Estrategias para la implementación en un Hospital del tratamiento laparoscópico en un solo tiempo de la Cole-coledocolitiasis

Introducción

La coledocolitiasis se encuentra presente hasta en un 15-20% de pacientes con colelitiasis[1],[2]; en la mayoría de los hospitales, el tratamiento estándar suele consistir en colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) seguido de colecistectomía laparoscópica, habitualmente diferida, con periodos variables que van a depender de las circunstancias particulares de cada entorno hospitalario, como la presión asistencial, la patología tumoral maligna, así como la disponibilidad de quirófanos, en dichos periodos de tiempo podrían haber recidivas de la coledocolitiasis y/o surgir complicaciones tales como colangitis o pancreatitis aguda, lo que además supone, un aumento en el índice de reingresos.

Actualmente, las nuevas tecnologías han permitido ampliar el abanico de posibilidades, con lo cual, el tratamiento puede realizarse como el caso descrito, con CPRE intraoperatoria y colecistectomía (Rendez Vous) o mediante el tratamiento laparoendoscópico en un solo tiempo. Ensayos clínicos aleatorizados recientes han demostrado proporciones similares de éxito en la limpieza de la vía biliar común, riesgo de complicaciones postoperatorias a corto plazo y mortalidad entre el abordaje en dos pasos y el abordaje en un solo paso.

Debido a múltiples factores, el tratamiento de la cole-coledocolitiasis en un solo tiempo, es para algunos autores, una técnica difícil de implantar en cualquier hospital, al menos del territorio nacional, puesto que requiere la adquisición de nuevas tecnologías, así como material adaptado para su desarrollo, modificación en el flujo de pacientes, formación de profesionales y disposición de personal que se dedique a impulsarla, estos ítems pueden llamarse dificultades para la implementación. La identificación de los problemas propios de cada centro hospitalario como (p. ej., CPRE fallidas, coledocolitiasis en pacientes con cirugías derivativas inabordables por CPRE, coledocolitiasis residual, pancreatitis aguda biliar de repetición, pancreatitis aguda postCPRE, baja disponibilidad de CPRE tanto urgente como programada) pueden suponer un punto de inflexión que facilite la introducción de una nueva alternativa, segura y eficaz para dar solución a nuestros pacientes, abordando las dos patologías en un acto único.

Material y métodos

Formación de miembros de la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática en la exploración laparo-endocópica de la vía biliar principal (Método LATEST).

La adquisición de habilidades para el desarrollo de un conjunto de principios quirúrgicos y tecnológicos diseñados para optimizar la exploración laparoscópica de la vía biliar común, con énfasis en el abordaje transcístico, añadiendo energía laser o electrohidráulica para el tratamiento de las litiasis complejas si fuese preciso, requiere formación específica, por ello, como pilar fundamental de la puesta en marcha en algún centro de esta técnica, requiere la asistencia a cursos de formación para aprender a través de sesiones teóricas a cargo de expertos a nivel nacional e internacional, la visualización de resolución de casos mediante cirugía en directo con interacción entre el quirófano y la sala de reuniones y prácticas experimentales en los modelos PARA (Porcine Aorto Renal Artery) y modelo CARA (Cow Aorto Artery) en la simulación de la litiasis biliar complicada, habitualmente llevadas a cabo en quirófanos experimentales, forman parte de la trayectoria básica inicial para realizar los primeros casos[3].

Mentorización

La mentorización por un experto, por definición, es un proceso de desarrollo personal y profesional en el que una persona con amplia experiencia y conocimientos guía, asesora y comparte sus conocimientos con otra persona con menos experiencia. El objetivo en este caso es ayudar al cirujano novel a maximizar su potencial, alcanzar metas específicas y acelerar su crecimiento en el tratamiento en un solo tiempo de la cole-coledocolitiasis. El nexo habitualmente se genera en los cursos de formación, y es la comunicación continua y directa la que permite plantear dudas para su posible resolución, comentar casos complejos, actualización en las novedades técnicas y tecnológicas para la mejoría continua en la ejecución de la técnica quirúrgica.

Sesiones formativas al Servicio de Cirugía General, Digestivo y Enfermería quirúrgica

Cuando se va a introducir en un hospital una nueva técnica quirúrgica, que requiere el uso de equipos específicos, cuyo manejo es desconocido para la mayoría del personal sanitario, supone un reto para el equipo que tiene interés por la puesta en marcha de esta, trasmitir la información necesaria a todo el personal que pueda estar involucrado.

La importancia de las sesiones formativas para una nueva técnica quirúrgica es fundamental y multifacética, al introducir una técnica nueva, los cirujanos y sus equipos entran en una curva de aprendizaje. Una formación estructurada reduce el riesgo de errores, complicaciones y resultados adversos para los primeros pacientes, que de otro modo estarían expuestos a la inexperiencia inicial del equipo, asimismo las sesiones de formación garantizan que todos los miembros del equipo quirúrgico cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería comprendan de que se trata la técnica para evitar la improvisación y asegurar un manejo coordinado y seguro del paciente.

Las sesiones formativas, también van dirigidas al personal no quirúrgico, como el servicio de Digestivo, para formar e informar respecto a la disponibilidad de un nuevo abordaje, con los beneficios que supone y la posible modificación del flujo de pacientes.

Guía de Adquisición de Nuevas Tecnologías (GANT)

Las decisiones sobre adopción de nuevas tecnologías en los hospitales son complejas. Se ven influidas por múltiples factores y por la existencia de intereses diversos entre médicos clínicos, gestores y financiadores. En 1999 la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) publicó la Guía de Adquisición de Nuevas Tecnologías (GANT), con la finalidad de utilizar la medicina basada en la evidencia como terreno común que facilite la toma de decisiones sobre nuevas tecnologías. En los hospitales de Andalucía, es necesario hacer una solicitud por vía GANT, de los nuevos equipos necesarios para su evaluación y eventual aprobación.

Resultados

En abril del 2023 se introdujo en el Hospital Universitario Torrecárdenas de Almería (HUT) la técnica para el tratamiento en un solo tiempo de la cole-coledocolitiasis, mediante la organización de una jornada quirúrgica, donde fueron intervenidos por el experto (Dr. Alberto Martínez Isla) los dos primeros casos con esta técnica.

Entre agosto 2023 y septiembre 2025 han sido intervenidos 34 pacientes, con una edad media de 62 años (min. 27 – máx. 82), igual proporción entre hombres y mujeres (50%), el abordaje transcístico ha supuesto el 73.53% de los casos, quedando el 26,47% de abordaje transcoledociano, aunque en todos los casos el abordaje inicial haya sido trasncístico, y la necesidad de conversión a transcoledociano por distintas causas. El 76,47% de los pacientes han sido cirugía programada y el 23,53% urgente. Las estancias medias postoperatorias varían en función de tipo de abordaje utilizado (transcístico/transcoledociano), así como el tipo de cirugía (urgente/programado), según tabla 1.

Se han identificado dos complicaciones:

1- Colangitis aguda grave: por coledocolitiasis proximal residual, que requirió reintervención quirúrgica mediante la misma técnica quirúrgica, realizando limpieza completa de la VBP por abordaje transcoledociano.

2- Pancreatitis aguda moderada: Por litiasis impactada en la papila que requirió litotricia mediante energía electrohidráulica, se resolvió con tratamiento conservador.

Durante este periodo se han identificado:

-Dificultades para la disposición del material necesario, cuando tienes casos, pero no equipos.

-Dificultades logísticas para la disposición de quirófanos para patología no tumoral, ¿Es la patología benigna menos importante?

-Dificultades técnicas en la ejecución de la técnica, primeros pasos, ¿He hecho una buena selección de los pacientes?

Discusión

Para instaurar la exploración laparo-endoscópica de la vía biliar principal en un hospital no existe una guía universal, por ello, es esencial comenzar con una fase de análisis que permita entender el flujo actual de pacientes con coledocolitiasis y vesícula biliar in situ, para así evaluar los recursos disponibles, incluyendo la infraestructura y la experiencia del personal, seguido de una fase de formación que combine el entrenamiento teórico y la práctica supervisada, preferiblemente con el apoyo de expertos, para luego implementar la técnica de forma gradual y controlada, registrando y auditando los resultados para garantizar la mejora continua y asegurar el éxito de la técnica[4],[5].

La implementación de la técnica de tratamiento en una sola etapa para la cole-coledocolitiasis en el HUT está demostrando su viabilidad, con una tasa de éxito del 73,53% mediante un abordaje transcístico, una baja tasa de complicaciones, y una estancia hospitalaria postoperatoria que desciende en cuanto se progresa en experiencia. Los resultados iniciales de 34 pacientes tratados entre agosto de 2023 y septiembre de 2025 sugieren que el método es seguro, eficaz, y se coincide con los resultados observados en distintos metaanálisis de la literatura actual.[6]-[9]

Conclusiones

El trabajo constante, ha permitido la introducción de dicha técnica en el HUT. La ejecución de estos 34 primeros casos es la base sólida de la necesaria curva de aprendizaje que transitamos, cada caso nos ha enseñado los fallos que, buscamos corregir para aplicar en el siguiente, ganando experiencia y habilidades que permitirán ofrecer al paciente una técnica estandarizada, eficiente, segura y de calidad, que solucionará sus dos patologías (cole y coledocolitiasis) en un acto anestésico-quirúrgico único.