Evaluación perioperatoria del riesgo de coledocolitiasis

Introducción

La coledocolitiasis constituye una de las complicaciones más relevantes de la colelitiasis, con una incidencia que oscila entre el 10 y el 20 % de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica [1]-[3]. Su identificación y manejo adecuados son esenciales para evitar complicaciones graves como la colangitis o la pancreatitis biliar.

La correcta estratificación preoperatoria del riesgo permite seleccionar la técnica diagnóstica y terapéutica más apropiada, evitando procedimientos innecesarios y optimizando recursos. Con este fin, distintas sociedades científicas han desarrollado modelos predictivos basados en variables clínicas, analíticas y de imagen. Entre ellas destacan las guías de la ASGE (2019), la ESGE (2019/2020) y la WSES (2020), que constituyen los marcos de referencia más relevantes[4]-[6].

Estratificación del riesgo de coledocolitiasis

La valoración preoperatoria del riesgo de coledocolitiasis tiene como objetivo estimar la probabilidad de litiasis en la vía biliar principal y seleccionar la estrategia diagnóstica o terapéutica más adecuada. Los modelos de estratificación propuestos por ASGE, ESGE y WSES se apoyan en la combinación de parámetros clínicos (colangitis, edad, pancreatitis), analíticos (bilirrubina y enzimas hepáticas) y hallazgos de imagen (dilatación del colédoco, cálculo visible).

ASGE 2019. La ASGE mantiene un esquema de tres niveles (alto, intermedio, bajo). Se considera alta probabilidad la presencia de cálculo visible en la vía biliar, colangitis clínica o bilirrubina total >4 mg/dL asociada a dilatación del colédoco. El riesgo intermedio incluye alteraciones leves de pruebas hepáticas, dilatación del colédoco sin cálculo visible o edad >55 años. El riesgo bajo se asigna en ausencia de predictores. El algoritmo propone CPRE terapéutica directa en alto riesgo; EUS o MRCP en riesgo intermedio; y colecistectomía sin pruebas adicionales en riesgo bajo[4]. Estudios de validación recientes muestran que, pese a la revisión de 2019, la precisión diagnóstica sigue siendo imperfecta y puede conducir a ERCP innecesarias, particularmente cuando se emplea la categoría de alto riesgo de forma estricta[5],[6].

ESGE 2019/2020. ESGE adopta igualmente tres niveles de probabilidad -baja (ausencia de predictores), intermedia (dilatación biliar en ecografía o pruebas de función hepática alteradas) y alta (colangitis ascendente o visualización de colédocolitiasis en ecografía)- y enfatiza dos estrategias equivalentes para pacientes de alta probabilidad: CPRE preoperatoria o manejo resolutivo en un solo tiempo mediante colangiografía intraoperatoria (CIO) y exploración laparoscópica de la vía biliar, preferentemente transcística cuando es factible[7]. Para probabilidad intermedia, recomienda EUS o MRCP antes de decidir tratamiento; y para baja probabilidad, colecistectomía laparoscópica sin pruebas adicionales. Esta aproximación, sustentada en ensayos y metaanálisis, muestra eficacia y seguridad comparables entre el abordaje en uno y en dos tiempos, con ventajas potenciales en estancia y número de procedimientos cuando se dispone de experiencia laparoscópica[5],[6],[8]-[11].

WSES 2020. En el contexto de la colecistitis aguda, la WSES plantea un modelo por predictores muy fuertes(cálculo visible, colangitis), fuertes (bilirrubina ≥1,8 mg/dL, colédoco >6 mm) y moderados (edad >55 años, alteraciones leves de enzimas hepáticas o pancreatitis biliar). Combina estos predictores para clasificar la probabilidad en alta, intermedia o baja, facilitando un enfoque dinámico y contextualizado a la urgencia[12].

Discusión

La estratificación preoperatoria del riesgo de coledocolitiasis es un elemento esencial para seleccionar el procedimiento más seguro y eficaz.

La ASGE 2019 sigue siendo el esquema más difundido por su sencillez y aplicabilidad. No obstante, su uso estricto, especialmente en la categoría de alto riesgo, puede sobreestimar la probabilidad real y derivar en CPRE innecesarias, como han puesto de manifiesto estudios de validación recientes[5],[6].

La ESGE 2019/2020 supuso un cambio conceptual al reconocer dos vías terapéuticas equivalentes en alta probabilidad: CPRE preoperatoria o resolución en un solo tiempo (CIO + exploración laparoscópica transcística cuando es viable). Ensayos aleatorizados y metaanálisis han demostrado resultados no inferiores -y a menudo con menor estancia y menos procedimientos- del abordaje en un tiempo respecto al enfoque secuencial ERCP+colecistectomía[5],[6],[13]-[16].

La WSES 2020 aporta un modelo de probabilidad adaptado a la colecistitis aguda[12]. Este enfoque contextualizado resulta útil en urgencias; fuera de ese escenario, la adopción debe individualizarse según recursos y experiencia local.

Desde la óptica quirúrgica, planificar según riesgo permite seleccionar la estrategia en función de la disponibilidad de endoscopia terapéutica y de capacidades laparoscópicas avanzadas. En alta probabilidad, la CPRE preoperatoria es eficaz cuando hay acceso inmediato a endoscopia. En centros con experiencia en exploración laparoscópica de la vía biliar, la CIO como paso diagnóstico y la exploración transcística para resolución inmediata posibilitan un tratamiento en un solo tiempo, integrando diagnóstico y terapia[11],[13]-[20].

La exploración transcística ha mostrado altas tasas de éxito y baja morbilidad frente a la coledocotomía en series con curva de aprendizaje descrita y optimizable[21]-[25]. Su adopción exige capacitación, coledocoscopia flexible y protocolos estandarizados.

En suma, el paradigma actual -especialmente reflejado por la ESGE- favorece una estrategia híbrida y adaptativa: EUS/MRCP en probabilidad intermedia; CIO + exploración transcística o CPRE en alta probabilidad, según infraestructura y experiencia; y colecistectomía directa en baja probabilidad. Este enfoque prioriza la seguridad y la eficiencia.

Figura 1

Diagrama de Flujo de actuación propuesto.

En conjunto, los tres marcos convergen en una toma de decisiones escalonada y basada en probabilidad. La ESGE consolida la integración del abordaje quirúrgico mínimamente invasivo como alternativa equiparable a la CPRE en pacientes de alta probabilidad, siempre condicionada a la disponibilidad de equipo y experiencia.

Conclusiones

La estratificación del riesgo de coledocolitiasis basado en los scores de riesgo debe constituir el marco para la toma de decisiones en los pacientes con colelitiasis sintomática. El score ESGE legitima la resolución en un solo tiempo (CIO + exploración laparoscópica, preferentemente transcística) como alternativa equivalente a la CPRE en pacientes de alta probabilidad, con resultados comparables en eficacia y seguridad y ventajas organizativas cuando existe disponibilidad y experiencia. La planificación basada en riesgo y la coordinación multidisciplinar son esenciales para optimizar resultados.

Relevancia clínica y aplicación práctica

Centros sin cirugía laparoscópica avanzada: CPRE preoperatoria sigue siendo opción segura y efectiva en alta probabilidad.

Unidades con experiencia laparoscópica: CIO y exploración transcística permiten tratamiento resolutivo en un tiempo, reduciendo estancias y procedimientos.

Riesgo intermedio: EUS o MRCP como confirmación diagnóstica, evitando procedimientos innecesarios.

Este modelo refuerza el papel del cirujano experto en cirugía biliar mínimamente ínvasiva en equipos multidisciplinares, mejorando resultados clínicos y eficiencia.