8 en PD). Y los reingresos en torno al 15% sin apenas diferencia entre pancreatectomía cefálica y distal.
La clasificación de Clavien-Dindo[3] es conocida hoy día por toda la comunidad médica. Se describió en el 1992. Es un sistema de clasificación de complicaciones postoperatorias que permite evaluar la gravedad de una complicación según el tipo de tratamiento necesario para resolverla. Tiene la ventaja de que está muy extendida y es fácil de usar para comparar resultados. Tiene por contra que solo atiende a la mayor complicación que sufre el paciente (Tabla 1).
Clasificación Clavien-Dindo
En 2013, Slankamenac describió el Comprehensive Complication Index. Figura 1
Comprehensive complication Index.
Fórmula matemática que tiene en cuenta las diferentes complicaciones y los diferentes grados de las mimas.
No podemos clasificar igual un paciente que ha precisado un drenaje percutáneo bajo anestesia local (IIIa) que el mismo paciente teniendo en cuenta que ha precisado además de ese drenaje (IIIa), antibioterapia (II), NPT (II), analgésicos y antipiréticos (I). O comparar un paciente que ha tenido una Insuficiencia renal aguda en el postoperatorio que se resuelve con hidratación y furosemida parezca que ha tenido más complicaciones que el que ha presentado un sangrado que ha precisado sangre, NPT y embolización bajo anestesia local. La puntuación máxima es 100.
El Textbook Outcome es otro concepto desarrollado por el Dutch Pancreatic Cancer Group, liderado por el Profesor Marc G. Besselink. Se trata de una medida de calidad que se refiere al postoperatorio "ideal", los resultados de libro. Atiende estos 6 items (Figura 2).
Items del Textbook Outcome.
Siendo un 100% un paciente que no ha tenido ninguna complicación.
Nuestra unidad analizó sus resultados de los pacientes intervenidos de DPC desde 2019 hasta 2023 dividiendo los pacientes en cuatro grupos.
Es el protocolo que seguimos para intentar ofrecer individualizar el tratamiento de cada paciente en función de las características anatómicas del tumor, del IMC del paciente, de si ha estado manipulado previamente, (drenajes mediante CPRE+/- prótesis, CPTH, AXIOS) a los que se les realizará cirugía vierta, por el contrario los pacientes con tumores pequeños, sin manipulación, sin afectación vascular por TC y con un IMC por debajo de 30 a los que se les realizará un abordaje laparoscópico para la fase exerética de la duodenopancreatectomía cefálica. Nuestro grupo realiza preservación pilórica siempre que anatómica y oncológicamente sea factible. Por otra parte, el tipo de reconstrucción será en función del diámetro del conducto pancreático principal y la textura del páncreas, lo que predice el riesgo de fístula pancreática. A los pacientes con Wirsung mayor de 3 mm y páncreas de consistencia dura se les realizará un pancreatoyeyunostomía tipo Blumgart. Los pacientes con Wirsung menor de 3 mm y páncreas blando se les realizará una anastomosis pancreatogástrica con parche seromuscular gástrico según la técnica descrita por Topal (Tabla 2).
¿Qué anastomosis para qué páncreas?
Para comparar los resultados de los cuatro grupos utilizamos el Textbook Outcome (Figuras 3 y 4).
Resultados del Textbook Outcome del H.U. Virgen de la Victoria de Málaga 2019-2023.
Comparación de los Textbook Outcome de los cuatro grupos de pacientes.
Llama la atención el dato de No FPP, pero recordemos que valoran fístulas Grado B/C. Por supuesto que tenemos fístula bioquímica. Nuestro protocolo habitual con la medición de amilasa en el líquido del drenaje desde el primer día postoperatorio, nos ha enseñado a "predecir" aquellos pacientes en los que podemos retirar los drenajes de forma precoz o debemos mantenerlos un poco más hasta que se negativice, evitando así posteriores complicaciones o colocación de drenajes percutáneos.
Además del control infeccioso de dichas fistulas, desde el protocolo del GRAM de la bilis intraoperatoria, incluyendo calcofluor para hongos en pacientes manipulados, seguido de cultivos del líquido del drenaje desde el momento en el que se sospecha que la fistula pueda perpetuarse, TC de control a la semana de la cirugía para descartar colecciones o complicaciones vasculares.
He de decir, que en este trabajo analizamos solo las DPC, posiblemente si se analizaran en conjunto con las pancreatectomías distales este dato no sería del 100%.
En cuanto a la tasa de reingreso, la mayoría han sido por intolerancia oral secundaria a retraso del vaciamiento gástrico, que han cedido con descompresión, procinéticos, sin necesidad de reintervención por dicho motivo.
En los años posteriores a este trabajo hemos tenido complicaciones mayores y mayor mortalidad secundaria a sangrados secundarios a pseudoaneurismas causados por fístulas pancreáticas. En otro apartado de este monográfico se desarrolla el manejo de las complicaciones postoperatorias.
Lo que hemos aprendido tras analizar pormenorizadamente nuestros datos, en especial de los pacientes que se han complicado es que debemos tratar de ir por delante de las complicaciones. Se deben tratar agresivamente las colecciones secundarias a POFP, prevenir sangrados de pseudoaneurimas, añadir cobertura antibiótica y realizar una prueba de imagen cuando el paciente eleva leucocitos o PCR (por encima de 140 mg/L según el grupo holandés).
Un último concepto para la medición de la calidad en cirugía pancreática es el Failure To Rescue (FTR).
- Número de pacientes que fallecen después de presentar una complicación mayor dividido por los pacientes que presentan una complicación mayor, en porcentaje.
- Propuesto en 1992 por Silber, cirujano cardiovascular. Este indicador nació para comparar resultados entre hospitales[11],[12]. Refleja la capacidad de «rescatar» de morir a un paciente con complicaciones mayores. Este porcentaje oscila entre el 5 y el 25%, según el tipo de cirugía. Es un indicador de cómo se manejan las complicaciones.
En varios estudios del grupo holandés9,[11],[12] se describen como predictores de FTR:
- Sexo masculino.
- Mayor de 75 años.
- IMC > 30.
- ASA ≥3
- Diagnóstico de cáncer periampular.
- Volumen <30 pancreatectomías al año.
- Fístula pancreática.
- Fallo de un órgano.
- Complicación de comprometa la vida.
- Manejo sin radiología intervencionista.
- Reintervención.
Estas publicaciones recalcan que los centros de alto volumen tienen menos complicaciones mayores, pero que además el FTR es menor en ellas. Es decir, solucionan mejor las complicaciones, tienen menor mortalidad a pesar de tener complicaciones importantes.
Se proponen medidas y protocolos para disminuir este FTR.
Medidas de mejora para disminuir dicho fallo de rescate son[11] Figura 5
Medidas para mejorar el FTR.
Alto volumen de casos atendidos
Reconocimiento y tratamiento tempranos de las CM (Clavien ≥3, POPF Grado B)
Un manejo multidisciplinar estandarizado de la atención perioperatoria.
Registro y análisis de esas complicaciones de las actuaciones para tratarlas.
Por último, no debemos olvidar que el centro de todo nuestro trabajo gira en torno a los pacientes y que su calidad de vida y su opinión importa. Debemos hacer también test de calidad de vida (QoL) como el EORTC QOL-C30 general o el PAN26 específico de páncreas. En estos test se explora la capacidad del paciente para realizar actividades diarias como llevar una bolsa de la compra, una maleta, dar un paso largo, si necesita permanecer en cama o sentado mucho tiempo durante el día. Valoran síntomas como el cansancio, las náuseas, el apetito, el estreñimiento, el insomnio e indagan sobre su estado de ánimo, las relaciones interpersonales, la sexualidad, incluso si la enfermedad le ha causado problemas en el trabajo o problemas económicos.
Recabar información sobre estos aspectos es igual de importante, saber si el paciente siente que "le ha merecido la pena" todo el proceso de la cirugía y el tratamiento. La percepción de salud de los pacientes a veces es diferente a la de los médicos y no debemos perder la perspectiva al respecto.
La cirugía pancreática es compleja dado su exigencia técnica y la morbimortalidad de sus complicaciones. El adecuado manejo de las complicaciones mayores es la clave del éxito en el postoperatorio de las pancreatectomías. El trabajo multidisciplinar es imprescindible. El FTR es una buena herramienta para comparar hospitales. Hay multitud de indicadores para medir la calidad en cirugía pancreática, destacando la necesidad de tener registros para poder analizarlos y detectar los puntos de mejora.
Sabater, L, et al. Estándares de calidad en la cirugía oncológica pancreática en España. Cir Es96(6) 342-351 https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2018.03.002
Ramia , J.M. Carbonel-Morote, S. Futilidad, fallo de cura, fallo de rescate y cirugía abortada: nuevas formas de medir la utilidad real de la cirugía . CirEsp 103(2) 57-59 DOI: 10.1016/j.ciresp.2024.11.008
Golder, H., Casanova, D., & Papalois, V. (2023). Evaluation of the usefulness of the Clavien-Dindo classification of surgical complications. Cirugía Española, 101(9), 637–642. https://doi.org/10.1016/J.CIRESP.2023.01.012
Ashraf, M. I. (2019). Role of Staging Laparoscopy in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy. Cureus, 11(10), e5906. https://doi.org/10.7759/CUREUS.5906
Jayakrishnan, T. T., Nadeem, H., Groeschl, R. T., George, B., Thomas, J. P., Ritch, P. S. et al. Diagnostic laparoscopy should be performed before definitive resection for pancreatic cancer: a financial argument. HPB 2014¸ 17 (2), 131. https://doi.org/10.1111/HPB.12325
Martí-Bonmatí, L. (2022). Pancreatic Cancer, Radiomics and Artificial Intelligence: A Review. ANALES RANM, 139(139(01)), 23–30. https://doi.org/10.32440/AR.2022.139.01.REV03
Bengt Van Rijssen, L., Koerkamp, B. G., Zwart, M. J., Bonsing, B. A., Bosscha, K., van Dam, R. M. et al. Nationwide prospective audit of pancreatic surgery: design, accuracy, and outcomes of the Dutch Pancreatic Cancer Audit. International HPB 2017, 19 (10): 919–926. https://doi.org/10.1016/j.hpb.2017.06.010
Baudry, A., Irani, J., & Lebacle, C. (2022). Le Comprehensive Complication Index (CCI) en urologie. Progrès En Urologie - FMC, 32(3), F65–F69. https://doi.org/10.1016/J.FPUROL.2022.07.001
Bilimoria, K. Y., Bentrem, D. J., Lillemoe, K. D., Talamonti, M. S., Ko, C. Y. (2009). Assessment of Pancreatic Cancer Care in the United States Based on Formally Developed Quality Indicators. JNCI: Journal of the National Cancer Institute, 101(12), 848–859. https://doi.org/10.1093/JNCI/DJP107
Silber, J. H., Rosenbaum, P. R., Schwartz, J. S., Ross, R. N., & Williams, S. v. (1995). Evaluation of the Complication Rate as a Measure of Quality of Care in Coronary Artery Bypass Graft Surgery. JAMA, 274(4), 317–323. https://doi.org/10.1001/JAMA.1995.03530040045039
Gleeson, E. M., Pitt, H. A., Mackay, T. M., Wellner, U. F., Williamsson, C., Busch, O. R. et al. Failure to Rescue after Pancreatoduodenectomy: A Transatlantic Analysis. Ann Surg 2021; 274 (3): 459–466. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000005000
Tol, J. A. M. G., Busch, O. R. C., van Delden, O. M., van Lienden, K. P., van Gulik, T. M., & Gouma, D. J. Shifting role of operative and nonoperative interventions in managing complications after pancreatoduodenectomy: What is the preferred intervention? Surgery 2014, 156(3), 622–631. https://doi.org/10.1016/J.SURG.2014.04.026
