Introducción
La cirugía radical con escisión total del mesorrecto (CR-TME) es hoy el estándar de tratamiento en el cáncer de recto (CR)[1]. Estudios realizados en la última década del siglo XX mostraron que la supervivencia acumulada con este procedimiento fue del 87% a los 5 años[2], habiéndose publicado tasas de recidiva local (RL) en centros expertos, entre 5 y 9% a los 5 años[3],[4]. Sin embargo, este tipo de cirugía no está exenta de morbilidad importante y alteraciones funcionales, asociadas a deterioro en la calidad de vida, incluyendo la posibilidad de un estoma permanente y disfunción anorrectal urinaria y sexual[5]-[7].
En casos seleccionados de tumores de recto que no infiltran la capa muscular (T1), una alternativa a la CR-TME es la escisión local (EL), realizada con visión directa o por procedimientos endoscópicos (TEM, TEO). La EL se considera oncológicamente segura en tumores T1 de bajo riesgo de recidiva, bien o moderadamente diferenciados sin invasión linfovascular y extirpados con al menos un margen de 1 mm[8].
Dado que se requiere el estudio anatomopatológico del espécimen para confirmar el bajo riesgo de recidiva, la presencia de rasgos histopatológicos de mal pronóstico una vez realizada la EL implica un riesgo sustancial de metástasis ganglionares mesorrectales por lo que la recomendación actual es completar la cirugía radical mediante un procedimiento TME[9], proecedimiento que se asocia a una tasa de morbilidad postoperatoria relativamente alta[10].
Diversos estudios han estudiado el papel de la radioterapia adyuvante, sola o asociada a quimioterapia, en tumores escindidos localmente que han confirmado ser tumores pT1 de alto riesgo o pT2 de bajo riesgo de recidiva, con resultados diversos. No obstante, todos estos trabajos concluyen una sustancial menor morbilidad y secuelas funcionales con este enfoque frente a la cirugía radical TME[11].
La radioterapia (RT) o quimiorradioterapia (QRT) adyuvante en tumores de recto precoces con riesgo intermedio de recidiva se incluye hoy como opción dentro de la estrategia de preservación de órgano en el cáncer de recto. Las otras dos modalidades dentro de este nuevo paradigma son la escisión local tras quimiorradioterapia neoadyuvante, full thickness local excision (FTLE)[12], y la estrategia watch and wait (WW)[13] si bien las dos últimas se contemplan en el cáncer de recto localmente avanzado. Por el contrario, la QRT adyuvante tras EL corresponde a una estrategia de preservación en el cáncer de recto en estadio precoz lo cual tiene especial importancia dado que a consecuencia de la generalización de programas de cribado de cáncer colorrectal, se espera una tendencia hacia una detección mayor de CR en estos estadios[14].
Definiciones
Definimos como CR, cualquier adenocarcinoma situado a una distancia máxima de 15 cm desde el margen anal, medido mediante rectoscopia rígida[15],[16]. Adicionalmente, consideramos cáncer de recto inferior, todo CR situado entre el margen anal y 5 cm, CR medio, las neoplasias situadas entre 5 y 10 centímetros desde el margen anal y CR superior aquellas situadas entre 10 y 15 cm medidos desde el margen anal.
Entendemos como CR muy precoz (CRMP) aquellas neoplasias que cumplen los siguientes criterios: 1) criterios clínicos: tamaño inferior a 3 cm y T1 N0 evaluados mediante ecografía transrrectal o RM pélvica; 2) criterios histopatológicos tras evaluación del espécimen de resección: grado celular 1 ó 2 (bien o moderadamente diferenciados), ausencia de invasión venosa o linfática y invasión superficial de la submucosa (sm1 y sm2 de la clasificación de kikuchi[17]). Aquellas neoplasias que cumplen estos criterios pueden tratarse de forma oncológicamente segura mediante EL.
Se considera CR precoz (CRP) aquellas neoplasias en estadio pT1 con algún factor pronóstico desfavorable, es decir, tamaño mayor de 3 cm, grado celular alto, invasión venosa o linfática y/o invasión profunda de la submucosa (estadio sm3 de Kikuchi[26]). También se consideran CRP los tumores pT2, y los tumores pT3 a y b sin afectación ganglionar (N0) si se localizan en recto superior o medio[23].
Con respecto a los tumores T2N0 pueden subdividirse en dos grupos según el riesgo alto o bajo de recidiva. En el primer grupo estarían los tumores pT2N0 con diámetro máximo de 3 cm, bien o moderadamente diferenciado, y sin invasión linfática o venosa mientras que aquellos, mayores de 3 cm, alto grado celular y/o con invasión linfática o venosa se considerarían tumores pT2 de alto riesgo.
Resumen de la Evidencia
En la actualidad, existe un metaanálisis sobre RT o QRT adyuvante tras escisión local de un CRP[18], dos revisiones sistemáticas de la literatura[19],[20], dos estudios prospectivos multicéntricos no aleatorizados[16], y fundamentalmente una colección heterogénea de series de casos[10],[11],[13]-[15],[17],[22]-[37]. Dos trabajos comparan directamente la EL con RT/QRT adyuvante frente a la CR-TME[38],[39].
El metaanálisis de Borstlap et al[18] compara 19 trabajos con diversos tipos de EL asociada a RT/QRT adyuvante frente a 7 trabajos que analizan la CR-TME[40]-[47]. Dos de estos trabajos[45],[46] comparan directamente ambas estrategias de tratamiento.
La revisión sistemática realizada por Ung et al[19] es anterior al metaanálisis de Borstlap, incluyendo 11 estudios de los cuales, tres ya están incluidos en el metanálisis de Borstlap et al[11],[16],[30]. Si eliminamos el estudio de Lezoche et al[16], que compara estrategias de QRT neoadyuvante en dos grupos (TME y TEM), nos quedan siete estudios adicionales[13]-[15],[31]-[34].
La revisión sistemática realizada por Cutting et al[20] es posterior a los anteriores e incluye 22 estudios[22],[24],[26],[27],[29],[30],[31],[33]-[35],[38],[40],[47]-[56] con 804 pacientes. Incluye 3 trabajos y 267 pacientes más que Borstlap et al.
En general, se puede decir que la calidad de la evidencia procedente de estos estudios, es baja a causa de importante heterogeneidad en la selección de pacientes, en la modalidad de escisión local, en la modalidad de tratamiento adyuvante, en el protocolo de seguimiento estricto tras EL+RT/QRT adyuvante, en la duración del seguimiento y en el registro de eventos adversos en forma de morbimortalidad y alteraciones funcionales. Aunque los resultados en los últimos estudios parecen más consistentes a favor de una reducción de la tasa de RL, el valor de estos estudios sigue siendo limitado en cuanto a la inclusión de una colección heterogénea de casos que incluyen desde tumores T1 a T3.
Existe en la actualidad un ensayo clínico en marcha[57] para dilucidar este aspecto, el estudio TESAR, que pretende enrolar pacientes con cáncer de recto precoz de alto riesgo en dos brazos: CR-TME y QRT adyuvante. Este estudio está aún en fase de reclutamiento y no se disponen de resultados preliminares.
Resultados Oncológicos
La variable principal de resultado a considerar es la tasa de RL. Secundariamente se analizará la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y la superviviencia global (SG). No todos los estudios analizados publican estos resultados.
En el trabajo de Ung et al, la tasa de RL a 5 años es 10%, sin segmentar los resultados en función del estadio pT. 100% de los pacientes con recurrencia se sometieron a CR-TME. La supervivencia global y libre de enfermedad a los 5 años fue del 75% y 74% respectivamente. En un análisis particular de pacientes mayores de 75 años, las tasas de RL no mostraron diferencias significativas con pacientes de la misma edad incluidos en el estudio holandés de TME[5].
En el trabajo de Cutting et al, la tasa de RL a los 5 años es 12,6% pero cuando se analiza por estadios, esta es de 5,8%, 13,8 y 33,7% para tumores pT1, pT2 y pT3 respectivamente. 71,6% de los pacientes con recurrencia se someten a cirugía de rescate siendo la supevivencia global libre de enfermedad a los 5 años, 76,4% y 88% respectivamente, 4 estudios con 109 pacientes presentan datos de morbilidad en torno al 15% siendo las complicaciones más frecuentes el sangrado, dolor y la retención uinaia.
En cuanto al metaanálisis de Borstlap et al, la tasa de RL es 12,6%, 5% para estadios pT1 y 14,3% paa estadios pT2, con una superviviencia global y libre de enfermedad a los 5 años de 61,8% y 75-100%. Hay que destacar que dos estudios siete estudios incluyen brazos de pacientes a los que se realizó CR-TME con propositos comparativos. Esto permite establecer tasas de RL de 5% Vs 4% (pT1), 14,3% Vs 6% (pT2) y 12,6% Vs 4,6% (pT1-pT2 de forma conjunta).
Conclusiones
Del análisis de la evidencia disponible, y a la espera de los datos del estudio TESAR, podemos destacar los siguientes resultados: 1) tasas de RL comparables en T1 (5-10%), 2) posibilidad de Cirugía de Rescate en 70-100%, 3) tasas de SG a los 5 años de 60-75% y 4) tasas de SLE a los 5 años de 75-100%, Estos resultados a primera vista buenos, hacen preguntarse si no sería posible ofrecer la quimiorradioterapia adyuvante en pacientes con factores histológicos adversos despues de una EL. Sin embargo, estos resultados deben tomarse con precaución debido a la baja calidad global y el bajo poder estadístico de estos estudios a causa de su bajo tamaño muestral, la elevada heterogenicidad en la selección, estadios, técnicas quirúgicas y regímenes de quimiorradioterapia así como en el tiempo de seguimiento. Además, existe un riesgo elevado de sesgos de publicación debido a la tendencia a publicar sólo resultados que apoyen la tesis del valor de la quimiorradiación. Sin embargo si es posible decir algunas cosas:
A pesar de las limitaciones en la evidencia disponible, los pacientes a los que se realiza EL por tumores de recto pT1 de alto riesgo pueden alcanzar un resultado a largo plazo aceptable con la administración de quimiorradioterapia adyuvante[20].
La EL puede ser particularmente útil en pacientes ancianos. Un análisis de los pacientes tratados con TME en los centros participantes en el estudio holandés de TME sugiere que para pacientes mayores de 74 años, la TME no parece conferir ninguna significación estadística para la supervivencia global[19].
La cirugía TME de rescate, debería considerarse todavía el estándar de tratamiento tras EL de cáncer de recto pT1 de alto riesgo y pT2. Sin embargo, rpuede investigarse el valor de regímenes adyuvantes con radioteapia en pacientes seleccionados con un seguimiento estrecho y tratamiento de rescate precoz de una posible recurrencia como una modalidad de tratamiento menos invasivo frente a CR-TME en estudios prospectivos bien diseñados.
En consecuencia, y sobre la base de las conclusiones anteriores, podría ofrecerse esta modalidad de tratamiento a pacientes ancianos, con tumores pT1 de alto riesgo en los que exista un riesgo quirúrgico impracticable a causa de comorbilidades presentes o estado funcional deteriorado del paciente o bien un rechazo expreso de éste ante la valoración riesgo/beneficio relacionados con la confección de un estoma, o los riesgos de la cirugía radical.