Introducción
Los tumores de intestino delgado, mayoritariamente malignos, presentan una incidencia muy baja, representando el 2’4% de los tumores gastrointestinales. Suelen presentar mal pronóstico por diagnóstico tardío debido a una semiología inicial inespecífica que puede simular un trastorno funcional. El examen físico resulta poco relevante salvo que se objetive una masa abdominal, acorde con una expansión extraluminal del tumor.
El debut de las formas malignas suele acompañarse de enfermedad avanzada mientras que la mayoría de las lesiones benignas se manifiestan asintomáticas como un hallazgo incidental. Estas circunstancias motivan que su diagnóstico precoz se realice en un halo de alto nivel de sospecha clínica. En la actualidad no existe un algoritmo diagnóstico consensuado pero los estudios de imagen con mayor rentabilidad diagnóstica son la enterografía y la enteroclisis con TC multidetector espectral al permitir conocer detalles de la mucosa, de la pared intestinal, del mesenterio y de una posible afectación ganglionar o extraintestinal. Se está desarrollando el uso de resonancia magnética en estos mismos términos, aunque todavía relegada a condiciones particulares por su menor sensibilidad[1],[2].
Las limitaciones de la endoscopia convencional para explorar toda la longitud luminal del intestino ha sido solventada mediante el uso de la cápsula videoendoscópica, siempre que no existan lesiones estenóticas, y el desarrollo de técnicas más sofisticadas de enteroscopia con doble balón o bidireccional que permiten la posibilidad de biopsia[3].
Se realiza una revisión clínica de las características clínicas más sobresalientes del linfoma B difuso de célula grande y una aproximación a otras lesiones neoproliferativas del intestino con el fin de esclarecer alguna directriz que facilite el diagnóstico precoz de estas tumoraciones.
Caso Clínico
Varón de 49 años con antecedentes de tabaquismo superior a los 20 cigarrillos diarios, exadicto a drogas parenterales, obesidad mórbida y trastorno esquizotípico de la personalidad. Fue valorado con carácter urgente por dolor abdominal intenso, ausencia de tránsito intestinal y náuseas de varios días de evolución; encontrándose pendiente de completar estudio ambulatorio por dolor abdominal difuso de dos meses de evolución acompañado de pérdida de peso progresiva y sudoración.
El examen físico reveló la existencia de hipotensión y taquicardia en presencia de dolor abdominal y sensación de ocupación sólida a nivel de mesogastrio con irradiación álgica hacia ambos vacíos y signos de irritación peritoneal. Un estudio analítico mostró discreta leucocitosis con anemia y elevación de proteína C reactiva muy significativas. El diagnóstico se completó con una TC abdominal (Figura 1) que se informó de un voluminoso conglomerado adenopático que se extendía desde el hilio hepático en sentido caudal infiltrando vasculatura mesentérica y esplénica así como diversas asas de intestino delgado, que se encontraban apelotonadas entorno a una colección aérea que sugirió perforación de las mismas.
Figura 1
Tumoración en visión axial de TC abdominal evidenciando una perforación contenida entre asas intestinales y su protusión anterior sobre la pared abdominal.
El paciente fue intervenido con carácter urgente apreciando un gran plastrón mesogástrico constituido por una tumoración mesentérica abigarrada de naturaleza adenopática que incluía epiplón mayor, colon transverso y varios bucles de asas yeyunales perforadas hacia una cloaca de contenido fecal. Se realizó una resección en bloque del plastrón y asas intestinales involucradas (Figura 2) precisando una doble anastomosis entero-entérica para la reconstrucción del tránsito digestivo. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones reseñables, salvo infección de herida quirúrgica, iniciando tratamiento precoz de quimioterapia con esquema R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) ante el diagnóstico histopatológico de un linfoma B difuso de célula grande con infiltración intestinal masiva.
Figura 2
Exposición quirúrgica del carácter infiltrativo de la lesión y visualización de uno de los trayectos fistulosos (flecha).
El estudio de extensión confirmó la existencia de enfermedad neoplásica a nivel cervical, mediastínico, retroperitoneal y esplénico estableciéndose el diagnóstico final de linfoma no Hodgkin tipo B en estadio IVB con afectación extranodal intestinal. En la actualidad, presenta respuesta parcial al tratamiento después de finalizar el sexto ciclo manteniendo enfermedad activa al PET-scan (Figura 3) en retroperitoneo y bazo.
Discusión
Los procesos linfoproliferativos extranodales asientan preferentemente en el aparato digestivo. El intestino delgado representa su localización más frecuente (20-30%) después del estómago[4] y el linfoma no Hodgkin supone su variante clínica más habitual.
Los linfomas son los tumores de intestino delgado que se perforan con más frecuencia. Constituyen la tercera neoplasia primaria en esta localización con ligeras salvedades entre su estirpe B, más propia de segmentos distales y tumores voluminosos que la variante T, asociada a ulceraciones mucosas circunferenciales. Su factor pronóstico más importante viene dado por el estadiaje tumoral al diagnóstico aunque la edad, complicaciones tumorales, el volumen tumoral, la multifocalidad, el grado histológico de malignidad y una mala respuesta al tratamiento inicial también influyen de forma negativa[5]. En el caso concreto del linfoma B difuso de célula grande, la expresión de algunos biomarcadores como el BCL-2 y Ki67 ha sido relacionada con el mal pronóstico de la enfermedad[6].
Sus manifestaciones clínicas principales divergen poco de otras entidades malignas intestinales (Tabla 1)[7],[8]. El origen de estas neoproliferaciones tiene un carácter glandular en casi la mitad de los casos. La mayoría de las formas presentan su máxima afectación en población adulta, alrededor de los 60 años, y sexo masculino; con una localización poco definitoria y una semiología coherente con el grado de extensión tumoral. El linfoma intestinal podría guardar relación con alteraciones autoinmunes de cierta semejanza a los tumores glandulares o estados de inmunosupresión prolongada. Su supervivencia a los 5 años se cifra en el 50% con variaciones sustanciales según la estirpe tumoral. La variante T asocia un peor pronóstico debido a una menor tasa de respuesta al tratamiento.
Tabla 2
Características clínicas de los tumores primarios malignos más frecuentes del intestino delgado.
Los tumores intestinales benignos son menos frecuentes. Su representante más frecuente corresponde al adenoma que presenta una localización, origen molecular y semiología semejante a su forma maligna. Las lesiones metastásicas son excepcionales y su sintomatología local podría estar correlacionada con la específica del tumor primario, muchas veces de localización extrabdominal, aunque no resulta excepcional su presentación como carcinoma de origen desconocido.
El linfoma B difuso de célula grande es el subtipo más habitual de las linfoproliferaciones no hodgkinianas y sus manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas antes de la aparición de complicaciones. Una cuarta parte de los pacientes requieren una cirugía urgente por perforación visceral aunque no es infrecuente la obstrucción intestinal secundaria a su crecimiento endoluminal y la hemorragia por ulceración mucosa[9],[10].
Estas formas linfoides son más propias de varones algo más jóvenes. Los segmentos intestinales más afectados por orden de frecuencia son el ileon, yeyuno y duodeno. Su expresión clínica suele iniciarse con un dolor abdominal difuso poco específico y un síndrome constitucional progresivo en el que predomina la pérdida de peso por hiporexia, así como una escasa expresividad de síntomas cardinales B y ausencia de enfermedad ganglionar periférica, más propia de la variante Hodgkin.
En nuestro caso, el diagnóstico se precipitó por una cirugía de emergencia para solventar una complicación vital en un tumor voluminoso y diseminado por la cavidad abdominal y el retroperitoneo aunque el foco principal se encontrara en el yeyuno. La necesidad de varias anastomosis digestivas y la presencia de una importante carga tumoral residual generó un dilema sobre el momento más adecuado para iniciar el tratamiento citostático ante el riesgo de favorecer una necrosis tumoral y aumentar el riesgo potencial de nuevas perforaciones, fístulas anastomóticas o infecciones postquirúrgicas[11].
La mayoría de los estudios clínicos ponen de relieve la importancia pronóstica de un inicio precoz de la quimioterapia como tratamiento de elección, con esquemas similares a los planteados en nuestro paciente. La incorporación de anticuerpos monoclonales como el rituximab a los citostáticos convencionales ha logrado una tasa de curación cercana al 65% de los pacientes en presencia de factores de riesgo individual favorables. Algunos autores consideran que la resección quirúrgica electiva como coadyuvante podría estar indicada en ciertos casos sin un aumento en la tasa de complicaciones postoperatorias mientras que el uso de radioterapia no parece aportar beneficios en esta estirpe y localización tumoral[12]-[14]. Algunos autores consideran que la linfadenectomía asociada a la resección visceral se acompaña de un impacto positivo tanto en la supervivencia global como en la supervivencia libre de progresión con respecto a la resección aislada o la quimioterapia sin cirugía[6].
En cambio, la enfermedad primaria refractaria y la recaída precoz después de una respuesta inicial al tratamiento plantean un pronóstico infausto con escasas posibilidades de tratamiento efectivo. El autotrasplante de células madre en connivencia con quimioterapia intensiva a altas dosis ha conseguido el rescate de un cierto número de pacientes en recaída[15]. En la actualidad, se piensa que una recaída precoz después de quimioinmunoterapia podría obtener mayor beneficio con terapias basadas en células T del receptor de antígeno quimérico ya que los casos no subsidiarios de trasplante presentan pocas opciones de tratamiento más allá de la intención paliativa[16].
La escasa prevalencia del linfoma intestinal y las limitaciones de las pequeñas series retrospectivas existentes debería motivar el diseño de ensayos clínicos multicéntricos en busca de nuevas dianas terapéuticas que permitan una mejor respuesta tumoral y una reducción del riesgo de recurrencia.