Algoritmo diagnóstico del paciente con ictericia obstructiva neoplásica. Estrategia para reducir las complicaciones infecciosas postoperatorias.

Resumen

La duodenopancreatectomía cefálica es la intervención destinada al tratamiento de los tumores periampulares, entre los que destacan el adenocarcinoma de páncreas, el colangiocarcinoma distal o el adenocarcinoma ampular. Aunque la mortalidad de la misma ha disminuido en las últimas décadas, la morbilidad aún sigue presentando una incidencia considerable. Dentro de las complicaciones postoperatorias destacan la fístula pancreática, el retraso del vaciamiento gástrico, las complicaciones hemorrágicas y las complicaciones de índole infeccioso, las cuales aparecen en más del 30% de los casos. Estas son más frecuentes en casos con antecedente de drenaje biliar preoperatorio, fundamentalmente mediante abordaje endoscópico. Esto es debido a que la manipulación del esfínter biliar condiciona un paso de microorganismos entéricos al conducto biliar y la colonización del mismo, circunstancia que recibe el nombre de bacterobilia. Estos microorganismos se relacionan con la aparición de infecciones postoperatorias, ya que producen contaminación del campo quirúrgico en el momento de la sección del conducto biliar y, en ocasiones, pueden ser resistentes a la profilaxis antibiótica empleada. Esta afirmación se sustenta a su vez en el alto grado de correlación existente entre aquellos microorganismos presentes en bilis y los responsables de las complicaciones infecciosas postoperatorias. Por ello, la antibioterapia perioperatoria administrada es fundamental en la prevención de este tipo de complicaciones, entre las que destacan la infección del sitio quirúrgico y la sepsis. Mientras que la profilaxis es la opción más recomendada, algunos autores proponen el mantenimiento de antibioterapia los primeros días del postoperatorio, especialmente en pacientes con riesgo de bacterobilia.

En este contexto, en nuestra unidad de cirugía hepatobiliar y pancreática, planteamos un protocolo de atención multidisciplinar al paciente con neoplasias periampulares con el objetivo de, entre otros, disminuir la incidencia de las complicaciones infecciosas. De esta forma, se prioriza la intervención directa sin drenaje biliar preoperatorio, presentando todos los pacientes que ingresan con sospecha de tumor periampular en el Comité Oncológico antes de realizar ningún procedimiento. Además, disponemos de un protocolo de antibioterapia basado en la realización de una tinción de gram intraoperatoria de líquido biliar con el objetivo de ofrecer un tratamiento individualizado. Si la prueba detecta la presencia de microorganismos en bilis, se mantiene antibioterapia desde la intervención dirigida de acuerdo al morfotipo de las bacterias visualizadas (piperacilina-tazobactam para bacilos gramnegativos, vancomicina o linezolid para cocos grampositivos, metronidazol para bacilos grampositivos y fluconazol para levaduras). Por otro lado, si no se aprecian microorganismos la antibioterapia se limita a la profilaxis durante la intervención.

Keywords: duodenopancreatectomía, infecciones, tinción de Gram, antibioterapia.

Abstract

Pancreaticoduodenectomy is the surgical procedure indicated for the treatment of periampullary tumours, most notably pancreatic adenocarcinoma, distal cholangiocarcinoma, and ampullary adenocarcinoma. Although postoperative mortality has decreased over recent decades, morbidity remains considerably high. Among postoperative complications, pancreatic fistula, delayed gastric emptying, haemorrhagic complications, and infectious complications are particularly relevant, the latter occurring in more than 30% of cases. These complications are more frequent in patients with a history of preoperative biliary drainage, especially when performed via an endoscopic approach.

This is explained by manipulation of the biliary sphincter, which facilitates the migration of enteric microorganisms into the biliary tract and subsequent colonisation, a condition known as bacterobilia. These microorganisms are associated with postoperative infections, as they may contaminate the surgical field during bile duct transection and may occasionally exhibit resistance to the antibiotic prophylaxis administered. This association is further supported by the strong correlation between microorganisms isolated from bile and those responsible for postoperative infectious complications.

Therefore, perioperative antibiotic therapy plays a key role in preventing these complications, particularly surgical site infection and sepsis. While antibiotic prophylaxis remains the most widely recommended strategy, some authors advocate maintaining antibiotic therapy during the early postoperative period, especially in patients at increased risk of bacterobilia.

Within this context, our hepatobiliary and pancreatic surgery unit has implemented a multidisciplinary care protocol for patients with periampullary neoplasms aimed, among other objectives, at reducing the incidence of infectious complications. Accordingly, direct surgery without preoperative biliary drainage is prioritised, and all patients admitted with suspected periampullary tumours are discussed at the Oncology Committee prior to any intervention.

Additionally, we employ an antibiotic protocol based on intraoperative Gram staining of bile fluid in order to provide individualised treatment. When microorganisms are detected in bile, antibiotic therapy is continued from the time of surgery and tailored according to the bacterial morphotype observed (piperacillin–tazobactam for Gram-negative bacilli, vancomycin or linezolid for Gram-positive cocci, metronidazole for Gram-positive bacilli, and fluconazole for yeasts). Conversely, if no microorganisms are identified, antibiotic therapy is limited to intraoperative prophylaxis.

Keywords: pancreaticoduodenectomy, infections, Gram staining, antibiotic therapy.