Resección vascular en cirugía del páncreas

Introducción

La resecabilidad del adenocarcinoma pancreático depende fundamentalmente de la ausencia de metástasis a distancia y de características locales del tumor, tales como tamaño tumoral, invasión de estructuras adyacentes (mesocolon transverso o raíz del mesenterio), afectación ganglionar extrarregional y, de manera crítica, la afectación de estructuras vasculares mayores.

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) con resección vascular es un procedimiento técnico cada vez más empleado en el tratamiento del carcinoma de páncreas borderline o localmente avanzado. La resección venosa está plenamente aceptada cuando el objetivo es conseguir una resección R0, debido a que su morbilidad y mortalidad son comparables con la DPC estándar. Sin embargo, la resección y reconstrucción arterial sigue siendo controvertida, debido al aumento significativo de las tasas de morbilidad postoperatoria[1].

La evaluación del compromiso vascular es el factor predictivo más importante de supervivencia. Actualmente, se emplean dos sistemas principales para clasificar la resecabilidad de las neoplasias pancreáticas:

Criterios de la NCCN[2] (National Comprehensive Cancer Network) (Figura 1)

Figura 1

Criterios de resecabilidad según la NCCN[2].

Es fundamental distinguir entre "abutment" (contacto <180°) y "encasement" (contacto >180°). Mientras que el abutment conlleva una probabilidad de invasión real del 40%, el encasement eleva esta probabilidad al 80%, llegando al 100% si el tumor rodea completamente el vaso.

Criterios de la DPCG[3] (Dutch Pancreatic Cancer Group) (Figura 2)

Figura 2

Criterios de resecabilidad según el Grupo holandés para el estudio del cáncer de páncreas[3].

El esquema de la figura 3 ilustra los conceptos de tumor resecable, borderline resecable, y localmente avanzado/irresecable según las diferentes localizaciones anatómicas.

Figura 3

Resección venosa

La resección venosa en la DPC es hoy un procedimiento estándar para pacientes con afectación del eje venoso espleno-porto-mesentérico. Diversos estudios han mostrado que la morbilidad y mortalidad asociada es comparable a la de una DPC estándar. Si bien existen diferentes propuestas de clasificación de las resecciones venosas -teniendo en cuenta el segmento resecado y la alternativa técnica de reconstrucción[4]-, la más estandarizada es la del Grupo Internacional para el estudio de las complicaciones tras cirugía pancreática (ISGPS).

Siguiendo la clasificación de la ISGPS[5], las técnicas de reconstrucción venosa se dividen en:

Tipo I: Venorrafia (sutura simple).

Tipo II: Venoplastia (parche venoso).

Tipo III: Resección segmentaria con anastomosis término-terminal.

Tipo IV: Resección segmentaria con interposición de injerto autólogo (vena -renal izquierda, yugular-, tejido autólogo -ligamento falciforme, fascia muscular, peritoneo parietal-, material protésico -Goretex anillado, Dacron), o injerto cadavérico criopreservado (vena iliaca).

En la figura 4 mostramos los diferentes tipos de resección y reconstrucción venosa realizados en nuestra unidad entre enero de 2014 y febrero de 2026, con un total de 23 procedimientos, 26% (6 casos) venorrafia, 61%(14) resección con anastomosis venosa término-terminal, y 13%(3) interposición de injerto (vena renal izquierda, Goretex anillado, ligamento falciforme).

Figura 4

Experiencia del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga en la reconstrucción venosa tras DPC.

La figura 5 ilustra dos casos de resección venosa y sutura simple (venorrafia).

Figura 5

Venorrafia (sutura simple).

La venoplastia consiste en la restitución de un defecto en la pared venosa, tras resección parcial, mediante la sutura de un parche de tejido autólogo. Se ha descrito el empleo de vena safena, vena mesentérica inferior, peritoneo parietal, o vaina posterior del músculo recto del abdomen. La figura 6 ilustra un caso de venoplastia empleando un segmento de vena mesentérica inferior, correspondiente a una experiencia del primer autor en otro centro.

Figura 6

Venoplastia. Reconstrucción de la pared venosa con parche de vena mesentérica inferior, fijada con 4 suturas contínuas de prolene 6/0.

En el tipo III, tras la exéresis de la pieza con el segmento venoso afecto, se puede completar una anastomosis término-terminal. La realización de una maniobra de Cattell-Braasch, que permite la movilización de la raíz del mesenterio, la cesión de la tracción en los sistemas de retracción costal, y la sección del ligamento falciforme, son gestos que permiten la aproximación de los extremos venosos tras este tipo de resección, facilitando la posibilidad de una anastomosis incluso tras extirpación de un segmento venoso de 3-4 cm de longitud[6],[7]. Mostramos a continuación uno de nuestros casos.

En la figura 7 apreciamos la TAC de un paciente con una neoplasia a nivel de cabeza de páncreas, con afectación del confluente porto-espleno-mesaraico.

Figura 7

Fue preciso realizar una pancreatectomía total (figura 8), apreciándose en la pieza quirúrgica una vez fijada (figura 9) la afectación venosa por la neoplasia.

Figura 8

Figura 9

La figura 10 muestra el campo quirúrgico una vez completada la anastomosis término-terminal, y el correspondiente control con TAC al 5º día de realizada la intervención, control que entra dentro del protocolo de cuidados postoperatorios habituales de nuestra unidad en pacientes sometidos a DPC.

Figura 10

Las flechas indican la línea de sutura de la anastomosis término-terminal llevada a cabo.

Finalmente, en aquellos casos en que, a pesar de las maniobras de movilización previamente comentadas, no es posible conseguir una adecuada aproximación de los extremos vasculares, será preciso reemplazar el segmento venoso resecado con un injerto. En la figura 11 mostramos el uso de la vena renal izquierda para restituir la continuidad mesentérico-portal en uno de nuestros pacientes más antiguos (año 2015).

Figura 11

Empleo de la vena renal izquierda como sustituto de un segmento del tronco mesentérico-portal. En la parte superior derecha se aprecia la pieza de pancreatectomía total mostrando el segmento venoso resecado.

La figura 12 muestra el campo quirúrgico tras una espleno-pancreatectomía córporo-caudal por neoplasia de cuerpo de páncreas con infiltración de un segmento del eje mesentérico-portal, que fue sustituido por un injerto de Goretex anillado de 10 mm de diámetro y 30 mm de longitud.

Figura 12

Injerto de Goretex anillado (flecha).

Desde el año 2023, nuestro grupo ha adquirido experiencia con el empleo del ligamento falciforme como tejido autólogo para construir un injerto venoso que permita reemplazar al eje mesentérico-portal, siguiendo publicaciones de autores con demostrada pericia en este tipo de cirugía[8],[9]. Básicamente consiste en la sección del ligamento falciforme al máximo de su anchura y longitud, que se coloca rodeando el cilindro de una jeringa de 5 ml (figura 13), y que es seccionado acoplando una endograpadora con carga vascular. Según se ajuste de forma más o menos holgada a la pared de la jeringa, se obtendrá un conducto venoso de diferente diámetro. En nuestros pacientes conseguimos un cilindro de entre 3 y 5 cm de longitud y 15 mm de diámetro, suficiente para la reconstrucción vascular requerida (figura 14). La técnica detallada puede apreciarse en el vídeo que acompaña a nuestra publicación del año 2023[10]. Otros tejidos empleados con la misma finalidad son el peritoneo parietal[11],[12], o la fascia posterior del músculo recto abdominal[13].

Figura 13

Las flechas indican la línea de grapas vasculares.

Figura 14

Injerto venoso construido con ligamento falciforme.

La elección del tipo de material para el injerto dependerá de la experiencia y preferencias del equipo quirúrgico, si bien en una revisión sistemática realizada por Labori et al en 2021[14] se identificó una mayor incidencia global de trombosis con el uso de injertos protésicos (22%), muy superior a la encontrada empleando injertos criopreservados (6.2%), tejidos autólogos como el peritoneo parietal o el ligamento falciforme (8.9%) o un injerto venoso autólogo (11.7%).

Paso previo necesario a cualquier resección venosa con reconstrucción tipo III o tipo IV de la ISGPS, es el adecuado control de todas las ramas venosas de la zona anatómica, es decir vena porta, vena mesentérica superior, vena esplénica, y en ocasiones la vena mesentérica inferior, tal como se aprecia en la figura 15.

Figura 15

Control con lazos vasculares de todas las estructuras del tronco espleno-porto-mesaraico.

En ocasiones, el adecuado control de los troncos venosos principales previo a una compleja resección venosa, puede requerir plantear una pancreatectomía total en orden a poder llevar a cabo un control vascular seguro, especialmente en los casos en que no es posible pasar el túnel prevascular a nivel del cuello del páncreas por adhesión o infiltración tumoral.

En tales circunstancias resulta para nosotros muy interesante llevar a cabo una técnica WATSA (Whipple AT Splenic Artery), descrita por el profesor Strasberg en 2012[15]. Desde el borde inferior del páncreas a nivel del cuerpo, a la izquierda del eje venoso, un disector pasa entre la vena esplénica y la cara posterior del páncreas, saliendo su extremo a nivel del borde superior pancreático en proximidad del bucle de la arteria esplénica. La sección del páncreas a este nivel permite una correcta valoración del grado de adhesión o infiltración del tronco mesentérico-portal por la neoplasia, y nos habilita para valorar las posibilidades de resección venosa (Figuras 16, 17 y 18).

Figura 16

WATSA 1. Tumoración pancreática que impide la adecuada disección del túnel prevascular a nivel del cuello de la glándula. Referencias anatómicas.

Figura 17

WATSA 2. Páncreas seccionado. Referencias anatómicas.

Figura 18

WATSA 3. Se ha completado la DPC sin necesidad de llevar a cabo resección vascular. Referencias anatómicas.

Finalmente, en relación con la resección venosa, algunas ideas a compartir:

Recordemos que el tronco de la vena mesentérica superior suele ser resultado de la confluencia de un tronco venoso yeyunal y un tronco venoso ileal. En algunos casos de afectación selectiva de uno solo de estos troncos, puede llevarse a cabo la resección del mismo sin tener que plantear una reconstrucción, ya que el flujo de retorno intestinal queda asegurado por la permeabilidad de la otra rama principal y, de forma colateral, por la vena mesentérica inferior[16].

En los casos en que sea preciso llevar a cabo una esplenopancreatectomía total, técnica en la que el drenaje venoso gástrico puede verse muy comprometido, es importante hacer el esfuerzo de preservar la vena coronaria, que habitualmente desemboca en la cara postero-medial de la vena porta (Figura 19), abogando algunos autores incluso por la necesidad de reconstruirla para evitar la congestión venosa gástrica[17].

Figura 19

Pancreatectomía total con resección venosa tipo III y su correspondiente control radiológico. Las flechas indican la vena coronaria preservada. La línea de puntos marca la anastomosis término-terminal.

Autores orientales alertan del riesgo de generar una hipertensión portal izquierda (segmentaria) en aquellos casos en que se lleva a cabo la resección de la confluencia porto-espleno-mesentérica y quiere evitarse la realización de una pancreatectomía total con esplenectomía, por lo que abogan por distintas técnicas de reconstrucción venosa que restablezcan un adecuado drenaje de la vena esplénica, o bien modulación de su flujo mediante ligadura o sección de la arteria esplénica[18].

Stoop et al[19] indican en su trabajo de 2024 que en los casos de afectación venosa ≤ 180º, es igual de segura la resección tangencial que la segmentaria, con similitud de resultados en cuanto a tasa de complicaciones y resultados oncológicos (recurrencia, supervivencia global), quedando a criterio del cirujano el empleo de uno u otro tipo de procedimiento.

Recientemente ha sido publicado por el equipo del Hospital Universitario de Bellvitge una brillante alternativa técnica para el tratamiento de pacientes que presentan una neoplasia de cabeza de páncreas localmente avanzada con afectación del territorio de la vena mesentérica superior (shunt íleo-cava intraoperatoriotransitorio)[20]. Pensamos que este procedimiento u otros de similar complejidad técnica han de quedar reservados para centros con alto volumen de pacientes atendidos por patología pancreática, y para profesionales con alta capacitación técnica en cirugía vascular o experiencia en cirugía de trasplantes[21],[22].

Resección arterial

A diferencia de la venosa, la resección arterial (arteria mesentérica superior, tronco celiaco o arteria hepática común) sigue siendo controvertida. Meta-análisis recientes indican que la resección arterial se asocia con un riesgo cuatro veces mayor de mortalidad perioperatoria (RR: 4.09) y un incremento significativo de las complicaciones[23]. No obstante, a pesar de este mayor riesgo de complicaciones, algunos autores, en algunos pacientes muy seleccionados, encuentran en la resección arterial la única posibilidad de ofrecer un tratamiento con intencionalidad curativa en estos casos de enfermedad neoplásica localmente avanzada[24].

En nuestra unidad, la afectación arterial evidenciada en los estudios de imagen preoperatorios en un paciente con neoplasia de cabeza de páncreas, supone un criterio de irresecabilidad. En la figura 20 presentamos nuestro único caso en el que junto a una resección venosa tipo III nos vimos forzados a realizar, por hallazgos intraoperatorios, una resección de la arteria hepática y sustitución de la misma con un injerto de Goretex anillado de 5 mm.

Figura 20

Resección venosa tipo III. Resección de arteria hepática y sustitución por prótesis de Goretex anillado de 5 mm.

Como alternativa a la resección arterial, algunos autores abogan por el concepto de "arterial divestment", consistente en conseguir un plano de disección a nivel del tejido linfático y perineural que rodea a la pared arterial, sin necesidad de llevar a cabo la resección de la misma[25]. En cualquier caso, desde el punto de vista técnico, la exploración para valorar la posible afectación arterial, requerirá un abordaje tipo "artery-first" en alguna de sus diferentes opciones[26] (Figura 21).

Figura 21

Abordaje arterial inicial en DPC. Tomado de Sanjay P et al.26

En este sentido, comentar que en nuestra unidad no realizamos de manera sistemática un abordaje inicial de la arteria mesentérica en la DPC, reservándolo exclusivamente para los casos en que sospechamos, o queremos descartar, afectación vascular (venosa o arterial). El estudio multicéntrico español, aleatorizado, de 153 pacientes, liderado por Sabater et al., no encontró diferencias significativas entre el abordaje "arterial primero" y el "clásico" en la DPC, ni en cuanto a la tasa de resección R0 ni en cuanto a la incidencia de complicaciones postoperatorias[27].

En la actualidad, tanto para los casos en que se plantea una resección venosa, como en pacientes con dudosa afectación arterial, se considera imprescindible preoperatoriamente el uso de modelos de reconstrucción anatómica en tres dimensiones[28] (Figura 22).

Figura 22

Modelo tridimensional evidenciando afectación del tronco celiaco por neoplasia pancreática.

Un aspecto que hemos de considerar en la cirugía de los tumores de la cabeza del páncreas es la posible existencia de una arteria hepática derecha procedente de mesentérica superior, circunstancia que acontece aproximadamente en el 25% de los pacientes. La importancia de este hallazgo y de su implicación clínica dependerá de si se trata de una arteria hepática derecha accesoria o reemplazada. En el primer caso podrá ser ligada en caso de necesidad, pero en el segundo habrá de asegurarse su preservación, o bien su reconstrucción en caso de verse englobada por la neoplasia, en orden a mantener una adecuada irrigación arterial del lóbulo derecho hepático. Se han descrito diversas posibilidades de reconstrucción tras la resección arterial de esta variante anatómica, que incluyen la anastomosis término-terminal, la sustitución con injerto protésico o venoso, o la reconstrucción término-terminal con la arteria gastroduodenal. Por ello en estos pacientes es deseable disponer de un muñón largo de arteria gastroduodenal si las circunstancias lo permiten. Estas consideraciones quedan recogidas en la publicación/vídeo de nuestro grupo[29].

El estudio francés al respecto, publicado en 2021 por Marichez et al.[30] , nos presenta un interesante algoritmo a la hora de la toma de decisiones en pacientes con neoplasia de cabeza de páncreas y arteria hepática derecha de mesentérica superior, en el que, entre otros aspectos, se plantea la posibilidad de realización en algunos casos de embolización arterial preoperatoria, procedimiento también sugerido por otros grupos con amplia experiencia en cirugía pancreática[31], además de valoración intraoperatoria de flujos mediante doppler.

Finalmente quisiéramos hacer referencia a la intervención de Appleby[32], que posibilita la resección de neoplasias a nivel de cuello/cuerpo de páncreas que invaden el tronco celiaco, previa comprobación de que la irrigación hepática quede asegurada por la permeabilidad de la arcada de la arteria pancreatoduodenal inferior (rama de la arteria mesentérica superior), con la arteria gastroduodenal (Figura 23).

Figura 23

Tomado de Cannella R et al.[23]

Se trata de un procedimiento de alta complejidad y elevada morbilidad. En 2020, la Clínica Mayo publicó su experiencia[33], con 90 procedimientos realizados a lo largo de 25 años (1990-2015), lo que da idea del limitado número de pacientes candidatos a este tipo de cirugía, describiendo asimismo diferentes variantes anatómicas de la irrigación arterial dependiente del tronco celiaco, incluyendo la reconstrucción de la arteria hepática propia en casos de afectación de la arteria gastroduodenal y su arcada. En nuestro centro hemos realizado exclusivamente en una ocasión esta intervención, presentando el paciente una sobrevida de siete meses tras la misma.

Con el objetivo de favorecer la irrigación hepática mediante colateralidad, se ha planteado la posibilidad de realizar una embolización de la arteria hepática común previamente a la cirugía. El estudio español coordinado por Ramia et al.[34] no sólo no pudo demostrar este efecto beneficioso, sino que los pacientes que habían sido embolizados presentaron una mortalidad superior frente al grupo no embolizado (26,6% vs 11,6%).

Como hemos presentado a lo largo del presente capítulo, disponemos en la actualidad de un importante arsenal de recursos técnicos para ofrecer a los pacientes con neoplasias pancreáticas localmente avanzadas. Sin embargo, muchos de ellos son procedimientos de alta complejidad, con elevada morbimortalidad, por lo que la decisión respecto a la indicación de los mismos ha de realizarse en el seno de un comité oncológico multidisciplinar, en el que se integre asimismo la necesidad de un tratamiento quimioterápico neoadyuvante, la valoración funcional del paciente (ECOG, comorbilidades, índices de fragilidad…) y la experiencia del equipo quirúrgico en este tipo de procedimientos, por si fuera preciso enviar al paciente a otro centro con mayor volumen de pacientes atendidos y una demostrada práctica en técnicas de cirugía vascular.