Mansilla Díaz S, Hinojosa Arco, LC, Gómez Pérez R, Roldán de la Rúa JF. Control postoperatorio en cirugía pancreática. Vía clínica del Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Cir Andal. 2026;37(1):51-57. Doi: 10.37351/2026371.8
Fecha de recepción: 17 Febrero 2026
Fecha de aceptación: 19 Febrero 2026
Fecha de publicación: 04 Marzo 2026
Páginas: 51-57
S Mansilla Díaz
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
JF Hinojosa Arco
R Gómez Pérez
JF Roldán de la Rúa
Sebastián Mansilla Díaz
Hospital Universitario Virgen de la Victoria
29010 Málaga
sebastian_smd@outlook.es
A pesar de los avances técnicos y la mejora de los cuidados postoperatorios, la cirugía pancreática continúa presentando una elevada morbimortalidad.
Presentamos nuestro protocolo de seguimiento de los pacientes sometidos a cirugía pancreática basado en la vigilancia activa de las complicaciones.
Palabras clave:pancreatectomía, complicaciones postoperatorias, ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), protocolo de seguimiento.
Despite technical advances and improvements in postoperative care, pancreatic surgery continues to be associated with high morbidity and mortality.
We present our follow-up protocol for patients undergoing pancreatic surgery, based on active monitoring of complications.
Keywords: pancreatectomy, postoperative complications, ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), follow-up protocol.
En el tratamiento quirúrgico de los tumores pancreáticos, la centralización de pacientes en unidades especializadas, el perfeccionamiento de las técnicas y los avances en cuidados postoperatorios mediante implementación de protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) ha conseguido que la mortalidad tras una pancreatectomía se sitúe en torno al 5%, sin embargo, las tasas de morbilidad siguen siendo elevadas (40%-50%).
Complicaciones como la fístula pancreática postoperatoria (FPPO) (10-30%), el retraso del vaciamiento gástrico (RVG) (19%-57%), la hemorragia postpancreatectomía (HPP) (1-8%), la fístula biliar (FB) (5%), la pancreatitis aguda postpancreatectomía (PAPP) (8%-10%) y las complicaciones infecciosas son las más habituales[1]-[4].
El postoperatorio de los pacientes sometidos a resección pancreática en nuestra unidad está marcado por un estrecho y protocolizado seguimiento centrado en una rápida recuperación y vigilancia activa de las complicaciones con el objetivo de prevenir y/o tratar precozmente su aparición. A continuación, detallamos las medidas que adoptamos en el cuidado de nuestros pacientes tras la cirugía.
Desde el primer día postoperatorio, una vez que el paciente es dado de alta de la unidad de recuperación de Anestesiología nos aseguramos de que el tratamiento sea el adecuado con una profilaxis antiulcerosa, antitrombótica y antiemética correcta.
Con respecto a la analgesia, procuramos evitar la administración de mórficos, así como una retirada precoz del catéter epidural si ha sido colocado (generalmente a las 48 horas).
Consideramos importante la movilización activa (cama/ sillón/ inicio de la deambulación) precoz, así como la realización de fisioterapia respiratoria.
Si la diuresis es correcta, en caso de no tener catéter epidural valoramos retirar el sondaje vesical continuando la cuantificación de la diuresis.
Realizamos de forma seriada analíticas de control para valorar posibilidad de amenización, leucocitosis, función renal, función hepática, bioquímica, gasometría con ácido láctico y PCR.
El inicio de la dieta y el uso de la sonda nasogástrica difiere según se trate de un paciente sometido a pancreatectomía izquierda o duodenopancreatectomía cefálica (DPC) estableciendo así mismo una diferenciación según el tipo de reconstrucción pancreaticoyeyunal o pancreatogástrica en ésta última.
- En las pancreatectomías distales generalmente no colocamos SNG e iniciamos tolerancia a dieta líquida/semilíquida en el primer día postoperatorio. En función de la tolerancia y si no se producen complicaciones vamos aumentando la ingesta progresivamente buscando el cese de la sueroterapia al segundo día postoperatorio (PO).
- Con respecto a los pacientes intervenidos de DPC:
* Primer día PO:
- Anastomosis pancreatogástrica: mantenemos SNG. Generalmente no iniciamos tolerancia oral.
- Anastomosis pancreaticoyeyunal: no colocamos SNG de forma sistemática, no obstante, si es así, retiramos el primer día PO e iniciamos dieta líquida/gelatinas. Valorar suplementos nutricionales y procinéticos.
* Segundo día PO:
- Anastomosis pancreatogástrica: pinzamos SNG e iniciamos dieta líquida/gelatinas.
- Anastomosis pancreaticoyeyunal: Dieta semilíquida/fácil digestión. Salinizamos la vía en función de la tolerancia y valoramos suplementación nutricional.
* Tercer-cuarto día PO:
-Anastomosis pancreatogástrica: retirada de SNG, progresión dietética y suspensión de la sueroterapia.
- Anastomosis pancreaticoyeyunal: Progresamos dieta en función de la tolerancia.
El manejo del RVG en nuestra unidad no difiere de las recomendaciones generales en función del grado establecido por la ISGP que consiste en la disminución de la tolerancia oral, soporte nutricional, mantenimiento de SNG y uso de procinéticos en todos los grados (A, B y C) así como el despistaje y tratamiento de las posibles complicaciones subyacentes (PAPP, FPPO, abscesos intraabdominales, etc) en los grados B y C[3].
La HPP con una incidencia del 1-8% de las pancreatectomías es una complicación grave cuyo diagnóstico precoz es fundamental para evitar desenlaces fatales. La ISGPS clasificó la HPP en base a tres criterios[2].
- Tiempo de aparición: precoz si es en las primeras 24 horas, o tardías si aparecen posteriormente.
- Localización: intra o extraluminal.
- Severidad: leve o grave en función del descenso de niveles de Hb, requerimiento de transfusión de ≥ 3 concentrados de hematíes o necesidad de tratamiento endovascular o quirúrgico.
Nuestra valoración del paciente incluye:
- Vigilancia de signos clínicos de sangrado como es la palidez, sudoración, taquicardia, hipotensión y oliguria. Debemos dar importancia así mismo, a pequeños sangrados digestivos o a través del drenaje dado que en ocasiones se trata de una hemorragia centinela que precede un sangrado masivo posterior.
- Valoración de las cifras de hemoglobina en busca de amenización.
- Realización de angioTC de forma urgente si se sospecha sangrado.
El manejo de la HPP está ampliamente descrito en la literatura. Debe ser tratada de forma emergente. El enfoque quirúrgico de las mismas alcanza una elevada morbimortalidad dada la distorsión del campo operatorio ocasionado por los cambios reactivos inflamatorios pudiéndose producirse no solo lesiones viscerales al entrar en cavidad e intentar acceder a la zona de hemorragia, si no que la reparación quirúrgica a menudo resulta compleja. Por ello, aunque en ocasiones este tipo de sangrado pueda requerir una relaparotomía (sobre todo en los producidos en las primeras 24 horas) el manejo de elección de la HPP es endovascular.
En 2024 se publican los resultados del estudio PANDORINA, un ensayo internacional, multicéntrico, abierto, aleatorizado, controlado y sin inferioridad en el que se randomizaron un total de 282 pacientes sometidos a pancreatectomía izquierda, 138 asignados al grupo de no drenaje y los 144 restantes al grupo de drenaje ambiental profiláctico. En dicho estudio, se demuestra la no inferioridad del enfoque sin drenaje en cuanto a morbilidad mayor (Clavien-Dindo grado III o superior) así como una reducción de fístula pancrática postoperatoria (FPPO) grado B o C en el análisis post-hoc en pacientes de bajo riesgo de fístula pancreática. Tampoco se encontraron diferencias a los 90 días en cuanto a RVG, transfusión de hemoderivados, reingreso y tratamiento por radiología intervencionista o reintervención[5].
Tras la publicación del mencionado trabajo, en nuestra unidad decidimos no dejar drenaje ambiental de forma sistemática en los pacientes sometidos a pancreatectomía izquierda. Solo consideramos su utilización en aquellos pacientes con alto riesgo de fístula pancreática (IMC y tiempo operatorio elevado, conducto pancreático de más de 3 mm de diámetro y espesor pancreático en el cuello de más de 19 mm) así como sensación de fractura pancreática durante la sección[6].
La fístula pancreática postoperatoria (FPPO) es una de las principales complicaciones de la duodenopancreatectomía cefálica (10-30%), clasificándose función de su repercusión clínica en fístula bioquímica, grado B y grado C (ISGPS)[1]. El diagnóstico habitual de la misma consiste en la detección de un valor de amilasa en drenaje abdominal tres veces superior al valor normal en plasma a partir del tercer día postoperatorio.
El uso del drenaje abdominal en la DPC puede presentar beneficios como disminuir la repercusión clínica de una fístula pancreática y la aparición de abscesos o bilomas, pero también puede aumentar la incidencia de infección del sitio quirúrgico (ISQ) por colonización del catéter e incluso perpetuar una fístula pancreática como muestra la revisión publicada en el Annals of Medicine and Surgery (Bayramov et al)[7].
El estudio multicéntrico McMillan et al. publicado en el Annals of Surgery plantea la retirada del drenaje el tercer día postoperatorio si las cifras de amilasa del primer día postoperatorio son inferiores a 5000 U/L. Comparando los resultados con la cohorte histórica se aprecia menor tasa de FPPO clínicamente relevante, demostrando por tanto que una determinación precoz de amilasa podría ser útil para seleccionar aquellos pacientes que se benefician de una retirada precoz del drenaje[8].
Existe no obstante escasa evidencia sobre cómo anticipar la fístula pancreática en las primeras 48 horas y por tanto sobre cuando retirar precozmente el drenaje para disminuir la incidencia de complicaciones derivadas del mismo. Por este motivo en 2022 desarrollamos un protocolo fundamentado en el análisis del valor de la amilasa en drenaje abdominal desde el primer día postoperatorio para así poder anticipar la aparición de fístula pancreática o, por otro lado, descartarla, considerando además las características del páncreas (Fistula Risk Score) y la anastomosis (pancreatoyeyunal o pancreatogástrica).
En primer lugar, se realizó un análisis de regresión logística en una cohorte de pacientes intervenidos de DPC los cuatro años previos al inicio del estudio para analizar la relación entre el nivel de amilasa en el drenaje los dos primeros días postoperatorios y el desarrollo de fístula pancreática. Se determinaron, de esta forma puntos de corte a partir de los cuales se pudiera predecir la presencia de FPPO (para intensificar vigilancia y cuidados: lenta progresión de dieta, octreótide, medición seriada amilasa, etc.) o descartar su aparición (para, en tal caso, optar por retirar drenaje a las 48 h y establecer protocolo fast-track).
El punto de corte de amilasa en drenaje a partir del cual poder descartar el desarrollo de FPPO el primer día PO fue de 1134 (Sensibilidad: 87%, Especificidad: 88%, Área bajo la curva 90%) y el segundo día postoperatorio fue de 965 U/L (Sensibilidad y Especificidad: 89%, Área bajo la curva 95%) (Figura 1).
El protocolo se aplicó en 40 pacientes intervenidos de DPC desde enero de 2022 hasta junio 2023. De acuerdo con el valor de amilasa en drenaje, se advirtió riesgo de desarrollar FPPO en el 22.5% de los casos a las 48 horas de la intervención. Sin embargo, ninguno desarrolló fístula grado B ni C y solo apareció fístula bioquímica en el 7.5%.
Respecto a la morbilidad de acuerdo con la clasificación Clavien-Dindo, el 55% de los pacientes no presentó ninguna complicación (Clavien-Dindo 0), el 35% presentó complicaciones menores (Clavien-Dindo II) y el 7.5% requirió reintervención (Clavien-Dindo grado IIIb). La estancia mediana fue de 6 días (media de 9). No se registró ningún caso de mortalidad.
Recientemente hemos revisado los resultados de nuestros últimos 100 pacientes intervenidos de DPC y la retirada del drenaje de forma precoz (1-2 día PO) de acuerdo con nuestro protocolo. Dentro de nuestra serie, se retiró el drenaje de forma precoz a 17 pacientes. Al comparar la aparición de complicaciones postoperatorias entre pacientes con retirada de drenaje entre el primer y segundo día y el resto (retirada ≥ tercer día), comprobamos que no existen diferencias significativas respecto a la aparición de FPPO, fístula biliar, complicaciones hemorrágicas, ISQ superficial, ISQ profunda, ISQ órgano-espacio o PAPP. Así mismo, todas estas complicaciones aparecieron en menor proporción en pacientes a los que se les retiró el drenaje de forma precoz que en el resto, aunque sin significación estadística.
Tras obtener los resultados de nuestro análisis protocolizamos el manejo de los drenajes de los pacientes intervenidos de DPC de la siguiente forma:
Valoración del aspecto y débito de los drenajes, así como determinación de los niveles de amilasa desde el primer día postoperatorio (PO):
- Pancreatoyeyunostomía: niveles de amilasa < 1000 U/L. 1º-2º día PO ->Retirar drenaje.
- Pancreatoyeyunostomía y pancreatogastrostomía: niveles de amilasa <600 U/L ≥ 3er PO-> Retirar drenaje.
Existe un interés creciente por la PAPP dado que se considera una complicación con una incidencia mayor que la que se pensaba anteriormente (17%-67%), además de repercutir negativamente en el curso clínico[9],[10]. En cuanto a su fisiopatología, se acepta una serie de eventos en cascada como es la activación intracelular de enzimas proteolíticas, edema del parénquima e inflamación pancreática derivada del propio trauma operatorio, es decir la manipulación, movilización, estasis del jugo pancreático e isquemia del muñón pancreático. Este proceso inflamatorio conduce a eventos locales y/o sistémicos pudiendo interferir en el proceso de cicatrización anastomótica con el consecuente riesgo de desarrollar FPPO e incluso en su ausencia conducir a la sepsis, SRIS o complicaciones locales como la infección órganoespacio/absceso intraabdominal y hemorragia postpancreatectomía.
Ante la falta de uniformidad en su notificación la ISGPS en 2022 estable unos criterios diagnósticos, así como su clasificación que incorpora criterios bioquímicos, radiológicos y clínicos (10) (Figura 2). Por otro lado, aunque los niveles de proteína C reactiva (PCR) no se consideraron en la definición de PAPP, la ISGPS reconoce que sigue siendo un factor importante en la detección de complicaciones postoperatorias existiendo publicaciones que apoyan su uso para el diagnóstico precoz de PAPP como el publicado recientemente en Pancreatology, Chen et al 2025, en el que se observa que aquellos pacientes con niveles séricos elevados de PCR (>100 mg/l) al segundo día PO tuvieron una incidencia significativamente mayor de PPAP (27,2 % frente a 2,3 %, p < 0,001)[11].
Modificado de Marchegiani G et al9. [9].
Con respecto a esta entidad, además de la medición sistemática de los niveles de PCR y de amilasa sérica y en drenaje, realizamos un TAC con contraste oral e intravenoso con el objetivo de la detección precoz de complicaciones cuyo protocolo de interpretación detallamos más adelante. De esta forma si detectamos que estamos ante una PAPP, establecemos medidas como es la monitorización de parámetros hemodinámicos, vigilancia de la función renal, adecuada reposición hidroelectrolítica, soporte nutricional, antibioterapia y drenaje precoz de colecciones.
Las infecciones postoperatorias afectan a más de un tercio de los pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica repercutiendo negativamente en el curso clínico, incrementando la estancia hospitalaria y los costes sanitarios, retrasando el inicio de los tratamientos adyuvantes e incrementando el riesgo de recidiva[12]-[14].
En la cirugía pancreática, los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de complicaciones infecciosas son: edad mayor de 70 años, IMC > 25, transfusión intraoperatoria, duración de la intervención > 7 horas y la presencia de microorganismos en la bilis en el momento de la intervención quirúrgica[12].
Generalmente el tracto biliar es estéril, no obstante, en los pacientes intervenidos de duodenopancreatectomía cefálica puede existir contaminación debido al estasis biliar que provoca la obstrucción tumoral favoreciendo el crecimiento bacteriano hasta en el 25% de los pacientes, siendo los microorganismos más frecuentes aislados las enterobacterias como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae y otros microorganismos como Streptococcus spp. y Enterococcus faecalis[15]. No obstante, uno de los principales factores de riesgo de bacterobilia es el drenaje biliar preoperatorio (DBP) siendo la incidencia en pacientes con CPRE previa de hasta 70%, superando el 90% cuando se asocia la colocación de prótesis biliar destacando enterobacterias como Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae o Citrobacter spp. así como microorganismos Gram positivos como Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium[16].
Otro aspecto a destacar es el papel de la candidiasis biliar en los pacientes intervenidos de duodenopancreatectomía cefálica ya que se ha relacionado con un mayor riesgo de ISQ. La presencia de Cándida spp. debe ser considerada como hallazgo patológico dado el carácter estéril del compartimento biliar. El principal factor de riesgo es el drenaje biliar preoperatorio. De hecho, la CPRE ha sido reconocida como un factor de riesgo independiente de candidiasis biliar. Otros factores de riesgos son la edad avanzada, antibioterapia prolongada y la inmunosupresión[15]-[21].
Una de las medidas más eficaces para prevenir infecciones en cirugía pancreática es la profilaxis antibiótica, no obstante, por lo anteriormente expuesto puede no ser suficiente. Por ello, hemos desarrollado un protocolo a raíz del estudio publicado en Cirugía Española, Hinojosa Arco et al. 2022[16], cuya finalidad es la detección intraoperatoria de microorganismos en la bilis para así instaurar tratamiento antibiótico solo en aquellos casos con bacterobilia confirmada mediante tinción de Gram intraoperatoria. Así mismo en aquellos pacientes en los que se ha realizado DBP solicitamos como estudio adicional la técnica de blanco de calcoflúor que nos permite detectar estructuras micóticas en la muestra enviada intraoperatoriamente con el objetivo de tratar precozmente la candidiasis biliar.
Tomado de Hinojosa Arco et al. 2022. .
Administración de Profilaxis antibiótica 30-60 min antes de la incisión quirúrgica.
- Cefazolina 2g de elección.
- En caso de alergia a Penicilinas: Ciprofloxacino 400 mg.
- En pacientes con infecciones o tratamiento antibióticos previos se revisarán cultivos y fármacos usados previamente para ajustar la profilaxis a la flora del paciente.
*Repetir la dosis a las 4h de la primera dosis: 1g cefazolina.
Como complemento a la Profilaxis antibiótica:
- Muestra de bilis para GRAM intraoperatorio y protocolo de TRATAMIENTO antibiótico en función de resultados:
. No se observan gérmenes en la tinción de GRAM intraoperatoria: se repite cefazolina 1g a las 4horas de la primera dosis.
. Gram Negativos: Piperacilina- Tazobactam 4g/IV.
. Gram positivos: Linezolid 600mg o Vancomicina 15-20mg/kg.
- Pacientes con antecedente de DBP y/o portadores de prótesis biliares se les realiza la técnica de Calcofluor: si hay presencia de levaduras se añade Fluconazol.
Posteriormente durante el postoperatorio revisamos el resultado definitivo del cultivo de la muestra tomada intraoperatoriamente por si es necesaria alguna modificación. Así mismo obtenemos nueva muestra previa a la retirada de los drenajes y/o si se produce alguna modificación en el aspecto del débito, fiebre o elevación de RFA.
Como parte del protocolo de vigilancia activa de infecciones postoperatorias, además de las medidas generales (despistaje de infección del sitio quirúrgico, neumonía nosocomial, infección del tracto urinario, extracción de hemocultivo si fiebre etc.), procuramos una retirada/recambio precoz del catéter venoso central sobre el 5º-8º día postoperatorio enviando la punta a cultivo con el objetivo de disminuir la incidencia de infecciones relacionadas con los catéteres venosos centrales.
Intentamos disminuir la morbimortalidad asociada a la DPC mediante el protocolo descrito anteriormente, sin embargo, siendo conscientes de que el periodo en el que pueden aparecer estas complicaciones puede exceder los primeros 7 días del postoperatorio, planteamos en todos nuestros pacientes la realización de un TC de abdomen con contraste intravenoso (fase arterial y portal) y oral, con el objetivo de anticipar complicaciones que pudieran contraindicar el alta en un paciente con, a priori, buena evolución clínica. Los principales hallazgos que valoramos hasta el momento son la existencia o no de pseudoaneurismas (fundamentalmente a nivel de arteria gastroduodenal) que pudieran suponer un riesgo de complicación hemorrágica, la presencia de colecciones intraoperatorias, hematomas, neumoperitoneo significativo o líquido libre.
De esta forma, hemos realizado una revisión de nuestros últimos 100 pacientes intervenidos de DPC con TC de control a los 6-7 días de la cirugía con los siguientes objetivos:
1. Valorar el papel del TC de control para anticipar complicaciones postoperatorias.
2. Correlacionar hallazgos en TC con la evolución de los pacientes: complicaciones, reingresos, etc.
3. Comprobar si existen otros signos radiológicos que puedan enriquecer la información que ofrece el TC hasta el momento:
a.Localización del líquido libre: ¿tiene el mismo valor la presencia de líquido libre en espacio de Morrison que perianastomótico?
b.Signos de pancreatitis: líquido peripancreático y rarefacción de la grasa peripancreática
4. Valoración de la pancreatitis postoperatoria:
a. ¿Cuándo se presenta?: Postoperatorio inmediato o a posteriori.
b. Forma de presentación: clínica, hallazgos TC.
c. Posible confusión con otros síntomas o complicaciones (en ocasiones confundida con FPPO).
De nuestra serie de 100 pacientes, un 20% reingresaron después del alta. El principal factor relacionado con el reingreso fue la presencia de líquido a nivel PERIANASTOMÓTICO (anastomosis pancreática) o a nivel PERIPANCREÁTICO (alrededor de la glándula remanente, lo que podría suponer un hallazgo radiológico de pancreatitis), aunque estos pacientes estuvieran asintomáticos antes del alta, de forma estadísticamente significativa. La presencia de líquido perihepático, periesplénico o en pelvis no presentó relevancia clínica (Figura 4).
Desde el análisis de estos datos, además de considerar el informe radiológico, damos importancia a la localización de líquido libre, en caso de que exista para que, en caso de situarse a nivel pancreático o perianastomótico, adoptar una actitud activa de cara a prevenir complicaciones (vigilancia clínica, plantear drenaje percutáneo, etc).
- Check list previo al alta
- Valorar alta hospitalaria:
- No complicaciones postoperatorias.
- Dolor controlado con analgesia oral.
- Deambulación completa.
- Tolerancia oral correcta.
- AS con PCR < 140 o en descenso progresivo en analíticas seriadas.
- En pacientes que hayan precisado antibioterapia cumplimentación adecuada de extensión del tratamiento y ajustado a antibiograma.
- TAC abdominal 5º-7º días según la evolución del paciente, con contraste IV y oral sin colecciones, buen paso de contraste oral y sin pseudoaneurismas u otras complicaciones vasculares. Ausencia de líquido perianastomótico y/o peripancreático.
La implementación de protocolos ERAS tiene un impacto positivo en la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía pancreática. En nuestra unidad, apostamos por establecer pautas de seguimiento basadas en la vigilancia activa, con el objetivo de detectar y tratar de manera precoz las complicaciones. Estas pautas no son estáticas, sino que el análisis continuo de nuestros resultados nos permite ajustar y optimizar nuestros protocolos de seguimiento, buscando una mejora constante en los cuidados.
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