Introducción
La ingesta de cáusticos es una entidad poco frecuente pero potencialmente mortal. En adultos se asocia con mayor frecuencia a patología psiquiátrica con intención autolítica. Los cáusticos producen una destrucción de los tejidos por una lesión directa de estructuras celulares; dependiendo del pH producirán una lesión anatomopatológica característica[1].
Caso Clínico
Mujer de 33 años que acude al servicio de urgencias de nuestro centro tras ingesta de ácido clorhídrico con fines autolíticos. Acude consciente y orientada, pero con intenso dolor abdominal y retroesternal. En análisis de sangre urgente destaca Cloruro 113 mmol/L, GOT 322 U/L, GPT 155 U/L, pH 7.02. El TC tóraco-abdomino-pélvico (Figura 1) muestra abundante líquido intraabdominal de elevada densidad, distensión gástrica con dos soluciones de continuidad en curvatura mayor gástrica y prepilórica (Imagen 1B-C), y foco de extravasación de contraste próximo a primera porción duodenal compatible con hemorragia activa (Imagen 1C). Hay ausencia de repleción de vena esplénica y porta (Imagen 1A) con ausencia de realce parenquimatoso del bazo e hígado con múltiples hipodensidades parcheadas. Durante intervención quirúrgica urgente (Figura 2) mediante laparotomía media comprobamos extensa necrosis de esófago, estómago y segmento de colon transverso secundaria al agente ácido; extensa trombosis de mesocolon transverso; hígado con aspecto congestivo secundario a trombosis portal completa (Figura 2A); dos perforaciones a nivel de antro gástrico y un foco hemorrágico en cabeza pancreática (Figura 2B). Mediante abordaje combinado cervical y abdominal realizamos "stripping" esofágico, gastrectomía total (Figura 2C), hemostasia en borde superior de páncreas y resección segmentaria de colon transverso. Durante toda la intervención quirúrgica la paciente permanece inestable hemodinámicamente precisando aminas vasoactivas a dosis altas, siendo éxitus finalmente por inestabilidad irreversible intraoperatoriamente.
Figura 1
TC abdominopélvico. Múltiples hipodensidades parcheada en parénquima hepático y esplénico. A. Corte coronal. Flecha verde: Solución de continuidad en curvatura mayor gástrica. Flecha azul: Trombosis portal. B. Corte transversal. Flecha verde: Solución de continuidad en curvatura mayor. C. Corte transversal: Área de extravasación de contraste compatible con hemorragia intraabdominal.
Figura 2
Hallazgos intraoperatorios. A: Distensión gástrica y extensa necrosis coagulativa de la pared gástrica, así como su extensión hacia el omento mayor y el colon transverso. B: Espasmo pilórico impide paso de caustico a nivel duodenal. Área de hemorragia activa. C: Pieza quirúrgica tras stripping esofágico y gastrectomía total comprobando la extensión de las lesiones cáusticas. E: Estómago, Es: Esófago, O: Omento, P: Píloro, D: Duodeno.
Discusión
El ácido clorhídrico es un agente químico ampliamente utilizado; desde la industria química dado su poder catalizador y disolvente, para la extracción de metales y como agente de limpieza en la vida cotidiana[1]. Hablamos de un agente ácido, altamente corrosivo, que produce una rápida necrosis coagulativa al entrar en contacto con el tracto digestivo superior[2]. El tipo de ácido, la cantidad, el tiempo transcurrido tras la ingesta y la presencia de contenido gástrico determinaran la gravedad[3]. A diferencia de la ingesta de sustancias alcalinas que producen principalmente lesiones a nivel esofágico, los agentes ácidos también afectan al estómago y en menor medida al duodeno[4]. En este último caso entre los factores anteriormente descritos también dependerá del tono del píloro, como en el caso clínico descrito, que su contracción impidió el paso del agente ácido. Además, no existe una adecuada correlación entre los signos clínicos y la extensión de la afectación gastrointestinal.
La endoscopia digestiva alta (EDA) y el TC toraco-abdomino-pélvico son los pilares fundamentales para valorar el alcance de las lesiones ocasionadas. Sin embargo, es fundamental la estabilización de los pacientes previamente a completar el estudio diagnóstico. La EDA se ha considerado el patrón oro en el diagnóstico de gravedad de las lesiones en el tracto gastrointestinal superior, utilizando en su valoración la clasificación de Zargar. El TC generalmente se ha reservado para aquellos casos en los que la disponibilidad de EDA es baja, pero las últimas publicaciones recomiendan su realización temprana, en combinación o no con la EDA, ya que este estudio permite identificar soluciones de continuidad en el tracto y evaluar la serosa intestinal[1].
El control de la vía aérea y la estabilización hemodinámica es el primer escalón en el manejo de pacientes tras la ingesta de agentes cáusticos. La indicación de cirugía urgente radica en aquellas situaciones de shock séptico, sospecha de hemorragia intestinal, necrosis transmural, perforación de víscera hueca o inestabilidad hemodinámica. La esofagogastrectomía total transhiatal con abordaje combinado abdominal y cervical es la intervención quirúrgica que se realiza con más frecuencia[5]. Sin embargo, dependiendo de la afectación, la resección esofágica o gástrica exclusiva se han descrito en la literatura, pero no se recomiendan de forma generalizada. En ocasiones, como en el caso descrito, la afectación va más allá del estómago y el esófago, precisando resecciones más amplias incluyendo órganos adyacentes. La extensión de la resección se ha asociado con un aumento en la morbimortalidad, situando, dependiendo de la serie, la mortalidad tras esofagogastrectomía en alrededor del 21-42%[6],[7].
Actualmente, dada la expansión de los abordajes mínimamente invasivos, en la literatura se han descrito casos en los que el tratamiento quirúrgico se ha realizado mediante esta vía. Rasbach et al.[8] describen un primer tiempo quirúrgico laparoscópico, siguiendo los principios de la cirugía de control de daños, en el que realizan una gastrectomía parcial sin anastomosis y un segundo tiempo robótico en el que realizan una reconstrucción en "Y" de Roux. Sin embargo, la indicación de estos abordajes frente a la cirugía abierta continúa siendo muy discutido.
Conclusión
La ingesta de cáusticos es una situación de extrema gravedad que no solo afecta al tracto digestivo, sino que presenta una toxicidad sistémica importante. Los pilares fundamentales en el manejo de este tipo de pacientes es el control de la vía aérea y la estabilización hemodinámica del paciente, su manejo quirúrgico precoz. La intervención quirúrgica más frecuentemente realizada es la esofagogastrectomía total con abordaje combinado abdominal y cervical, intervención que asocia una alta morbimortalidad.