Hinojosa Arco LC, Roldán de la Rúa JF, Carranque Chaves G, Suárez Muñoz MÁ. Algoritmo diagnóstico del paciente con ictericia obstructiva neoplásica. Estrategia para reducir las complicaciones infecciosas postoperatorias. Cir Andal. 2026;37(1):22-30. Doi: 10.37351/2026371.4
Fecha de recepción: 16 Febrero 2026
Fecha de aceptación: 18 Febrero 2026
Fecha de publicación: 04 Marzo 2026
Páginas: 22-30
LC Hinojosa Arco
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
JF Roldán de la Rúa
G Carranque Chaves
MÁ Suárez Muñoz
Luis Carlos Hinojosa Arco
Hospital Universitario Virgen de la Victoria
29010 Málaga
luiscarlosha87@gmail.com
La duodenopancreatectomía cefálica es la intervención destinada al tratamiento de los tumores periampulares, entre los que destacan el adenocarcinoma de páncreas, el colangiocarcinoma distal o el adenocarcinoma ampular. Aunque la mortalidad de la misma ha disminuido en las últimas décadas, la morbilidad aún sigue presentando una incidencia considerable. Dentro de las complicaciones postoperatorias destacan la fístula pancreática, el retraso del vaciamiento gástrico, las complicaciones hemorrágicas y las complicaciones de índole infeccioso, las cuales aparecen en más del 30% de los casos. Estas son más frecuentes en casos con antecedente de drenaje biliar preoperatorio, fundamentalmente mediante abordaje endoscópico. Esto es debido a que la manipulación del esfínter biliar condiciona un paso de microorganismos entéricos al conducto biliar y la colonización del mismo, circunstancia que recibe el nombre de bacterobilia. Estos microorganismos se relacionan con la aparición de infecciones postoperatorias, ya que producen contaminación del campo quirúrgico en el momento de la sección del conducto biliar y, en ocasiones, pueden ser resistentes a la profilaxis antibiótica empleada. Esta afirmación se sustenta a su vez en el alto grado de correlación existente entre aquellos microorganismos presentes en bilis y los responsables de las complicaciones infecciosas postoperatorias. Por ello, la antibioterapia perioperatoria administrada es fundamental en la prevención de este tipo de complicaciones, entre las que destacan la infección del sitio quirúrgico y la sepsis. Mientras que la profilaxis es la opción más recomendada, algunos autores proponen el mantenimiento de antibioterapia los primeros días del postoperatorio, especialmente en pacientes con riesgo de bacterobilia.
En este contexto, en nuestra unidad de cirugía hepatobiliar y pancreática, planteamos un protocolo de atención multidisciplinar al paciente con neoplasias periampulares con el objetivo de, entre otros, disminuir la incidencia de las complicaciones infecciosas. De esta forma, se prioriza la intervención directa sin drenaje biliar preoperatorio, presentando todos los pacientes que ingresan con sospecha de tumor periampular en el Comité Oncológico antes de realizar ningún procedimiento. Además, disponemos de un protocolo de antibioterapia basado en la realización de una tinción de gram intraoperatoria de líquido biliar con el objetivo de ofrecer un tratamiento individualizado. Si la prueba detecta la presencia de microorganismos en bilis, se mantiene antibioterapia desde la intervención dirigida de acuerdo al morfotipo de las bacterias visualizadas (piperacilina-tazobactam para bacilos gramnegativos, vancomicina o linezolid para cocos grampositivos, metronidazol para bacilos grampositivos y fluconazol para levaduras). Por otro lado, si no se aprecian microorganismos la antibioterapia se limita a la profilaxis durante la intervención.
Keywords: duodenopancreatectomía, infecciones, tinción de Gram, antibioterapia.
Pancreaticoduodenectomy is the surgical procedure indicated for the treatment of periampullary tumours, most notably pancreatic adenocarcinoma, distal cholangiocarcinoma, and ampullary adenocarcinoma. Although postoperative mortality has decreased over recent decades, morbidity remains considerably high. Among postoperative complications, pancreatic fistula, delayed gastric emptying, haemorrhagic complications, and infectious complications are particularly relevant, the latter occurring in more than 30% of cases. These complications are more frequent in patients with a history of preoperative biliary drainage, especially when performed via an endoscopic approach.
This is explained by manipulation of the biliary sphincter, which facilitates the migration of enteric microorganisms into the biliary tract and subsequent colonisation, a condition known as bacterobilia. These microorganisms are associated with postoperative infections, as they may contaminate the surgical field during bile duct transection and may occasionally exhibit resistance to the antibiotic prophylaxis administered. This association is further supported by the strong correlation between microorganisms isolated from bile and those responsible for postoperative infectious complications.
Therefore, perioperative antibiotic therapy plays a key role in preventing these complications, particularly surgical site infection and sepsis. While antibiotic prophylaxis remains the most widely recommended strategy, some authors advocate maintaining antibiotic therapy during the early postoperative period, especially in patients at increased risk of bacterobilia.
Within this context, our hepatobiliary and pancreatic surgery unit has implemented a multidisciplinary care protocol for patients with periampullary neoplasms aimed, among other objectives, at reducing the incidence of infectious complications. Accordingly, direct surgery without preoperative biliary drainage is prioritised, and all patients admitted with suspected periampullary tumours are discussed at the Oncology Committee prior to any intervention.
Additionally, we employ an antibiotic protocol based on intraoperative Gram staining of bile fluid in order to provide individualised treatment. When microorganisms are detected in bile, antibiotic therapy is continued from the time of surgery and tailored according to the bacterial morphotype observed (piperacillin–tazobactam for Gram-negative bacilli, vancomycin or linezolid for Gram-positive cocci, metronidazole for Gram-positive bacilli, and fluconazole for yeasts). Conversely, if no microorganisms are identified, antibiotic therapy is limited to intraoperative prophylaxis.
Keywords: pancreaticoduodenectomy, infections, Gram staining, antibiotic therapy.
La duodenopancreatectomía cefálica es la intervención destinada al tratamiento de los tumores periampulares, entre los que destacan el adenocarcinoma de páncreas (60-70% de los casos), seguido del adenocarcinoma ampular (10-20%), el colangiocarcinoma distal (10-15%), el adenocarcinoma duodenal (5-10%) y otros tumores de naturaleza quística y neuroendocrina[1],[2]. Además, el páncreas puede ser asiento de metástasis de otras neoplasias primarias, como el carcinoma de células renales[3]. Se trata de una técnica estandarizada, que requiere un gran nivel de especialización, y que históricamente se ha relacionado con una elevada morbimortalidad. En la actualidad, con más de un siglo de refinamiento de la técnica quirúrgica y progreso en cuidados perioperatorios, el índice de mortalidad se ha reducido hasta valores inferiores al 5% en centros de alto volumen[4]-[6]. Sin embargo, la tasa de morbilidad sigue siendo elevada, pudiendo aparecer algún tipo de complicación en más de la mitad de los casos[5]-[10]. Entre ellas, destacan la fístula pancreática postoperatoria (FPPO), la hemorragia postpancreatectomía, el retraso del vaciamiento gástrico (RVG), la fístula biliar o la pancreatitis del remanente[5],[11],[12].
Aparte de las entidades anteriormente descritas, las complicaciones infecciosas presentan un papel destacado dentro de la morbilidad postoperatoria de la DPC, apareciendo en más de un tercio de los casos[8],[9],[13]. Dentro de las mismas destacan la infección del sitio quirúrgico (ISQ) en sus distintas formas de presentación (superficial, profunda y órgano-cavitaria), la sepsis, las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares, la infección urinaria o la infección respiratoria. Dada su elevada incidencia, la prevención de las mismas es prioritaria a la hora de mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir el coste sanitario[13].
Se han descrito varios factores de riesgo relacionados con el desarrollo de complicaciones infecciosas, como la edad mayor de 70 años, un índice de masa corporal (IMC) mayor de 25, la necesidad de transfusión intraoperatoria o una duración de la cirugía de más de 7 horas[9]. Asimismo, en los últimos años, la presencia de microorganismos multirresistentes condiciona una mayor gravedad de los pacientes infectados[14].
Además, en cirugía que compromete al tracto biliar existe otro hecho íntimamente relacionado con el desarrollo de complicaciones infecciosas, que es la presencia de bacterias en bilis en el momento de la intervención[14]. Esta circunstancia recibe el nombre de bacterobilia. Aunque la incidencia de ISQ tras cirugía biliar es menor del 10%, el riesgo se incrementa en pacientes con bilis colonizada[14]y diversos estudios coinciden en que la bacterobilia es un factor de riesgo determinante para el desarrollo de complicaciones infecciosas postoperatorias[9],[13]-[15]. En condiciones normales el tracto biliar es un compartimento estéril, pero en pacientes a los que se les va a realizar una DPC puede estar contaminado por microorganismos que acceden al mismo por diferentes mecanismos:
- La realización de drenaje biliar preoperatorio (DBP) endoscópico con el objetivo de controlar la ictericia pone en comunicación directa la vía biliar con la luz duodenal. Esta instrumentación de la barrera esfinteriana, más aún si se coloca una prótesis, favorece el paso de microorganismos de origen entérico vía ascendente al sistema hepatobiliar[16],[17]. En estos casos, la incidencia de bacterobilia se encuentra entre el 70 y el 90%[14].
- Además, la propia obstrucción que generan los tumores periampulares produce estasis biliar que favorece el crecimiento bacteriano hasta en el 25% de los casos, independientemente del antecedente de DBP [13],[14]. De igual forma, en estos casos el principal mecanismo de acceso de los microorganismos al árbol biliar es la vía ascendente desde el duodeno, aunque también pueden llegar por vía portal o linfática[16].
Los microorganismos que producen contaminación biliar en pacientes con tumores periampulares suelen ser variables entre unas instituciones y otras, aunque generalmente la bacterobilia suele ser mixta con predominio de gramnegativos. A pesar de ello, existen diferencias en función del antecedente de instrumentación de la barrera esfinteriana biliar. Por un lado, los pacientes sin DBP pueden presentar cultivos de líquido biliar positivos para microorganismos en el 10-25% de los casos[13],[14],18,19), siendo los microorganismos más frecuentes Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus spp y Enterococcus faecalis. Por otro lado, entre los pacientes con DBP portadores de prótesis biliar la incidencia de bacterobilia se sitúa entre el 93 y 98%[14],[15],[19][20]. Destacar la presencia de enterobacterias como Klebsiella pneumoniae (18-44%), Enterobacter cloacae (13-29%), Escherichia coli (18-27%) o Citrobacter spp (10%)[14],[15],[18],[19]. Papel destacado ocupan también microorganismos grampositivos como Enterococcus faecalis (28-58%), Enterococcus faecium (20%) y Streptococcus spp (4-47%)[14],[15],[17]-[19]. Especialmente los microorganismos del género Enterococcus spp se han relacionado con un incremento de las complicaciones postoperatorias[21]. Otro microorganismo a destacar es Pseudomona aeruginosa, que puede aparecer entre en un 4 y un 11% de los casos[14],[19].
La infección biliar por hongos, principalmente por microorganismos del género Candida spp, presenta un interés creciente. Aunque la documentación de candidiasis biliar en la literatura ha sido testimonial en años anteriores, cada vez son más los artículos que abordan el tema, reconociendo una incidencia de entre el 7 y el 20% de los casos con DBP[22]-[24]. Entre los factores de riesgo para su aparición destacan el antecedente de antibioterapia durante más de 7 días en las semanas previas a la cirugía, la inmunosupresión, la edad avanzada y el DBP[22],[23].
A pesar de los datos expuestos, podría cuestionarse si la presencia de microorganismos en bilis constituye por sí misma un verdadero factor de riesgo de infección. De hecho, por lo general los pacientes llegan a quirófano sin signos de infección activa. Sin embargo, existe relación estadísticamente significativa entre la presencia de cultivos de bilis intraoperatorios positivos y el desarrollo de complicaciones infecciosas y, en general, una mayor morbimortalidad[13],[25]. Uno de los hechos a favor del efecto perjudicial de la bacterobilia es la correlación entre los microorganismos presentes en bilis y aquellos responsables de las complicaciones infecciosas postoperatorias [14],[26]. En el estudio de Herzog et al[14] se apreció una relación significativa entre los microorganismos aislados en caso de ISQ y aquellos presentes en bilis en el momento de la intervención hasta en el 59% de los casos. Concretamente se demostró esa correlación en el caso de Enterococcus spp, Escherichia.coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus meticilin-resistente, Enterobacterias productoras de betalactamasas y Candida spp.
Este hallazgo es indicativo de que las infecciones postoperatorias a menudo están causadas por los mismos microorganismos que se encuentran en bilis, especialmente en casos con DBP. Por ello, se recomienda realizar cultivos de bilis intraoperatorios de forma rutinaria para guiar la antibioterapia en caso de que aparezcan complicaciones infecciosas y tener un mejor conocimiento de la microbiota de cada institución[14].
La ictericia obstructiva maligna es una condición clínica relativamente frecuente al diagnóstico en pacientes afectos por tumores periampulares. Aunque de carácter indolente al inicio de la enfermedad, en los casos más graves puede dar lugar a colangitis o desencadenar alteraciones de la función hepática, renal, cardíaca y hematológica[27]-[29]. Por ello, la práctica habitual ante la presencia de ictericia obstructiva ha sido la realización de un drenaje biliar que permita reestablecer la fisiología normal antes de la intervención. El DBP se puede llevar a cabo de forma quirúrgica, percutánea o endoscópica. El drenaje quirúrgico, que implica la realización de una hepaticoyeyunostomía, es el más invasivo. Aunque constituía la vía de elección años atrás, en la actualidad sus indicaciones son muy limitadas ya que condiciona una mayor morbilidad y estancia hospitalaria. En las últimas décadas, el drenaje por vía mínimamente invasiva se ha establecido como la opción prioritaria y ha revolucionado el tratamiento de los pacientes con obstrucción biliar[30].
El DBP mínimamente invasivo puede ser llevado a cabo de forma endoscópica o percutánea. La vía endoscópica generalmente se realiza mediante colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE). Además, en los últimos años está emergiendo el drenaje guiado por ecografía endoscópica, fundamentalmente en situaciones que no es posible realizar CPRE. El abordaje percutáneo se lleva a cabo mediante colangiografía percutánea transhepática (CPTH), y constituye una alternativa cuando no es posible realizar drenaje endoscópico.
El drenaje percutáneo (CPTH) y endoscópico (CPRE) presentan resultados comparables en términos de índice de éxito técnico, riesgo de complicaciones totales y mortalidad a 30 días. El drenaje percutáneo presenta menor riesgo de pancreatitis y colangitis mientras que el drenaje endoscópico presenta menor riesgo de sangrado. Independientemente de la técnica a elegir, todos los casos de ictericia obstructiva maligna deben ser abordados por un equipo multidisciplinar[29].
El DBP facilita la resolución de la ictérica, la recuperación de la función hepática y la mejora del sistema inmune y del estado nutricional [13],[27]. Tanto es así que hasta hace algunos años el DBP era una prioridad absoluta ante la presencia de ictericia por el riesgo que podía suponer una cirugía en pacientes de esas características. Sin embargo, la manipulación preoperatoria también se ha relacionado con el desarrollo de complicaciones postoperatorias, existiendo en la actualidad autores que recomiendan el abordaje quirúrgico sin DBP siempre que sea posible[31].
Uno de los hallazgos que se relacionan con el antecedente de DBP, fundamentalmente en pacientes portadores de prótesis biliar, es la presencia de cambios inflamatorios que pueden suponer una mayor dificultad para la disección del hilio hepático[32]. Independientemente de este inconveniente técnico, destaca dentro de los problemas generados por el DBP la relación del mismo con la aparición de complicaciones infecciosas postoperatorias, como ISQ superficial, profunda y órgano-cavitaria[8],[31]. Tal y como se ha referido en apartados previos, esto es debido a que la comunicación que facilita la prótesis biliar entre la vía biliar y el tracto digestivo favorece la colonización de los conductos biliares por microorganismos entéricos, con el subsecuente aumento de bacterobilia en estos casos[17]. En el estudio de Fong et al, el 98% de los pacientes con DBP presentaron cultivos de líquido biliar positivos, asociando el doble de riesgo de ISQ respecto a pacientes sin manipulación biliar[19]. Pero el DBP no solo se ha relacionado con un incremento de la infección postoperatoria. En una revisión sistemática[33] en la que se analizaron seis estudios randomizados en los que se comparaba la morbimortalidad postoperatoria entre pacientes con DBP y sin DBP se evidenció un aumento en la morbilidad (incluyendo Clavien 3 y Clavien 4) en el grupo de pacientes con DBP. Sin embargo, no se encontraron diferencias respecto a la mortalidad entre ambos grupos.
De acuerdo a estos enunciados, ante la presencia de ictericia obstructiva en un paciente con indicación quirúrgica, cabe preguntarse si la mejor opción es optar por la realización de DBP o, por el contrario, proceder a la intervención quirúrgica de manera inmediata.
En la actualidad existe evidencia que defiende que el DBP solo debería realizarse en casos con colangitis, ictericia severa sintomática (disfunción hepática, renal o hematológica) o necesidad de quimioterapia neoadyuvante que vaya a suponer un retraso en el tratamiento quirúrgico[33]. Los pacientes con ictericia sin fiebre, bacteriemia ni alteraciones de la coagulación no deberían ser sometidos a drenaje biliar de forma rutinaria. Es más, la presencia de ictericia con alteración de enzimas hepáticas sin otro tipo de repercusión clínica de por sí no debería constituir indicación de DBP, ya que no se relaciona con un peor pronóstico[20]. Por ello, la cirugía inmediata debe ser la opción siempre que sea posible[26]. Dado que el DBP da lugar a un incremento en el riesgo de complicaciones se deben limitar sus indicaciones[17],[20].
En caso de que se realice DBP, una cuestión a considerar es cuánto tiempo debe transcurrir desde la realización del mismo hasta llevar a cabo la intervención. En general se recomienda demorar la cirugía entre 3 y 6 semanas desde el drenaje biliar, que es el tiempo que suele tardar en darse la normalización de la función hepática. Por otro lado, no existe consenso en cuanto al nivel de bilirrubina para para indicar DBP, debiendo prevalecer otros criterios como el estado clínico o la función hepática e inmunitaria del paciente[20],[31].
La profilaxis antibiótica es una de las medidas más eficaces para la prevención de las infecciones relacionadas con el acto quirúrgico. Sin embargo, su uso a menudo es inadecuado, bien porque el antibiótico elegido no sea el más apropiado, porque no se administre en el momento oportuno, por dosificación errónea o porque la duración del tratamiento no sea la indicada. Esta administración incorrecta puede incrementar el riesgo de infecciones postoperatorias, de toxicidades por fármacos y de resistencias bacterianas. En el último documento de consenso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y de la Asociación Española de Cirujanos se indican las siguientes recomendaciones respecto a la profilaxis antibiótica[34]:
Se recomienda que sea administrada durante los 120 minutos previos al inicio de la intervención. Dependiendo del tipo de antibiótico elegido hay que considerar los siguientes aspectos: los betalactámicos de vida media corta, como penicilinas y cefalosporinas, deben ser administrados preferiblemente en los 60 minutos previos a la incisión quirúrgica, mientras que los aminoglucósidos, las fluorquinolonas y la vancomicina se deben empezar a administrar 90 minutos antes del inicio de la cirugía.
Generalmente debe administrarse la misma dosis que para el tratamiento de los procesos infecciosos. Además, se recomienda una dosis adicional cuando la intervención exceda 2 veces la vida media del fármaco.
Para la mayoría de procedimientos quirúrgicos, es adecuada una dosis única de antibiótico siempre que su semivida asegure niveles de fármaco en suero y tejidos suficientes mientras dure la intervención.
Se recomienda la administración de profilaxis antibiótica en cirugía pancreática, especialmente en la DPC[34]. La implicación en la misma de diversos compartimentos digestivos, como el tracto intestinal y, fundamentalmente, la vía biliar, confiere un sustancial riesgo de contaminación del campo quirúrgico, motivo por el que la profilaxis está indicada[15].
Además, el riesgo puede ser mayor si la vía biliar ha sido manipulada de forma preoperatoria. El DBP puede condicionar un cambio en la microbiota biliar hacia la presencia de bacterias que pueden ser resistentes a la antibioterapia empleada como profilaxis[18]. Por ello, se recomienda ajustar la profilaxis antibiótica en caso de que existan cultivos previos de líquido biliar con el objetivo de atenuar el riesgo de infección[14],[18],[20],[34].
Para la mayoría de procedimientos quirúrgicos, la dosis adecuada de profilaxis antibiótica es aquella que asegure niveles de fármaco en suero y tejido suficientes durante la intervención. En función de la vida media del fármaco y la duración de la cirugía, la dosis inicial puede ser reforzada durante el transcurso de la intervención[34]. Aunque hay procedimientos en los que la profilaxis se mantiene durante las primeras 24 horas, las guías más recientes recomiendan finalizar la misma inmediatamente después del cierre del plano cutáneo[35].
Sin embargo, existen estudios que han valorado el papel de una antibioterapia extendida en la DPC como medida para controlar las infecciones postoperatorias[7],[8],[17],[36]. El hecho de prolongar la antibioterapia perioperatoria ha sido comunicado también en otros tipos de cirugías, generalmente bajo la premisa de que el estrés quirúrgico puede deteriorar el sistema inmune e incrementar el riesgo de complicaciones infecciosas[37]. Los resultados más significativos de los estudios en cirugía pancreática son los siguientes:
- En primer lugar, destacar el trabajo de Fathi et al[8]. En él se presenta un protocolo basado en la toma sistemática de cultivos de líquido biliar durante la intervención. La antibioterapia se mantiene en todos los casos desde la cirugía hasta que el resultado del cultivo está disponible. Si este es negativo, concluye el tratamiento antibiótico. Por el contrario, si es positivo, la antibioterapia se prolonga hasta completar 10 días, ajustada al antibiograma. De esta forma, consiguen reducir la tasa de complicaciones infecciosas postoperatorias sin que aumenten las infecciones por Clostridioides difficile asociadas al aumento del uso de antibióticos.
- Sourrouille et al[7] presentaron un estudio en el que administraban antibioterapia durante 5 días a pacientes con elevado riesgo de bacterobilia y profilaxis antibiótica a pacientes con bajo riesgo, comparando sus resultados. Concluyeron que en los pacientes con mayor tiempo de tratamiento antibiótico se produjeron menos complicaciones infecciosas, traducidas en menor incidencia de infección de tracto urinario, infección respiratoria y bacteriemia, pero sin impacto en la incidencia de ISQ.
- En la publicación de Degrandi et al[36], se presenta un estudio antes-después en el que comparan la incidencia de complicaciones infecciosas entre un grupo de pacientes que recibieron Cefazolina como profilaxis antibiótica frente a otro grupo con antibioterapia de ciclo corto (5 días) con Piperacilina-Tazobactam. Admiten que el estudio fue motivado por un cambio en su práctica clínica debido a que estaban experimentando una elevada incidencia de complicaciones infecciosas. Solo se incluyen pacientes con antecedente de DBP, siendo excluidos los pacientes sin manipulación biliar preoperatoria. De esta forma, en el grupo de antibioterapia con Piperacilina-Tazobactam aparece menor incidencia de ISQ órgano-cavitaria, infección respiratoria, bacteriemia y una estancia hospitalaria inferior. Decidieron un ciclo corto de antibioterapia (5 días), porque los resultados de los pacientes con infecciones intraabdominales después de este tipo de terapia son similares a los de los pacientes con ciclos más largos, siempre que el control del foco sea adecuado[38]. De esta forma, concluyen que la antibioterapia perioperatoria sistemática en pacientes con antecedente de DBP puede reducir infecciones postoperatorias y la estancia hospitalaria[36].
Los antibióticos empleados en la profilaxis deben ser activos frente a los microorganismos aislados con más frecuencia en cada tipo de procedimiento. La elección de los antibióticos debe tener en cuenta la epidemiología local y los patrones de resistencia a los antimicrobianos de los microorganismos que causan las infecciones quirúrgicas en el hospital. De acuerdo con ello, las recomendaciones del documento de consenso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y de la Asociación Española de Cirujanos en relación con el tipo de antibioterapia en la profilaxis de la cirugía pancreática son las siguientes[34]:
-Cirugía sin manipulación preoperatoria de la vía biliar: Cefazolina o Amoxicilina-Clavulánico. Añadir gentamicina en caso de alta prevalencia de bacilos gramnegativos resistentes.
-Cirugía en pacientes con manipulación previa de la vía biliar con información microbiológica de la bilis: ajustar a cultivos microbiológicos previos.
-Cirugía en pacientes con manipulación previa de la vía biliar sin información microbiológica: Amoxicilina-Clavulánico más Gentamicina.
-En caso de alergias a betalactámicos: Vancomicina más Gentamicina.
Sin embargo, de acuerdo con la literatura, pueden existir matices respecto al fármaco elegido en función del contexto epidemiológico. Los pacientes con DBP presentan mayor riesgo de bacterobilia, en la que destaca la presencia de microorganismos como Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter cloacae y Enterococcus spp. Esta bacterobilia polimicrobiana puede suponer que la profilaxis sea insuficiente en ciertas ocasiones. Algunos estudios han reportado índices de resistencia frente a la profilaxis habitual que llegan a situarse entre el 53 y el 72% de los casos[18],[19].
En concordancia con lo anteriormente expuesto, en el estudio de Sudo et al[39] se demostró que la sensibilidad de cefazolina frente a los microorganismos presentes en bilis en pacientes con DBP fue menor que frente a los presentes en bilis en pacientes sin DBP. Además, la resistencia de microorganismos en bilis a la profilaxis fue un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones infecciosas postoperatorias.
En otro estudio se indica que el antecedente de DBP es un factor de riesgo para la presencia de múltiples microorganismos en bilis, incluyendo Enterococcus spp. Se recomienda por tanto que la profilaxis antibiótica empírica considere la presencia de dichos microorganismos. Además, se concluye que el uso de piperacilina-tazobactam y de imipenem mostró mayor eficiencia que la profilaxis estándar en la prevención de complicaciones infecciosas. Sin embargo, realizan autocrítica indicando que tanto los carbapenémicos como la piperacilina-tazobactam son antibióticos potentes que no deben ser utilizados como profilaxis[17].
Herzog et al.[14] también destacan el riesgo de desarrollar infecciones postoperatorias por microorganismos oportunistas y por Enterococcus spp en pacientes con DBP. En estos casos, especialmente en entornos con elevada incidencia de infecciones por Enterococcus spp, plantean que la cobertura con antibióticos con actividad frente a los mismos puede reducir la incidencia de ISQ.
Respecto a los microorganismos anaerobios, no parece ser necesario añadir fármacos anaerobicidas como metronidazol[17]. En relación con Candida spp, su cobertura de forma profiláctica no está contemplada, salvo en casos de elevado riesgo quirúrgico en áreas de cuidados críticos e inmunocomprometidos[8].
En relación con lo expuesto anteriormente, la bacterobilia es un factor de riesgo para la aparición de complicaciones infecciosas y el drenaje biliar se relaciona directamente con su presencia. Por ello, uno de los principios de nuestra unidad para intervenir a pacientes con tumores periampulares es poder llevarlo a cabo sin que hayan presentado manipulación preoperatoria de la vía biliar. Esto implica un elevado nivel de colaboración entre los servicios de Aparato Digestivo y de Cirugía General y Digestiva (Unidad HBP).
De esta forma, cuando un paciente acude al hospital con sospecha de un tumor periampular con ictericia es ingresado a cargo del servicio de Aparato Digestivo con al menos una analítica, en la que se categorice el nivel de bilirrubina y el estado de la función renal, hematológica y hepática. Además, como primera prueba de imagen en la aproximación diagnóstica, se realiza una ecografía, aun en el área de urgencias, para conocer si presenta dilatación de la vía biliar (y el nivel de la misma), descartar la presencia de nódulos hepáticos que pudieran sugerir enfermedad metastásica, y valorar la región periampular (explorar la presencia de masa, dilatación del conducto pancreático, etc).
A continuación, se debe realizar una tomografía computarizada con contraste intravenoso (fase portal y arterial) y, a ser posible, contraste oral. De esta forma, se puede determinar la presencia de masa a nivel periampular, analizar sus relaciones anatómicas (fundamentalmente con estructuras vasculares) y descartar la presencia de enfermedad metastásica. Si la enfermedad es resecable y el paciente es operable, se intenta programar la intervención de forma precoz. Esto se lleva a cabo de la siguiente manera:
1. De forma semanal se realiza el comité oncológico de patología del tracto digestivo superior, en el que se presentan, entre otros, pacientes con patología periampular. En caso de detectarse algún caso que necesite intervención, se prioriza, pudiendo ser programado para la misma en una semana o, en ocasiones, incluso en menos tiempo.
2. Si el paciente fuera diagnosticado y el caso necesitara una decisión que no pueda esperar al comité semanal, la continua colaboración y comunicación entre los servicios de Aparato Digestivo y Cirugía hace que se puedan comentar los casos individualmente y atender a las necesidades de cada uno de ellos de la mejor forma posible, anticipando la cirugía en caso de que fuera necesario.
3. Incluso si se detecta un posible caso tumoral en la propia sala de endoscopias (mediante ecoendoscopia), porque se sospechara una ictericia secundaria a coledocolitiasis, antes de proceder a drenaje biliar o a colocación de prótesis se suele contactar con el Servicio de Cirugía para determinar la actitud a seguir.
A pesar del protocolo diagnóstico expuesto, es inevitable que diversos pacientes a lo largo del año sean intervenidos con drenaje biliar preoperatorio (ictericia con repercusión clínica, neoadyuvancia, pacientes derivados de otros centros…). Además, los casos sin drenaje biliar pueden presentar bacterobilia por el estasis biliar secundario a la obstrucción tumoral. Por todo ello, con la intención de controlar y minimizar las complicaciones infecciosas postoperatorias, hemos desarrollado un protocolo de antibioterapia en conjunto con el servicio de Microbiología que se sustenta en la toma de muestra de bilis para la realización sistemática de tinción de Gram y de cultivo. Como se ha comentado en apartados previos, la profilaxis puede ser insuficiente para cubrir todos los microorganismos presentes en bilis. Aunque el cultivo es muy útil para conocerlos, su resultado puede tardar varios días en estar disponible, condicionando un retraso en el inicio del tratamiento dirigido. Es por ello que, desde 2016, asociamos la realización de una tinción de Gram intraoperatoria para iniciar antibioterapia desde la propia intervención si se confirma bacterobilia[40]. El protocolo se detalla a continuación:
Protocolo de antibioterapia basado en tinción de Gram intraoperatoria de líquido biliar.
En primer lugar, se administra una dosis de antibiótico en la inducción anestésica (cefazolina). A continuación, en los primeros momentos de la intervención, se toma una muestra de bilis mediante punción del conducto hepático común con aguja subcutánea. Esta se envía al laboratorio de Microbiología donde, además de procesarse para cultivo, se le realiza un análisis inmediato mediante tinción de Gram. Una vez obtenido el resultado, en una hora aproximadamente, el equipo quirúrgico es informado. Si no se aprecian microorganismos la administración de antibióticos se limita a la profilaxis, añadiendo las dosis necesarias en función de la duración de la intervención. Cuando la tinción de Gram identifica algún microorganismo, se prescribe antibioterapia dirigida con intención de tratar de la siguiente forma (o adaptada a el resultado de cultivos preoperatorios en caso de su existencia):
-Bacilos gramnegativos: Piperacilina-Tazobactam o Cefalosporinas de 3ª generación.
- Cocos grampositivos: Vancomicina o Linezolid.
- Bacilos grampositivos: Metronidazol.
- Levaduras: Fluconazol.
Ante la presencia de varios tipos de microorganismos podía administrarse una combinación de antibióticos. Este tratamiento se mantenía durante al menos cinco días y se suprimía siempre que no existiera ningún proceso infeccioso intercurrente y se acompañara de descenso de Proteína C reactiva respecto al primer día postoperatorio. De igual forma, una vez obtenida la información definitiva del cultivo microbiológico, se adaptaba al resultado del mismo si era necesario.
Con el paso de los años, una de las cuestiones que se ha intentado resolver es facilitar la detección precoz de levaduras en bilis. Si bien la tinción de Gram puede hacerlo, no es la técnica más óptima para ello pues, de acuerdo a nuestra experiencia, la mayoría de los casos de candidiasis biliar se detectaban gracias al cultivo microbiológico pasados unos días desde la cirugía.
Este hecho es importante porque la presencia de levaduras en bilis de por sí se considera un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones infecciosas[22],[41],[42]. Una característica a considerar de las especies de Candida spp es su capacidad para favorecer el crecimiento bacteriano. Por un lado, la infección por Candida spp genera un daño tisular que facilita la coinfección por parte de otros microorganismos y, además puede estimular directamente el crecimiento de Staphylococcus aureus, Serratia marcescens y Streptococcus faecalis[43]. De acuerdo con estas afirmaciones, se recomienda la administración de tratamiento antifúngico siempre que se detecte candidiasis biliar, incluso en casos sin síntomas aparentes. Esta afirmación adquiere especial importancia en pacientes oncológicos e inmunocomprometidos, en los que el diagnóstico e inicio precoz del tratamiento antifúngico es crucial[44].
Por ello, con el objetivo de intentar detectar su presencia desde la intervención, en pacientes con antecedente de drenaje biliar se realiza, además de tinción de Gram, tinción calcoflúor de bilis de forma intraoperatoria (referencia).
Con este protocolo, en los 100 últimos pacientes operados desde 2019 en nuestro hospital de DPC, la incidencia de ISQ (superficial y profunda) e ISQ órgano-espacio es de 10% y de 16% respectivamente, mejorando los resultados reconocidos en la literatura, que sitúan la incidencia de ISQ en torno al 33%[8],[9],[13]. Por otro lado, la incidencia de bacterobilia en pacientes operados de DPC es del 47% (90% en pacientes con drenaje biliar y 18% en pacientes sin manipulación biliar preoperatoria). Los microorganismos más frecuentes en nuestro entorno son Enterobacter spp, Klebsiella spp, Escherichia coli, Enterococcus spp y Candida spp. Es de destacar que desde que se realiza tinción calcoflúor en conjunto con la tinción de Gram, los pacientes con candidiasis biliar no han desarrollado ISQ en ningún caso (superficial, profunda ni órgano-espacio).
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