Introducción
Dentro de las hernias de la pared abdominal, la umbilical ocupa el tercer lugar en frecuencia, representando un 6-15 %, aparece con más frecuencia entre los 40 y los 60 años de edad, con predominio en mujeres obesas y multíparas, en una proporción de 2:1 sobre los hombres[1],[2]. El embarazo, la obesidad, los tumores, la ascitis y actividad física, entre otros, que aumentan la presión intra abdominal, haciendo evidente el aumento de volumen en la región umbilical, que en reposo, usualmente es imperceptible[5]. La clínica es una masa irreductible en la región, dura, asociada a síntomas de una obstrucción intestinal, es generalmente frecuente que se encuentre historia de una hernia de largo tiempo de evolución, que el paciente se reduce con facilidad, sin embargo, en estos casos, no se puede reducir, y se asocia a aumento del dolor, náuseas, vómitos y generalmente oclusión intestinal[1],.
Reporte de caso
Mujer de 61 años de edad con un peso de 138 kg y talla de 1.60 m, con un índice de masa corporal de 53.9, kg/cm, como único ascendente de resistencia a la insulina mal controlada, refiere notar aumento de volumen meses previos en la región umbilical, sin presentar dolor o alguna otra sintomatología, 48 horas previas a su atención en el servicio de urgencias, presenta dolor y nauseas hasta llegar al vómito, en la exploración física, región abdominal con aumento de volumen de aproximadamente 18 cm de diámetro que ocupa la región umbilical y suprapúbica, dura, con cambios de coloración en la piel, irreductible (Figura 1) y oclusión intestinal con 48 horas de evolución, sin signos de irritación peritoneal, a la auscultación los ruidos hidroaéreos estaban ausentes, signos vitales dentro de parámetros normales, se solicitan laboratorios de control con presencia de leucocitosis y proteína C reactiva aumentada, lactato aumentado por gasometría, se comienza con antibioticoterapia de amplio espectro y, posteriormente se realiza una laparotomía exploradora por incisión media supraumbilical e infraumbilical. Como hallazgos encontramos un gran saco herniario de coloración rojiza y partes oscuras (Figura 2) que al abrirlo se identifica una parte de epiplón mayor necrosado en su parte distal e íleon terminal con unos 10 cm aproximadamente (Figuras 3 y 4). Se realiza una resección del segmento dañado y anastomosis mecánica con omentectomía. Se cierra la pared abdominal por planos y con puntos totales de malla. La paciente evoluciona satisfactoriamente en la hospitalización, sin presentar complicaciones.
Figura 1
Hernia umbilical gigante en paciente obesa mórbida. B) Imagen lateral de abdomen que muestra el aumento de volumen.
Discusión
El diagnóstico es clínico, al observar el aumento de volumen que no reduce en la región abdominal, si hay duda diagnóstica se puede solicitar ultrasonido o tomografía computada con medio de contraste intravenoso para valorar la integridad vascular del contenido que se encuentra en el saco herniario[3],[4]. La clasificación está establecida, por su origen, se clasifican en congénitas y adquiridas, por su localización, en umbilicales cuando protruyen por el anillo umbilical y paraumbilicales, cuando lo hacen en la periferia en un rango de 3 cm, también se clasifican como primarias y secundarias. Primarias, cuando no se conoce una causa evidente de su producción, y secundaria, cuando se originan sobre una incisión quirúrgica previa[4]. La falta de mejora en los resultados del tratamiento urgente de las hernias de la pared abdominal depende de múltiples factores, pero todos ellos parecen evitables con el tratamiento precoz de esta enfermedad. Si el contenido de la hernia es isquémico debido a un compromiso sanguíneo, se habla de hernia estrangulada[5]. La hernia estrangulada se produce cuando existe un defecto pequeño en la pared abdominal que al salir contenido de los órganos intraabdominales dentro de la propia hernia, puede comprometer el flujo sanguíneo, pudiendo llegar a la necrosis de los órganos. Incarceración y estrangulación de hernias externas es un proceso relativamente frecuente en adultos y se asocia a una alta tasa de complicaciones y mortalidad[4],[5].