Absceso en el músculo psoas por Citrobacter Braaki

Introducción

Los abscesos en el músculo psoas pueden ser primarios (30%), que son los que se producen por diseminación hematógena o linfática de un microorganismo cuyo foco está situado a distancia, o secundarios (70%), que son los que se producen por contigüidad debido a un proceso inflamatorio/infeccioso adyacente. La causa más frecuente de estos abscesos son los procesos intraabdominales, concretamente los de origen intestinal (enfermedad de Crohn, diverticulitis aguda, apendicitis aguda o cáncer colorrectal), aunque también pueden ser de origen genitourinario (infecciones o instrumentación), musculoesquelético (osteomielitis vertebral, sacroileítis o artritis séptica) o traumático. A su vez, los gérmenes más frecuentemente implicados en los abscesos del músculo psoas son los de origen gastrointestinal y urinario: Escherichia coli (42,1% y 61,5% respectivamente), Bacteroides spp (26,3% y 15,4% respectivamente) y Enterococcus faecalis (15,8% y 15,4% respectivamente). También se han aislado Staphylococcus aureus, el más frecuente en los abscesos primarios (42,9%), Mycobacterium tuberculosis, generalmente de origen esquelético y en pacientes VIH, Streptococcus viridans y Peptostreptococcus spp[1].

Por el contrario, Citrobacter spp. ha sido escasamente descrito como agente etiológico de los abscesos en el músculo psoas (2-5). Por ello, se presenta el caso de una paciente inmunodeprimida con un absceso en el músculo psoas por Citrobacter Braaki y se realiza una revisión de los abscesos por Citrobacter spp. en dicha localización.

Caso Clínico

Mujer de 66 años entre cuyos antecedentes personales destacaban hipercolesterolemia y un carcinoma de células claras de ovario izquierdo estadio IIA de la FIGO intervenido hace 9 meses. Se realizó histerectomía, doble anexectomía, linfadenectomía pélvica bilateral y paraaórtica, y omentectomía. El análisis histopatológico puso de manifiesto que dicho tumor presentaba una rotura capsular y un implante microscópico en la trompa derecha, así como 0 ganglios afectados de 17 aislados. Posteriormente, la paciente comenzó el tratamiento adyuvante (5 ciclos de carbotaxol), evidenciando progresión de la enfermedad (implantes peritoneales neoplásicos a nivel pélvico), motivo por el que se cambió el régimen de quimioterapia a doxorrubicina y bevacizumab.

La paciente acudió a Urgencias por fiebre de 38,5 ºC y dolor en flanco derecho del abdomen de 5 días de evolución. No asociaba náuseas, vómitos ni otra sintomatología. El hábito intestinal era normal. En la exploración física, el abdomen era blando y depresible, doloroso en flanco derecho del abdomen y fosa ilíaca derecha, con signos de irritación peritoneal. El signo del psoas era intensamente positivo. En la analítica destacaban una PCR de 40,7 mg/dl y 1830 leucocitos (neutrófilos 69,1%). Se realizó una tomografía computarizada en la que se objetivó un absceso en el músculo psoas derecho (Figuras 1A y 1B). En contacto con esta zona se encontraba el extremo distal del apéndice, que estaba engrosado y asociaba rarefacción de la grasa adyacente. Además, en pelvis presentaba una formación quística con dos lesiones sólidas de 61 mm y 44 mm respectivamente, compatible con la recidiva pélvica descrita anteriormente.

Figura 1

Tomografía computarizada abdominal. A: corte axial; B: corte coronal. Absceso en el músculo psoas ilíaco derecho, de unos 2,3 x 3,1 cm en el plano axial y de 10 cm en el plano longitudinal. En contacto con esta zona se encuentra el extremo distal del apéndice, que está engrosado y asocia rarefacción de la grasa adyacente.

Con el diagnóstico de absceso en el músculo psoas derecho secundario a apendicitis aguda, se intervino mediante laparotomía media infraumbilical, objetivando gran componente adherencial y la recidiva pélvica conocida. Se accedió al retroperitoneo por el espacio parietocólico derecho drenando gran cantidad de contenido purulento, del que se tomó una muestra para cultivo. No se pudo visualizar el apéndice cecal ya que no pudo movilizarse el ciego debido al gran plastrón inflamatorio y a que estaba íntimamente adherido a la vena ilíaca externa derecha por la linfadenectomía previa, por lo que se realizó lavado del espacio retroperitoneal y se dejó un drenaje. Posteriormente se inició antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam 4 g iv cada 8 horas. En el cultivo se evidenció la presencia de Citrobacter braaki sensible a piperacilina-tazobactam, gentamicina, levofloxacino y tigeciclina, por lo que también se añadió levofloxacino 500 mg iv cada 12 horas. Tras 14 días de tratamiento antibiótico, salida de contenido seroso por el drenaje y mejoría clínica, analítica y radiológica, la paciente recibió el alta hospitalaria con una pauta de levofloxacino oral 500 mg cada 12 horas durante 2 semanas.

Dos meses después, la paciente ingresó por una colección residual en lecho quirúrgico que se trató de manera conservadora con antibiótico durante 12 días. A los dos meses de este último ingreso comenzó nuevamente con quimioterapia y seis meses después falleció por progresión de la enfermedad.

DISCUSIÓN

Las especies del género Citrobacter son bacilos Gram negativos que pueden ocasionar infecciones, generalmente en pacientes inmunodeprimidos[6]. Dentro del género Citrobacter, las especies mayormente aisladas son Citrobacter freundii y Citrobacter koseri, habiéndose descrito muy pocos casos de infección por Citrobacter braakii[7]-[10].

Por otro lado, en cuanto a los abscesos en el músculo psoas ocasionados por Citrobacter spp., pocos casos han sido descritos en la literatura científica, la mayoría por Citrobacter koseri. Respecto al tratamiento, se deben drenar por vía percutánea o mediante cirugía, siendo las cefalosporinas, los carbapenémicos y las quinolonas los antibióticos más utilizados, si bien hay variación en cuanto a la duración y combinación de los mismos (tabla 1)[2]-[5].

En el conocimiento de los autores, este es el primer caso descrito en la literatura científica de absceso en el músculo psoas por Citrobacter Braaki.