Introducción
La diverticulosis intestinal es una patología infrecuente cuya incidencia oscila entre el 0.3 y 1.3%. Pueden aparecer en cualquier parte del intestino delgado, siendo en la incidencia en el duodeno del 79%, yeyuno e íleon de un 18% y en todo el intestino delgado alrededor del 3%[1],[2]. La diverticulosis intestinal es una enfermedad adquirida a diferencia del divertículo de Meckel que es congénita, son pseudodiverticulos que se forman por pulsión con herniación de la mucosa y submucosa en el borde mesentérico, generalmente son múltiples, tienen una prevalencia mayor en varones que en mujeres, va aumentando con la edad, siendo la de mayor incidencia entre la 6ª a 8ª décadas[3].
La mayoría suelen ser asintomáticos, cuando dan síntomas, generalmente son inespecíficos y solo un 10% pueden tener complicaciones. La rareza de las complicaciones dificulta la sospecha diagnostica, de ahí la necesidad de realizar pruebas de imagen que confirmen un diagnóstico para el tratamiento más adecuado en cada caso; en nuestro paciente los síntomas de un abdomen agudo nos motivaron para la realización de un TC y posterior tratamiento quirúrgico.
Caso clínico
Varón de 78 años de edad con antecedentes de DM, HTA, dislipemia, incontinencia urinaria, diverticulosis, síndrome ansioso-depresivo, colectomia subtotal, que acude a Urgencias por dolor abdominal de 3días de evolución, localizado en hemiabdomen superior y fiebre de 38º. En la exploración física: abdomen distendido, blando y depresible, doloroso a la palpación en hemiabdomen superior con defensa e irritación peritoneal locales. En la analítica destaca una leucocitosis de 15800, neutrófilos 85%, PCR de 309,5 y una procalcitonina de 0,87. Se solicitó TC abdominal (Figuras 1 y 2) con divertículos prominentes en tercera porción duodenal y yeyuno; desestructuración de unos 16 cm de asa yeyunal en mesogastrio con algunos divertículos con pérdida de la diferenciación parietal, cambios inflamatorios, ganglios mesentéricos reactivos, con moderada cuantía de gas, contenido fecaloideo extraluminal y liquido libre adyacente al asa yeyunal afectada; hallazgos compatibles con diverticulitis yeyunal complicada (Figuras 3 y 4). Cambios posquirúrgicos con anastomosis rectosigmoidea sin alteraciones relevantes. Resto de la exploración compatible con la normalidad. El tratamiento es quirúrgico de urgencia con laparotomía media supra- infraumbilical, con múltiples adherencias de cirugía previa, adhesiolisis. A unos 20cm del ángulo de Treizt se observa múltiples divertículos grandes con diverticulitis y perforación de los mismos al mesenterio (Figuras 5 y 6), se realizó resección de 15cm de yeyuno y anastomosis L-L aniso peristáltica mecánica. La evolución fue favorable siendo dado de alta a los 9 días de la intervención con diagnostico anátomo patológico de diverticulitis yeyunal perforada en borde mesentérico y adenopatías mesentéricas con signos inflamatorios de carácter reactivo sin atipia.
Figura 1
Corte sagital TC abdomen con contraste: se identifica gas extraluminal (flecha) y aumento de trabeculación de la grasa adyacente al asa afectada en relación con cambios inflamatorios (estrella), hallazgos sugestivos de diverticulitis yeyunal complicada.
Figura 2
Corte sagital TC abdomen con contraste: muestra un asa yeyunal con un marcado engrosamiento y pérdida de la diferenciación parietal (flecha).
Figura 3
Corte axial de TC de abdomen con contraste: se identifica una pérdida de la diferenciación parietal de un asa yeyunal con un pequeño divertículo adyacente y llamativos cambios inflamatorios asociados (círculo).
Figura 4
Figura 4: corte coronal de TC de abdomen con contraste. Se visualiza desestructuración parietal de un asa yeyunal con divertículos (flecha) y cambios inflamatorios adyacentes (estrella), así como, probablemente contenido fecaloideo extraluminal.
Discusión
La diverticulosis intestinal es una patología adquirida rara, han sido descritos por primera vez en 1794 por Sommering y Baille[4]; Voigtel en 1804 y Sir Astley Cooper en 1807; las complicaciones derivadas de esta enfermedad fueron descritas por primera vez por Virchow en 1853 y Osler en 1881, posteriormente Gordinier y Sanpson, en 1906, realizaron la primera intervención quirúrgica por diverticulosis yeyunal.
Pueden ser primarios o secundarios fundamentalmente a cirugía abdominal, tuberculosis, esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Crohn u otras afecciones. Astley Cooper los definió como una herniación de la mucosa y la submucosa a través de la capa muscular del intestino en los sitios de penetración de los vasos rectos.
La incidencia de divertículos de yeyuno e íleon es del 0,7-1%[5]. La incidencia de divertículos en el colon concomitantes con divertículos en el duodeno del 10-40% y simultáneos con los divertículos yeyunales es del 20-70%, como ocurre en nuestro paciente, de la que tuvo que ser intervenido por diverticulitis de sigma complicado[6]. Es una enfermedad que predomina en personas mayores, entre la 6ª y 8ª décadas, más del 80% de las personas afectadas se encuentran en la séptima década de la vida[5] y es ligeramente más frecuente en los hombres (hombre: mujer 2:1)[7] como sucede con nuestro paciente. Su etiología no es bien conocida, se cree estar relacionada con alteraciones de la motilidad intestinal, cirugías previas y obstrucción por enterolitos. Puede ser producida por la esclerosis sistémica, neuropatías, miopatías y bridas posquirúrgicas. También se ha asociado con dietas bajas en fibra y altas en azúcares refinadas, obesidad, estreñimiento, tabaquismo, sedentarismo y consumo de antiinflamatorios no esteroideos[8].
La fisiopatología es poco clara, probablemente sea por una disfunción motora del músculo liso o del plexo mientérico en el intestino delgado con anormalidades en el peristaltismo y contracciones desordenadas del intestino delgado afectado que inducen altas presiones intraluminales segmentarias que favorecen la formación de divertículos[6] y la debilidad estructural de las áreas de penetración de los vasos sanguíneos rectos y los nervios desempeñan un papel en su patogenia[5].
La diverticulosis yeyunal generalmente es asintomática; solo el 29% de los pacientes desarrollan signos y síntomas inespecíficos como dolor abdominal o diarrea[9] y el 10% desarrollan complicaciones[10]; estas complicaciones están relacionadas con la inflamación de la mucosa. La tasa de complicaciones es mayor en pacientes con divertículos yeyunales múltiples. La complicación más frecuente es la diverticulitis yeyunal, otras complicaciones son la perforación como nuestro paciente que es rara, ocurre del 2-6% de los casos; la obstrucción, adherencia, fístula, peritonitis y hemorragia digestiva baja. La perforación posiblemente sea debido a la baja presión intraluminal intestinal y cuya causa puede ser por una reacción inflamatoria necrotizante (82%) o una ulceración progresiva, divertículo también puede ser causada por traumatismo cerrado (12%), impactación de cuerpo extraño (6%). La perforación lleva a una peritonitis localizada o generalizada pero más frecuentemente podría causar un absceso mesentérico. La perforación también puede provocar una fístula digestiva , abscesos intraperitoneales y abscesos hepáticos. Nuestro paciente presentaba diagnóstico previo de diverticulosis yeyunal, mostrando signos de peritonitis localizada en hemiabdomen superior.
El diagnóstico suele ser un reto incluso con síntomas se requiere un alto grado de sospecha clínica. La analítica suele cursar con leucocitosis y elevación del parámetro PCR que es completamente inespecífica y común con otros procesos infecciosos-inflamatorios. La radiografía simple de abdomen es la prueba de imagen inicial de elección que puede mostrar signos de perforación como la presencia neumoperitoneo, o signos de obstrucción intestinal, como la presencia de asas intestinales dilatadas y niveles hidroaéreos. La ecografía abdominal es una prueba de imagen poco útil en estos casos por la interposición de gas, siendo la TC abdominal el gold estándar que evidencia signos específicos como engrosamiento segmentario de un asa de intestino delgado con visualización directa del divertículo en el lado mesentérico, que muestra normalmente hiperrealce de su pared y aumento de la densidad/reticulación de la grasa adyacente, en los casos de perforación aparece burbujas de gas extraluminal (neumoperitoneo)[1]; en nuestro caso se solicitó un TC por afectación del estado general del paciente. Otro método de imagen muy útil para el diagnóstico de diverticulosis/ diverticulitis de yeyuno es la enterografía por resonancia magnética/enteroclisis (MRE), pero se utiliza de forma excepcional en casos de urgencia; según Mansoori[11] describió 3 signos claves en la RM para el diagnóstico como la inflamación focal de la grasa mesentérica adyacente a la pared del intestino delgado, engrosamiento focal asimétrico de la pared con menos de 5 mm de espesor y más de 3 cm de longitud y divertículos yeyunales múltiples no complicados.
La actitud terapéutica varía en función de la presentación clínica, en la diverticulosis yeyunal asintomática no precisa tratamiento, en la diverticulitis yeyunal no complicada el tratamiento es conservador con antibióticos de amplio espectro. Si aparecen complicaciones como la perforación el tratamiento seria quirúrgico con resección del segmento de yeyuno afectado mediante laparotomía /laparoscopia[12], habitualmente con carácter urgente como fue en nuestro caso clínico. Debemos tener en cuenta que los divertículos yeyunales perforados se asocian a un alto riesgo de mortalidad, que oscila entre el 21 y el 40%, lo que está muy relacionado con el retraso en el diagnóstico, así como con los riesgos inherentes a la edad avanzada de los pacientes que presentan esta enfermedad[7].
La tasa de mortalidad de los divertículos yeyunales oscila entre el 0 % y el 5 %, pero este riesgo aumenta hasta el 40 % en los casos de perforación[13].
Conclusiones
La diverticulitis yeyunal es una patología desafiante dada su rareza y los pocos casos descritos en la literatura, lo que supone que el diagnóstico sea difícil, no se sospeche inicialmente y se deba hacer diagnóstico diferencial con otras patologías comunes como la colecistitis aguda, diverticulitis de colon, apendicitis o patología aguda gástrica. El diagnóstico precoz mediante TC y el tratamiento quirúrgico en los casos de perforación diverticular, son esenciales para prevenir complicaciones y mejorar la evolución del paciente.