Pruebas de imagen en el diagnóstico perioperatorio de la colédocolitiasis

Introducción

La colédocolitiasis, definida como la presencia de cálculos en el conducto colédoco, afecta entre el 10 % y el 20 % de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. Su diagnóstico preciso resulta esencial para prevenir colangitis, pancreatitis biliar o lesiones iatrogénicas.

La evaluación imagenológica constituye el pilar del proceso diagnóstico, complementando la estratificación de riesgo basada en guías internacionales como ASGE[1] y ESGE[2].

El objetivo de esta revisión es describir las características técnicas, rendimiento diagnóstico y papel perioperatorio de las principales pruebas de imagen utilizadas en la detección de colédocolitiasis.

Ecografía transabdominal

La ecografía transabdominal (US) es la técnica de primera línea en pacientes con sospecha de patología biliar. Utiliza ondas de 2–5 MHz y permite identificar litiasis vesicular con sensibilidad >95 %. Sin embargo, su sensibilidad para cálculos en el colédoco se sitúa alrededor del 40 %, especialmente limitada por obesidad o meteorismo[3].

Ventajas: accesible, económica, inocua y reproducible.

Desventajas: dependencia del operador, dificultad para visualizar microcálculos o colédocos distales.

Aun así, la dilatación del colédoco (>6 mm) constituye un hallazgo indirecto fiable de obstrucción distal y orienta la indicación de estudios complementarios[3].

Ecoendoscopia (EUS)

La ecoendoscopia combina endoscopia y ultrasonido de alta frecuencia (7.5–12 MHz), permitiendo la detección de cálculos <1 mm. Presenta sensibilidad >95 % y especificidad >90 %[3],[4].

Indicaciones:

- Riesgo intermedio según ASGE/ESGE[1],[2].

- Sospecha de microcálculos con ecografía o MRCP negativas.

- Pacientes seleccionados antes de cirugía o CPRE.

Diversos metaanálisis confirman su superioridad diagnóstica sobre la MRCP, reduciendo CPRE diagnósticas innecesarias hasta en un 65 %[4].

Colangio-resonancia magnética (MRCP)

La MRCP se considera el *gold standard* no invasivo. Utiliza secuencias T2 ponderadas para visualizar la vía biliar con alta resolución.

Sensibilidad: 90–95 % (cálculos >3 mm).

Especificidad: >95 %[3],[4].

Permite identificar variantes anatómicas, estenosis o lesiones compresivas sin necesidad de contraste.

Limitaciones: coste, disponibilidad, artefactos por movimiento y menor sensibilidad para microcálculos (<3 mm).

En pacientes de riesgo intermedio, su combinación con EUS ofrece una precisión diagnóstica combinada cercana al 98 %[3],[4].

Tomografía computarizada (TC)

La TC multidetector con contraste es útil para valorar complicaciones como pancreatitis o abscesos, pero su sensibilidad para cálculos biliares es variable (60–75 %)[3].

Los cálculos isodensos o pequeños pueden pasar inadvertidos. Por ello, la TC se reserva para escenarios de urgencia o sospecha de neoplasia, más que para diagnóstico primario de litiasis.

Colangiografía intraoperatoria (CIO)

La CIO se realiza durante la colecistectomía laparoscópica mediante canulación del conducto cístico e inyección de contraste yodado bajo control fluoroscópico.

Ventajas:

- Visualización directa del árbol biliar.

- Diagnóstico y tratamiento simultáneo en un solo tiempo quirúrgico.

- Detección de cálculos residuales y variantes anatómicas[5].

Desventajas: requiere experiencia, prolonga el tiempo operatorio y expone a radiación.

La indicación selectiva —no rutinaria— basada en la estratificación de riesgo (alto >50 %) ofrece la mejor relación coste-beneficio[1],[2],[5].

Eco-laparoscopia intraoperatoria (ELI)

La eco-laparoscopia intraoperatoria (ELI) o ultrasonografía laparoscópica es una técnica que utiliza un transductor ecográfico adaptado a los trocares laparoscópicos (5–10 MHz) para la visualización directa del árbol biliar durante la colecistectomía o la exploración del colédoco.

Su desarrollo ha permitido obtener imágenes en tiempo real del conducto hepático común, colédoco y unión cístico-coledociana sin necesidad de contraste ni radiación, lo que la convierte en una alternativa o complemento a la CIO[10],[11].

Rendimiento diagnóstico:

Diversos estudios prospectivos y metaanálisis han demostrado una sensibilidad del 92–97 % y especificidad del 95–98 % para la detección de cálculos en el colédoco, comparable o superior a la colangiografía convencional[10],[11].

Ventajas:

- Ausencia de radiación ionizante.

- Rapidez (menos de 10 minutos).

- Visualización tridimensional y dinámica del colédoco, incluyendo lesiones murales o cálculos impactados.

- Permite guiar la exploración transcística o la coledocoscopia flexible.

Limitaciones:

- Curva de aprendizaje prolongada y necesidad de entrenamiento ecográfico.

- Dependencia del operador.

- Equipamiento especializado aún no disponible en todos los centros.

Discusión

La elección de la técnica de imagen más adecuada en la sospecha de colédocolitiasis continúa siendo objeto de debate. Aunque las guías ASGE y ESGE proporcionan un marco de estratificación de riesgo ampliamente aceptado, su aplicación práctica debe adaptarse al contexto clínico, a la disponibilidad tecnológica y a la experiencia del equipo quirúrgico y endoscópico[1],[2],[6],[7]. La precisión diagnóstica óptima se alcanza mediante un enfoque escalonado que prioriza la seguridad del paciente y evita exploraciones innecesarias.

En los pacientes de bajo riesgo (<10%), la ecografía transabdominal sigue siendo la herramienta inicial y suficiente en la mayoría de los casos. Su bajo coste, inocuidad y disponibilidad inmediata la hacen insustituible como primera línea, pese a su limitada sensibilidad para microcálculos o colédocos distales[3]. No obstante, la identificación de dilatación del colédoco o signos indirectos de obstrucción justifica la ampliación diagnóstica con pruebas de mayor rendimiento[3],[7].

En el grupo de riesgo intermedio (10–50%), la ecoendoscopia (EUS) y la colangio-resonancia magnética (MRCP) se consolidan como las modalidades de elección. La EUS ofrece una capacidad superior para la detección de cálculos pequeños o lodos biliares, además de permitir un paso inmediato a la CPRE terapéutica en el mismo acto si se confirma la litiasis[3],[4]. Por otro lado, la MRCP mantiene su papel como estándar no invasivo, proporcionando una visión panorámica del árbol biliar y de las estructuras adyacentes sin exposición a radiación ni necesidad de sedación[3],[4]. La elección entre ambas depende en gran medida de la disponibilidad local y del perfil del paciente. La combinación secuencial EUS–MRCP ha demostrado maximizar la sensibilidad global y reducir hasta en un 70% las CPRE diagnósticas innecesarias, con la consecuente disminución de complicaciones postendoscópicas[4],[6],[7],[8].

En pacientes de alto riesgo (>50%), las pruebas intraoperatorias cobran protagonismo. La colangiografía intraoperatoria (CIO) continúa siendo el método de referencia en muchos centros, tanto para la confirmación diagnóstica como para la planificación terapéutica inmediata[5],[8]. Sin embargo, la eco-laparoscopia intraoperatoria (ELI) emerge como una alternativa válida, especialmente atractiva por su carácter no irradiado, rapidez y capacidad de ofrecer información anatómica dinámica[10],[11]. Su curva de aprendizaje sigue siendo el principal obstáculo para su implantación generalizada, aunque los resultados de series recientes y metaanálisis muestran una sensibilidad comparable o superior a la CIO[10],[11],[13]. La integración de la ELI con técnicas de fluorescencia mediante indocianina verde (ICG) está redefiniendo los estándares de seguridad en la identificación del colédoco y en la prevención de lesiones biliares mayores[12],[13].

La tomografía computarizada (TC), aunque con menor sensibilidad para cálculos pequeños, mantiene un papel complementario en la valoración de complicaciones como abscesos, pancreatitis o masas periampulares[3],[8]. Su uso racional, en combinación con la ecografía o la MRCP, puede aportar información adicional en casos complejos o atípicos, especialmente en entornos de urgencia o en pacientes con contraindicación para la RMN.

Finalmente, las innovaciones tecnológicas, especialmente la inteligencia artificial (IA) aplicada al análisis de imagen hepatobiliar, representan una línea prometedora. Los modelos de machine learning y redes neuronales convolucionales están empezando a superar la variabilidad interobservador, permitiendo la detección automatizada de litiasis y la integración con algoritmos predictivos basados en variables clínicas y bioquímicas[9],[14],[15]. A medida que estas herramientas se validen externamente, podrían incorporarse al proceso de toma de decisiones perioperatorias, facilitando la personalización del manejo y optimizando los recursos disponibles.

En conjunto, el abordaje diagnóstico de la colédocolitiasis debe entenderse como un proceso dinámico y adaptativo, donde la selección de la técnica depende tanto del riesgo clínico como del contexto institucional. La tendencia actual se orienta hacia una estrategia híbrida que combina precisión diagnóstica, mínima invasividad y optimización de tiempos quirúrgicos[4],[5],[8]. La integración progresiva de la ELI y las tecnologías de IA en los algoritmos de manejo biliar podría marcar el inicio de una nueva etapa en la cirugía hepatobiliar mínimamente invasiva[9],[13]-[15].

Conclusiones

Las pruebas de imagen constituyen la base del diagnóstico perioperatorio de la colédocolitiasis.

La integración racional de ecografía, EUS, MRCP, CIO y ELI —en función del riesgo y los recursos— permite optimizar seguridad, coste y eficacia clínica.

La cirugía biliar moderna requiere un enfoque basado en evidencia, multidisciplinar y apoyado en innovación tecnológica.