Introducción
El bazo es un órgano linfoide de localización intraperitoneal, usualmente se considera como dimensión normal hasta 12 cm de longitud, 7 cm de ancho, 3 cm grosor, un peso de hasta 150 gr. Está fijado por múltiples ligamentos, dentro de los que se incluyen el gastroesplénico, y esplenorrenal[1].
Una longitud entre 12-20 cm indica esplenomegalia, longitud mayor a 20 cm se define como esplenomegalia masiva, así mismo un peso superior a 1000gr[2].
Las causas de esplenomegalia incluyen, enfermedades hepáticas, infecciosas, inflamatorias, y hematológicas; en este último grupo se incluyen trastornos mieloproliferativos, leucemia, linfomas, autoinmunes y congénitos[3].
Las enfermedades que ocasionan esplenomegalia, incrementan el riesgo de infarto esplénico. Las dos principales causas de infarto esplénico, son las enfermedades tromboembólicos, y las enfermedades hematológicos infiltrativas, estas últimas constituyen la causa más común en pacientes menores a 40 años[4].
Caso clínico
Femenino de 35 años de edad, con diagnóstico de Leucemia mieloide crónica, tres meses previo a su ingreso a sala de emergencia, once hemotransfusiones previas, tratamiento con Hidroxicarbamida. Acude por dolor abdominal de predominio en cuadrante superior izquierdo del abdomen de inicio súbito con aproximadamente doce horas de evolución, con elevación de la temperatura corporal como único síntoma acompañante. A su ingreso, se documenta como única alteración en parámetros vitales taquicardia y polipnea, destaca a la exploración física dolor abdominal que disminuye con posición en gatillo, resistencia abdominal a la palpación superficial y profunda, predominio de dolor en hemiabdomen izquierdo, se prescribe manejo analgésico e hidratación intravenosa, sin cursar con mejoría. Biometría hemática con Leucocitos 45.79 mil, Hemoglobina 7,8 g/dL, Hematocrito 23,9%, Plaquetas 155 mil, Deshidrogenasa láctica 307 U/L.
Se solicita estudio tomográfico contrastado de abdomen identificando hepatoesplenomegalia, bazo con eje longitudinal de 27 cm, con lesión hipodensa en polo superior en probable relación a infarto esplénico (Figura 1). Veinte horas posteriores a ingreso a sala de emergencias, se documenta deterioro clínico, polipnea de hasta 20 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca 130 latidos por minuto, descenso de presión de pulso, y fluctuaciones en presión arterial media, se valora por servicio de Cirugía, y se decide realizar laparotomía exploradora dado el deterioro clínico y hemodinámico. Bajo técnica anestésica general balanceada, con intubación orotraqueal, se realiza incisión en línea media, teniendo como hallazgo esplenomegalia masiva (Figura 2), presencia de líquido inflamatoria en corredera parietocólica derecha, presencia de absceso subfrénico izquierdo, atrofia de hemidiafragma ipsilateral, se disecan ligamento esplenocólico, esplenofrénico, posteriormente hilio esplénico evidenciando aumento de calibre de vasos sanguíneos, se procede a realizar ligadura de los mismos, y se exterioriza pieza quirúrgico, con eje longitudinal de 26 cm, peso de 1,800 gr (Figura 3).
Figura 1
Tomografía de abdomen contrastada evidencia esplenomegalia masiva, zona de infarto esplénico en polo superior.
Figura 2
Abordaje quirúrgico de laparotomía a través de la línea media, hallazgo inmediato de esplenomegalia masiva.
Identificando zona de infarto esplénico de aproximadamente 20% (Figura 4) con presencia de fibrina adyacente a la cápsula. Se asea espacio subfrénico, se coloca drenaje, y se procede a realizar cierre por planos, se egresa de sala quirúrgica paciente sin ventilación mecánica, hemodinámicamente sin alteraciones. En sala general, con monitorización continúa, seguimiento por parte de servicio de hematología y Cirugía General, paciente con derrame pleural izquierdo menor a 10% con manejo conservador, administración de oxígeno suplementario con puntas nasales a 3l/min, a excepción de polipnea, sin otras alteraciones en parámetros vitales 96 horas posteriores a evento quirúrgico, biometría hemática con 35 mil leucocitos, sin desviación a la izquierda, Hemoglobina de 7,2 g/dL, plaquetas 165 mil, drenaje con gasto de características serosas, menor a 20ml en últimas 24 horas. No se sospecha de complicaciones postquirúrgicas atribuibles a esplenectomía.
Discusión
Existen estudios recientes que indican las enfermedades hematológicas ocupan el segundo lugar dentro de las causas principales de infarto esplénico, únicamente precedido por la fibrilación auricular[5].
Las manifestaciones clínicas de esta entidad son variables, e incluyen dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo del abdomen, resistencia abdominal involuntaria, fiebre, leucocitosis y elevación de la deshidrogenasa láctica[6].
Las modificaciones en la biometría hemática, incluyen anemia, leucocitosis, trombocitosis, de manera predominante[7].
El infarto esplénico puede observarse en el estudio tomográfico de manera temprana, tras la administración de contraste intravenoso como una zona o múltiples zonas con atenuación disminuida[8]. Respecto al diagnóstico de absceso esplénico como complicación de infarto, la tomografía contrastada tiene una sensibilidad mayor al 90%[9].
Otra herramienta de utilidad es el ultrasonido, existen múltiples hallazgos que pueden atribuirse a un infarto esplénico, lesiones redondeadas o cuneiformes sin eco o hipoecoicas, e hiperecoicas, resulta específico para identificar complicaciones de manera temprana, como son pseudoquiste, abscesos, hemorragia o ruptura[10].
El manejo inicial de infarto esplénico, incluye hidratación vía intravenosa, administración de analgésicos y monitorización, con resolución sintomático en 7-14 días. En caso de persistencia de la sintomatología, inestabilidad hemodinámico, o complicaciones (pseudoquiste, absceso, o hemorragia), puede indicarse la esplenectomía[7].
La esplenectomía puede realizar a través de laparotomía, laparoscopía o robótica, dependiente del paciente y del diagnóstico[11].
Cuando el bazo excede 1000-2000gr, el abordaje laparoscópico puede dificultarse dado el limitado espacio para la disección, y la extracción del especimen. En estas condiciones algunos estudios han demostrado mayor tiempo quirúrgico, pérdida sanguínea, y tasas más altas de conversión en comparación bazos de dimensiones normales[12].
Si la esplenectomía es realizada en el escenario de absceso esplénico, secundario al infarto, el foco de infección es erradicado, la resolución del cuadro será más rápida.
Las complicaciones, atribuidas a la esplenectomía incluyen hemorragia, lesión de estructuras aledañas (páncreas, estómago, colon, riñón), abscesos subfrénicos, tromboembolismo. En este caso se opta por ofertar tratamiento quirúrgico de emergencia, dada la inestabilidad hemodinámica en coexistencia con el cuadro clínico y el hallazgo tomográfico de infarto esplénico y esplenomegalia masiva, tras esta toma de decisión se evidencio también la presencia de absceso como complicación del infarto esplénico, y se garantizó una resolución del padecimiento libre de complicaciones en la convalecencia postquirúrgica temprana, acortando también la estancia intrahospitalaria.
Conclusión
Identificar pacientes con enfermedades hematológicas, con manifestaciones a nivel esplénico que pueden traducirse como esplenomegalia o esplenomegalia masiva, y sus posibles complicaciones como resulta el infarto esplénico, permitirá orientar el abordaje diagnóstico en el escenario de dolor abdominal, si bien el tratamiento médico con medidas que incluyen analgesia, hidratación, y la vigilancia continúa de los parámetros vitales continúan constituyéndose como el pilar de tratamiento, considerar la presentación de otras entidades como pueden ser la hemorragia, ruptura esplénica o formación de abscesos permitirán agilizar la toma decisiones para la resolución, cuando se requiera un evento quirúrgico de emergencia.