Recuerdo Histórico
A principios de la década de los 90, la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation[1] y The Royal College of Surgeons of England[2], hacen referencia por primera vez a la posibilidad de, en determinados pacientes seleccionados, llevar a cabo determinados procesos quirúrgicos urgentes en régimen de CMA. Sin embargo, desde entonces no existe mucha literatura al respecto, siendo en nuestros días un aspecto aún por desarrollar.
En 1999, Figueira et al sugieren un modelo que permitía incluir determinados procesos urgentes en pacientes seleccionados en aquellos huecos creados en las unidades de CMA como consecuencia de programaciones quirúrgicas cortas, cancelaciones o incomparecencias de cualquier índole, de forma que mediante una gestión ágil se permitía optimizar ese espacio de tiempo y evitar su desaprovechamiento[3].
A finales de la primera década del siglo XXI, van surgiendo en el Reino Unido los primeros artículos que recogen experiencias en cirugía de urgencias en régimen de CMA con buenos resultados y se van definiendo qué procedimientos podrían ser susceptibles de incluirse[4].
A nivel nacional, la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA) lo plantea por primera vez en el X Congreso Nacional celebrado en el año 2011 en Oviedo, siendo la conclusión "no a las urgencias en CMA"[5].
La implantación de protocolos de rehabilitación multimodal quirúrgica (ERAS) en la Cirugía de Urgencias ha facilitado su desarrollo[6].
Modelo organizativo de la CMA en urgencias
Dos modelos organizativos están descritos en la literatura y/o observados en centros especializados para el manejo ambulatorio de los procedimientos quirúrgicos urgentes:
a)Integración de la CMA dentro del servicio de cirugía: El servicio de urgencias debe permitir la realización de determinados actos quirúrgicos no programados de forma ambulatoria existiendo unos protocolos establecidos, una estructura clara, unos criterios de alta idénticos a los de CMA, una disponibilidad horaria las 24 horas, personal entrenado y cualificado, sin interrumpir el resto de actividad quirúrgica urgente no subsidiaria de manejo en régimen de CMA[12].
b)Actividad urgente integrado en un servicio de CMA: El paciente es derivado desde el Servicio de Urgencias según unos criterios prestablecidos al servicio de CMA para ser atendido siguiendo el mismo circuito de la cirugía programada. Es preciso disponer un sistema flexible y una gestión ágil para el correcto funcionamiento de la misma. Existe la posibilidad del mismo día aprovechando los huecos disponibles por cancelaciones, suspensiones o programación quirúrgica corta; o día siguiente, siendo el paciente derivado al domicilio para acudir a la Unidad de CMA tras recibir unas indicaciones claras y unas pautas establecidas[5],[10].
Los pacientes deben seguir, con independencia del modelo organizativo, la misma pauta de preparación que en la cirugía ambulatoria programada, y un circuito establecido (sala de acogida – quirófano – sala de reanimación postoperatoria – sala de adaptación al medio – alta a domicilio), siguiendo los mismos criterios de alta: ausencia de dolor, nauseas o vómitos y presencia de un score del test de Aldrete modificado superior o igual a 11/12 puntos[15].
Procedimientos subsidiarios de regimen de CMA en urgencias
Basándonos en la clasificación de la organización británica National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD)[7] para determinar el grado de urgencia de una intervención quirúrgica, podemos encontrar las siguientes categorías:
1 Immediate: Intervención inmediata para salvar la vida, las extremidades o los órganos. Precisa de reanimación simultánea con la intervención. Normalmente se lleva a cabo minutos después de tomar la decisión.
2 Urgent: Intervención para el inicio agudo o el deterioro clínico de condiciones potencialmente mortales, para aquellas condiciones que pueden amenazar la supervivencia de una extremidad u órgano, para la fijación de muchas fracturas y para el alivio del dolor u otros síntomas angustiantes. Normalmente dentro de las horas de la decisión de operar.
3 Expedited: Paciente que requiere tratamiento temprano cuando la condición no es una amenaza inmediata para la supervivencia de la vida, la extremidad o el órgano. Normalmente a los pocos días de la decisión de operar.
4 Elective: Intervención planificada o reservada antes del ingreso de rutina al hospital. El tiempo se adapta al paciente, al hospital y al personal.
Algunos autores consideran que los procedimientos inmediate y urgent quedan fuera del ámbito de procedimientos adecuados para la cirugía ambulatoria, principalmente como consecuencia de la inmediatez, las comorbilidades y la complejidad de la operación.13 Otros, sin embargo, piensan que serían las intervenciones de los grupos urgent y expedited las más adecuadas para realizase en régimen de CMA dentro de la urgencia quirúrgica. Además, deberían cumplir una serie de premisas o condicionantes como[8]:
a)Procedimientos frecuentes.
b)Mínimo riesgo hemorrágico.
c)No alta complejidad.
d)Duración no superior a los 60 – 90 minutos.
e)Rápida recuperación del enfermo.
f)Posibilidad de movilización precoz.
g)Control analgésico pre y postoperatorio posible con analgesia vía oral.
h)Paciente reúna criterios de CMA: ASA I – II, criterios psicológicos y sociales.
En cuanto a las contraindicaciones para la realización de cirugía de urgencias en régimen de CMA serían[9]:
a)Hemorragia significativa.
b)Dolor de difícil control.
c)Sepsis que obligue a antibioterapia prolongada.
d)Fracturas abiertas.
e)Pacientes politraumatizados.
f)Necesidad de nuevas actuaciones quirúrgicas.
g)Necesidad de control médico o radiológico.
h)Comorbilidades no reconocidas.
i)Hora tardía de llegada.
En nuestra opinión y experiencia, los procedimientos que pueden ser recomendados para su realización en régimen de CMA se recogen en la tabla 1.
Tabla 1
Procedimientos subsidiarios de régimen de CMA en Cirugía de Urgencias
Apendicitis aguda no complicada
Es la patología que más se ha publicado en su manejo como régimen ambulatorio urgente, ya que existen numerosos artículos que exponen resultados favorables, alcanzando tasas de ambulatorización que oscilan desde un 35 a un 85%[16],[17].
Incluso se ha definido el Saint Antoine Score (tabla 2) que predice la posibilidad de alta precoz. Los factores asociados de forma independiente son un IMC<28 kg/m2, leucocitos <15000, PCR <30 mgr/l, ausencia de signos radiológicos de perforación y diámetro apendicular < o igual a 10 mm en prueba de imagen. En caso de presentar 4 parámetros, la tasa de ambulatorización fue del 71%; 92% si presenta los 5 criterios[18].
Tabla 2
Parámetros incluidos en Saint Antoine Score
| VARIABLE | PUNTUACION |
| IMC <28 kg/m2 | 1 punto |
| Leucocitos <15000/mcrl | 1 punto |
| PCR<30 mgr/l | 1 punto |
| No signos radiológicos de peritonitis | 1 punto |
| Diámetro apendicular < 10 mm | 1 punto |
Un metaanálisis publicado en 2021 sugiere que se trata de un procedimiento seguro sin un incremento del riesgo de readmisión, complicaciones o visitas hospitalarias no planeadas[19].
Patología de pared abdominal
Aunque sin literatura de calidad que lo sustente, en nuestra opinión sería razonable realizar ambulatoriamente a pacientes de bajo riesgo con hernias de pared que presenten episodios de incarceración, especialmente si son de pequeño tamaño (W1 de la clasificación de la European Hernia Society EHS), primarias y de contenido graso o intestinal de pocas horas de evolución, especialmente si son intervenidos en horario de mañana.
En el caso de las hernias inguinales, siempre que no exista compromiso vascular del contenido intestinal, se tratarán como un procedimiento programado y se incluirá en el circuito de CMA habitual. Las excepciones las encontramos en aquel paciente que presenta limitaciones para cumplir los criterios de ambulatorización, en función de la franja horario en la que se realice la cirugía o intervenciones que requieran de resección intestinal o colocación de drenajes quirúrgicos.
Cirugía proctológica
La cirugía proctológica urgente (hemorroides complicadas, fisura anal aguda, absceso perianal, sinnus pilonidal complicado) puede seguir los principios de la cirugía programada y ser ambulatorizadas en el mismo día sin mayor complicación.
Habría que tener en cuenta en estos pacientes los criterios de no ambulatorización como pueden ser mal control analgésico, infección que requiera antibioterapia intravenosa o curas locales que requieran ingreso hospitalario.
Generalmente los criterios de CMA en urgencias de este tipo de patología se cumplen en torno al 85% de los casos.
Otro aspecto importante en este tipo de procedimientos es la franja horaria de su realización, ya que, si se realiza más allá de la franja horaria de tarde, el paciente tendrá que pernoctar irremediablemente y no se podría aplicar el circuito de CMA.
Cirugía hepatobiliar
Se puede plantear la ambulatorización de las colecistitis agudas no complicadas (ausencia de absceso y/o perforación vesicular) siempre que el paciente cumpla criterios de CMA, la intervención se realice en horario de mañana y se clasifique en los grados I o II de los criterios de severidad de Tokio, quedando excluidas las grado III.
Igualmente se podría valorar en aquellos casos de cólicos biliares de repetición (en nuestro protocolo operamos de urgencias a aquellos pacientes que acuden 3 o más veces a urgencias por cólico biliar no complicado) o refractarios a tratamiento médico, donde la clínica, sobre todo el dolor abdominal, no responde a la analgesia prescrita, ya que bajo nuestro criterio son indicaciones igualmente de cirugía urgente.
Conclusiones
El manejo ambulatorio de determinados procedimientos quirúrgicos de urgencia es factible y seguro para determinadas patologías y pacientes.
La cirugía en régimen ambulatorio de las intervenciones quirúrgicas urgente evita largas esperas en urgencias, la gestión quirúrgica tardía en un programa quirúrgico establecido, las hospitalizaciones innecesarias, la ocupación abusiva de camas de hospitalización convencional y la desorganización de los flujos de pacientes programados en una unidad de cirugía ambulatoria. Al liberar plazas en los servicios de urgencias quirúrgicas, se mejora el flujo de pacientes dentro de las mismas[10].
La atención de urgencias ambulatoria se adapta especialmente a determinadas patologías y determinados pacientes que deben cumplir unas características y condicionantes determinados. Es imprescindible definir las patologías urgentes susceptibles de atención ambulatoria en colaboración con los médicos de urgencias y las condiciones para su realización[11].