Introducción
A pesar de su conocimiento desde 1672, las hernias lumbares son defectos de la pared abdominal posterior muy infrecuentes (1,5-2% de las hernias parietales) con apenas 300 casos descritos en la bibliografía. Presentamos el caso de un paciente de 51 años intervenido de voluminoso defecto postraumático de región lumbar izquierda y eventración de laparotomía media con colecistectomía asociada.
CASO Clínico
Varón de 51 años con antecedentes personales de HTA, leucemia mieloide aguda, accidente cerebrovascular y Enfermedad de Crohn (hemicolectomía izquierda con colostomía terminal). Intervenido de eventroplastia de laparotomía media y de reconstrucción del tránsito. Posteriormente accidente de tráfico que ocasiona rotura de colon izquierdo, oclusión de arteria iliaca común izquierda, lesión ureteral ipsilateral y múltiples fracturas óseas. De manera urgente se realiza cierre del muñón rectal, colostomía en fosa iliaca izquierda, reparación vascular y catéter doble J en vía urinaria izquierda. Tras ello nueva reconstrucción del tránsito y nefrectomía izquierda programada al objetivarse en seguimiento abolición renal por hidronefrosis. Durante el seguimiento en consultas se evidencia importante debilidad parietal post-traumática en flanco izquierdo (L4W3) y hernia incisional de laparotomía media previa (M4W2), con pérdida de derecho a domicilio; y colelitiasis (Figura 1A). Se plantea intervención quirúrgica combinada para reparación compleja de pared abdominal y colecistectomía en un mismo tiempo.
El paciente fue intervenido quirúrgicamente accediéndose por laparotomía media iterativa evidenciándose un importante defecto de pared abdominal lateral izquierda desde pared costal hasta espina ilíaca a través del cual se exterioriza contenido intestinal (asas de intestino delgado). Se realiza disección y reducción herniaria con reparación de pared abdominal con sutura de peritoneo liberado en lado izquierdo sobre flap creado en el lado derecho con puntos sueltos reabsorbibles y colocación malla sintética de doble capa (Symbotex®) en posición preperitoneal fijada a espina iliaca anterosuperior con Tackers® y a pared lateral izquierda y oblicuo mayor con puntos sueltos de monofilamento no absorbible (Figura 1B). Conjuntamente se asoció la colecistectomía por colelitiasis. No se registraron complicaciones postoperatorias.
Discusión
Las hernias de la región lumbar se clasifican en[1]-[3]:
Congénitas (10%): zonas de debilidad delimitadas y definidas en un triángulo superior (Grynfelt) y en otro inferior (Petit).
Traumáticas (25%).
Incisionales (50-60%): asociándose por lo común a cirugía urológica con lumbotomía y a la cirugía ortopédica al tomar grandes porciones de cresta ilíaca para injerto óseo.
Espontáneas (el resto): relacionadas con trastornos neurológicos de la región.
La mayoría de las hernias por lo tanto son adquiridas (80%) siendo secundarias a un traumatismo o cirugía previa. Presentan una tendencia natural a disminuir su incidencia al incrementarse los procedimientos urológicos realizados por accesos laparoscópicos o robóticos. Pueden asociar un defecto nervioso lo que degenera en una denervación muscular y un pseudodefecto parietal que no se acompaña de un anillo herniario real. Su forma de presentación es muy variable, siendo asintomáticas más frecuentemente pero pudiendo producir malestar o dolor asociado a una masa palpable. El riesgo de incarceración es del 25% y de estrangulación de un 8-18% siendo especialmente en hernias con orificios pequeños, como las hernias de Grynfeltt y Petit o hernias incisionales multioperadas con anillos fibróticos poco distensibles[2],[3].
A pesar de diagnosticarse clínicamente, su estudio preoperatorio con TC dinámico (en reposo y con maniobras de Valsalva) resulta fundamental ya que permite identificar el defecto herniario y su contenido, realizar el diagnóstico diferencial con un hematoma o un absceso y planificar la intervención quirúrgica. Asimismo se recomienda realizar una electromiografía en defectos espontáneos o incisionales para descartar lesiones nerviosas que condicionen la técnica quirúrgica, los resultados y la posterior deformidad de la pared. Clásicamente se han tratado mediante abordaje anterior por incisión lumbar. Las reparaciones con técnicas libres de tensión y el empleo de mallas sintéticas ha permitido realizar una reparación segura con un mínimo daño tisular mostrando una importante disminución de recidivas frente a técnicas con tensión empleadas previamente. El abordaje laparoscópico (transabdominal o totalmente extraperitoneal) se ha convertido en una alternativa en centros experimentados sin embargo no se disponen de grandes series de casos que permitan establecer comparativas[4],[5].
Para concluir, la reparación compleja de la pared abdominal supone un importante reto para el cirujano general. La baja incidencia obliga a una adecuada planificación quirúrgica basada en pruebas de imagen y la introducción de las mallas sintéticas lo que ha permitido realizar una reparación segura con un bajo índice de recidiva.
