Introducción
Pese a la elevada incidencia que presentan el cáncer de colon y la hernia inguinal, la asociación de ambas patologías (cáncer de colon contenido en la hernia) es un hallazgo infrecuente, con una prevalencia de 0.4%[1],[3],[5],[7],[9],[10]. En la actualidad hay pocos casos publicados, siendo Gerhardt, en 1938, el primero en reportar uno[4],[5],[7].
Habitualmente ocurre en hernias inguinales izquierdas[6] y el colon sigmoides suele ser su contenido[3],[5],[6],[7],[8],[9]. En la práctica clínica habitual, los pacientes presentan síntomas característicos de la patología herniaria (masa y dolor inguinal)[4],[6], por lo que el diagnóstico preoperatorio de neoplasia de colon es infrecuente. La realización de una exhaustiva anamnesis y exploración física nos permitirán llegar a un diagnóstico de sospecha e indicar las pruebas complementarias necesarias. En la mayoría de los casos, los pacientes son tratados de urgencia por obstrucción o perforación y el diagnóstico se realiza de forma intraoperatoria[2],[3],[4],[7],[9],[10]. Hoy en día no existe consenso sobre la mejor opción de tratamiento quirúrgico.
Caso clínico
Presentamos el caso de un varón de 77 años, pluripatológico, portador de hernia inguinal izquierda de años de evolución, sin historia de sufrimiento. Consultó por incarceración herniaria, acompañada de clínica de estreñimiento, pérdida de peso y anemia de 6 meses de evolución. En la exploración física destacaba una tumoración pétrea e irreductible en región inguinal izquierda, no dolorosa. Tacto rectal sin alteraciones.
Se realizó colonoscopia con hallazgo de lesión mamelonada, ulcerada y estenosante en colon sigmoides, cuyo margen distal se marcó con tinta china. La anatomía patológica de la biopsia confirmó el diagnóstico de adenocarcinoma. En estudio de extensión mediante TAC toraco abdomino pélvico no se constató diseminación a distancia y se evidenció la lesión estenosante del colon sigmoides contenido en la hernia (Figura 1).
Figura 1
TAC toraco abdomino pélvico: corte axial de región inguinal. Se observa voluminosa hernia inguinal indirecta izquierda que contiene sigma con engrosamiento concéntrico de su pared.
Se optó por un abordaje inguinal standard. Los hallazgos intraoperatorios fueron de una gran hernia que contenía colon sigmoides con el tumor palpable (Figura 2). Se realizó una sigmoidectomía oncológica con anastomosis primaria. La pared abdominal se reparó según técnica de Lichtenstein. El paciente no presentó complicaciones postoperatorias y fue dado de alta a los cinco días de la cirugía.
Figura 2
Hernia inguino-escrotal con deslizamiento de sigma (Hernia de Lejars intrasacular). Se observa saco herniario abierto que contiene tumoración estenosante de colon sigmoides (flecha). Margen distal marcado con tinta china.
El examen histológico confirmó el diagnóstico de adenocarcinoma intestinal infiltrante. Ninguno de los 15 ganglios resecados fue positivo (estadio pT3pN0).
Discusión
La hernia inguinal presenta una prevalencia del 6% en adultos mayores de 45 años[1]. El contenido del saco herniario puede variar desde epiplón hasta intestino delgado o grueso. Alrededor del 10% se incarceran provocando obstrucción o perforación intestinal[1],[3],[5],[7],[10].La asociación de hernia inguinal y cáncer de colon es infrecuente, presentando una prevalencia del 0.4%[1],[3],[5],[7],[9],[10] siendo el sigma el más frecuentemente afectado[3],[5],[6],[7],[8],[9].
Según la clasificación de Lejars, este tipo de hernias se clasifican en 3 tipos: intrasaculares, son tumores primarios de órganos incarcerados en la hernia; saculares, lesiones malignas que afectan al peritoneo y extrasaculares aquellas neoplasias que protuyen por el orificio herniario sin afectar al saco[5],[6],[9].
La mayoría de los casos descritos ocurren en hombres de edad avanzada, con hernia inguinales de larga data[6], que se incarceran y acompañan de síntomas gastrointestinales o características sospechosas de malignidad (pérdida de peso y anemia).
Una revisión actual de la literatura sobre hernias inguinales que contienen carcinoma de colon reportó 16 casos entre 2003 y 2020[4]. Los pacientes fueron hombres entre 44 y 88 años. Un 75% de las hernias fueron izquierdas y el 82% contenían cáncer de colon sigmoides. Hasta en un 50% de los casos la enfermedad fue diagnosticada correctamente antes de la cirugía.
En nuestro caso, la presencia de clínica sospechosa de neoplasia permitió la realización de pruebas complementarias (colonoscopia y TAC de abdomen) que nos condujo al diagnóstico preoperatorio de tumor en colon sigmoides contenido dentro de una hernia inguinal.
Con respecto al tratamiento, la discusión se centra en la vía de abordaje y la táctica a realizar en la reparación parietal inguinal. Hoy en día, el abordaje quirúrgico no está aún estandarizado pudiendo ser único o combinado (transabdominal e inguinal) con acceso laparoscópico o abierto, dependiendo de la condición clínica del paciente, las características locales del intestino y la experiencia del cirujano. Algunos autores abogan por la resección del colon a través de la incisión inguinal,cuando el tumor no se puede reducir a cavidad abdominal, evitando de este modo el riesgo de implantación de células tumorales o infección. Sin embargo, otros autores consideran que el abordaje inguinal puede comprometer la exposición completa del mesocolon y con ello una adecuada resección radical[1],[2],[3],[4],[6],[7],[10]. Independientemente del abordaje, en todos los casos se deben considerar tanto los principios oncológicos como la reparación segura de la hernia.En cuanto al uso de mallas, en caso de perforación del tumor no se aconseja el uso de prótesis en la reparación herniaria [1],[2],[6],[7].
Chern et al.[8] consideraron que para las hernias reductibles se debe reducir el colon y su mesenterio a la cavidad abdominal y proceder a la resección radical del colon sigmoides y posterior reparación de la hernia. En caso de hernias incarceradas/estranguladas se debe realizar cirugía abierta, mediante abordaje transabdominal, inguinal o ambos. En nuestro caso, por las características del paciente, la situación de incarceración de la hernia y la gran longitud del colon sigmoides y del mesenterio se decidió el abordaje inguinal, permitiendo realizar una cirugía oncológica radical con resultado satisfactorio y una adecuada reparación herniaria, resolviendo ambas enfermedades por una única vía. Se realizó sigmoidectomía oncológica con anastomosis colorrectal por no existir signos de sufrimiento en la pared intestinal. Posteriormente, se reparó la hernia por técnica de Lichtenstein al no haber contaminación ni infección en el sitio quirúrgico.
Actualmente la vía de abordaje de esta patología y el uso de malla sigue siendo un motivo de debate, debido a la baja incidencia y la falta de estandarización. Para elegir la mejor vía debemos tener en cuenta las comorbilidades del paciente, la extensión del tumor y la experiencia del cirujano. El abordaje inguinal puede ser una buena opción para realizar de forma segura una intervención quirúrgica oncológica en pacientes frágiles con tumor localizado.