Introducción
Los quistes pélvicos femeninos provienen principalmente del ovario y son asintomáticos cuando su tamaño es pequeño. Los quistes ováricos gigantes son tumores de más de 10 cm de diámetro o aquellos quistes que superan la línea umbilical, y general una variedad importante de síntomas. La distensión abdominal progresiva, el dolor abdominal difuso inespecífico y la compresión de órganos (estreñimiento, vómitos y micción frecuente) son los principales síntomas clínicos de los quistes ováricos[1]. La mayoría de los quistes ováricos gigantes se tratan con cirugía[2]. Las indicaciones quirúrgicas incluyen un quiste de crecimiento rápido o sintomático, y cuando no se puede excluir su potencial maligno[3].
Por otro lado, una de las complicaciones más frecuentes de las amputaciones abdominoperineales, tras la confección de un estoma, es su consiguiente hernia paraostomal. En muchas ocasiones dichas hernias pueden presentar episodios de complicación como obstrucción intermitente, dolor, y menos frecuente, episodios de incarceración[4].
La combinación de ambas patologías es algo infrecuente, y que puede requerir una actuación urgente. A continuación describimos el caso de una paciente con hernia paraostomal no complicada que por crecimiento de quiste ovárico gigante presentó episodio de incarceración y obstrucción requiriendo cirugía urgente con funestos resultados.
Caso Clínico
Paciente mujer de 87 años con antecedentes de diabetes mellitus, obesidad, y de amputación abdominoperineal laparotómica en 2002 por neoplasia de recto Pt2PN0M0, que asociaba hernia paraostomal desde 2005 no complicada y sin deseo de intervención reparadora. La paciente consultó en Urgencias por dolor abdominal, distensión y ausencia de deposiciones tras episodios de tos durante varios días. Se realizó tomografía abdominal que informó de gran quiste anexial derecho de 21x28x24cm y a nivel de la hernia paraostomal presentaba obstrucción en asa cerrada del asa de colostomía probablemente secundaria a la hiperpresión intraabdominal acaecida por el quiste ovárico. Dada la ausencia de mejoría clínica, incapacidad de reducción de la hernia paraostomal y el empeoramiento analítico se decidió laparotomía exploratoria urgente.
Intraoperatoriamente se evidenció un gran cuadro adherencial que requirió adhesiolisis masiva , identificando tras ello el quiste ovárico gigante, procediendo a su aspirado mediante el uso de un trocar de laparoscopia de 5mm para evitar su contaminación intraabdominal, drenando 9 litros de material marronáceo seroso. Posteriormente se realizó resección completa del quiste.
Tras la resección, se redujo a cavidad abdominal el paquete intestinal involucrado en la hernia paraostomal, así como identificando en el mismo paquete herniario de un segmento colónico con signos de isquemia. Se efectuó hemicolectomía izquierda con posterior resección de la fascia medial de la hernia paraostomal y confección de nueva colostomía en flanco izquierdo.
Durante la intervención la paciente presentó inestabilidad hemodinámica, requiriendo de drogas vasoactivas, y finalmente la paciente falleció a las 48 horas de la intervención.
Discusión
Los quistes pélvicos femeninos son una enfermedad ginecológica muy común en las mujeres. Las manifestaciones clínicas aparecen cuando los quistes alcanzan dimensiones considerables, estableciéndose como quistes ováricos gigantes aquellos tumores de más de 10 cm de diámetro[2]. Debido a la evolución de las técnicas de imagen, los quistes abdominales gigantes se han vuelto cada vez más raros. Los pacientes pueden presentar complicaciones raras como torsión, obstrucción intestinal e hidronefrosis además de causar distensión abdominal inespecífica, dolor, náuseas y vómitos y cambios en los hábitos de defecación[5].
Por otro lado, en pacientes intervenidos con colostomía, existen una serie de complicaciones tardías como son problemas cutáneos, retracción, estenosis, prolapso, obstrucción o hernia. La hernia paraestomal es definida como la hernia incisional relacionada con un estoma abdominal, con una incidencia variable según la bibliografía del 27-53% apareciendo la mayoría de las veces durante los dos años siguientes a su realización[6].
Esta hernia paraostomal aparece con más frecuencia en colostomía y estomas terminales, como es el caso de la paciente que describimos, y habitualmente son asintomáticas o cursan solo con molestias locales y en aplicación de dispositivo colector. La obstrucción intestinal puede presentarse hasta en 40% de los pacientes y en ocasiones, como en nuestro paciente, asociado a episodios de incarceración incluso isquemia intestinal. El diagnóstico es clínico, siendo la tomografía axial computarizada recomendable en hernias voluminosas, patologías asociadas y en urgencias[7]. Las opciones quirúrgicas dependen de los hallazgos: abordaje local o laparotómico, reubicación de estoma o no, prótesis o cierre simple.
En el caso de nuestra paciente, la complicación de la hernia paraostomal fue multifactorial. Se debía fundamentalmente a la negativa a un tratamiento cuando fue diagnosticada, y por otro lado, debido al aumento de presión intraabdominal ocasionado por el quiste ovárico gigante, que producía la imposibilidad de la reducción herniaria a la cavidad abdominal, así como una dificultad en su correcta perfusión. Por lo que existía una doble problemática quirúrgica, en la que no se podía reparar la hernia paraostomal, sin resecar el quiste ovárico. Es por ello que dado que se trataba de una paciente frágil, en situación de shock séptico, se decidió la resección intestinal, y para la posterior reparación herniaria se efectuó una reparación simple, con reubicación del estoma, y resección fascial tras la remodelación por la exéresis del quiste ovárico. No se colocó material protésico ante la isquemia intestinal y riesgo de infección.
Por otro lado, el tratamiento de los quistes de ovario depende de la edad de la paciente, el tamaño del quiste y su característica histopatológica. La mayoría de los quistes ováricos gigantes son benignos y generalmente se tratan mediante extirpación quirúrgica mediante una salpingo-ooforectomía[8]. Además es de suma importancia excluir cualquier posibilidad de tumor maligno antes de la operación.
La hernia paraostomal es un proceso inherente a la realización de un estoma, que si bien en muchas ocasiones es debido a la propia confección y técnica del estoma, en otras puede verse agravada por la existencia de lesiones intraabdominales gigantes que ocupan la cavidad abdominal provocando que el contenido de la hernia paraostomal sea irreductible y el subsiguiente proceso isquémico que conlleva.
En un 10-20 % de los casos se puede necesitar cirugía urgente por oclusión o incarceración[4],[9],[10]. No existe una clara indicación sobre la técnica quirúrgica en estos casos, por falta de estudios que evalúen la cirugía de urgencias de la hernia paraostomal[11]. Dado que normalmente requieren una resección intestinal por isquemia o sufrimiento intestinal, se prefiere evitar el uso de mallas en esas condiciones[11].
La cirugía de urgencias se ha asociado a una mayor tasa de infección de herida, shock séptico y complicaciones pulmonares, incluso también se ha observado un aumento de la mortalidad en pacientes mayores de 70 años[10]. Situación que ocurrió en la paciente que presentamos, por lo que se puede concluir que las complicaciones de la hernia paraostomal conllevan un aumento en la morbimortalidad de los pacientes, que se puede ver incrementada cuando se combina con otras patologías como los quistes ováricos gigantes.