Gómez Pérez R, Mansilla Díaz S, Hinojosa- Arco LC, Roldán de la Rúa JF. Rehabilitación multimodal aplicada a la cirugía pancreática. Cir Andal. 2026;37(1):15-21. Doi: 10.37351/2026371.3
Fecha de recepción: 16 Febrero 2026
Fecha de aceptación: 18 Febrero 2026
Fecha de publicación: 04 Marzo 2026
Páginas: 15-21
R Gómez Pérez
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
S Mansilla Díaz
LC Hinojosa-Arco
JF Roldán de la Rúa
Rocío Gómez Pérez
Hospital Universitario Virgen de la Victoria
29010 Málaga
rocio.gomez.perez85@gmail.com
Introducción: La rehabilitación multimodal y la prehabilitación del paciente que va a ser intervenido de cirugía pancreática ha demostrado estar asociada a una disminución en la incidencia de complicaciones postoperatorias En los últimos años existe un creciente interés en torno a este tema. Por ello, el objetivo del presente trabajo es realizar una revisión sobre su aplicación en la cirugía de páncreas.
Métodos: Realizamos una revisión de los artículos publicados sobre fast-track y prehabilitación en cirugía y su aplicación en cirugía pancreátcia.
Resultados: Compartimos nuestro protocolo de rehabilitación multimodal en cirugía pancreática, adaptado del publicado por el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) en 2023.
Conclusiones: Los estudios revisados demuestran la importancia de la rehabilitación intensificada del paciente de cirugía pancreática para la optimización de los resultados postquirúrgicos. Sin embargo, son necesario estudios con mayor nivel de evidencia que definan mejor los protocolos.
Palabras Clave: rehabilitación multimodal, prehabilitación, cirugía pancreática, duodenopancreatéctomía.
Introduction: Multimodal rehabilitation and prehabilitation of patients undergoing pancreatic surgery have been shown to be associated with a decreased incidence of postoperative complications. There has been growing interest in this topic in recent years. Therefore, the objective of this paper is to to review its application in pancreatic surgery.
Methods: We conducted a review of published articles on fast-track and prehabilitation in surgery and their application in pancreatic surgery.
Results: We share our multimodal rehabilitation protocol for pancreatic surgery, adapted from the one published by the Spanish Multimodal Rehabilitation Group in 2023.
Conclusions: The reviewed studies demonstrate the importance of intensified rehabilitation of pancreatic surgery patients to optimize postoperative outcomes. However, studies with a higher level of evidence are needed to better define protocols.
Keywords: multimodal rehabilitation, prehabilitation, pancreatic surgery, pancreatoduodenectomy.
El cáncer de páncreas es una de las enfermedades oncológicas con peor pronóstico vital, supervivencia a 5 años del 9% en cáncer de páncreas[1]; y con mayor morbimortalidad (morbilidad de hasta 40%, mortalidad del 3-5%) a pesar de los esfuerzos y la calidad técnica de los equipos que atienden esta patología.
La incidencia de patología pancreática va en aumento, posiblemente a causa de los hábitos de vida de la población además de un mayor diagnóstico incidental por la gran cantidad de pruebas de imagen que se realizan por diferentes motivos, además del esfuerzo de los profesionales de atención primaria que están detectando tumores en pacientes jóvenes con debut diabético.
El abordaje diagnóstico y terapéutico de estos pacientes requiere de un equipo multidisciplinar con implicación de especialistas en digestivo, radiólogos expertos, patólogos, cirujanos, oncólogos, radioterapeutas, médicos nucleares y cada vez se está poniendo de manifiesto la necesidad del apoyo de endocrinólogos expertos en nutrición, rehabilitadores y fisioterapeutas. Siendo realistas, en la gran mayoría de los equipos falta el apoyo psicológico para afrontar este tipo de enfermedades.
La agresión quirúrgica desequilibra el organismo alterando la homeostasis.
El estrés perioperatorio que supone un estado de hipercatabolismo, el dolor, el íleo, las náuseas y vómitos y la inmunosupresión hacen que el organismo presente una mayor demanda cardíaca y de la función pulmonar, así como un estado protrombótico.
La fisiopatología de este estrés perioperatorio unido a la hiperglucemia y la distermia hace que aumenten hormonas como la epinefrina, el cortisol y otros mediadores inflamatorios que tendrán consecuencias directas sobre el retraso en la cicatrización, el incremento de infecciones, un retraso en la recuperación global, potencial disfunción de diferentes órganos y sistemas (agresión miocárdica, renal, respiratoria e incluso cerebral). Se asocia además de un descenso de la función inmune, incremento del estrés oxidativo, disfunción endotelial, incremento de factores inflamatorios, mitogénesis, redistribución de fluidos orgánicos y modificación de flujos de electrolitos.
Los mecanismos de los que disponemos para disminuir este estrés son:
- Cirugía mínimamente invasiva.
- Desde el punto de vista anestésico: Bloqueo anestésico combinado: anestesia y analgesia del neuroeje. Infiltración y bloqueos periféricos.
- Prevención perioperatoria de la hipotermia: mecánica con mantas de calor, así como con fluidos calientes.
- Intervención farmacológica: Glucocorticoides, analgésicos, antieméticos, β-bloqueantes, agentes anabolizantes (GH, insulina, etc), nutrición, carbohidratos preoperatorios.
- Control glucémico.
Los factores reconocidos que contribuyen a la morbilidad postquirúrgica en general son:
- Respuesta al estrés y distribución de órganos y sistemas
- El dolor mal controlado
- La náuseas y vómitos
- El íleo paralítico
- La fatiga
- Hipoxemia
- Alteraciones del sueño
- La inmovilización
- El ayuno
- Los sondajes y drenajes
El profesor Henri Kehlet introdujo el concepto de cirugía fast-track, en los años 90 en Dinamarca. Mediante múltiples actuaciones se pretende reducir el impacto del estrés quirúrgico y acelerar así la recuperación disminuyendo las complicaciones. No solo se han demostrado la utilidad de cada uno de los ítems del protocolo sino de los beneficios globales[2].
Posteriormente se amplió el concepto de Enhanced recovery after surgery (ERAS) - recuperación intensificada o acelerada tras la cirugía y los programas de rehabilitación multimodal precoz (RMP). El objetivo del desarrollo de estos protocolos en sus inicios estaba más enfocado en una recuperación más rápida con el fin de reducir los costes sanitarios[3]. Aunque se ha podido ir comprobando no solo que son efectivos desde el punto de vista económico, sino que además a corto-medio plazo no presentaban mayor tasa de complicaciones. Los primeros estudios, es especial dirigidos a la cirugía hepatobiliopancreática eran de no inferioridad; es decir pretendían demostrar que los pacientes incluidos en protocolos de rehabilitación multimodal no presentaban más complicaciones que los que seguían el postoperatorio "clásico".
Existen diferentes revisiones sistemáticas al respecto, en los que se revisan diversos artículos en los que verdaderamente no incluyen un gran número de pacientes.
El envejecimiento de la población y la multimorbilidad que lo acompaña impactan de forma significativa en los resultados de cirugías mayores. La baja reserva funcional y la pobre condición física de estos pacientes supone un reto para afrontar la cirugía, el postoperatorio y las posibles complicaciones de una cirugía de tal envergadura como una duodenopancreatectomía cefálica. En la primera entrevista prequirúgica que tenemos con los pacientes candidatos a cirugía pancreática solemos emplear la frase:"esta cirugía va a ser como enfrentarse a una maratón".
Y cuando uno revisa la literatura al respecto de las necesidades metabólicas que el paciente va a sufrir al enfrentarse a una cirugía tan prolongada y exigente, las necesidades de oxígeno, el estado hipermetabólico y anaeróbico en el que va a entrar, se asemeja mucho al estrés de correr una maratón.
Por eso es tan necesario prehabilitar a los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía pancreática.
Las guías ERAS sobre cirugía pancreática han sido las que más han tardado en desarrollarse dado la complejidad de ésta. Kennedy et al., en 2007 publican los primeros resultados al respecto; seguido de Coolsen en 2015. Aunque la primera guía de cuidados perioperatorio para duodenopancreatectomía cefálica la publica Lassen en 2012 con 27 recomendaciones[4].
Posteriormente se han publicado diferentes revisiones en las que se demuestra la efectividad en reducción de estancia y costes, sin un aumento significativo de reingresos ni morbilidad Todos ellos fueron analizado en el artículo de Jing Li (enhanced recovery protocols in patients undergoing pancreatic surgery: An umbrela review) en el que se incluyen 10 artículos de los cuales 2 son revisiones sistemáticos y los 8 restantes meta-análisis, de diferentes nacionalidades como China, UK, Países Bajos y Canadá.
El artículo de E. Galli et al de 2015[5] destaca la multitud de protocolos ERAS para las diferentes áreas quirúrgicas: colorrectal, ginecología, cirugía cardiaca u ortopedia; y la dificultad en su aplicación en cirugía pancreática. ¿Por qué?
- La fragilidad del paciente intervenido de cirugía pancreática.
- Altos niveles de estrés metabólico derivados de la cirugía larga y compleja.
- Dificultad para la movilización por el dolor postoperatorio.
- Retraso del vaciamiento gástrico es una de las complicaciones más comunes en la DPC independientemente de que se realice antrectomía o preservación pilórica, lo que dificulta la reintroducción de alimentación oral precoz.
- El alto riesgo de complicaciones mayores (Clavien-Dindo ≥ 3).
Actualmente hay un creciente interés en ir un paso más allá y mejorar el estado funcional del paciente previo a la cirugía[7],[8]. Cierto es que en este tipo de pacientes el tiempo juega en nuestra contra. Son pacientes frágiles, muchos con caquexia tumoral, desnutridos, con ictericia y alto riesgo de desarrollar colangitis.
Nuestro grupo defiende la no manipulación ni drenaje de la vía biliar previo a la cirugía siempre que el paciente no precise drenaje por deterioro clínico, colangitis o indicación de terapia neoadyuvante. Con lo cual trabajamos con dos grupos de pacientes bien diferenciados: los que van a una cirugía directa y posiblemente sean intervenidos en una o dos semanas tras ser presentados en el comité multidisciplinar de HBP y los que van a recibir tratamiento previo.
Por lo tanto, en unos dispondremos de un corto periodo de tiempo para prehabilitarlos y en el otro grupo, de por sí pacientes con un mayor deterioro por lo avanzado de su enfermedad; en el que tendremos más tiempo para mejorar los factores modificables previos a la cirugía, si es que finalmente pueden ser intervenidos.
El protocolo en nuestro comité es de derivar a Nutrición y Rehabilitación de forma preferente en el momento que se decide que el paciente va a ser intervenido.
Evolución de la capacidad funcional de paciente quirúrgico mediante rehabilitación multimodal (ERAS) o medidas convencionales. Tomado del capítulo de J. Longás Valién; et al. Optimización preoperatoria y prehabilitación. Monografía de la Asociación Española de Cirujanos. Rehabilitación multimodal. J.M. Ramírez Rodríguez. ISSN: 2444-6947.
En nuestro centro hemos adaptado el protocolo ERAS para cirugía pancreática publicado por el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) a nuestra forma de trabajar diaria (Anexo 1).
Los componentes de la Recuperación intensificada en cirugía se pueden resumir en:
- Consulta preoperatoria:
Además de explicar el diagnóstico o sospecha diagnóstica, el tipo de cirugía, las posibles complicaciones y firmar los diferentes consentimientos informados se explora la funcionalidad de los pacientes (Frail Score, Índice de Charlson, ECOG) y el soporte socio-familiar del paciente.
Un punto a trabajar es la implicación del paciente en su cirugía. Explicando correctamente y haciendo participe al enfermo de la importancia de su preparación preoperatoria, su contribución a la prehabilitación, así como a la rehabilitación posterior en pro de su recuperación, no sólo más rápida sino que mejor. Hacerse consciente de que cuanto mejor vaya preparado a la cirugía, desde el punto de vista aeróbico, nutricional, sin tabaco ni alcohol, menor probabilidad de complicaciones tendrá.
1. Estado Nutricional: Obesidad
2. Composición corporal: Sarcopenia
3. Anemia: nivel de hemoglobina. Valorar la necesidad de suplementos de hierro orales, hierro carboximaltosa intravenosa preoperatoria o transfusión de hemoderivados previos a la cirugía.
4. Diabetes y control glucémico: El control de la glucemia durante los 30-60 días previos a una cirugía electiva es esencial para reducir el riesgo de ISQ y otras complicaciones18. Por todas estas razones parece lógico que una optimización de la glucemia preoperatoria sea uno de los objetivos en la prehabilitación del paciente sometido a cirugía pancreática. La bibliografía demuestra que valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥ 7,5-8% fueron significativamente asociados con una mayor incidencia de ISQ, exponiendo al paciente a un riesgo para someterse a una cirugía electiva. Es por ello que aquellos pacientes con dificultad para mantener valores por debajo de este punto de corte o incluso aquellos con HbA1c ≥6,5 podrían beneficiarse de un plan de educación personalizado liderado por un endocrinólogo 25[8].
5. Prehabilitación respiratoria y entrenamiento aeróbico adaptado a la capacidad funcional del paciente.
Efecto de la prehabilitación sobre la recuperación del paciente quirúrgico. Adaptado de Bongers, B. C., Dejong, C. H. C., & den Dulk, M. (2021). Enhanced recovery after surgery programmes in older patients undergoing hepatopancreatobiliary surgery: what benefits might prehabilitation have? European Journal of Surgical Oncology : The Journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology, 47(3 Pt A), 551–559.
6. Abandono de alcohol al menos 4 semanas antes de la cirugía a ser posible. Se trata de una actuación en ocasiones difícil, con necesidad de prescripción de suplementos vitamínicos y tiamina.
7. Deshabituación de tabaquismo. Está demostrado que el riesgo de infección de sitio quirúrgico es significativamente mayor en fumadores que en no fumadores, independientemente del tipo de cirugía que se le realice[8]. El tiempo de abstinencia previo a la cirugía es un tema debatido, no obstante, se recomiendan 4 semanas, pudiendo ser necesario la derivación preferente a programas para ayudar a dejar de fumar[11].
8. Pacientes mayores de 70 años: Conciliación con tratamiento domiciliario[12].
9. Estado psicológico: Mindfulness. Apoyo psicológico para afrontar este tipo de enfermedades
- Carbohidratos preoperatorios
- Profilaxis antitrombótica
- Sin preparación intestinal
Estudios clínicos han demostrado que en pacientes optimizados con inmunonutrición basada en VMF, se logra una reducción del 20–30 % en complicaciones infecciosas, menor tasa de dehiscencias, y mejora del alta funcional. En pacientes con PhA <5° y handgrip <20 kg, la intervención nutricional adaptada durante 7–10 días mejora el pronóstico quirúrgico.
PERIOPERATORIO. Enfermería, cirugía, anestesiología
INTRAOPERATORIO
Postoperatorio Inmediato.
- Control multimodal de analgesia y profilaxis de náuseas y vómitos
- Evitar sonda nasogástrica o su retirada lo antes posible
- Retirada precoz de catéter urinario
- No utilización de drenajes o retirada precoz.
- Euvolemia
- Movilización activa
- Alimentación oral precoz con alto contenido en proteínas.
- De la teoría a la práctica
Tras explicar todas las ventajas basadas en evidencia científica de la aplicación de los protocolos de prehabilitación multimodal y ERAS debemos ser honestos y decir las dificultades que hay para llevarlas a cabo[8],[9]. Por un lado, por no existir suficientes vías clínicas o protocolos en los propios hospitales, no haber equipos multidisciplinares dedicados plenamente a estos pacientes, sin que haya quizá una adecuada comunicación entre digestivos, rehabilitadores, endocrinólogos, oncólogos y cirujanos para coordinar adecuadamente las actuaciones. Lo ideal sería planificar la cirugía cuando el paciente alcanzase los puntos óptimos preoperatorios. Pero ¿cuánto nos podemos permitir demorar la cirugía pancreática oncológica?. De ahí la necesidad de que la prehabilitación fuese prioritaria en cuanto a la mejora nutricional y de actividad aeróbica, y por ello sería ideal la existencia de unidades de rehabilitación multimodal[13]. En 2024 Ubré et al., publicaron en Cirugía Española un artículo muy interesante sobre su experiencia después de diez años en este ámbito[14]. Se trata de un artículo sobre la realidad en la implementación de los programas de prehabilitación, la selección óptima de pacientes, la duración, componentes del programa y los recursos necesarios para llevarlo a cabo.
Los cambios experimentados en los cuidados perioperatorios en los últimos años han supuesto un avance en la medicina que hay que los considera al nivel de hitos como la asepsia, la antisepsia, los avances en anestesia y la cirugía mínimamente invasiva.
La búsqueda de la excelencia quirúrgica, así como de la optimización de los resultados deben ser los principales objetivos de toda unidad de cirugía HBP. La prehabilitación de factores modificables está demostrando ser clave en los resultados a corto y largo plazo en la cirugía pancreática. Si bien es cierto que existe un bajo nivel de evidencia en cuanto a protocolos específicos, múltiples publicaciones recientes indican su efectividad.
Longás Valién J, Guillén Antón J, Elia Guedea ME, Aguilella Diago V. Optimización preoperatoria y prehabilitación, 2015: 27-31. Monografía de la Asociación Española de Cirujanos. Arán ediciones SL. ISSN: 2444-6947.
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