Aguja de Veress periumbilical… complicación por no emplear el punto de Palmer.

Introducción

El abordaje laparoscópico es la técnica de elección para la mayoría de patologías quirúrgicas en el momento actual, tanto en cirugía digestiva como en ginecológica.

La tasa de complicaciones de este tipo de abordaje es aproximadamente del 1% y varía en función de factores como el índice de masa corporal, antecedentes de laparotomías previas, número de intentos de acceso, tipo de cirugía o la experiencia del cirujano. Casi la mitad de ellas tienen lugar durante las maniobras de entrada a la cavidad abdominal[1].

Las complicaciones más temidas son las lesiones de asas intestinales (sobre todo cuando existe antecedente de cirugías previas) y la lesión de estructuras vasculares retroperitoneales. Las lesiones intestinales ocurren en torno al 0.06-0.5% de los procedimientos laparoscópicos, siendo la principal causa de mortalidad asociada a las maniobras de acceso a cavidad (2.5-5%)[2]. Las lesiones vasculares mayores ocurren con una frecuencia del 0.1% y tienen una tasa de mortalidad superior, entre el 9-17%. Otras complicaciones de menor morbimortalidad son el enfisema subcutáneo o el creado en el epiplon mayor, complicaciones anestésicas por la absorción del dióxido de carbono y lesiones vasculares de la pared abdominal, principalmente epigástricos inferiores y superficiales[3].

A continuación, presentamos el caso de una paciente que tras cirugía ginecológica laparoscópica presenta una perforación intestinal iatrogénica por la aguja de Veress.

Casa clínico

Mujer de 37 años intervenida hacía tres días de ligadura de trompas laparoscópica por deseo genésico cumplido. Acude a Urgencias por dolor y distensión abdominal progresivos desde la cirugía. Asocia febrícula y vómitos. Analíticamente destaca leucocitosis con neutrofilia.

Se realiza tomografía computerizada de abdominopélvica que evidencia moderada cantida de líquido libre y neumoperitoneo no compatible con el día postoperatorio. La insuflación para la cirugía ginecológica se realizó con inserción umbilical de aguja de Veress, la cual fue dificultosa, siendo preciso varios intentos de punción.

Se decide cirugía urgente evidenciando abundante líquido serohemático turbio y un gran plastrón inflamatorio que engloba dos perforaciones milimétricas en un asa de íleon distal (Figura 1). Se procede a sutura con sutura monofilamento reabsorbible, lavado abundante de la cavidad abdominal con suero fisiológico y colocación de drenaje.

Figura 1

Imagen de la perforación tomada intraoperatoriamente al ser identificada.

La paciente evoluciona de manera favorable recibiendo el alta hospitalaria al cuarto día postoperatorio.

Discusión

Existen diferentes técnicas para la insuflación y entrada en cavidad abdominal, si bien no existen diferencias estadísticamente significativas entre ellas a nivel de la prevención de complicaciones durante las maniobras de acceso a cavidad[2].

La inserción de la aguja de Veress es el método más rápido y empleado para la creación del neumoperitoneo en cirugía laparoscópica ginecológica. Se puede introducir en la región umbilical o a nivel de hipocondrio izquierdo (en el lugar conocido como punto de Palmer), entre otros[3].

La vía umbilical ha sido ampliamente usada. Su principal ventaja se encuentra en que la distancia a este nivel entre la piel y el peritoneo es inferior a 5 milímetros, independientemente de la obesidad del paciente. A ese nivel, al paso de la aguja se notarán dos saltos correspondientes a la fusión de la fascia anterior y posterior y al peritoneo. La entrada de la aguja se realizará a 45 grados. La elevación de la pared permitirá alejar los grandes vasos. Esta maniobra suele ser útil en pacientes delgadas y en aquellas con importante flacidez abdominal[4].

Otro lugar de inserción es el punto de Palmer. Este punto se localiza 2-3 centímetros por debajo del borde subcostal a nivel de la línea medioclavicular ipsilateral. Se considera un punto anatómico seguro, ya que raramente está afectado por cuadros adherenciales y no se encuentra justo encima de los grandes vasos abdominales, en comparación con la inserción umbilical[4]. A este nivel la entrada de la aguja producirá tres saltos correspondientes a la fascia anterior, posterior y peritoneo.

En un estudio analítico observacional prospectivo de cohortes se afirma que la insuflación en el punto de Palmer a presiones elevadas presenta ventajas comparada con la técnica umbilical clásica respecto a la prevención de complicaciones durante las maniobras de acceso laparoscópico[5].

En un metaanálisis sobre técnicas de entrada, se llega a la conclusión de que no existe evidencia científica sobre cuál es el procedimiento óptimo al comparar la técnica con aguja de Veress, la laparoscopia abierta y la técnica de trócar directo[2]. En otra revisión sistemática, concluyen también que no hay evidencia definitiva a favor de cualquiera de los procedimientos; sin embargo, señalan la existencia de una reducción del riesgo de daño vascular con la técnica abierta[4]. Con todo, ninguno de los estudios mencionados hace diferencia expresa del sitio de introducción de la aguja de Veress, por lo que la reducción de riesgo producida por la introducción de la aguja en sitios alternativos a la zona umbilical no se ha podido evaluar correctamente.

Otro estudio multicéntrico holandés encuentra un mayor número de lesiones intestinales con la técnica abierta pero no un menor número de lesiones vasculares, probablemente debido a que la introducción de la aguja de Veress ante la sospecha de adherencias se desplazaba hacia el punto de Palmer y la técnica abierta se reservaba para aquellas pacientes con una mayor riesgo de presentar adherencias[6].

La insuflación mediante aguja de Veress en el punto de Palmer debe considerarse de elección por tanto, en pacientes con sospecha de adherencias y hernias periumbilicales, anorexia, gestación de más de 16 semanas, presencia de grandes masas abdominales o ante más de tres intentos fallidos de acceso umbilical[7].

Otra vía de acceso es la laparoscopia abierta. Se utiliza sobre todo ante la imposibilidad de creación del neumoperitoneo con la aguja, la existencia de cicatrices de cirugías previas y ante o ante cicatrices previas o sospecha de adherencias en la zona umbilical una técnica cada vez más utilizada es la técnica abierta[7].Si bien con esta técnica disminuye el riesgo de lesión de grandes vasos, no parece que sirva para disminuir el número de lesiones intestinales sobre todo de las producidas en asas fijas a pared por la existencia de adherencias previas[7].

Para concluir, no existe evidencia de que una técnica sea superior a otra en cuanto a complicaciones. Por ello, es importante individualizar y, sobre todo, ante sospecha de complicaciones, vigilar estrechamente a nuestras pacientes.