Introducción
En los últimos años, se ha demostrado que la mejor técnica de reparación de la hernia inguinal es la reparación sin tensión gracias a una malla sintética o biosintética. Para la fijación de este tipo de mallas existen distintas técnicas, unas traumáticas y otras atraumáticas.
Dentro de las técnicas traumáticas encontramos las suturas, las grapas y los ágrafes espirales (tackers).
Dentro de las técnicas atraumáticas encontramos las mallas autoadhesivas (mallas microcrip o mallas recubiertas con adhesivo) y los adhesivos tisulares o pegamentos, en los cuales nos vamos a centrar en mayor profundidad.
Los pegamentos, en función de su composición, los podemos clasificar en:
Biológicos o naturales: fibrina (homólogo o autólogo)
El efecto principal de los pegamentos biológicos de fibrina es producir un coágulo de fibrina, el cual tiene propiedades adhesivas, pero también un serie de efectos colaterales como hemostático y sellante. El uso de pegamento de fibrina es eficaz desde el punto de vista mecánico (fuerza tensil, abombamiento de malla con el aumento de presión y desplazamiento de malla) y presenta adecuada biocompatibilidad ya que se reabsorben en unas tres semanas dejando tejido conectivo endógeno y favoreciendo la integración de los materiales protésicos.
Semisintéticos: albúmina bovina y glutaraldehído
Consiste en un sistema que incluye enlaces covalentes de proteínas por medio de aldheídos y se caracteriza por sus propiedades de fijación y adherencia de tejidos, así como sellante. Produce una reticulación del glutaraldheído, que se endurece y forma un coágulo rígido con gran resistencia tensional y con un tiempo de absorción en torno a los dos años.
Tiene una gran capacidad adhesiva pero escasa biocompatibilidad, por lo que no se recomienda su uso en la actualidad.
Biosintéticos: cianocrilatos
Los cianocrilatos presentan propiedades adhesivas y hemostáticas ya que, en contacto con tejido vivo, polimerizan y crean una lámina elástica con gran resistencia a la tensión.
Como desventaja, el cianocrilato presenta una degración tisular más lenta y genera retraso en la integración de la prótesis.
Tabla 1.
Tabla1. Clasificación de adhesivos tisulares en función de su composición.
Resultados y discusión
En general, en la comunidad científica, siempre ha habido debate sobre el uso de fijación traumática de la malla en la hernioplastia inguinal por el desarrollo de complicaciones como osteítis púbica, atrapamiento de nervios que conducen al desarrollo de dolor crónico, lesión de estructuras vecinas o retracción de la malla. Por esto, comienzan a surgir fijaciones no traumáticas como los pegamentos o incluso la no fijación de la malla que intentan mejorar la recuperación funcional del paciente y reducir el dolor postoperatorio, tanto agudo como crónico. Pero también surge la duda de si este tipo de fijación es igual de efectiva en términos de recurrencia, por lo que se publican numerosos estudios respecto a este tema.
En la cirugía abierta de la hernia inguinal existe una extensa evidencia que demuestra menos dolor con la fijación con pegamento en comparación con los métodos traumáticos, con igual efectividad en términos de recidiva. Pero la literatura, hasta hace unos años, era escasa sobre comparativas entre los diferentes métodos de fijación de malla en hernioplastia laparoscópica, cada vez más empleada de forma general y, también, en régimen de CMA. Por ello, van surgiendo numerosos estudios que comparan los diferentes tipos de fijación de malla por vía laparoscópica.
En 2013, Muhammad et al.[1] publican un metanálisis de 5 ensayos clínicos controlados y aleatorizados que compara la fijación de la malla con pegamento o con tackers en la hernioplastia inguinal laparoscópica. Concluye que la fijación de malla con pegamento se asocia con un riesgo reducido de desarrollar dolor crónico a nivel inguinal y a un menor coste. En términos de dolor postoperatorio agudo, complicaciones postoperatorias, recurrencia y duración de la estancia hospitalaria, ambos tipos de fijación son equivalentes. Así mismo, en 2014, Nehal et al.[2] publicaron otro metanálisis de 5 ensayos controlados y aleatorizados, cuyos resultados también indican una reducción estadísticamente significativa del dolor crónico con el uso de fijación con adhesivo tisular (p=0,005), sin incremento de la tasa de recurrencia.
Un metanálisis más reciente[3] de 8 ensayos clínicos controlados y aleatorios hasta 2015 llega de nuevo a la conclusión de que la fijación de la malla con adhesivo tisular se asocia con menos dolor postoperatorio crónico después de la reparación laparoscópica de la hernia inguinal en comparación con la fijación con grapas. Sin embargo, estadísticamente no hubo diferencias significativas en la incidencia de dolor postoperatorio agudo, recurrencia, hematoma/seroma e infección de la herida. Otro metanálisis publicado en 2016 por "The American Journal os Surgery"[4], informa de los mismos resultados, pero amplía que, en cuanto al dolor agudo, parece que la fijación con pegamento presenta resultados más favorables, pero sin poder demostrar diferencias estadísticamente significativas.
Un problema importante en el desarrollo de estos estudios es que las tasas de recurrencia se basan en datos nacionales, donde las tasas de reintervención se utilizan como medida sustituta de recidiva y donde es muy complejo realizar un buen seguimiento a largo plazo, por lo que se puede subestimar las verdaderas tasas. En un estudio publicado en 2015 por Andreas Qwist et al.[5] se evalúa, de forma específica, dicha recurrencia a largo plazo comparando pacientes sometidos a hernioplastia laparoscópica tipo TAPP empleando pegamento de fibrina o tackers para la fijación de la malla, por lo que aporta evidencia más sólida sobre este tema. Se concluye que no hay diferencias estadísticamente significativas en la tasa de reintervención ni recurrencia clínica a largo plazo entre ambos tipos de fijación. Sin embargo, el tamaño de la muestra no fue el predeterminado y es necesario llevar a cabo estudios más grandes que, según resultados preliminares, parece podrían aportar una ventaja significativa a los pegamentos de fibrina.
En 2022, A.Alabi et al.[6] publican un artículo que resume la evidencia existente hasta la fecha de las revisiones sistemáticas sobre los beneficios y riesgos de las técnicas de fijación de malla para las hernioplastias tanto abiertas como laparoscópicas. En cuanto al dolor en la hernioplastia abierta, el pegamento en comparación con la sutura reduce el riesgo de dolor crónico y, en algunas revisiones, también se informa de reducción del dolor postoperatorio agudo. Al comparar malla autoadhesiva con sutura no se encuentran diferencias estadísticamente significativas, al igual que al comparar la malla autoadhesiva como el pegamento. En la hernioplastia laparoscópica, los resultados son consistentes en la reducción del dolor crónico con los pegamentos en comparación con la fijación mecánica y con la sutura, siendo los pegamentos la mejor técnica en este aspecto. Con respecto a la recurrencia, en general, no se muestran diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes técnicas de fijación de malla, independientemente de cirugía abierta o laparoscópica.
Otros dos factores relevantes, que se deben evaluar y comparar en las técnicas de fijación traumáticas y con pegamento son el tiempo quirúrgico y el coste económico, ya que, ante resultados de morbilidad similares, ambos parámetros pueden ser determinantes de la técnica a elegir. En 2022, Suphakarn et al.[7] publican un estudio de cohortes prospectivo que realiza una evaluación económica de los distintos tipos de fijación con malla en la hernioplastia inguinal, tanto abierta como laparoscópica, utilizando análisis de costo-efectividad y costo-utilidad. En el plano de coste-efectividad, las que presentan mayores ventajas son la hernioplastia tanto abierta como vía laparoscópica con pegamento y la vía abierta con malla autoadhesiva, siendo la más rentable de todas, la reparación abierta con fijación de la malla con pegamento. Por otro lado, Moreno-Egea[8] realiza un estudio prospectivo y descriptivo comparando pacientes intervenidos mediante hernioplastia inguinal con pegamento o con sutura, tanto vía abierta como laparoscópica, en el que expone que, en la reparación abierta, el uso de adhesivo tisular disminuye de forma significativa el tiempo quirúrgico, mientras que, en la vía laparoscópica, lo disminuye, pero sin significación estadística. Además, este estudio también realiza una evaluación económica, determinando que la fijación con pegamento reduce el coste anual asociado a hernioplastia inguinal.
La evidencia disponible hasta la fecha sobre las técnicas de fijación de malla no es consistente por lo que todavía no hay consenso sobre qué técnica es la óptima en la actualidad, pero, en general, los métodos no traumáticos, como los pegamentos, reducen el dolor crónico sin incrementar la recidiva y, por tanto, presentan un alto nivel de recomendación.
La investigación futura debe considerar tanto la efectividad como la rentabilidad de las técnicas de fijación junto con el tipo de malla y el tamaño y la ubicación del defecto de la hernia, así como el método de abordaje quirúrgico y la multifactorialidad del dolor. Además, es necesario evaluar los resultados más a largo plazo, incluyendo la calidad de vida del paciente, así como los costos y definir de forma consensuada los parámetros a incluir.
Conclusiones
Las técnicas no traumáticas de fijación de malla con pegamento en la hernioplastia inguinal presentan algunas ventajas clínicas como una disminución estadísticamente significativa del dolor postoperatorio crónico, sin incrementar el riesgo de otras complicaciones (hematoma, seroma, infección de herida) y siendo igual de eficaces en términos de riesgo comparativo de recidiva. Otra ventaja es que su aplicación intraoperatoria es más rápida por lo que reduce el tiempo quirúrgico, además de presentar un beneficio de costo-efectividad.
Si bien todavía hay una falta de evidencia sólida para respaldar el uso rutinario de la fijación con pegamento en las reparaciones de hernias abiertas y laparoscópicas, como hemos demostrado puede ser eficaz para reducir el dolor crónico sin aumentar el riesgo de recurrencia y, por lo tanto, puede considerarse como una opción adecuada y alternativa a la fijación mecánica.
El objetivo fundamental es seguir avanzando en investigación hasta lograr métodos de fijación que eviten la formación de adherencias y el atrapamiento nervioso, pero con una adecuada fuerza tensional hasta la completa integración de la malla y, por tanto, lograr la mejor recuperación del paciente, con menor tasa de dolor agudo y crónico y sin incrementar el riesgo de recidiva.