Quiñones Sampedro JE, López Sánchez J. Materiales necesarios para la realización de la técnica LATEST en la exploración laparoscópica de la vía biliar. Cir Andal. 2025;36(4):383-389. DOI: 10.37351/2025364.8
Fecha de recepción: 03 Diciembre 2025
Fecha de aceptación: 08 Diciembre 2025
Fecha de publicación: 17 Diciembre 2025
Páginas: 383-389
JE Quiñones Sampedro
Unidad HBP y Trasplante de Páncreas Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.
J López Sánchez
Jose E. Quiñones Sampedro
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
37007 Salamanca
joseequisampedro@gmail.com
Introducción: La técnica LATEST representa una evolución moderna en la exploración laparoscópica transcística de la vía biliar, permitiendo resolver la coledocolitiasis en un solo tiempo quirúrgico. Su aplicación eficaz requiere conocer a fondo el material específico, mucho del cual proviene del campo de la urología, y una secuencia operativa estandarizada que optimice la seguridad y eficacia del procedimiento.
Objetivo: Describir de forma práctica y estructurada los materiales necesarios para realizar con éxito la técnica LATEST, desde la preparación quirúrgica hasta la extracción de litiasis complejas.
Métodos: Revisión narrativa basada en la experiencia clínica directa de la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca y en la formación avanzada recibida en el St Mark’s Hospital de Londres, centro pionero en el desarrollo y difusión de las técnicas LABEL y LATEST. El análisis integra práctica clínica habitual, protocolos docentes, vídeos formativos y literatura científica actualizada, con énfasis en la estandarización de los pasos y el instrumental específico para cada etapa del procedimiento.
Resultados: Se describe de forma cronológica el equipamiento indispensable para la técnica LATEST, incluyendo ópticas de alta definición, trócares específicos, coledocoscopios flexibles ultrafinos, sistemas de colangiografía, guías hidrofílicas, dispositivos de tracción y material de litotricia intracanalicular (láser de Holmio y energía electrohidráulica). La correcta secuenciación del material y la familiaridad con su uso permite resolver más del 90% de las coledocolitiasis por vía transcística, incluso en situaciones previamente consideradas complejas.
Conclusiones: La técnica LATEST, sustentada en tecnología avanzada y un enfoque sistemático, permite resolver de forma mínimamente invasiva la mayoría de los casos de litiasis biliar. El conocimiento detallado del material y su integración progresiva en la práctica quirúrgica diaria consolidan a LATEST como una estrategia segura, reproducible y altamente resolutiva.
Palabras clave: coledocolitiasis, cirugía laparoscópica, exploración transcística, litotricia láser, técnica LATEST, vía biliar.
Introduction: The LATEST technique represents a modern evolution in laparoscopic transcystic exploration of the biliary tract, allowing for the resolution of choledocholithiasis in a single surgical procedure. Its effective application requires thorough knowledge of the specific equipment—much of which originates from the field of urology—and a standardized operative sequence that optimizes the safety and efficacy of the procedure.
Objective: To provide a practical and structured description of the materials required to successfully perform the LATEST technique, from surgical preparation to the extraction of complex stones.
Methods: Narrative review based on the direct clinical experience of the Hepatobiliopancreatic Surgery Unit at the University Hospital Complex of Salamanca and on advanced training received at St Mark’s Hospital in London, a pioneering center in the development and dissemination of the LABEL and LATEST techniques. The analysis integrates routine clinical practice, teaching protocols, training videos, and updated scientific literature, with an emphasis on standardizing the steps and specific instruments for each stage of the procedure.
Results: The essential equipment for the LATEST technique is described chronologically, including high-definition optics, specific trocars, ultrathin flexible choledochoscopes, cholangiography systems, hydrophilic guidewires, traction devices, and intracanal lithotripsy tools (Holmium laser and electrohydraulic energy). Proper sequencing of the equipment and familiarity with its use make it possible to resolve more than 90% of choledocholithiasis cases via the transcystic route, even in situations previously considered complex.
Conclusions: The LATEST technique, supported by advanced technology and a systematic approach, enables minimally invasive resolution of most cases of biliary lithiasis. Detailed knowledge of the equipment and its progressive integration into daily surgical practice consolidate LATEST as a safe, reproducible, and highly effective strategy.
Keywords: choledocholithiasis, laparoscopic surgery, transcystic exploration, laser lithotripsy, LATEST technique, biliary tract.
El manejo tradicional de la coledocolitiasis ha consistido en procedimientos en dos etapas: una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía para extraer los cálculos, seguida de colecistectomía laparoscópica[1]-[6]. Sin embargo, esta estrategia conlleva múltiples procedimientos y estancias hospitalarias prolongadas.
En la actualidad existe un interés creciente en la resolución en un solo tiempo quirúrgico, realizando la colecistectomía laparoscópica junto con la exploración laparoscópica de la vía biliar (ELVB) en un solo acto.
Diversos estudios y metaanálisis han demostrado que la ELVB tiene una eficacia y seguridades equiparables a la estrategia endoscópica secuencial, logrando tasas de éxito similares en la limpieza del colédoco, con la ventaja de reducir la duración total de la hospitalización y los costes hospitalarios globales[7]-[13].
En consecuencia, las guías europeas más recientes[14] sugieren la exploración laparoscópica del colédoco por encima de la CPRE perioperatoria en pacientes seleccionados, siempre que se cuente con el equipo especializado y la experiencia necesaria en el centro.
La exploración laparoscópica de la vía biliar se puede realizar mediante dos abordajes quirúrgicos: el transcístico o el transductal.
En los últimos años, se han introducido innovaciones que amplían las posibilidades de la exploración transcística incluso en situaciones antes consideradas complejas.
La premisa de LATEST[15] es que, al aprovechar instrumentos modernos y modificaciones técnicas, es posible resolver prácticamente la totalidad de escenarios de coledocolitiasis por vía laparoscópica transcística, minimizando la necesidad de coledocotomías.
A continuación, se describen los principios fundamentales de la técnica LATEST y los materiales necesarios para llevarla a cabo con éxito, estructurados según una narrativa de revisión.
Principios de la técnica LATEST
Los cuatro componentes principales de la estrategia LATEST[15]son:
1. Uso de coledocoscópio flexible ultrafino
2. Litotricia asistida por láser u otra fuente de energía
3. Corrección del ángulo cístico-coledociano:
4. Abordaje transinfundibular en casos complejos
Es importante destacar que lograr estos beneficios depende de contar con materiales e instrumental adecuados, así como de la estandarización de los pasos quirúrgicos y la curva de aprendizaje del equipo quirúrgico.
En los apartados siguientes se detallan los recursos necesarios para realizar la técnica LATEST de forma óptima. Es necesario estar familiarizado con ellos porque muchos de los cuales proceden del campo de la urología, y el cirujano general no tiene costumbre de uso de estos.
La realización de una exploración laparoscópica de la vía biliar bajo principios LATEST exige un equipamiento laparoscópico de alta calidad y una configuración adecuada:
- Mesa de operaciones y colocación del paciente: El paciente suele colocarse en posición de decúbito supino en posición francesa. Esta posición facilita la ergonomía para el cirujano y los ayudantes. Es importante contar con un equipo radiotransparente en la mesa de operaciones y con movilidad adecuada para permitir el paso correcto y el posicionamiento del arco de radiología para la realización de la colangiografía intraoperatoria.
- Sistema de visión laparoscópica: Se requiere una torre de laparoscopia con cámara de alta definición y un laparoscopio de 30 grados deseablemente de 5 mm, aunque lo habitual en nuestro medio es de 10 mm. Idealmente, el sistema de imagen debe contar con una resolución 4K y capacidad de visualización por fluorescencia de infrarrojo cercano, lo que permite utilizar verde de indocianina (ICG) para colangiografía fluorescente intraoperatoria si fuera necesario.
- Trocares y disposición de puertos: La colocación de los puertos laparoscópicos es similar a la de una colecistectomía laparoscópica estándar de cuatro trócares, con algunas modificaciones para acomodar el coledocoscópio adicional. Se suele utilizar un trocar de 10–12 mm en la región supraumbilical para la cámara que se puede sustituir por un laparoscopio de 5 mm; dos trocares de trabajo (usualmente uno de 5 mm, aunque pueden ser de 3 mm en el hipocondrio derecho o flanco derecho lateral, y otro de 5 mm en posición subxifoidea); y un trocar adicional de mayor calibre (10–12 mm) en el flanco izquierdo o línea medio-clavicular izquierda, que sirve como puerto de trabajo auxiliar para introducir, instrumentos de 10 mm. Una vez realizada la colecistectomía parcial (como se detallará más adelante), se agrega un quinto trocar de 5 mm en el hipocondrio derecho (espacio subcostal derecho) específicamente para introducir el coledocoscópio flexible ultrafino. La ubicación exacta de este puerto adicional puede variar ligeramente según la preferencia del cirujano, pero en general se coloca en una posición que permita un ángulo directo hacia el conducto cístico una vez rectificado el ángulo Cistocoledociano.
- Instrumental laparoscópico estándar: Se requieren los instrumentos habituales para la disección y colecistectomía: clamps o pinzas de agarre (p. ej., pinza de Maryland, pinza de Johan), tijeras laparoscópicas, disector tipo hook o gancho eléctrico para la disección del cístico y el lecho vesicular, y succión/irrigación laparoscópica.
Es muy útil sobre en casos donde la disección es un problema o la inflamación impide la correcta visualización y movilización de estructuras, contar con un disector de 10 mm de ángulo recto que nos permita el correcto manejo del hilio de la vesícula.
Para el control de los vasos, se utilizan clips de titanio o polímeros; típicamente se necesita un aplicador de clips de 5 mm para la arteria cística y eventualmente para el conducto cístico al final del procedimiento.
- Fluoroscopio y equipo de colangiografía intraoperatoria: Un arco en C de fluoroscopia para la colangiografía intraoperatoria convencional. Esto implica disponer de medio de contraste yodado estéril, jeringas y un catéter de colangiografía.
Tras explicar el material común e imprescindible, pasamos ahora a detallar, paso a paso y en orden cronológico, las distintas fases de la exploración, para entender con claridad la secuencia del procedimiento y el material necesario en cada momento.
Lo dividiremos en
- Material para la rectificación del ángulo Cistocoledociano
- Material para el diagnóstico
- Material para la instrumentación, navegación, litotricia y extracción
Antes de introducir los materiales de cada paso, es necesario crear un puerto de entrada a la vía biliar a través del conducto cístico.
Para ello, siempre que se pueda, es necesaria la movilización de la vesícula biliar y la rectificación del ángulo Cistocoledociano.
Estas maniobras nos van a permitir un acceso transcístico seguro permitiéndonos en condiciones ideales, la navegación distal y proximal dentro del árbol biliar.
En esta situación necesitamos dos herramientas sencillas y de amplio uso en los quirófanos de urgencias, los lazos laparoscópicos tipo ENDOLOOP™ Ligature (Ethicon / Johnson & Johnson) — ligadura con PDS II o Vicryl o PolyLoop™ Device (Olympus) y sistemas de cierre de trocares laparoscópicos como, por ejemplo:
- Aguja de Reverdin
- Carter-Thomason® CloseSure System
- Endo Close® (Covidien/Medtronic)
- Suture Passer®
Una vez realizada la maniobra de seguridad de Starsberg e identificada arteria y conducto cístico, se procede a la liberación del cístico en la medida de la posible, para que podamos rectificar el ángulo de entrada al colédoco, una vez elegido dicho ángulo, anclamos la vesícula con el loop que se coloca rodeando el infundíbulo vesicular. Ese lazo se exterioriza por la pared abdominal (habitualmente por el flanco derecho) y al traccionarlo se eleva y lateraliza el infundíbulo de la vesícula, cambiando la orientación del conducto cístico.
Con esta maniobra, el cístico queda prácticamente en una posición de 90 grados respecto al colédoco (perpendicular), generando un "túnel" más recto para la introducción del coledocoscópio y los instrumentos.
Además, dicha tracción fija el muñón vesicular en posición, ayudando a exponer mejor el área de trabajo y liberando a un ayudante de sostener la vesícula.
Lo importante es conseguir esa alineación óptima para trabajar en línea recta sobre la vía biliar.
Tras esto, se realiza una cisticotomía: una pequeña incisión longitudinal en el conducto cístico, preferiblemente lo más cerca posible de su unión con el colédoco (por debajo de las válvulas de Heister) para evitar la resistencia que estas válvulas espirales podrían oponer al paso del material.
El orificio de cisticotomía, ha de quedar idealmente en la parte superior y anterior del mismo y se puede ampliar si es necesario mediante dilatadores progresivos.
Otra alternativa es emplear dilatadores mecánicos en serie (similar a dilatadores esofágicos en miniatura) o incluso la punta cónica de pinzas de laparoscópicas como el disector de Maryland o las pinzas de Johan, siempre con sumo cuidado de no producir una avulsión del cístico.
Es importante irrigar con suero fisiológico durante este proceso para distender ligeramente el conducto y eliminar coágulos o pequeños restos de barro o litiasis.
Antes de la colangioscopia directa es recomendable asegurar que la vía está ocupada por litiasis, y la forma más eficaz es la realización de una colangiografía transcística. Para ello necesitaremos:
- El vehículo para acceder a la de manera transcística es una guía hidrofílica de nitinol con punta flexible como la Cook® Motion Hybrid Nitinol Guidewire 0.035" × 150 cm: Un modelo híbrido de nitinol con punta flexible, diámetro 0.035" (≈0,89 mm) y longitud 150 cm. El diámetro de la misma es fundamental para asegurar la compatibilidad con el resto de material. La guía es necesario humedecerla y para lograr el paso hacia el cístico hemos de acercar su punta a través de una vaina hueca, donde podemos utilizar:
- Un aspirador ótico de 70 mm de longitud y luz de 4-5 Fr.
- Sistemas de navegación ureteral: Boston Scientific® Navigator HD 11/13 Fr Olympus® UroPass Ureteral Access Sheath 11/13 Fr.
- Catéter ureteral para realizar la colangiografía a su través Cook® Open End Ureteral Catheter 5 F × 120 cm, el diámetro de la luz ha de ser compatible con el diámetro de la guía de nitinol para que podamos garantizar el acceso al colédoco incluso al duodeno para una adecuada visualización de estructuras. Importante que el catéter tenga punta abierta, de otra manera resultaría imposible pasar la guía metálica.
- Sistemas de colangiografía preparados "Laparoscopic Cholangiography Set With Karlan Balloon Catheter" con cánula metálica 5 mm, catéter balón 4 Fr × 60 cm de Teleflex®.
- Soluciones de contraste idealmente de baja osmolaridad:
Iohexol → Omnipaque®
Iopamidol → Isovue®
Ioversol → Optiray®
Se pueden utilizar puros o con una disolución al 50%
Una vez garantizado el acceso a la vía biliar principal mediante la guía y la comprobación con la colangiografía intraoperatoria y la existencia de litiasis, la técnica a seguir es realizar una colangioscopia directa.
En este punto hay varias opciones, dependiendo del tamaño del cístico:
- sí es fino procederemos a su dilatación y a la colocación del navegador ureteral a su través, apoyados en la guía de nitinol, para de esta manera garantizar el paso del colangioscopio por el interior de la vaina del navegador,
- si el diámetro del cístico lo permite, podremos introducir el colangioscopio directamente.
El pilar tecnológico central de la técnica LATEST(15) es el coledocoscópio flexible ultrafino. Se trata de un endoscopio de pequeño calibre diseñado para navegar por el interior de la vía biliar. Tradicionalmente, estos instrumentos eran de fibras ópticas reutilizables de diámetro entre 5mm y 3 – 3,5mm, lo que limitaba su uso transcístico en ocasiones.
Suele ser material más caro que requiere destreza en su manipulación, limpieza y esterilización, por lo que su vida útil se veía muchas veces comprometida por esas razones.
Hoy en día se dispone de coledocoscópios mucho más delgados (≈3 mm de diámetro externo), desechables, que pueden introducirse a través de un trocar de 5 mm y permiten su inserción en conductos císticos estrechos, hecho que antes del desarrollo tecnológico era imposible.
Existen en el mercado varios modelos de coledocoscópios de calibre reducido, destacando:
Briview® (SeeGen)Sistema desechable de colangioscopio eléctrico flexible: Las especificaciones del modelo CHV-100T-E / CHV-US100-H: diámetro de inserción 5.3 mm en el de mayor canal, o 3.0 mm en el más fino; canal de trabajo 2.6 mm (≈7.5Fr) o 1.2 mm (≈3.6Fr); longitudes de trabajo 38.5 cm o 67 cm. Campo de visión: 110°; deflexión arriba/abajo por ejemplo 210°/130° en ciertos modelos.
SpyGlass Discover® digital de un solo uso: diámetro distal 10.5 Fr (≈3.5 mm), máximo de inserción 10.8 Fr (≈3.6 mm). Longitud de trabajo 65 cm. Canal de accesorios mínimo 1.2 mm (≈3.6 Fr). Campo de visión 120° en el aire.
La elección del modelo (reutilizable vs desechable) depende de la disponibilidad en cada centro. Los coledocoscópios desechables de un solo uso ofrecen la ventaja de venir listos para usar (sin requerir esterilización previa) y suelen tener tecnología HD LED; además, evitan problemas de contaminación cruzada o desgaste de la fibra óptica. Algunos de estos incluso pueden conectarse al sistema de vídeo laparoscópico principal, permitiendo visualizar la endoscopia biliar en la misma pantalla que la laparoscopia, lo cual es ideal para la ergonomía del equipo.
Independientemente del tipo, es crucial familiarizarse con su manejo: el coledocoscópio debe moverse con delicadeza para no lesionar la mucosa biliar y su navegación requiere coordinar los controles de deflexión de la punta con movimientos suaves de avance/retroceso.
Una vez preparado el acceso, el coledocoscópio ultrafino se introduce a través del trocar de 5 mm previamente colocado en el hipocondrio derecho. Se orienta la punta hacia el orificio del cístico y se avanza hasta ingresar al conducto biliar principal.
A menudo, la irrigación constante a través del canal de trabajo del endoscopio ayuda a aclarar la visión durante la exploración, para lo que es imprescindible disponer de una:
Bomba de irrigación, idealmente de endoscopia, aunque en el mercado se dispone de múltiples sistemas de irrigación - aspiración que se pueden acoplar a los colangioscopios.
En caso de no tener acceso a dichos sistemas, podemos acoplar una alargadera de SSF con sistema de tres vías y una jeringa de 50 cc. con cono Luer para que un asistente lave a través del canal de irrigación o trabajo según el modelo de colangioscopio.
Con el coledocoscópio navegando dentro de la vía biliar, el cirujano puede inspeccionar directamente el colédoco distal, la confluencia hepática y, si la anatomía lo permite, incluso visualizar la papila duodenal desde dentro. La visión directa facilita identificar la ubicación, número y tamaño de los cálculos biliares. También permite evaluar la anatomía biliar en busca de variaciones (p. ej., presencia de dos conductos hepáticos, etc.) y detectar patología concomitante (como coledocolitiasis ocultas, barro biliar o estenosis). En este punto, se debe localizar cada cálculo para planificar su extracción secuencial.
Una vez localizados los cálculos mediante colangioscopia directa, se procede a su extracción con herramientas diseñadas para tal fin. Los materiales indispensables en esta etapa incluyen:
Cestas de Dormia: es el instrumento clásico para atrapar y extraer cálculos biliares. Consiste en un alambre trenzado que forma una especie de cesto expandible al salir del catéter, el cual puede englobar al cálculo. En la exploración transcística, se utilizan cestas de Dormia de calibre muy pequeño, compatibles con el canal de trabajo del coledocoscópio ultrafino (por ejemplo, canastillas de 2–3 Fr de diámetro, típicamente de longitud 120 cm). Estas micro-canastillas flexibles se introducen a través del canal del coledocoscópio hasta emerger en la vía biliar bajo visión directa. El procedimiento usual es avanzar la canastilla cerrada más allá del cálculo, luego abrir los filamentos de la cesta, posicionarla alrededor del cálculo, y finalmente cerrar la canastilla atrapándolo.
Tanto el coledocoscópio como la cesta se retiran en conjunto con movimientos lentos y controlados, arrastrando el cálculo hacia fuera a través del conducto cístico.
Si se percibe resistencia excesiva, no se debe forzar la salida del cálculo para no lesionar el cístico o el colédoco. En esos casos, se debe considerar fragmentar el cálculo.
Las cestas de Dormia son consideradas indispensables en toda ELVB transcística y deben estar disponibles en diferentes tamaños según el diámetro de los cálculos y el calibre del instrumental. Algunos ejemplos de cestas son:
Ultra-Catch NT – 4-wire no-tip nitinol basket Olympus® (1.8 Fr / 2.2 Fr / 3.0 Fr)
X-Catch NT – 6-wire no-tip nitinol basket Olympus® (1.8 Fr / 2.2 Fr / 3.0 Fr)
NCircle® Nitinol Tipless Stone Extractor Cook®
NCompass® Nitinol Stone Extractor Cook®, siendo esta última la favorita cuando tras litotricia quedan muchos fragmentos en el interior de la vía biliar.
Asimismo, se puede inyectar suero fisiológico a presión moderada a través del catéter para provocar la salida espontánea de fragmentos a través del esfínter de Oddi (a veces se administra glucagón intravenoso en dosis de 0.5–1 mg para relajar el esfínter y facilitar la expulsión de litiasis pequeñas al duodeno, aunque en la práctica actual el énfasis está en la extracción directa).
Es importante planificar la extracción final de los cálculos fuera del paciente. Si los cálculos son pequeños y vienen dentro de la cesta con el coledocoscópio, todo el conjunto se suele extraer a través del puerto de 5 mm del hipocondrio derecho. Si en cambio algún cálculo acaba depositado en la luz de la vesícula (en los casos que se dejó la vesícula parcialmente unida), se retirará posteriormente junto con lapieza quirúrgica (vesícula) en una bolsa de extracción.
En cualquier caso, se debe evitar dejar cálculos sueltos en la cavidad abdominal para prevenir la formación de abscesos y el lost gallstone syndrome[16],[17].
Una de las aportaciones más revolucionarias de la técnica LATEST es la incorporación de la litotricia laparoscópica asistida(18), que permite abordar cálculos de gran tamaño que tradicionalmente hubieran requerido coledocotomía o manejo endoscópico difícil. Existen dos modalidades principales disponibles en el quirófano para fragmentar los cálculos in situ:
Litotricia con láser de Holmio-YAG: Este tipo de láser, ampliamente utilizado en urología para fragmentación de cálculos renales, se ha adaptado para cálculos biliares. Un láser de Holmio genera pulsos de energía que desintegran los cálculos al contacto.
Para su uso en ELVB, se emplea una fibra láser delgada (generalmente de 272 a 365 micrones de diámetro) que pueda pasar a través del canal de trabajo del coledocoscópio.
Bajo visión directa, la punta de la fibra se posiciona contra el cálculo y se activan pulsos breves de energía. En la experiencia publicada, se ha utilizado energía en el rango de 0.2 a 1 Julios con frecuencias de 10–20 Hz[12],[19]-[21], fragmentando eficazmente cálculos de colesterol y pigmentarios.
Es imprescindible el uso de lentes de protección para el equipo quirúrgico y seguir los protocolos de seguridad del láser en el quirófano. La disponibilidad de un equipo de láser Holmio en la sala de operaciones puede requerir coordinación con el servicio de urología o endoscopia, según el hospital.
Litotricia electrohidráulica (EH): Consiste en una sonda coaxial que genera una onda de choque hidráulica de alta energía en la punta, fragmentando la piedra por efecto mecánico.
Estas sondas también son lo suficientemente delgadas para pasar por el canal del coledocoscópio. La litotricia electrohidráulica suele aplicarse con una potencia controlada.
Al igual que con el láser, se requiere visión endoscópica directa para apuntar la sonda al cálculo. Es un método efectivo, aunque algo menos preciso que el láser y con mayor riesgo de trauma en la mucosa biliar si no se realiza con cuidado.
En general, tanto la litotricia láser como la electrohidráulica tienen tasas muy altas de éxito en fragmentar cálculos difíciles, reduciendo la necesidad de una coledocotomía abierta en casos de litiasis grandes o impactadas[18],[19].
En cualquier caso, es importante contar con el generador de energía específico (láser o EH) en la sala, así como personal entrenado en su manejo. La coordinación previa es fundamental: por ejemplo, si se planea usar láser, el equipo debe estar calibrado y listo, y probablemente un urólogo o técnico en láser podría estar de apoyo inicial.
En el contexto LATEST, la litotricia es una herramienta de rescate: solo se emplea "en el caso de imposibilidad de extracción" convencional con la canastilla, pero su sola disponibilidad extiende enormemente el rango de indicaciones de la ELVB transcística, ya que incluso cálculos mayores de 10–15 mm pueden tratarse fragmentándolos in situ.
Cuando se aplica litotricia, la colangiografía final cobra aún más importancia para asegurarse de que ningún fragmento significativo quede atrás, sobre todo en los casos donde por anatomía, no se pueda acceder con colangioscopia directa al árbol biliar principal.
La aplicación conjunta de los materiales y técnicas descritos permite que la exploración laparoscópica transcística de la vía biliar sea hoy en día una estrategia altamente efectiva y segura para el manejo de la coledocolitiasis.
Estudios recientes demuestran que, bajo el paradigma "biliary surgery 2.0"[22]-[24] (que incorpora coledocoscópios modernos y demás avances), prácticamente todos los pacientes con cálculos en el colédoco pueden resolverse por vía laparoscópica, con mínimas tasas de conversión a cirugía abierta.
Asimismo, la curva de aprendizaje, aunque existente, es razonable: se ha estimado que se requieren en torno a 60 casos para que un cirujano alcance competencia plena en la técnica (en términos de eficiencia y reducción de complicaciones), siempre que cuente con entrenamiento adecuado y con los recursos tecnológicos disponibles.
Durante las fases iniciales de dicha curva, es fundamental la planificación y seguir un protocolo estandarizado, apoyándose en todo el instrumental de seguridad para evitar eventos adversos. Los datos sugieren que incluso la fase de aprendizaje puede llevarse a cabo de forma segura, con resultados aceptables similares a los de cirujanos experimentados[23],[25].
Como resumen, implementar la técnica LATEST en la exploración laparoscópica de la vía biliar requiere:
- contar con equipamiento moderno (torre de laparoscopia de alta definición con capacidad de fluorescencia, coledocoscópios ultrafinos, instrumental de extracción y litotricia, etc.);
- seguir pasos quirúrgicos estandarizados (disección cuidadosa, colecistectomía subtotal inicial, tracción del infundíbulo, cisticotomía y exploración ordenada); y
- tener un equipo entrenado y coordinado.
Bajo estas condiciones, los resultados reportados son excelentes, combinando la eficacia de la exploración biliar con la mínima invasión de la laparoscopia.
En conclusión, la técnica LATEST representa la consolidación de la exploración laparoscópica de la vía biliar como una alternativa de primera línea en el manejo de cálculos del colédoco, logrando resolver la patología en un solo tiempo quirúrgico con alta tasa de éxito y un perfil de seguridad equiparable (o superior, en algunos aspectos) al de las técnicas tradicionales. Su uso extendido dependerá de continuar difundiendo el entrenamiento en estas destrezas y de la accesibilidad de los materiales necesarios en los distintos entornos quirúrgicos.
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