Introducción
Luego de una diverticulitis complicada el 14% puede evolucionar a la constitución de una fístula[1], siendo la más frecuente la colo-vesical, en tanto que la presencia de una fístula colo-tubárica o colo-salpingeal es muy rara.
Se presenta el caso de una paciente en la que se diagnosticó una fístula colo-vesical y colo-tubárica simultánea de origen diverticular, cuya resolución se efectuó mediante abordaje laparoscópico.
Caso Clínico
Paciente de sexo femenino, 70 años de edad, obesa (IMC 33), con antecedente de EPOC moderada-severa, hipertensión arterial y hepatopatía crónica alcohólica (Child-Pugh A).
Historia de 2 meses de evolución centrada en dolor hipogástrico, neumaturia y fecaluria, sin sintomatología a nivel de la esfera genital. Al examen no se palpaban tumoraciones abdomino-pélvicas.
La tomografía computada (TC) evidenció neumaturia y aire a nivel de la cavidad endometrial (neumometra).
Fibrocolonoscopía: engrosamiento mucoso de aspecto inflamatorio a nivel del sigmoides, biopsias sin malignidad.
Cistoscopía: pequeño orificio fistuloso retromeático izquierdo, con mucosa vesical normal.
Los marcadores tumorales (CEA, CA 19-9 y CA 125) se encontraban en el rango de la normalidad.
Abordaje laparoscópico (Video), previa colocación de catéter ureteral (simple J) bilateral, destacándose un importante proceso inflamatorio crónico. Sigmoidectomía comenzando por una disección medial, seccionando el pediculo sigmoideo previa identificación del uréter y vasos gonadales izquierdos. Dada la condición local y estado general de la paciente se decidió no efectuar la anastomosis primaria en tanto que a nivel del polo urológico y anexial el tratamiento fue conservador, constatando un anexo viable y un muy pequeño defecto vesical, sin fugas tras la instilación de azul de metileno intravesical.
Al 4º día postoperatorio la paciente presentó una herniación aguda de delgado paraostomal. Se procedió a liberar el ostoma constatando la vitalidad del asa incarcerada, reintroduciéndola y cerrando el defecto parietal con sutura irreabsorbible previo a la reconfección de la colostomía en el mismo sitio.
Posteriormente evolucionó sin otras complicaciones, retirándose el drenaje al 7º día y la sonda vesical al 15º día.
Discusión
Entre las fístulas de origen diverticular, la colo-vesical ocupa el primer lugar[2]. Sin embargo, la presencia de una fístula colo-tubárica es muy rara, y en caso de presentarse suelen obedecer a otras causas distintas de la colopatía diverticular, como las neoplasias o la enfermedad de Cröhn[3].
En la literatura existen escasos reportes de fístulas colo-tubáricas o colo-anexiales de etiología diverticular[4], pero ninguno que haya documentado una doble complicación fistulosa, colo-vesical y colo-tubárica simultáneas.
La presentación clínica es variable, desde casos asintomáticos hasta aquellos con síntomas evidentes. La fístula colo-tubárica puede presentarse como un absceso tubo-ovárico o bien la descarga de gas y materias fecales por la vagina. Otras manifestaciones pueden ser las infecciones urinarias y genitales a repetición.
La TC es el estudio de elección para el diagnóstico, demostrando signos altamente sugestivos como la neumaturia, así como aire en la cavidad endometrial (neumometra) o más raramente una colección con nivel hidroaéreo en la topografía del anexo comprometido[5].
La fibrocolonoscopía se realiza para confirmar la etiología diverticular y eventualmente despistar un tumor primitivo. La cistoscopía tiene como objetivo establecer la topografía exacta de la fístula. Habitualmente asientan en el techo vesical, aunque menos frecuentemente y como se dio en este caso, el compromiso es próximo al trígono.
El tratamiento de la fístula de origen diverticular es fundamentalmente quirúrgico.
La via de abordaje abierta era clásicamente de elección, dado que se trata de una situación que constituye un desafío técnico, en una pelvis hostil, con un proceso inflamatorio perisigmoideo subagudo o crónico, que dificulta la identificación de estructuras como los uréteres, lo que conduce a mayor morbilidad. Sin embargo, existen cada vez más reportes de abordaje laparoscópico exitoso[6],[7], lo que a su vez exige la presencia de un equipo quirúrgico entrenado.
Existen varias opciones tácticas. Si bien hay consenso en realizar la resección sigmoidea, la decisión de una anastomosis primaria o no dependerá de otros factores como el proceso inflamatorio local y el estado general y nutricional del paciente. Respecto al polo urinario, en general es posible mantener una conducta conservadora mediante degravitación con sonda Foley y drenaje pelviano. No obstante, de existir un compromiso mayor, necrosis o estar ante una etiología neoplásica, se deberá resecar en bloque junto al colon y reparar mediante cierre simple, con o sin aposición de epiplón mayor, que también ha sido sugerido en la literatura[8].
En cuanto a la fístula colo-tubárica, su carácter infrecuente hace que el tratamiento no esté bien sistematizado[9], pudiendo conservar o no el anexo según el grado de compromiso.
En el caso que hemos presentado, ambas estructuras se trataron de forma conservadora dado que no presentaban defectos mayores luego de la resección colónica.
Respecto de la complicación, se trata de un error técnico, con un defecto parietal excesivamente amplio, siendo clave una alta sospecha diagnóstica seguida de la exploración quirúrgica inmediata.
