Alcaín Martínez GJ, Lavín Castejón MI. Drenaje biliar preoperatorio. Las opciones del endoscopista. Cir Andal. 2026;37(1):31-35. Doi: 10.37351/2026371.5
Fecha de recepción: 16 Febrero 2026
Fecha de aceptación: 18 Febrero 2026
Fecha de publicación: 04 Marzo 2026
Páginas: 31-35
GJ Alcaín Martínez
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
MI Lavín Castejón
Guillermo José Alcaín-Martínez
Hospital Universitario Virgen de la Victoria
29010 Málaga
galcainm@hotmail.com
La cirugía es el tratamiento potencialmente curativo en los tumores resecables de la encrucijada biliopancreática. La existencia de ictérica obstructiva concomitante a situaciones en las que se precisa una demora hasta la cirugía, hace necesario un drenaje biliar preoperatorio en estos pacientes. Estas situaciones son la colangitis, desnutrición, insuficiencia renal, coagulopatía o administración de neoadyuvancia. Las rutas de drenaje biliar preoperatorio han ido evolucionando en el tiempo. Desde el drenaje preoperatorio quirúrgico inicial, propuesto por Whipple se han ido desarrollando técnicas radiológicas y posteriormente endoscópicas mediante CPRE y USE. El tipo de drenaje más extendido, es el realizado mediante CPRE con la colocación de un stent, preferentemente metálico y cubierto, que proporcione un adecuado drenaje. En los últimos años han sido publicados estudios que valoran la realización de drenaje preoperatorio mediante USE, desde vía biliar a estómago o duodeno, abriendo nuevas posibilidades de acceso a la vía biliar en este grupo de pacientes.
Palabras Clave: rehabilitación multimodal, prehabilitación, cirugía pancreática, duodenopancreatéctomía.
Surgery is the potentially curative treatment for resectable tumors of the biliopancreatic junction. The presence of concomitant obstructive jaundice, or conditions requiring a delay until surgery, necessitates preoperative biliary drainage in these patients. These conditions include cholangitis, malnutrition, renal failure, coagulopathy, or the administration of neoadjuvant therapy. Preoperative biliary drainage routes have evolved over time. Since the initial surgical preoperative drainage proposed by Whipple, radiological and subsequently endoscopic techniques have been developed using ERCP and EUS. The most widely used type of drainage is performed by ERCP with the placement of a stent, preferably a covered metallic one, to provide adequate drainage. In recent years, studies have been published evaluating the use of preoperative EUS drainage from the biliary tract to the stomach or duodenum, opening up new possibilities for accessing the biliary tract in this group of patients.
Keywords: multimodal rehabilitation, prehabilitation, pancreatic surgery, pancreatoduodenectomy.
El cáncer de páncreas es uno de los tumores con peor supervivencia en todo el mundo. El tratamiento quirúrgico mediante duodenopancreatectomía (DP) sigue siendo el único con intención curativa. Son importantes por tanto los medios dedicados a que el paciente llegue a la cirugía en las mejores condiciones. La ictericia obstructiva es el síntoma más frecuente de presentación del cáncer de cabeza de páncreas y otros tumores de la encrucijada biliopancreática. La ictericia severa puede conllevar otras complicaciones tales como fallo hepático, coagulopatía, fallo renal o sepsis, afectando asimismo a la evolución postoperatoria.
El concepto de drenaje biliar preoperatorio (DBP) ya fue introducido por Whipple en 1935[1]. En pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno se realizaba inicialmente un drenaje preoperatorio mediante una colecistogastrostomía para posteriormente en un segundo paso llevar a cobo la resección. El advenimiento de nuevas rutas de drenaje biliar (DB) menos invasivas, como la realizada con técnica radiológica mediante colangiografía transparietohepática (CTPH) en los años 60 y del drenaje biliar por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en los años 70 y 80, sustituyeron al drenaje quirúrgico inicialmente descrito[2]. Actualmente el DBP no es rutinario dado que puede comprometer la evolución postoperatoria de los pacientes. Se indica en situaciones tales como ictericia severa y sus complicaciones o comorbilidades a mejorar. Por otra parte, la introducción de la neoadyuvancia quimioterápica preoperatoria en los últimos años hace que el tiempo entre el diagnóstico y la cirugía puede ser mayor y que durante el mismo los pacientes puedan desarrollar o agravar una ictericia obstructiva. La aparición de nuevas técnicas como el DBP mediante ultrasonografía endoscópica (USE) en este siglo XXI abre nuevas posibilidades y rutas de drenaje que actualmente se están valorando[3].
Hoy día se asume que el DBP rutinario en pacientes con neoplasia pancreática e ictericia no está recomendado. Las diferentes guías de práctica clínica así lo recogen[4].
Sí se recomienda en caso de Colangitis, cuando existen complicaciones asociadas a una ictericia severa (purito intratable, coagulopatía), comoribilidades que requieran mejoría previa a la cirugía, neoadyuvancia o periodo prolongado previo a la cirugía.
Los estudios publicados en el año 2010 por el grupo de van der Gaag[5],[6] muestran un mayor número de complicaciones en los pacientes a los que se le hace DBP de forma sistemática. No obstante, el retraso en la cirugía asociado al DBP no implica una mejor o peor tasa de supervivencia. El estudio clave publicado por Van der Gaag en NEJM en 2010[5] aleatorizó a 202 pacientes con cáncer de páncreas resecable. A un grupo se le realizó cirugía precoz y a otro grupo DBP con stent plástico de 7F mediante CPRE, retrasándose la cirugía a 4-6 semanas. La tasa de complicaciones fue mayor en el grupo de DBP (74% vs 39%). La mayoría de las complicaciones fueron asociadas al procedimiento de drenaje como colangitis (26%) u oclusión de stent (15%). Como crítica a este estudio se puede comentar que se excluyeron pacientes con ictérica severa (>14,6 mg/dL) que podría ser los mayores beneficiarios de un DBP y que no se empleó stent metálico o plástico de mayor calibre, lo que posiblemente hubiera disminuido la tasa de complicaciones asociadas a la técnica endoscópica.
Estudios posteriores indican que en los pacientes a los que se realiza DBP presentan mayor tasa de infección de la bilis y de las zonas de suturas sin observar beneficio en la tasa de mortalidad. Esta colonización/infección de la bilis de cara a la cirugía sin aporte de beneficio en cuanto a supervivencia es uno de los mayores argumentos para no realizar un DBP sistemático[7].
Una revisión Cochrane de 2012 concluye que el DBP puede incrementar la tasa de complicaciones y que no existen suficiente evidencia para apoyar o refutar el DBP rutinario en pacientes con neoplasia biliopancreática e ictericia obstructiva[8].
No existen consenso en cuanto a la duración del DBP. Es razonable pensar en 4-6 semanas. Un tiempo menor a dos semanas se asocia en general a menos complicaciones. El tiempo en cualquier caso dependerá de la comorbilidad del paciente, de la presencia de colangitis o de la necesidad de administrar neoadyuvancia. La introducción de la quimioterapia neoadyuvante en el esquema terapéutico del cáncer de páncreas puede prolongar el tiempo hasta la cirugía de 2 a 6 meses. Ésta se indica en pacientes con tumores en el límite de la resecabilidad, pero también cada vez más en pacientes con tumores resecables ya que puede mejorar el pronóstico (9). La prolongación del tiempo de espera a la cirugía en pacientes con ictericia que precisan neoadyuvancia puede, por tanto, hacer necesario el DBP.
El drenaje biliar puede lograrse mediante colangiografía transparietohepática (DB-CTPH), mediante CPRE (DB-CPRE) o mediante Ultrasonografía endoscópica (DB-USE).
El acceso percutáneo guiado por radiología permite la colocación de un drenaje externo, externo-interno o la colocación de una prótesis autoexpandible que alcanzan el área papilar. La tasa de éxito es elevada como también lo es la tasa de complicaciones en comparación con la vía endoscópica[10]. Un estudio publicado por Lina Hu et al[11] en 2020 con 431 pacientes sometidos a DBP-CPRE y 96 a DBP-CTPH encuentran que los pacientes remitidos a DBP-CTPH tienen más comorbilidades y déficits nutricionales y que dicha técnica se asoció a mayor morbilidad y mortalidad postoperatoria. Si bien los estudios comparativos iniciales frente al drenaje percutáneo eran muy favorables a la CPRE, un meta-análisis reciente encuentra menos complicaciones en los pacientes con drenaje percutáneo en el contexto de un DBP[12].
La introducción de la CPRE en los años 70 y su creciente uso terapéutico con las mejoras técnicas asociadas ha hecho de esta técnica la referente en el drenaje biliar. El drenaje biliar mediante CPRE con intención paliativa está plenamente establecido como primera opción al menos hasta la actualidad. La elección de un stent metálico frente a uno de plástico en el contexto de DBP viene avalada por numerosos estudios y varios meta-análisis ya que conlleva menos reintervenciones, menor riesgo de colangitis preoperatoria y de obstrucción del stent y menor riesgo de fístulas postoperatorias pancreáticas[13],[14]. Las diferencias entre stent metálico y plástico son menores cuanto menor es el tiempo entre su colocación y la cirugía. Tras la publicación del estudio DROP de Van der Vaagh[5] se recogieron pacientes con similares criterios de inclusión a los que se le colocó stent metálico autoexpandible y se comparó con el grupo de stent plástico del estudio DROP. Los resultados indicaron menos complicaciones en el grupo de stent metálico frente a plástico (24% vs 46%). Los pacientes del grupo de stent metálico requirieron menos intervenciones por oclusión de stent o relacionadas con la ictericia[15].
Un registro alemán ha analizado 575 pacientes a los que se les realizó DBP entre 2017 y 2018. Al 42,8% se le colocó un stent metálico autoexpandible. Obtiene como resultados que con los stent metálicos se reduce las colangitis asociadas al DBP, las fístulas pancreáticas postoperatorias y la estancia postoperatoria[16].
Por otra parte, la colocación de stent metálicos autoexpandibles conllevan un riesgo algo mayor de pancreatitis que la colocación de stents plásticos. Ello es probablemente debido al mayor calibre del stent y la presión que ejerce sobre el área papilar. La aparición de una pancreatitis en este contexto puede influir en el tiempo de espera para la cirugía, la técnica quirúrgica y el pronóstico. Teniendo en cuenta la menor incidencia de pancreatitis con stent plásticos, se ha valorado la colocación de stent metálicos con menor calibre (6 mm vs 10 mm) con resultados prometedores[17].
Otra cuestión es la elección entre un stent metálico cubierto u otro no cubierto. Diferentes estudios indican un éxito técnico y clínico similar. Los stent cubiertos presentan más migraciones y producen más pancreatitis mientas que los no cubiertos se asocian con mayor crecimiento tumoral interno, lo que conlleva mayor tasa de oclusión en el tiempo. En general se recomienda la realización de una esfinterotomía corta previa a la inserción de la prótesis para disminuir el riesgo de pancreatitis, si bien no existe evidencia fuerte al respecto [18],[19].
Un aspecto importante es la dificultad que la presencia de un stent metálico puede provocar en la intervención quirúrgica posterior. Los stent de corta longitud (4-6 cm) cuyo extremo proximal queda 2 cm por debajo del hilio hepático no se asocian con dificultades técnicas en la intervención.
Los avances técnicos en las últimas décadas han permitido la realización de DB mediante USE (DB-USE). Generalmente este acceso a vía biliar se realiza en pacientes con intención paliativa. Estudios recientes valoran su potencial en el escenario preoperatorio[20].
El acceso se obtiene localizando la vía biliar mediante USE y colocando posteriormente un stent, ya sea plástico o metálico, que comunique la vía biliar con el tubo digestivo.
Así Se describe varias rutas de drenaje por USE (Tabla 1):
Rutas y técnicas de acceso a vía biliar mediante USE
- Coledocoduodenostomía por USE (CDD-USE). Se describió por primera vez en 2001. La técnica inicial consistía en punción, paso de guía, dilatación y colocación de stent. La aparición de las prótesis de aposición luminal con electrocauterio, permiten su colocación en un solo paso, acortando el tiempo necesario y disminuyendo las posibles complicaciones como el sangrado o la fuga biliar. Se puede presentar obstrucción biliar recurrente producida por el reflujo de contenido intestinal hacia la vía biliar. Es la técnica más utilizada en nuestro medio (Figura 1 y Figura 2).
Despliegue de prótesis de aposición luminal mediante USE en vía biliar principal dilatada.
Prótesis de aposición luminal colocada y drenando bilis al duodeno.
- Hepaticogastrostomía por USE (HG-USE). Consiste en el acceso transgástrico a la vía biliar y fue descrita por primera vez en 2003. Tras la punción y el paso de guía se dilata el trayecto mediante balón o cistotomo y se coloca una prótesis metálica o plástica que comunica vía biliar y estómago. Tiene la ventaja que puede ser realizada en pacientes con estenosis duodenal o derivación en Y de Roux pero técnicamente es más difícil que la CDD-USE. En el ámbito paliativo es la alternativa si no se accede por CDD-USE.
- Técnica de rendez-vous. Tras puncionar la vía biliar intra o extrahepática con imagen USE se progresa una guía logrando el acceso transpapilar a duodeno. Tras ello mediante un duodenoscopio se recupera la guía en el duodeno y se continúa la técnica como si de una CPRE se tratara. Es una técnica poco extendida y puede presentar como complicaciones la fuga biliar o la diseminación tumoral.
- Drenaje anterógrado. Tras punción y paso de guía desde vía biliar hasta duodeno vía transpapilar, se procede posteriormente a empujar un stent hacia el duodeno. Al igual que el rendez-vous no es una técnica muy extendida.
En un contexto de paliativo se acepta hasta hoy día la realización de DB-USE cuando el acceso mediante CPRE no es posible ya sea por dificultad técnica o anatómica como una estenosis duodenal o una reconstrucción previa en Y de Roux. La literatura existente nos indica que se consigue un éxito clínico y técnico mayor al 90% con una tasa de efectos adversos (fuga biliar, colangitis o sangrado) de alrededor de un 17%[21].
En comparación con el drenaje percutáneo y en el contexto de paliación, el DB-USE presenta una tasa de éxito técnico algo menor que el DB-CTPH (86% vs 100%), con tasa de éxito clínico similar y la mitad de efectos adversos (18,2% vs 39,2%). El DB-USE presenta la ventaja de menor número de reintervenciones y el mantenimiento de la circulación enterohepática en todo momento[22].
Estudios más recientes comparan la DB-USE y el DB-CPRE como primera opción. Los resultados indican que no hay diferencias en cuanto a éxito técnico o clínico. Bang et al[23] incluye, además, en su estudio comparativo de DB-USE vs DB-CPRE a 5/33 pacientes en el grupo DB-USE y a otros 5/34 en el DB-CPRE a los que se les realizó posterior DP y defienden que los stent colocados ya sea por USE o por CPRE no interfirieron en la técnica quirúrgica resectiva.
Otros estudios han analizado de forma más específica la DB-USE en el contexto de DBP. En el estudio publicado por Gaujoux[24] et al se recogen 21 casos de DP a los que se les realizó previamente CDD-USE con prótesis de aposición luminal con electrocauterio. Se produjo colangitis en el periodo previo a la cirugía en tres casos (14,3%) lo que podría comprometer la evolución quirúrgica en estos pacientes.
El estudio retrospectivo publicado por Janet et al[25] incluyó 156 pacientes, de los cuales 128 fueron a DBP-CPRE y 28 a DBP-USE mediante colocación de prótesis de aposición luminal con electrocauterio entre colédoco y duodeno. El DB-USE presentó mayor éxito técnico (100% vs 83,5%) y clínico (89,3% vs 70,2%) que el DB-CPRE. La tasa de complicaciones globales tras la DP fue mayor en el grupo de DB-CPRE (92,2% vs 75%). Concluye que el DB-USE es más fácil técnicamente y más eficiente. Y que además se asocia a menos complicaciones quirúrgicas tras la DP sin comprometer el pronóstico oncológico.
Otro estudio retrospectivo publicado por Mukai et al[26] revisa 15 pacientes de un total de 318 a los que se les realizó DBP-USE. A trece de quince se les realizó HG-USE. No se presentaron efectos adversos relacionados con el DB-USE ni tampoco efectos adversos quirúrgicos relacionados con el drenaje ecoendoscópico. La ventaja de HG-USE sobre la CDD-USE según Mukai sería la localización de la comunicación biliodigestiva lejos del área quirúrgica lo que conllevaría menos riesgo de colangitis. Tiene la desventaja de que el stent debe retirarse en el momento de la cirugía. La utilización de stent metálicos parcialmente cubiertos en la HG-USE proporcionan mejor drenaje y tienen escaso riesgo de migración y fuga biliar, pero la hiperplasia producida en el conducto biliar por la parte no cubierta puede dificultar su retirada.
El estudio más amplio relacionado con el DBP mediante USE es el estudio comparativo, multicéntrico y retrospectivo publicado por Tyberg et al[27] en 2023. Incluye 145 pacientes. A 58 se les realizó DBP-USE y a 87 DBP-CPRE. En el grupo de DBP-USE se realizó HG-USE a 29 pacientes, CDD-USE a 24 y rendez-vous a 5. La tasa de éxito técnico fue comparable en ambos grupos (98% vs 94%). La tasa de efectos adversos también fue similar (17% vs 26%). El éxito técnico quirúrgico y el éxito clínico fue mayor en el grupo DBP-USE (97% vs 83%, 97% vs 75%). La estancia hospitalaria fue mayor en el grupo de DBP-CPRE (10 días vs 19 días). Los autores concluyen que el DB-USE antes de la cirugía hepatobiliar se asocia a menos repeticiones de endoscopia, mayor tasa de éxito quirúrgico y menor estancia hospitalaria.
De todo los expuesto podemos concluir que, aunque el DB-CPRE ha sido hasta ahora la técnica de referencia en el ámbito paliativo, existe cada vez más evidencia a favor del DB-USE. En el ámbito del DBP la evidencia es menos robusta y por tanto en cada hospital los cirujanos, endoscopistas y radiólogos intervencionistas deben consensuar la ubicación de cada técnica en el manejo del DBP en los pacientes con tumores de la encrucijada biliopancreática.
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