LATEST: Nuevo abordaje laparoscópico a la coledocolitiasis, minimizando la invasión y mejorando los resultados.

Cuerpo

La primera intervención sobre el conducto biliar para extracción de cálculos fue realizada en 1889 cuando John Knowsley Thorton, en el Samaritan Hospital de Londres (edifico que abandonado todavía existe en Marylebone)[1], realizo la primera coledocotomía. Desde entonces fue el abordaje de elección hasta los años 70 del siglo pasado, cuándo otro británico, Peter Cotton, hoy en día jubilado en South Carolina , acuño el termino ERCP durante el congreso de gastroenterología en Méjico en 1974[2]. Se había iniciado una revolución y el manejo de la litiasis del colédoco, después de casi 100 años, había pasado de las manos de los cirujanos a los gastroenterólogos. Este hecho no pasó desapercibido en el mundo quirúrgico, y Lord Rodney Smith, siendo presidente del Colegio de Cirujanos en los años 70, en una de sus charlas menciono que los gastroenterólogos "deberían de pagar un canon por cada calculo que extrajesen del colédoco" (Figura 1) .

Figura 1

Diapositiva cortesia del Prof Peter Cotton.

Las palabras de Lord Rodney Smith no parecieron tener mucho efecto y por más de dos décadas el manejo endoscópico por ERCP, sin necesidad de pagar ningún canon, fue el tratamiento de elección de la litiasis del colédoco ,de hecho con gran agradecimiento de nuestra comunidad, que nuestros colegas gastroenterólogos nos solucionasen un problema.

En los años 90 se iniciaron los primeros intentos en el manejo laparoscópico de la vía biliar, de los cuales yo empecé a participar (Figura 2) en 1998[3]. En aquellos momentos no había un apoyo de las guías clínicas y el material era rudimentario, aun así proporcionábamos unos resultados bastante aceptables comparándolos con el abordaje tradicional de ERCP seguido de colecistectomía laparoscópica.

Figura 2

Nuestros cominezos con la ELVB Ealing Hospital 1998.

No fue hasta el año 2014 cuando en el Reino Unido, las Guías NICE abiertamente apoyaron el abordaje laparoscópico de la vía biliar frente al abordaje tradicional ya mencionado[4].

En aquellos momentos el abordaje laparoscópico de la vía biliar se hacía fundamentalmente a través de una coledocotomía que, siguiendo las enseñanzas tradicionales, generalmente se cerraba con un tubo de Kehr. Este abordaje estaba relacionado con complicaciones y una estancia hospitalaria larga, por lo que se buscaron alternativas como el cierre sobre un stent anterógrado[5]. Esto en principio parecía prometedor pues minimizaba el número de fistulas biliares, pero con una mayor experiencia se vio que había un elevado número de pancreatitis, por lo que se buscó una alternativa que sería el cierre primario del colédoco[6]. Esta última solución se vio asociada a un número esperado de fistulas biliares.

Con el objeto de encontrar cual era la mejor solución para el manejo de la litiasis coledociana en pacientes con vesícula in situ, Ricci llevo a cabo su estudio comparando las 4 opciones: ERCP seguido de colecistectomía laparoscópica, ERCP intraoperatoria, ERCP post operatoria y colecistectomía laparoscópica con exploración de la vía biliar (ELVB), Ricci encontró que el tratamiento más seguro era la CPRE intraoperatoria, pues la exploración de la vía biliar (ELVB), estaba afectada por una tasa de fistula biliar[7]. Nosotros disecamos este estudio y encontramos que el grupo de pacientes sometidos a exploración de la vía biliar estudiados por Ricci habían sido mayoritariamente (70%) realizados a través de una coledocotomía, y esto sería la razón de la tasa de fuga biliar y su posición desfavorable comparado con la opción preferida de CPRE intraoperatoria.

Nosotros en uno de nuestros estudios encontramos también que en general solo un tercio de las exploraciones de vía biliar se realizaban por vía transcística[8]. Nuestro planteamiento entonces era que, si la fuga biliar era el factor por él qué la ELVB, había quedado segunda en ranking de Ricci, y que las fistulas biliares eran secundarias a la coledocotomía, una solución para acabar con ellas podría ser minimizar el abordaje transcoledociano e incrementar el uso de la vía transcística.

En una revisión personal donde comparamos nuestra experiencia en aquel momento con 242 casos de coledocotomía comparados con 174 transcísticos, encontramos que cuando se usaba la vía transcística se minimizaban las complicaciones, sobre todo fistula biliar y pancreatitis, y que cuando se usaba la vía transcoledociana siempre había más problemas[9]. A partir de ese estudio nuestro objetivo era incrementar el número de casos candidatos a la vía transcística. Por eso creamos el concepto LATEST.

LATEST (Levaraging Access to Technology and Enhanced Surgical Techniques) es la técnica que combinando un incremento al acceso de la tecnología y apoyado por una técnica quirúrgica refinada, consigue un incremento de los casos que pueden ser realizados por vía transcística, minimizando las complicaciones antes mencionadas (fistula biliar y pancreatitis) y en consecuencia mejorando los resultados de la técnica, con una menos estancia hospitalaria y realmente convirtiéndose en una alternativa al tratamiento tradicional de ERCP seguido de colecistectomía laparoscópica[9]-[11].

Este concepto se basa en 4 pilares (Figura 3). En relación con el incremento al acceso a la tecnología, destacamos dos elementos fundamentales: primero el uso de coledocoscópios desechables extrafinos (2.5 mm), actualmente el mayor exponente de estos es el coledocoscópio de 7.5fr de Seegen. Segundo la técnica LABEL: Lithotriopsy Assisted Bile duct Exploration by Laparoendoscopy)[12].

Figura 3

Pilares de LATEST.

En cuanto al refinamiento de la técnica quirúrgica destacamos primero la movilización de la vesícula y disección del ángulo cístico-coledociano y segundo el abordaje transinfundibular en aquellos casos donde el hilio hepático está congelado y no se debe intentar la tan traída critical view.

En relación con los endoscopios ultrafinos, actualmente hay un expansión de los aparatos desechables disponibles. Inicialmente la mayoría eran uretreroscopios pero actualmente ya hay coledocoscópios ad-hoc fundamentalmente fabricados por Boston Sci y Seegen, destacamos este último que aventaja al resto en tener un diámetro menor de 2.5mm siendo posible introducirlo por una cánula de 9fr y con un precio de adquisición más barato, además el mismo fabricante produce endoscopios un poco más gruesos 3.3mm pero con dos canales de trabajo.

La característica desechable es muy importante, pues sus homólogos reutilizables son muy frágiles y requieren une esterilización especial por lo que, si se desea tener un servicio de exploración de la vía biliar, se requieren al menos 3 coledocoscópios funcionantes. Otro factor en contra de la opción reutilizable es que debido a su fragilidad no son ideales para la enseñanza de la técnica. Todas estas dificultades han pasado a la historia con los nuevos coledocoscopios desechables.

Otro factor tecnológico de los pilares de LATEST, que ha ayudado a incrementar la vía transcística es el LABEL[12] que inicialmente describimos en 2014 para el manejo de aquellas litiasis impactadas, para lo que funciono muy bien; pero pronto vimos que esa no era su única ventaja; también evidenciamos que uso incrementaba significativamente la vía transcística[13].

Actualmente hay dos métodos de litotricia el láser de holmiun y la litotricia electrohidráulica. El primero es de uso frecuente en urología y debería estar disponible en la mayoría de los hospitales. Básicamente el tamaño de la fibra es de sobre 300 micrómetros y su uso requiere protección ocular y medidas de seguridad. La litotricia electrohidráulica es más segura en el sentido que no requiere protección especial pero su inconveniente es que la fibra es más grande alrededor de 800 micrómetros, tiene un número limitado de disparos y cuando se dispara interfiere con la imagen del coledocoscópio, Ambas sondas tienen un precio similar. Todas las características están descritas en el capítulo 5 de nuestro libro[14].

Interesantemente hemos encontrado que se puede predecir con bastante seguridad cuando va a ser necesario el uso de litotricia usando el ABCdE score[14] que valora la edad, bilirrubina, diámetro de la vía biliar y la presencia de una CPRE fallida., Esto es muy útil pues así podemos programar los pacientes en el quirófano adecuado con el equipo adecuado y el cirujano más apropiado.

Un aspecto muy importante cuando hacemos LABEL es decidir cuándo hacer pulverización o fragmentación. En términos generales cuando un paciente es portador de una esfinterotomía endoscópica será más conveniente, ayudados por una buena bomba de irrigación conectada al coledocoscópio, hacer pulverización y lavado del polvo al duodeno. En casos donde no hay esfinterotomía y hay mucho material litiásico y en presencia de un cístico no dilatado, hemos de considerar hacer una coledocotomía y extracción rápida de los cálculos; en ese mismo escenario, pero cuando la coledocotomía no es posible por inflamación debemos de considerar tras la fragmentación/pulverización y después completar el procedimiento con una ERCP-ES que eliminara facialmente todos los fragmentos al duodeno.

Pasamos ahora a describir a los pilares de LATEST que implican un refinamiento de la técnica: primero tenemos la movilización de la vesícula antes de la canulación, su tracción a un ángulo adecuado usando un endoloop para más tarde y para en casos de císticos pequeños, el uso de la técnica seldinger para la canalización de este, introduciendo el coledocoscópio a través de una cánula de 9fr, que se desliza, mediante esta técnica, sobre la guía metálica y su punta además actúa de dilatador del cístico[9]. Actualmente en colaboración con la industria estamos en el proceso de diseño y fabricación de cánulas ad hoc pues hasta ahora, las que hay son material prestado de urología, además esta cánula es solo flexible en la punta por lo que su cuerpo rígido ayuda a dirigir el coledocoscópio (Figura 4).

Figura 4

Prototipo de introductory/dilatador Seegen.

El último aspecto que quiero destacar en relación con la técnica es el uso dé la vía transinfundibular en aquellos casos con un hilio inflamado/fibroso, donde no es aconsejable perseguir la disección necesaria para obtener la critical view[16]. En estos casos la idea es abordar el colédoco desde la apertura interior del cístico en la vesicula. Para ello lo primero que hacemos es abordar el infundíbulo de la vesícula y tras abrirlo retirar el material litiásico impactado y tras lo cual introduciendo un puerto en la dirección correcta canulamos la apertura interna del cístico, directamente o mediante la antes mencionada técnica de seldinger, y ayudados por la técnica LABEL como se ha descrito manejamos la piedra.

Con la técnica LATEST hemos experimentado un increíble incremento del abordaje transcístico de un 30% a más de un 90% con la consiguiente mejora de los resultados a nivel de complicaciones y subsecuentemente de los resultados (Figura 5).

Figura 5

Impacto de LATEST en nuestra practica.

A todo este proceso de mejora de la técnica lo hemos descrito como "Cirugía Biliar 2.0"[17] y este concepto además incluye su enseñanza. En esto también hemos trabajado y para ello descrito para su utilización en cursos, del modelo PARA[18] que no es más que un bloque aortorenal porcino donde, la arteria renal derecha es el cístico la aorta distal el colédoco y la vena renal izquierda el conducto hepático común (una vez el riñón izquierdo se rota 90 grados en contra de las agujas del reloj) Figura 6.

Figura 6

Ejemplos de modelo PARA, Cortesia del Dr Quinones de sus cursos del hospital de Salamanca.

La practica en cursos con este modelo y a la vez apoyado por las lecciones teóricas necesarias, parece que proporciona el bagaje suficiente para iniciar la práctica. Aquí me gustaría destacar además la importancia de la realización, cuando está indicada ,de la colangiografía, usando un catéter de buen calibre (5fr) bien introducido en el conducto biliar y sin ningún tipo de clip. Este es el paso número uno de la intubación transcística y un buen entrenamiento para la canalización (Figura 7).

Figura 7

Ejemplo de colangiografía con cateter de 5fr.

Aparte de las lecciones teóricas y el entrenamiento con el PARA, es necesario un apoyo clínico para establecer una práctica segura, y realizar esta dentro de un equipo multidisciplinar con gastroenterólogo y radiólogo. Hemos encontrado que cirujanos de experiencia, con el entrenamiento adecuado y apoyados por un sistema de mentorizacion, pueden acortar la curva de aprendizaje, igualando los resultados de cirujanos con experiencia, con muchos menos casos[19].

Como conclusión y parafraseando a Lord Rodney Smith, si conseguimos con todos estos pasos ofrecer una exploración de la vía biliar de calidad, en el ano 2025, como en 1975, los gastroenterólogos que extraen un cálculo de la vía biliar deberían de pagar un canon al colegio de cirujanos.