Presentación del caso
Presentamos el caso de una mujer de 37 años de edad, deportista profesional, sin antecedentes personales de interés salvo hipotiroidismo , con embarazo hace dos años con parto por cesárea con incisión de Pfannenstiel. Relacionado con esfuerzo físico refiere tumoración dolorosa en la cicatriz de cesárea. Dicha tumoración presenta un crecimiento rápido, motivo por el que consulta. Se realiza TC donde se aprecia masa en el espesor del vientre muscular del recto anterior del abdomen derecho de aproximadamente 10 centímetros de eje máximo con efecto masa sobre la vegiga urinaria y cavidad abdominal (Figuras 1). Se realiza biopsia con aguja gruesa de dicha lesión con diagnóstico de histológico de tumor desmoide, con técnicas inmucohistoquímicas se evidencia que las células son positivas para B-CATENINA, KI67 de < 1%. Siendo negativas para ACTINA, DESMINA y CD34. Se le propone a la paciente tratamiento quirúrgico de dicha lesión ya que es de rápido crecimiento y condiciona impotencia funcional y dolor, para ello se realiza una incisión resecando la cicatriz de Pfannenstiel previa, con exéresis en bloque de la lesión y el tercio inferior del recto anterior del abdomen derecho, abordando el canal inguinal por una vía preperitoneal, con exposición del ligamento inguinal. Reconstrucción de la pared abdominal utilizando malla de PVDF que se fija al pubis, al ligamento inguinal en su parte más caudal y se extiende por el espacio de Bogros lateralmente y se posiciona preperitoneal extendiéndose cranealmente hasta sobrepasar ampliamente el defecto muscular (Figura 2), posteriormente realizamos una separación de componentes que nos permite el cierre sin tensión de la aponeurosis anterior del abdomen, se deja drenaje aspirativo durante 48 horas. La paciente es dada de alta a las 48 horas.
CASO CLÍNICO
Los tumores desmoides se originan en las estructuras musculoestqueléticas o cicatrices, generalmente son únicos aunque excepcionalmente pueden ser multicéntricos y el tratamiento de elección aceptado es su exéresis siendo considerado un márgen de seguridad de 2 centímetros y algunos autores proponen el análisis intraoperatorio de los márgenes mediante biopsia aunque no se ha demostrado su rentabilidad, ya que el márgen positivo no se ha demostrado con una mayor incidencia de recaídas[4]. Un 5% de los tumores desmoides afectan a la pared abdominal y en muchos de estos casos la dificultad quirúrgica radica en la reconstrucción de la pared que requiere colgajos miocutáneos y la utilización de prótesis. La mejora constantes en la integración de las prótesis ha permitido a reconstrucción con mayores garantías de la pared abdominal, aunque estos materiales que requieren una proliferación fibroblástica de los tejidos para su correcta integración nos hacen preguntarnos si favorecerán la recidiva de estos tumores, aunque desconocemos su influencia tanto en un sentido como en otro. Actualmente aunque se han propuesto otros tratamientos como la radioterapia, éstos no se han mostrados superiores a la cirugía y del mismo modo la radioterapia asociada a la cirugía tampoco se ha mostrado superior a la cirugía en solitario[3]. Se reserva la cirugía para aquellas lesiones sintomatológicas ya que la vigilancia activa de las lesiones pequeñas asintomáticas está aceptado con regresiones en torno al 50%[5]. La radioterapia adyuvante se sugiere especialmente en pacientes con resecciones R1 o R2, en quienes disminuye el riesgo de recurrencia local, así como en aquellos con tumores de difícil acceso o que han rechazado el tratamiento quirúrgico, con posibilidad de alcanzar control local en 70 a 93 % de los casos[6],[7],[8].
La elección de la técnica quirúrgica así como el material elegido son de vital importancia en este tipo de cirugía, la elección de la vía preperitoneal y la elección de una malla bicapa, con una cara de PVDF (88%) que permite su contacto con las visceras y que disponemos con orientación hacia el peritoneo y otra cara de PP (18%) que permite una rápida integración en la aponeurosis, nos permite la reconstrucción "ad integrum" de la pared abdominal, disminuyendo la incidencia de hernias postoperatorias, ya que cuando se utilizan las mallas reabsorbibles la presencia de hernias de la pared abdominal sucede en aproximadamente el 40% de los casos[6].
Conclusión
Los tumores desmoides de la pared abdominal son un entidad poco frecuente cuyo tratamiento es fundamentalmente quirúrgico con márgenes de seguridad. El uso de material protésico para la reconstrucción de la pared abdominal suele ser frecuente, aunque son necesarios más estudios para conocer su influencia sobre la recidiva local.