Introducción
Las hernias incisionales en pacientes trasplantados renales (HIPT) son hernias complejas por dos motivos principalmente. Por un lado, son complejas por el perfil del paciente por sus comorbilidades y su estado de inmunosupresión. Los pacientes trasplantados tienen un elevado riesgo de eventración por el deterioro del tejido por el tiempo de uremia, el tiempo previo a trasplante que han sido dializados, la mayor prevalencia de obesidad, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica, y el deterioro en la cicatrización de heridas por el tratamiento inmunosupresor. Por otro lado, son complejas por las características de la propia hernia. La lateralidad de las hernias así como las relaciones anatómicas a rebordes óseos, complican la reparación del defecto herniario y colocación de prótesis.
Técnica quirúrgica del trasplante renal
El abordaje quirúrgico que realizan los urólogos para el trasplante renal consiste en el acceso al espacio retroperitoneal, lugar donde se coloca el injerto renal. Es importante entender el procedimiento quirúrgico, y realizarlo de la manera más cuidadosa posible, respetando las estructuras anatómicas neuromusculares, puesto que prevenir la aparición de las hernias sería el primer paso a dar. Podemos hablar de dos regiones anatómicas, la fosa iliaca y la fosa lumbar. La más empleada es la fosa iliaca ya que presenta una ventaja al ofrecer la posibilidad de un acceso extraperitoneal directo a los vasos ilíacos, que permite al mismo tiempo una adecuada anastomosis directa del uréter del injerto a la vejiga. Además, colocar el injerto en la fosa iliaca lo hace accesible para una eventual biopsia diagnóstica o un procedimiento percutáneo en caso de ser necesario tras el trasplante. La fosa lumbar se emplea cuando ambas fosas iliacas son impracticables, sobre todo por la dificultad de acceso en casos de abordaje percutáneo. En este segundo caso, estaríamos hablando de incisiones de lumbotomía, las cuales presentan una prevalencia de eventración postoperatoria mayor, pudiendo llegar al 30%[1]. En esta revisión nos hemos centrado en la primera región ya que es la más empleada en nuestro entorno.
A la fosa iliaca se accede usando una incisión suprainguinal creciente, eligiendo el mejor lado en función de la situación vascular o de la presencia o no de cirugías previas o catéteres peritoneales. A 3-4 cm de la línea media se efectúa la incisión pararectal ligeramente curvada en su extremo caudal para favorecer el acceso a la vejiga[2]. Esta incisión se conoce con el nombre de Gibson, que debe comenzar 2 cm craneal y 2 cm medial a la situación de la espina iliaca anterosuperior, y debe extenderse de forma curvilínea en sentido caudal, paralela a la teórica situación del ligamento inguinal, hasta aproximadamente 2 cm craneal a la sínfisis del pubis. En el trayecto de la incisión, pueden encontrarse ramas del nervio subcostal e iliohipogástrico, que deben tratar de preservarse en la medida de lo posible para evitar síndromes dolorosos o hiposensibilidad postoperatoria. Se incide en la fascia anterior de los rectos, rechazando el vientre muscular del recto. Se va separando peritoneo de la fascia posterior de los rectos en su unión con la fascia conjunta de los oblicuos, y se abre dicha fascia hasta el extremo más cefálico de la incisión. Una vez en el espacio retroperitoneal, se coloca el injerto, se realizan las anastomosis vasculares con los vasos ilíacos externos, se reperfunde el riñón y se anastomosa el uréter a la vejiga. Se coloca un catéter ureteral. Según el criterio del cirujano, se dejan drenajes periinjerto y subcutáneos. Tras comprobar hemostasia y situación retroperitoneal del injerto sin comprometer las anastomosis vasculares o ureteral, se procede al cierre de la fascia de los rectos mediante sutura continua o interrumpida reabsorbible del tipo Glicómero monofilamento del 1. Se realizan curas de la herida a partir de las 48-72 horas[3]-[5].
Incidencia y factores de asociados a la HIPT en la revisión de la literatura
Una de las complicaciones locales del trasplante renal es la eventración incisional. Su incidencia exacta en la literatura no está bien definida pero varios autores coinciden que aproximadamente es de un 3.2%, oscilando entre un 1-7%[6]-[9]. Más de la mitad de las hernias aparecen a partir de los 6 meses, y el 75% en los 2 primeros años[7].
Son varios los estudios publicados sobre la asociación de la aparición de hernia incisional con determinados factores de riesgo, y cómo la modificación de los mismos afecta, de manera estadísticamente significativa, en la disminución de su incidencia[6].Los factores de riesgo los podemos clasificar en dos grupos, los relacionados con el paciente y los debidos a la cirugía. Los primeros son: un índice de masa corporal >30, edad >50 años, hernia abdominal concurrente, sexo femenino, hábito tabáquico e inmunosupresión. La alta prevalencia de eventraciones postoperatorias en enfermos añosos y con obesidad se puede explicar por la disminución de la actividad de la musculatura plana abdominal, tanto en reposo como en respuesta a un esfuerzo físico, que tiende a desaparecer con la edad y en pacientes con aumento de panículo adiposo[10]. La síntesis de colágeno, relacionada con el proceso de cicatrización de las heridas se ve influida por la hipoproteinemia, observándose en diferentes estudios una asociación significativa entre niveles de proteínas <5g/dL y la presencia de eventración[1]. En los pacientes broncópatas y/o fumadores, los frecuentes accesos de tos durante el postoperatorio inmediato provocan un aumento de la presión intraabdominal con el riesgo de dehiscencia precoz de la laparotomía[11]. El proceso de cicatrización de heridas que mencionábamos antes, se ve claramente deteriorado por la inmunosupresión de estos pacientes. Los fármacos empleados (micofenolato, corticoides, sirólimus y everólimus) tienen efecto antiproliferativo, debilitando el crecimiento de fibroblastos e interfiriendo en la producción de factor de crecimiento endotelial vascular, impidiendo la angiogénesis local y los mecanismos de reparación tisular. En el segundo grupo de factores se encuentran los factores de riesgo quirúrgicos: el injerto de donante fallecido, la re-intervención a través de la misma incisión, la duración del procedimiento, y las complicaciones locales (linfoceles, hematomas, infecciones de herida quirúrgica). La infecciones de herida quirúrgica se consideran en numerosos estudios, predictor fuerte de HIPT (hazard ratio 28.8)[6] probablemente debido al crecimiento bacteriano que dispara una respuesta inmune que perjudica la síntesis de colágeno.
Además de los ya expuestos, Liselotte S. et al.[7] mencionan en su estudio nuevos factores de riesgo no mencionados hasta ahora, como son la implantación del injerto en la fosa ilíaca izquierda o la duración del trasplante renal. Ambos factores se asocian con el desarrollo de HIPT (p<0.05) en un análisis univariable; perdiendo valor estadístico la posición izquierda del riñón trasplantado al realizar el análisis multivariable. Otro de los aspectos que destacan en la discusión, es la comparación de la incisión abdominal en la fosa ilíaca empleada en el trasplante renal con respecto a otras incisiones abdominales, afirmando una incidencia de eventración menor.
Reparación quirúrgica
En cuanto a la reparación de la HIPT, los estudios publicados son más escasos. En un análisis realizado en base a la experiencia en reparación durante 7 años en el Hospital Politécnico y Universitario La Fe, de Valencia[8], se realiza una revisión retrospectiva de todos los pacientes operados entre 2011 y 2018 de HIPT en dicho hospital. En él, el enfoque principal radica en la preparación pre-operatoria de los pacientes y la optimización de los mismos. Todos los pacientes fueron estudiados preoperatoriamente mediante la realización de una tomografía axial computarizada (TAC), con el objetivo de catalogar el tipo de eventración según la clasificación de la Sociedad Europea de Hernias[12] y poder planificar el tratamiento preoperatorio y quirúrgico. La información aportada por el TAC en términos de diámetro del defecto y del saco herniario, y de volúmenes herniarios y de la cavidad abdominal, fue utilizada para la preparación preoperatoria de los pacientes, valorando con ello la idoneidad y posibilidad de utilización del neumoperitoneo progresivo preoperatorio (NPP) o de la toxina botulínica (TB). Así, en aquellos casos de orificios herniarios con diámetros transversos >12 cm se indicó TB preoperatoria. En pacientes con hernias con pérdida de domicilio o índice de Tanaka >20%[8],[13] se indicó TB junto a NPP. Por otro lado, todos los casos fueron valorados por Nefrología antes de la cirugía, quienes ajustaron preoperatoriamente el tratamiento inmunosupresor y optimizaron la condición metabólica del paciente[14]. Todos los pacientes recibieron profilaxis tromboembólica y antibiótica. Durante la intervención quirúrgica se tomaron medidas como sondaje vesical para el control de diuresis y control de la presión intraabdominal para minimizar lesiones vesicales durante la disección quirúrgica. En el postoperatorio se realizaron controles a los 15, 30 y 90 días, 6 meses, 1 año, y revisión anual hasta 3 años.
La incidencia de recidiva herniaria en los pacientes que se intervienen de reparación de HIPT suele estar entorno a un 4%[8], encontrando como único factor asociado a la recurrencia de hernia el hecho de haber sido intervenido previamente de, al menos, 1 cirugía abdominal previa distinta al trasplante renal (p<0.002, según la revisión realizada en el hospital terciario con mayor experiencia en reparación de HIPT)[15]. La morbilidad postoperatoria global más frecuente está relacionada con las complicaciones relacionadas con el sitio quirúrgico que, siguiendo la distribución de Clavien-Dindo de las complicaciones postoperatorias, predominan los hematomas (grado II), seguidos de las infecciones de herida (grado IIIb) y los seromas (grado I).
En cuanto a las técnicas de reparación en sí, se utilizan diferentes alternativas, incluyendo la reparación con separación de componentes con liberación de transverso (TAR), reparación preperitoneal o la reparación de interoblicuos. Asimismo, la posición, el número, fijación y combinación de mallas puede ser muy variable, aunque parece que la utilización del plano preperitoneal puede ser el mejor ya que la prótesis permanece en un espacio con menor posibilidad de infección[4]. Esta heterogeneidad en la técnica quirúrgica sufre un importante cambio con el advenimiento del TAR, porque, aunque no está demostrado de manera estadística, ofrece un bajo índice de morbilidad postoperatoria, apreciando apenas recidivas. No obstante, la reparación intermuscular disecando el espacio entre los oblicuos, puede ser útil en situaciones de defectos herniarios importantes, hernias muy voluminosas o con participación del músculo oblicuo externo en el saco herniario.
Revisión de casos en el Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz
Se han revisado los pacientes trasplantados renales entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2019 en el Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, encontrando 4 pacientes en los que se documentó la aparición de hernia incisional. El tiempo previo de diálisis de estos pacientes fue entre 4 y 18 meses. En cuanto a los procedimientos quirúrgicos, los 4 trasplantes se realizaron en la fosa ilíaca derecha mediante una incisión de Gibson, todos en un tiempo quirúrgico entre 120 y 150 minutos. La Tabla 1 recoge las características generales de los pacientes.
Tabla 1
Características de pacientes con Hernia Incisional tras Trasplante Renal en el HUPM
Los 4 pacientes fueron intervenidos en el mismo centro por el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo para la reparación de la hernia. Las reparaciones se realizaron entre 2018 y 2021, todas ellas con empleo de malla. Las hernias en los 4 casos se trataron de eventraciones de gran tamaño sin signos de complicación. La Tabla 2 recoge los datos descriptivos de los pacientes.
Conclusión
Tras esta revisión, podemos dividir las conclusiones en tres bloques de acuerdo al paciente.
En primer lugar, el planteamiento preoperatorio. La optimización del paciente, tanto antes del trasplante renal como antes de la reparación quirúrgica de la hernia una vez que ha aparecido, resulta crucial, modificando en la medida de lo posible los factores de riesgo del mismo. Resulta determinante mejorar el estado nutricional del paciente evitando tanto la obesidad como el estado nutricional y la posible hiponatremia, incluso llegando a plantear la aportación de nutrición enteral o parenteral en caso necesario. Es esencial insistir en la prehabilitación multimodal incidiendo en la fisioterapia respiratoria, ejercicios diarios e insistir en la abstención de tabaco y para ello basarnos en los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)[16].
Por otro lado, durante el acto quirúrgico cuidar la técnica quirúrgica. Evitar el daño de estructuras neuromusculares, siendo fieles a la anatomía y a las líneas de incisión. En cuanto a la técnica de cierre, actualmente las Guías de Pared Abdominal recomiendan la técnica de "small-bite sutures", basadas en puntos cortos junto a una relación longitud de sutura/longitud de herida 4:1[12],[17]. Esta técnica ha demostrado ser beneficiosa para la prevención de la hernia incisional en el cierre de una laparotomía de línea media, faltando investigación acerca de los beneficios de la misma sobre incisiones de fosa ilíaca. El uso de malla profiláctica en estos pacientes no se recomienda a día de hoy ya que supondría un reto quirúrgico, predisponiendo al paciente a complicaciones como seromas, hematomas, infecciones de la malla, dehiscencia de herida y sobre todo, hace que la fosa ilíaca sea menos accesible para una futura reintervención del trasplante, interfiriendo en el seguimiento de los pacientes trasplantados. Podría ser interesante la investigación en este campo, de cara a valorar el posible beneficio de plantear el uso de malla profiláctica en pacientes seleccionados, con criterios de paciente de alto riesgo de hernia incisional. La obesidad y el hábito tabáquico son los factores propuestos hasta el momento como criterio de selección para el uso de malla profiláctica[13].
Finalmente, en el seguimiento clínico de los pacientes trasplantados renales debemos incluir de manera rutinaria la investigación de la posible hernia incisional, para poder realizar un mejor manejo y plantear el mejor de los tratamientos preoperatorios y quirúrgicos.