Caso clínico
Varón de 26 años, usuario de drogas intravenosas en región inguinal, ingresa a urgencias por cuadro clínico de una semana de evolución caracterizado por aumento de volumen en en región inguinal izquierda (Figura 1) de aproximadamente 10x10cm, acompañado de induración, eritema y dolor intenso y frémito palpable en el examen físico, se realizó estudio tomográfico contrastado reportándose una imagen de morfología redondeada, hipodensa, con diámetros de 8x7,5x8,6cm. La arteria femoral presentó un defecto de pared de aproximadamente 8mm de diámetro sin pared claramente visible y contenido de sangre atenuado, con refuerzo significativo en la fase arterial con aumento de diámetro a 6,9cm (Figura 2-3). Durante su estancia cursó con sangrado activo en la zona afectada, controlado parcialmente con empaquetamiento de la zona, sin embargo tras persistencia de la hemorragia se decidió realizar exploración vascular en quirófano (Figura 4), iniciando con control vascular proximal a nivel de la arteria ilíaca externa a través de una incisión de Gibson y control vascular distal de la arteria femoral a través de una incisión en el muslo proximal (Figura 5), con en la zona lesionada se observaron los siguientes hallazgos: Hematoma abscesado en región inguinal, con tejido desvitalizado y licuado, aneurisma de arteria femoral común de aproximadamente 5 cm de diámetro, se realizó desbridamiento del tejido desvitalizado y drenaje del hematoma abscesado, identificándose rotura de cápsula del pseudoaneurisma con posterior resección. Se realizó remodelación de los extremos proximal y distal, se realizó interposición de injerto de safena con prolene 6-0, se confirmó flujo sanguíneo y presencia de pulsos. El paciente sale del quirófano hemodinámicamente estable con manejo anticoagulante y antibiótico. 72 horas postoperatorias sin complicaciones.
Figura 1
Paciente al ingreso a sala de emergencias. Aumento de volumen e hiperemio en región inguinal izquierda.
Discusión
La incidencia de pseudoaneurismas arteriales ha aumentado desde el uso de técnicas endovasculares, sin embargo se desconoce la incidencia por otras causas. Un pseudoaneurisma puede evolucionar a: trombosis y resolución espontánea, infección, compresión local por estructuras neurovasculares adyacentes hasta síndrome compartimental y ruptura con consecuente hemorragia[5]. Para el diagnóstico son fundamentales la historia clínica y la exploración física, y la confirmación mediante estudio de imagen. La ecografía Doppler tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 97%, la angiotomografía tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 98,7% con la ventaja de ser más rápida, evaluando estructuras profundas: Morfología, tamaño del cuello, vaso involucrado y no es operador dependiente, tiene las desventajas del uso de radiaciones ionizantes y contraste yodado intravenoso[6].Se han descrito las siguientes opciones terapéuticas[7],[8]:
Compresión guiada por ultrasonido: Limitada a lesiones menores de 4 cm, efectividad variable.
Stents cubiertos y endoprótesis: La experiencia es limitada en pseudoaneurismas, los resultados a corto plazo son similares a los puentes arteriales construidos con materiales sintéticos.
Reparación quirúrgica. Es el tratamiento tradicional, consistente en exploración vascular y cierre primario o interposición de injertos. Este tratamiento se realiza en pseudoaneurismas de gran tamaño que comprimen estructuras adyacentes, también cuando otros procedimientos no invasivos han fracasado. Es necesario brindar el tratamiento que resulte en el menor número de complicaciones a corto y largo plazo, considerando aspectos como tiempo de evolución, condición clínica, disponibilidad de recursos[9]. En este caso se consideraron todos los factores mencionados anteriormente para la decisión quirúrgica final.