Introducción
El íleo biliar es la obstrucción intestinal endoluminal producida por la impactación de un cálculo, correspondiendo al 0,5% de las complicaciones de la litiasis biliar[1]. Tiene una incidencia anual de 0,9 / 100.000 y representa el 1-4% de las oclusiones intestinales de delgado, aunque en los mayores de 65 años esa cifra alcanza el 25%[2].
Caso clínico
Sexo femenino, 81 años, histerectomizada, diabética tipo 2 no insulino-requiriente, hipertensa, cardiopatía isquémica y arteriopatía carotídea. Ingresa a Urgencias con cuadro de dolor abdominal en fosa ilíaca derecha (FID) y vómitos de 72 horas de evolución, sin fiebre. Al examen abdominal presenta dolor a la palpación profunda de FID, sin defensa, distensión y timpanismo, con retención fecaloidea en la sonda nasogástrica. La paraclínica humoral no reveló alteraciones.
Se realizó una tomografía computada (TC) abdómino-pélvica que evidenció la vesícula biliar engrosada, con aerobilia y cálculos calcificados en su interior, una fístula colecisto-duodenal asociada, así como dilatación de todo el intestino delgado y un cálculo ectópico a nivel de la última asa ileal, próximo a la válvula ileo-cecal.
Se efectuó una exploración laparoscópica, localizando el cálculo a nivel de la última asa ileal, explorando el delgado proximal descartando la existencia de otros litos en su interior y se efectuó la enterolitotomía. La enterorrafia se realizó con sutura barbada reabsorbible 3-0 y puntos de refuerzo de polidioxanona 3-0. El cálculo - de 2,3 cm - se extrajo en bolsa. No se abordó la vía biliar accesoria dado el intenso componente inflamatorio en ese momento.
La paciente cursó un postoperatorio sin complicaciones siendo dada de alta al 5º día, permaneciendo asintomática en lo que respecta a la esfera biliar.
Discusión
El íleo biliar es una complicación infrecuente de la litiasis vesicular, siendo consecuencia de uno o múltiples empujes inflamatorios que determinan la aparición de una fístula bilio-digestiva. La más frecuente de ellas es la colecisto-duodenal (85%), seguida de la colecisto-gástrica, colecisto-yeyunal y colecisto-colónica[3].
El pasaje de cálculos puede determinar su impactación en distintos puntos. En el duodeno (3%), genera una estenosis gastroduodenal (Sindrome de Bouveret), en tanto que la progresión por el intestino delgado lleva a la obstrucción habitualmente en el íleon distal (75%), dado el menor calibre de éste. La obstrucción del yeyuno ocurre en el 40% de los casos y en el colon sigmoides solamente en el 4%[4].
El diagnóstico es un desafío, siendo clásica la tríada de Mordor: antecedente de sufrimiento biliar, signos clínicos de colecistitis aguda y aparición súbita de una oclusión intestinal.
La radiografía simple de abdomen es un estudio con baja sensibilidad (50%)[5], aunque puede revelar los mismos hallazgos que la tomografía computada (TC). La TC es el estudio de elección y la clásica tríada de Rigler (aerobilia, asas delgadas dilatadas y uno o más cálculos ectópicos en la luz intestinal) se observa hasta en un 78% de los casos[6].
El tratamiento del íleo biliar es quirúrgico, existiendo diversas opciones tácticas. La primera de ellas – enterolitotomía – es la habitualmente indicada[7], solucionando la obstrucción intestinal. Considerando el perfil epidemiológico, parece razonable restringir la táctica quirúrgica a un solo procedimiento abreviando entonces el tiempo operatorio.
La cirugía en un tiempo (enterolitotomía, colecistectomía y cierre duodenal) evitaría el riesgo subsecuente de colecistitis, colangitis, recidiva del íleo biliar y el desarrollo de adenocarcinoma de vesícula en forma alejada. Sin embargo, tiene desventajas. En primer lugar, no parece adecuado realizar un procedimiento largo y complejo en pacientes añosos y frágiles, que naturalmente tendrá alta morbimortalidad. En segundo lugar, el riesgo de desarrollo de sintomatología de la esfera biliar que requerirá cirugía es bajo (10%), en tanto que el de recidiva del íleo biliar es menor al 5%[8]. Esto se debe a que en la mayoría de los casos se produce el cierre espontáneo de la fístula colecisto-duodenal.
Finalmente, la cirugía diferida del polo biliar se reserva para aquellos casos que desarrollan síntomas. Otra opción es realizarla igualmente en diferido, aunque no existan síntomas, por lo mencionado en el párrafo anterior, tras un período de espera de al menos 6 semanas.
En el caso de nuestra paciente y por lo antes mencionado, se optó por realizar únicamente la enterolitotomía.
El abordaje clásico para el tratamiento quirúrgico ha sido la laparotomía. De hecho, constituye la vía de elección en el 90% de los casos[9].
Sin embargo, en los últimos años existen cada vez más reportes de pacientes tratados con éxito por abordaje laparoscópico[10]. Si bien añade múltiples beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, presenta también algunos desafíos relacionados a la necesidad de explorar todo el intestino delgado y de crear un neumoperitoneo en el contexto de asas intestinales dilatadas, con mayor riesgo de lesión iatrogénica al momento de efectuar el acceso a la cavidad abdominal. En este caso se optó por el neumoperitoneo abierto a tales efectos.
