Introducción
El abordaje laparoscópico de la hernia inguinal en cirugía mayor ambulatoria sigue teniendo importantes dificultades para su extensión entre los cirujanos generales, ya que crea una fuerte controversia frente a la hernioplastia por cirugía abierta. Sin embargo, el acceso endoscópico pretende reducir las desventajas de las técnicas abiertas y ofrecer un mejor acceso a la pared posterior del conducto inguinal, permitiendo una visualización completa de todo el canal inguino-crural.
De todas las técnicas descritas para el tratamiento de la hernia inguinal, las más utilizadas a día de hoy en cuanto al abordaje laparoscópico son la transabdomino-prepertinoeal (TAPP) o la totalmente extraperitoneal (TEP), ya que no presentan un incremento del tiempo quirúrgico en manos expertas y tanto la incapacidad física como el dolor postoperatorio son significativamente menor que en la cirugía abierta, lo que conlleva a un menor consumo de analgésicos en los días posteriores a la intervención quirúrgica y a que sean técnicas recomendadas para la cirugía ambulatoria[1],[2].
Nosotros nos vamos a centrar en el TEP, ya que se considera una técnica ideal para CMA al abordar la hernia en su espacio de origen, sin interceptar ningún plano ni estructura titular para acceder a la hernia. El acceso a ese área de trabajo, preperitoneal, se realiza mediante la creación de un espacio virtual no existente, considerándose por tanto una técnica mínimamente invasiva y minidisectiva, favoreciendo por tanto a la reducción de complicaciones intraoperatorias como postoperatorias[3]. Todo ello conlleva a que sea una alternativa segura, costo-eficiente e idónea para realización en el contexto de cirugía sin ingreso.
Si hablamos de los puntos que crean controversia a la hora de utilizar esta técnica, uno de ellos es el coste, ya que presentan un coste hospitalario más elevado que la cirugía abierta. Sin embargo, la pronta recuperación de estos pacientes y su rápida incorporación a la vida laboral hace que este coste asistencial se vea compensado con el menor coste a nivel comunitario.
Otro motivo de polémica es la fijación de la malla, no siendo habitual su realización en el TEP desde hace años ya que se ha demostrado que la tasa de dolor postoperatorio es mayor en los casos con fijación. Así mismo, no hay diferencias en cuanto a la tasa de conversión, complicaciones o recidivas[4].
Por otro lado, si comparamos ambas técnicas laparoscópica, TAPP y TEP, a pesar de la similitud en cuanto a la tasa de dolor postoperatorio, recidivas y la temprana reincorporación sociolaboral, en la TAPP se han descrito complicaciones como perforaciones intestinales o vesicales y adherencias a la malla que condicionan obstrucciones intestinales, que son casi inexistentes en el TEP. Esto, unido a que no requiere fijación de la malla ni apertura del peritoneo, hace que tomemos el TEP como técnica de elección en la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal[5].
Para que este tipo de intervenciones se realicen en régimen de CMA, se requiere de unas condiciones estructúrales, funcionales y de recursos que garanticen la calidad y la eficiencia, así como la seguridad de los pacientes. Así mismo, se debe disponer de criterios de inclusión que determinen los candidatos óptimos para una cirugía sin ingreso, teniendo en cuenta tanto factores de riesgo quirúrgico, sociales y anestésicos. Por ello, deben existir consultas específicas de CMA donde se proporcione información exhaustiva a paciente y familiares, así como el consentimiento informado. Para finalizar, a la hora de dar el alta, debe ser una decisión conjunta entre cirujano y anestesista, cumpliendo rigurosamente los criterios para esta acción, y confirmando los requisitos necesarios del entorno del paciente.
Técnica quirúrgica[6]
El paciente, bajo anestesia general, se coloca en decúbito supino, con los dos brazos a lo largo del cuerpo y la mesa en Trendelemburg a unos 35º. El primer cirujano se coloca en el lado opuesto a la hernia y el ayudante frente a él.
Material necesario
El material que vamos a utilizar para este tipo de cirugía es en primer lugar un balón disector para crear el espacio virtual preperitoneal, que posteriormente sustituiremos por un trocar de sellado con balón distal de 10-12mm. Serán necesarios otros dos trocares de 5 mm por los que introduciremos disector, tijeras y pinzas de agarre. Podremos utilizar tanto una óptica de 0º o 30º que mida 10 mm.
Por último, necesitaremos malla y, según preferencias del cirujano, algún método de fijación.
Colocación de los trocares
Se realiza una incisión de 15mm en el borde inferior umbilical para el balón de disección con el que accederemos al espacio preperitoneal, situándose sobre el plano de la vaina posterior del recto. Vamos avanzando con el trocar hasta contactar con la sínfisis púbica. Realizamos la disección tanto del espacio de Rezius o espacio retropúbico como del espacio de Bogros.
Una vez conseguida la disección de ambos espacios, sustituimos el balón disector por un trocar de sellado con balón distal e insuflamos CO2 hasta alcanzar una presión de 10-12mmHg. Introducimos la óptica a través de este trocar e identificamos el ligamento de Cooper y los vasos epigástricos, tomando como referencia el pubis.
A continuación introducimos los otros dos trocares de 5 mm bajo visión directa en linea media y equidistantes entre el pubis y el trocar de la óptica.
Una vez identificadas las estructuras mencionadas anteriormente (sínfisis púbica, ligamento de Cooper y vasos epigástricos) comenzamos con la disección y tratamiento de las zonas herniarias. Esto va a depender de si se trata de una hernia directa o indirecta.
Hernia directa
Este tipo de hernias se identifican como una prolongación de peritoneo que se introduce a través de la pared abdominal medialmente a los vasos epigástricos.
Reducimos el saco herniario traicionando suavemente con una pinza de agarre atraumática. Debemos comprobar si ademas existe un componente indirecto de la hernia, por lo que debemos disecar el espacio lateral de Bogros.
Posteriormente, vamos disecando e individualizando los elementos del cordón espermático, observando la formación de una "V" invertida por el conducto deferente (medial) y los vasos espermáticos (lateral), cuyo vértice se encuentra a la altura del orificio inguinal profundo.
Esta especie de triangulo, se denomina triangulo de riesgo neurovascular de Dom, en cuyo interior se encuentran, de medial a lateral, la vena iliaca externa, el nervio femoral y la arteria iliaca externa.
Hernia indirecta
En el caso de las hernias indirectas, donde el saco acompaña a los elementos del cordón espermático en sus porciones más craneal y medial, se reducen mediante maniobras de tracción y contratación. Es importante tener especial cuidado de no traicionar sobre los vasos gonadales o el conducto deferente para evitar lesiones.
Tras reducir el saco herniario, en este tipo de hernias debemos explorar el canal inguinal ante la posibilidad de la presencia de un lipoma preherniario, que si no se reduce puede provocar dolor inguinal y la persistencia de una tumoración a ese nivel.
Colocación de la malla
Tras reducir los sacos herniados, se introduce la malla, en este caso una de tipo Dynamesh, colocándose contra la pared abdominal y cubriendo los orificios inguinales directo, indirecto y crural.
Mantenemos la presión sobre la malla para evitar pliegues a la hora de retirar el CO2 de la cavidad y asegurar su adherencia completa a la pared abdominal.
En cuanto a su fijación, normalmente no es necesario fijar la malla a la pared abdominal, aunque se puede utilizar pegamento tipo fibrina, cianocrilato o cianocrilato en taquer.
CONCLUSIONES
El TEP es una de las técnicas quirúrgicas laparoscópica para el tratamiento de las hernias inguinales que han demostrado ventajas con respecto a la cirugía abierta. Por ello, debemos seguir implementando su aprendizaje entre las diferentes generaciones de cirujanos generales, ya que es fundamental para la pronta recuperación del paciente y su menor tasa de complicaciones postquirúrgicas, permitiendo así que en pacientes óptimos la realización de esta técnica en el contexto de CMA sea una alternativa idónea, segura y costo-eficiente.