Introducción
La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) o Cirugía Sin Ingreso (CSI) se está imponiendo progresivamente como el tipo de régimen quirúrgico más frecuente[1]. En la literatura se defiende este tipo de intervenciones quirúrgicas ya que sus resultados son similares a la cirugía con ingreso disminuyendo significativamente los costes. La gran ventaja de este régimen quirúrgico es la costo-eficiencia, así como el mantenimiento de la seguridad del paciente[1],[2].
La CMA cada vez tiene un espectro más amplio con cirugías cada vez más complejas que se pueden manejar mediante cirugía sin ingreso.
Habitualmente existen criterios que tienen que cumplir los pacientes para poder realizar una intervención quirúrgica sin ingreso, ejemplo de estos serían[3]:
· Aspectos fisiológicos: En este punto lo marca principalmente el ASA que debería ser I o II. En algunos casos seleccionados podrían ser ASA III. La obesidad, aquellos pacientes con obesidad mórbida no deben realizarse intervenciones quirúrgicas sin ingreso. La toma de anticoagulantes que deberán individualizarse en cada caso. La edad no es una contraindicación.
· Aspectos psicológicos: se excluyen aquellos pacientes que sean incapaces de comprender las instrucciones orales.
· Aspectos Entorno: presentar acompañante, no vivir a más de una hora, disponer de teléfono móvil.
Por ello, tenemos que seleccionar aquellos pacientes que sean candidatos a realizar una cirugía en régimen ambulatoria. Hay pocos estudios en la literatura de cuáles son las posibles causas de un rechazo a este tipo de cirugía, sin embargo, encontramos un artículo4 que si lo realizan, dónde se muestra el índice de rechazo por patología asociada, creando un score (IRAS) para la predicción de estos pacientes, las comorbilidades más relevantes serían: Diabetes Mellitus, ASA, diagnóstico de cáncer, cirugía previa y toma de antiagregantes. Este score es de fácil uso y permitiría una selección previa de los pacientes para ofrecer el régimen más apropiado (Tabla 1).
Tabla 1
IRAS para manejo de pacientes que rechazan CMA
Uno de los puntos más relevantes en la cirugía sin ingreso es la información al paciente tanto oral como escrito, así como la resolución de las dudas para realizar un adecuado control posoperatorio en el domicilio. Por ello, si nos centramos en la patología de pared abdominal, se debe realizar un informe de alta tanto del cirujano para los cuidados generales de la patología intervenida (Tabla 2) así como de la enfermería para el cuidado de la herida quirúrgica (tabla 3)[1],[2].
Tabla 2
Recomendaciones al ALTA cirujano
Tabla 3
Recomendaciones al ALTA enfermería
La mayoría de las llamadas que se producen por parte de los pacientes al teléfono disponible son por dolor (23,9%) y por sangrado (20,4%) así como por fiebre (8,6%) el resto de las causas representan un porcentaje muy pequeño[2],[5].
FORMAS DE SEGUIMIENTO
Existen actualmente cuatro formas principales de seguimiento de los pacientes:
Consulta presencial
Sería la forma habitual que se ha realizado y es la revisión del paciente en la consulta del especialista dónde es valorada tanto la clínica como la exploración del paciente intervenido de patología de pared abdominal. Dado el volumen de pacientes de la CMA que está en crecimiento sería muy costoso económicamente y en personal dado el número de pacientes que necesitarían revisión presencial.
Vía telefónica
Es la técnica más implementada actualmente, existen numerosos estudios con una población a estudio elevada y con varios años de seguimiento que muestran que este tipo de seguimiento presenta una detección de complicaciones precoces, así como aquellos pacientes que necesiten una revisión en la consulta presencial. Este seguimiento sería realizado mediante una llamada telefónica de una enfermera registrada y capacitada a las 24 horas y a las 2 semanas de la intervención quirúrgica[6],[7].
Esta modalidad como hemos dicho es la más utilizada principalmente por la comodidad que aportamos a los pacientes de no tener que acudir a una consulta médica y la seguridad y la eficacia que presenta en la detección de complicaciones precoces similar a la consulta presencial.
Uso app e-health
El uso de aplicaciones móviles en medicina también está cada vez más implementado tanto por parte del personal como de los pacientes. Esta app presenta la ventaja de que no se necesita personal para la revisión de los pacientes, consiste principalmente en una forma de monitorizar todo el posoperatorio.
La aplicación envía una encuesta los días 1, 6, 8, 10 y 14, según los resultados obtenidos de esta encuesta un algoritmo la valora entregando al paciente la forma de actuar ya sea acudir a la consulta principal, urgencias o que presenta un posoperatorio favorable y normal. Actualmente está en estudio su posible utilización, pero es una herramienta con un potencial muy elevado para el seguimiento[8].
App hernia-specific-quality-of-life (HERQL)
La diferencia con la aplicación anterior es que aquí tenemos un seguimiento a largo plazo. E-Health detectaba complicaciones a corto plazo, pero en este caso vamos a buscar complicaciones a largo plazo. Es una forma de mantener un seguimiento de pacientes durante años sin que estos acuden a la consulta del especialista teniendo seguimientos de incluso años de pacientes intervenidos de hernias primarias en régimen de CMA sin aumentar el gasto ni el volumen de las consultas[9].
La importancia del desarrollo de estas aplicaciones es que, si se mejoran algunas limitaciones y se estandariza su uso, se considerarían seguras y factibles y podrían mejorar la calidad de la atención de los pacientes y facilitar la investigación de resultados con un seguimiento más integral y completo y así poder proponer medidas de mejora[10].
Conclusiones
Lo principal y más importante en el seguimiento y el alta de los pacientes en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria es la correcta selección de estos. Cuando realizamos de la forma correcta el primer paso tendremos un seguimiento más acorde a las necesidades de nuestros pacientes.
Tras la correcta selección el segundo punto relevante es la realización de un alta tanto por parte de enfermería como del cirujano dónde se expliquen todas las recomendaciones de una manera detallada y de fácil entendimiento, así como la explicación a paciente y familiares.
Por último, se ha visto la multitud de posibilidades que existen para el seguimiento de los pacientes pasando de una revisión en la consulta de forma habitual a otras de forma telemática. La más implementada y la que más se utiliza actualmente en el seguimiento vía telefónica, pero se están desarrollando aplicaciones que mejorarían la atención de los pacientes, así como su fácil acceso a cualquier tipo de población.