Un poco de historia
John Knowsley Thornton (1845-1904), cirujano escocés que trabajó en Londres, publicó en 1890[1] la primera descripción de la extirpación de una suprarrenal, realizada un año antes por una lesión compatible con un carcinoma. Mucho se ha evolucionado desde entonces, siendo el cambio más radical la irrupción del abordaje endoscópico. Las primeras suprarrenalectomías laparoscópicas izquierdas se realizaron en 1992: Higashihara[2] en Japón y Gagner[3] en Canadá unos meses después. En nuestro país, Laureano Fernández Cruz, describió la primera suprarrenalectomía laparoscópica derecha[4]. El acceso endoscópico retroperitoneal fue el siguiente paso, atribuyéndose los primeros pacientes intervenidos a Mercan[5], que publicó una serie de 11 casos realizados entre 1993 y 1994. Posteriormente, M. Walz, rescató y popularizó la técnica[6].
Actualmente estamos inmersos en la revolución robótica como herramienta para la cirugía mínimamente invasiva[7]. El primer intento se realizó en 1998 con el dispositivo AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning), un brazo robótico para la manipulación de la cámara laparoscópica, realizándose una suprrenalectomía en Innsbruck (Austria) asistida por un cirujano experto en el Hospital Johns Hopkins (Baltimore, Md, EE. UU.), que podía manipular a distancia tanto la cámara como el electrocauterio[8]. Un poco después, se publicó la experiencia en 26 pacientes, utilizando el mismo sistema, en suprarrenalectomía retroperitoneal con buenos resultados[9]. Finalmente, en 2001, Horgan et al , publicaron la primera experiencia con el sistema robótico Da Vinci en la que se incluía, entre otros, un caso de surprarrenalectomía bilateral[10].
Tipos de abordaje
Como es bien sabido, la resección de la glándula suprarrenal es el tratamiento definitivo para varias de sus patologías. La American Association of Endocrine Surgeons (AAES), establece en su más reciente guía clínica[11], la vía laparoscópica como abordaje más adecuado, sin embargo la elección va a depender de varios factores[7]:
- Enfermedad de base.
- Tamaño tumoral.
- Fenotipo del paciente.
- Preferencia del cirujano.
El acceso a la glándula suprarrenal puede ser abierto y endoscópico o mínimamente invasivo (Tabla 1). En este último caso podemos optar por la vía transabdominal (STA) o la vía retroperitoneal posterior (SRP), ambas asistidas o no por robot[11], y con posibilidad de puerto único[12],[13],[14].
Tabla 1
Abordajes para suprarrenalectomía
Pueden mejorar los resultados de la cirugía endoscópica el uso del sistema en tres dimensiones (3D)[15], la ecografía intraoperatoria o el uso del verde de indocianina[11].
Cirugía abierta
La cirugía abierta se asocia a mayor estancia hospitalaria y más complicaciones en postoperatorio inmediato por lo que está casi restringida a la patología maligna (Tabla 1). De este modo se obtienen mayores tasas de resecciones completas (R0) en bloque, y se evita tanto la rotura capsular como la diseminación tumoral[11]. En un metaanálisis, que incluyó a 1.617 pacientes con cáncer adrenocortical (CAC), se demuestra que los resultados oncológicos son mejores con la cirugía abierta (mayor tasa de resección R0, mayor supervivencia global y libre de enfermedad)[16]. Curiosamente, en un reciente estudio basado en el registro EUROCRINE®[17], los autores observaron que hasta el 28% de los CAC y el 66% de las lesiones metastásicas sobre la glándula suprarrenal, se programaron para resección por técnica mínimamente invasiva, aunque con una alta tasa de conversión (20%). En el registro británico, este abordaje se usó ampliamente, hasta en el 48% de los casos con una tasa de conversión del 17%[18]. Moreno et al[19], valoraron 317 lesiones metastásicas también sobre la glándula suprarrenal, de las cuáles, 146 (46%), se intervinieron por vía laparoscópica, con mejores resultados en cuanto a supervivencia. Se asociaron estos resultados a un sesgo de selección, ya que el abordaje mínimamente invasivo se realizó en pacientes con enfermedad menos avanzada y se consiguió un mayor número de resecciones R0. Se podrían considerar para abordaje endoscópico tumores <6 cm, sin evidencia de invasión local[20].
Cirugía mínimamente invasiva
Como ya se ha mencionado, actualmente se considera el abordaje de elección para la patología suprarrenal, siembre y cuando las características tanto del paciente como de la lesión lo permitan[11]. La utilización o no de robot dependerá de la disponibilidad de éste y de la experiencia del equipo quirúrgico.
Los dos accesos mínimamente invasivos disponibles, STA y SRP, tienen ventajas en inconvenientes (Tabla 2).La vía transabdominal es la más frecuentemente utilizada ya que es la más parecida a la vía abierta, permite una buena visión de la glándula y del resto de la cavidad abodminal y proporciona un amplio espacio de trabajo. Además, sería posible realizar el tratamiento de alguna otra lesión de forma simultánea o convertir a la vía abierta de forma rápida en caso de dificultades[21].
Tabla 2
Comparativa entre las vías de abordaje mímimante invasivas
La vía retroperitoneal en decúbito prono, por su parte, ha ido ganando adeptos gracias a la estandarización de la técnica desarrollada por Walz[22]. Las ventajas asociadas a esta técnica son evidentes en caso de adrenalectomía bilateral, ya que no hay que modificar la posición del paciente[23]. También es clara la ventaja si hay antecendetes de cirugía abdominal previa, ya que se evita el problema de las posibles adherencias. En general, los resultados son superponibles a los de la laparoscopia convencional en cuanto a morbimortalidad y tasa de conversión, pero con menor estancia hospitalaria[24],[25],[26]. Sin embargo, hay trabajos[27],[28] en los que esta vía parece ser superior en términos de seguridad (menor morbi-mortalidad), menor tiempo operatorio, pérdida sanguínea, tasa de conversión, hernia incisional, y recidiva de la enfermedad, e incluso menor dolor[29]. Por contra, podría asociarse a una mayor tasa de rotura capsular, por lo que se debería evitar en lesiones con mínima sospecha de malignidad[25].
La tasa de conversión a cirugía abierta es baja y los factores asociados a mayor riesgo de conversión son[30]:
- Indice de masa corporal
- Tamaño tumoral (> 7 cm de diámetro)
- Tipo histológico: feocromocitoma, tumor maligno
- Abordaje laparoscópico transabdominal
Aportación de la robótica
Para intentar mejorar las limitaciones técnicas de la cirugía endoscópica convencional se desarrolló la tecnología robótica, que poco a poco ha ido ganando adeptos aportando una mejora en la ergonomía, la visión en tres dimensiones, la estabilidad de la imagen y una gran movilidad de los brazos robóticos[21]. En el registro EUROCRINE®[31], el 18,8% de las cirugías mínimamente invasivas, se han realizado con asistencia robótica. Hay ya cierta evidencia que avala esta tecnología[21],[31][32] como superior a las técnicas endoscópicas convencionales por sus mejores resultados: menor pérdida sanguínea, menor estancia y menor tasa de conversión a cirugía abierta. Esta superioridad es más evidente en el tratamiento quirúrgico del feocromocitoma[21], tumores grandes, pacientes obesos o técnicamente complejos[33],[34]. No hay diferencia, por el contrario, cuando se compara el abordaje transperitoneal con el posterior[35].
En pacientes con CAC e indicación de cirugía mínimamente invasiva es preferible la cirugía robótica ya que hay menor tasa de conversión a cirugía abierta que con la endoscopia convencional[36], sin diferencias en la supervivencia en función del abordaje, siempre y cuando no se requiera conversión.
En cualquier caso, queda en el aire si estas ventajas en los resultados compensan los sobrecostes[33].
Conclusiones
El tratamiento quirúrgico de las enfermedades suprarrenales ha evolucionado considerandose de elección el abordaje mínimamente invasivo. El acceso más comúnmente usado es el transperitoneal pero, en casos seleccionados, el abordaje retroperitoneal parece ser superior en términos de morbilidad postoperatoria, y sería preferible en suprarrenalectomías bilaterales o con antecedentes de cirugía abdominal previa. La robótica ofrece ventajas en pacientes técnicamente complejos.
En cualquier caso, serán los factores del tumor, del paciente, las preferencias del equipo quirúrgico y la disponibilidad de la tecnología robótica lo que individualizará el tratamiento en cada caso.