Cirugía tiroidea y paratiroidea en Cirugía Mayor Ambulatoria

Introducción

La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), entendiendo como tal la definición de la misma que hace la International Association for Ambulatory Surgery (IAAS)[1], conjunto de procedimientos y/o intervenciones quirúrgicas en las que el paciente es dado de alta el mismo día de la intervención quirúrgica y que excluye los procedimientos realizados en consulta así como de cirugía menor y cirugía ambulante, ha alcanzado un grado de desarrollo espectacular a nivel mundial y especialmente en nuestro país, generalizándose en múltiples procedimientos durante los últimos años, y especialmente tras la pandemia del SARS-CoV-2[2], representando la modalidad de tratamiento quirúrgico de más del 85% de los procedimientos de un servicio de cirugía, sin embargo, esta expansión no ha sido tan amplia ni aceptada en nuestro medio en el caso de la cirugía tiroidea y paratiroidea siendo esto posiblemente debido al miedo a las complicaciones postoperatorias, pero también quizá debido a un desconocimiento real de la morbi-mortalidad asociada a estos procedimientos en régimen de CMA.

Para poder incluir un procedimiento en régimen de CMA, deberíamos de ser capaces de responder previamente una serie de preguntas críticas, tales como saber si ésta es posible, es segura, si hay buena relación coste- beneficio, si hacerlo en CMA, 23 horas o corta estancia y cómo seleccionar adecuadamente a los pacientes candidatos a esta modalidad. Desde mediados de los años ochenta, múltiples estudios han dado respuesta clara y contundente a estas preguntas, dejando patente que es posible, segura, con una buena relación coste-beneficio y que se puede hacer en régimen de CMA en pacientes seleccionados[3]-[13]. Sin embargo, para la cirugía tiroidea y paratiroidea, la controversia aun permanece en el ámbito de muchos grupos quirúrgicos con amplia experiencia en CMA, posiblemente debido al miedo a las complicaciones, como la temida hemorragia postoperatoria entre otras, así, en nuestro país, la mayoría de los centros que realizan cirugía tiroidea y paratiroidea lo hacen mediante cirugía con ingreso clásica, de manera que el paciente ingresa la noche anterior a la cirugía, se opera al día siguiente y en función de si la cirugía es unilateral o bilateral, independientemente del diagnóstico, el paciente permanece ingresado al menos 23 horas en el hospital, y la mayoría son dados de alta en 24-48 horas tras la cirugía, lo que podría extrapolarse al concepto de corta estancia, pero estos pacientes no son atendidos en unidades de CMA o de corta estancia, totalmente al contrario de lo que ocurre en otros países como Estados Unidos, donde las unidades de CMA son uno de los proveedores de atención sanitaria mas regulados, estando todos los centros que la realizan acreditados. Esto es debido a que la sociedad americana se siente muy bien informada en materia de salud, tiene una conciencia colectiva de la necesidad de economizar así como un deseo de participar en su propio sistema de salud, tomando decisiones de forma individual, que permitan una reincorporación precoz al trabajo y que al mismo tiempo liberan a los profesionales en la toma de decisiones personales. Por otro lado, hay incentivos al personal sanitario involucrado y a los propios pacientes por parte de las compañías aseguradoras, por operarse en CMA, así como servicios alternativos, cuidados de enfermería, etc. dirigidos a generar un menor coste.

En el año 2023, en nuestro país, con la introducción de nuevos fármacos anestésicos y analgésicos, en unidades de cirugía endocrina debidamente acreditadas, con amplio volumen de pacientes, y donde participa un equipo multidisciplinar de profesionales, donde se realizan muchas veces procedimientos mini invasivos, video-asistidos en incluso laparoscópicos y/o robóticos, con los nuevos dispositivos de sellado vascular, la neuromonitorización del nervio laríngeo recurrente, la determinación sistemática de la PTH intraoperatoria, la cirugía tiroidea y paratiroidea, en pacientes bien seleccionados, debería de formar parte de la cartera de servicios de una unidad de CMA siempre que se sigan de manera estricta una serie de principios básicos como son:

- Selección rigurosa de los pacientes que acepten este tipo de cirugía y estén perfectamente informados.

- Realización de una técnica quirúrgica meticulosa por cirujanos expertos y motivados en este tipo de procedimiento.

- Prevención de la aparición de las posibles complicaciones.

- Establecimiento de unos criterios rigurosos de alta y de exclusión.

- Control postoperatorio domiciliario estricto.

- Existencia de vías clínicas avaladas por las sociedades científicas durante todo el proceso.

- Evaluar la satisfacción de pacientes y profesionales implicados, ya que esto últimos deben de constituir un grupo de trabajo con altos niveles de motivación y de competencia.

Criterios de inclusión y selección de pacientes en cirugía tiroidea y paratiroidea

La cirugía endocrina ambulatoria no es una opción válida ni para todos los pacientes, ni para todos los centros y debe de cumplir unos criterios generales de inclusión como para cualquier otro procedimiento quirúrgico en CMA y estos hacen referencia al paciente, a sus características sociales y a los aspectos médicos, como se expresa en las tablas 1, 2 y 3. Es muy importante que el paciente y quien conviva con el o vaya a ser responsable de su acompañamiento durante el periodo postoperatorio esté perfectamente informado a cerca del procedimiento y sus posibles complicaciones, que acepte y colabore plenamente y este absolutamente motivado, al igual que el equipo multidisciplinar que lo atenderá en la Unidad de CMA y su entorno familiar[7],[14]. La existencia de una consulta de Enfermería en CMA es muy útil para identificar aquellos aspectos de selección sociales y dependientes del paciente, que pudiesen contraindicar el procedimiento[15].

En relación a los criterios específicos de selección, estos tienden a asegurar que se eliminan aquellos elementos que pueden dificultar la intervención quirúrgica, lo cual se traduce en una menor incidencia de complicaciones y en una mejor y más corta recuperación postanestésica. Los criterios de exclusión se incluyen en la tabla 4.

El estudio preoperatorio es similar al de cualquier paciente con patología endocrina que va a ser operado y se recomienda expresamente se incluya en una consulta de acto único en la cual la enfermería también debe de jugar un papel crucial.

En estos pacientes toma especial relevancia la realización sistemática de una laringoscopia preoperatoria, sea la cirugía uni o bilateral. La función tiroidea preoperatoria debe de estar controlada, de manera que los pacientes lleguen a la cirugía eutiroideos.

Tanto las recomendaciones de la American Thyroid Association (ATA)[11] (tabla 5) como la vía clínica de la tiroidectomía editada por la Asociación Española de Cirujanos , aceptan la inclusión de la patología tiroidea y paratiroidea en régimen de[16] CMA siempre que los principios citados se sigan estrictamente y es muy importante tener bien definida la cartera de servicios de la unidad de cirugía endocrina[17].

La anestesia y la intervención quirúrgica

Los avances en cuanto a nuevos fármacos anestésicos de rápida metabolización como el propofol y los mórficos de rápida eliminación como el remifentanilo y las técnicas anestésicas como la anestesia locorregional cervical, contribuyen a una recuperación más rápida de los pacientes, con una menor incidencia de náuseas y vómitos, que pueden limitar el procedimiento y complicar el postoperatorio de estos pacientes[3],[15],[18]. Es muy recomendable la infiltración postoperatoria de la herida quirúrgica con fármacos tales como la Mepivacaina o la Levobupivacaina.

La anestesia locorregional mediante el bloqueo del plexo cervical profundo o superficial nos permite una rápida recuperación del paciente y una ingesta oral precoz. Además, evita la intubación orotraqueal y el dolor y molestias asociadas a la misma. Debe de practicarse bilateralmente siendo suficiente la inclusión de las raíces C2 y C3. La anestesia local también se aplica a la herida, antes y después de la cirugía y se complementa con oxígeno y sedación mediante propofol o remifentanilo. Es muy importante la prevención del dolor postoperatorio, y la infiltración con anestésico local de los distintos planos es muy útil. Cuando la anestesia es general, el bloqueo también sirve de complemento porque disminuye el dolor y el consumo postoperatorio de analgésicos. Es recomendable la profilaxis antiemética mediante dexametasona a dosis de 4mg iv en la inducción o urbason a dosis de 40 mg iv en la inducción y/o ondasetron, 4mg ev antes del despertar.

Debe de programarse al paciente a primera hora[9] para que tenga una estancia adecuada en la unidad de CMA y ser dado de alta el mismo día, recomendándose una estancia mínima de 6-8 horas en la misma, que es además el período de tiempo en que se ponen de manifiesto la mayoría de las posible complicaciones[4],[6],[15],[19],[20]. En grupos con experiencia y con unidades de CMA bien entrenadas, es posible hacer varios casos en una mañana en régimen de CMA.

La hemitiroidectomía, y la tiroidectomía total o casi total, en el caso del tiroides, o el tratamiento de los adenomas únicos con exploración unilateral, sestamibi y ecografía positivas (dos pruebas de imagen positivas obligatorias) e incluso casos seleccionados de exploración cervical bilateral e hiperplasias, en el caso de la cirugía paratiroidea, pueden ser indicaciones de Cirugía Mayor Ambulatoria [3],[15],[18]-[21].

La técnica quirúrgica debe de ser meticulosa, como en cualquier cirugía, y es válida tanto en técnicas abiertas, mini invasivas, videoasistidas, endoscópicas, laparoscópicas o robóticas. Es importante tener en cuenta que el drenaje cervical es poco útil la mayor parte de las veces y que en cualquier caso debe de retirarse antes del alta, que el cierre de la herida con sutura intradérmica y la aplicación de adhesivos tisulares sobre la misma, evita el apósito quirúrgico y facilita su rápida inspección[6],[15].

El temor a las complicaciones de la cirugía tiroidea y paratiroidea. la gran limitación de la cirugía mayor ambulatoria

Por lo general, las complicaciones de la cirugía tiroidea y paratiroidea, en centros con experiencia, son escasas, pero potencialmente muy graves, y quizá esto haya supuesto un freno para el desarrollo de la misma en régimen de CMA[6],[12],[19],[22]-[24]. La hemorragia, la hipocalcemia, la lesión recurrencial, son las complicaciones, entre otras posibles, en cirugía endocrina, que muchas veces cuestionan el incluir pacientes en este régimen. Si estas se analizan con más detalle, la posibilidad de que aparezcan no debería de ser una limitación del procedimiento.

-La hemorragia postoperatoria es una complicación temible, y que pone en peligro la vida del paciente. Esta aparece entre un 0.5-2% de las tiroidectomías y está claramente asociada a factores de riesgo como bocios muy vascularizados, hiperfunción tiroidea, o carcinoma, todas ellas, situaciones que por si mismas contraindican la cirugía tiroidea en régimen de CMA como se ve en la tabla 4. También se asocia a inexperiencia del equipo quirúrgico, mala hemostasia o toma inadvertida de antiagregantes.

En la mayoría de los casos se origina entre las 6 y 8 primeras horas del postoperatorio, y aparece de forma brusca tras la extubación del paciente o en relación a esfuerzos como tos, vómitos o agitación en las primeras seis horas del postoperatorio en casi un 50% de los casos, entre las 7 y 24 horas en un 30-40% y menos de un 15% aparecen en el segundo día postoperatorio[7],[14]. Así pues, la mayoría de las veces se detectaría, en caso de producirse, con el paciente bajo vigilancia en la unidad de CMA, de ahí la suma importancia de la formación de todo el personal implicado en el proceso. En caso de que se detecte un aumento rápido y/o progresivo del volumen del cuello, algo que el drenaje por sí mismo, no previene, que conduce a un hematoma asfíctico, debe de abrirse la herida y evacuarse en la misma cabecera de la cama del paciente y a continuación, trasladarlo a quirófano para explorar la herida y la hemostasia definitiva. Esta complicación se evita con una hemostasia rigurosa. El uso de los nuevos dispositivos de sellado vascular está contribuyendo a disminuir su incidencia[25],[26]. Es importante solicitar al anestesista antes de cerrar la herida el que provoque maniobras de Valsalva ya que pondrá de manifiesto una hemostasia inadecuada en caso de que exista y comprobar la tensión arterial del paciente. El que el paciente adopte una posición semisentada en el postoperatorio inmediato, así como la prevención de las náuseas y los vómitos, también contribuye a minimizar esta complicación[6],[18] . A pesar de la gravedad de la misma y que puede poner en peligro la vida del paciente, esta puede ocurrir también en otros procedimientos que se hacen en CMA y no se ponen en duda como en el caso de la la cirugía endocrina.

-La hipocalcemia representa la complicación más frecuente de la cirugía endocrina apareciendo de manera transitoria en un 1-30% de los casos y definitiva en menos de un 3%, dependiendo fundamentalmente del tipo de patología y de la experiencia del equipo quirúrgico, siendo muchas veces su patogenia de carácter multifactorial[3],[7],[14]. Es menos frecuente en la cirugía paratiroidea y cuando aparece en esta, suele deberse al llamado "hueso hambriento", por un recambio óseo acelerado o por un déficit de magnesio. Esta complicación ha supuesto durante mucho tiempo la causa limitante más frecuente para realizar cirugía tiroidea o paratiroidea en régimen de CMA. Clásicamente, en los pacientes ingresados tras tiroidectomía totalizadora o cirugía paratiroidea se viene determinando la calcemia en sangre cada 12 horas y la evaluación del signo de Trousseau cada 8 horas como predictor de hipocalcemia sintomática. En pacientes con calcio superior a 7.5 mg/dl se les da el alta a las 48-72 horas de la cirugía sin suplemento de calcio, en la cirugía tradicional. Pero debe de tenerse en cuenta que las determinaciones repetidas de calcemia no aportan más información que la determinación del mismo en un tiempo representativo, que la propia intervención quirúrgica y la anestesia originan cierto grado de hipocalcemia, que se agrava con la sueroterapia mantenida, la no deambulación precoz y el ayuno prolongado del paciente y estas tres ultimas situaciones, van en contra de cualquier procedimiento a incluir en CMA. De igual manera, que la hipocalcemia clínica, que puede manifestarse en forma de parestesias u hormigueos y que puede desembocar en forma de una autentica tetania en forma de espasmos de manos y pies, que no bioquímica, (calcio menor de 8 g/dl sin clínica de hipocalcemia), contraindican el alta precoz del paciente hasta su control mediante el tratamiento con calcio oral y/o intravenoso y que casi un 90% de las hipocalcemias sintomáticas se produce dentro de las primeras 24-36 horas de la cirugía, y excepcionalmente, esto ocurre en un 1% pasado este período, al igual, que hasta un 20% de pacientes con Trousseau negativo pueden tener un episodio brusco de hipocalcemia[6],[7] .

Una meticulosa técnica quirúrgica, la determinación sistemática de la PTH intraoperatoria como factor predictor de hipocalcemia temprana que se ha generalizado cada vez más en los hospitales en el caso de la tiroidectomía total y la idea cada vez más aceptada sobre el tratamiento profiláctico de la hipocalcemia, como se expresa en la tabla 6 , (tomado de la guía de cirugía endocrina de la AEC, 3º edición)[14], siempre intentando no mantener la calcemia en limites altos dado que la propia hipocalcemia es un estímulo para que las glándulas paratiroides funcionen, disminuyen el riesgo de esta complicación[14], [20],[27].

-La lesión recurrencial oscila entre un 0.5 y un 3% de las tiroidectomías, siendo las tasas más elevadas en cirugía del bocio endotorácico, grandes bocios multinodulares hiperfuncionantes, cirugía oncológica con vaciamientos ganglionares, y reintervenciones, situaciones todas ellas de por sí que contraindican la inclusión del procedimiento en régimen de CMA y su incidencia puede prevenirse además de con una técnica quirúrgica meticulosa[3],[14],[16],[19], mediante la neuromonitorización sistemática del nervio recurrente[25],[26]. La parálisis transitoria es más frecuente que la definitiva y sus secuelas van desde una disfonía menor, ronquera o estridor laríngeo, hasta una afonía total, estridor y asfixia en caso de lesión recurrencial bilateral en adducción, que suele ser reconocida inmediatamente tras la extubación.

La infección de la herida quirúrgica es muy poco frecuente en la cirugía endocrina y suele ponerse de manifiesto en la primera semana tras la cirugía. La posibilidad de que aparezca no contraindica en absoluto la inclusión de la cirugía endocrina en un programa de CMA[7],[25].

El edema y/o espasmo laríngeo suele ser secundario a una intubación difícil y a la manipulación traqueal, se pone de manifiesto al extubar al paciente y precisa ventilación con mascarilla a presión positiva y los esteroides revierten el cuadro generalmente con rapidez[15].

El seroma de la herida es una complicación habitualmente inocua, pero que nos puede confundir y poner en alerta frente a un hematoma sofocante, siendo este su diagnóstico diferencial, por lo que es importante instruir al paciente y a los profesionales ante esta situación, teniendo en cuenta que la aparición de un seroma en ningún caso condiciona la vía aérea ni la digestiva.

El postoperatorio y los criterios de alta

Con independencia de los protocolos generales para el postoperatorio inmediato de la CMA, la cirugía del tiroides y las paratiroides tiene aspectos específicos que deben de tenerse en consideración[3],[7],[8],[14],[19],[28].

Tras finalizar la intervención, los pacientes pasan a la reanimación, de manera deseable a la reanimación propia de la unidad de CMA, donde se monitorizan. La prevención de las náuseas y vómitos y/o su tratamiento adecuado como se ha expresado con anterioridad son fundamentales para un alta precoz. Debe de vigilarse la herida, siendo deseable un apósito trasparente, o tener la herida al aire, al menos durante la estancia en la unidad, mantener al paciente semisentado e iniciar la deambulación lo más precozmente posible. Se puede iniciar la ingesta oral con líquidos a las 2 horas de acabar la intervención quirúrgica y continuar con sólidos si no hay nauseas o vómitos. Es importante que los líquidos y los alimentos sean del agrado del paciente ya que así también se previenen las náuseas y vómitos. Los pacientes deben de cumplir unos criterios de alta que se expresan en la tabla 7, y de esta manera, la mayoría de los pacientes pueden ser dados de alta en unas 6 u 8 horas. En caso de no cumplirse alguno de estos criterios, y si el paciente no se queda tranquilo con el alta a pesar de cumplirlos, es más seguro pernoctar en el hospital. El paciente debe de abandonar la unidad convencido y con información precisa y clara sobre su tratamiento y las recomendaciones a seguir, así como la posibilidad de disponer de un teléfono con el que contactar en caso de cualquier duda, incidencia o sospecha de complicación. La tendecendia en la actualidad en las unidades de CMA mas avanzadas y con experiencia, es no realizar sistemáticamente llamadas postoperatorias de seguimiento, y ser el paciente el que se ponga en contacto con la unidad en caso de La sustitución hormonal, en caso de ser necesaria, se instaura al día siguiente del alta y la profilaxis de la hipocalcemia según el protocolo (tabla 6). En caso de tratamiento de la hipocalcemia a demanda y no profiláctico, se indica la toma de 1 comprimido de 500mg de calcio por vía oral, que puede repetirse a las 4 o 6 horas si persisten los síntomas. El paciente debe estar plenamente informado sobre los signos y síntomas de la hipocalcemia, siendo este régimen mas habitual en caso de paratiroidectomía que en caso de tiroidectomía[3],[7],[9],[18].

Una vez el paciente en su domicilio debe de existir un control postoperatorio domiciliario rutinario y ante la más mínima duda acerca de la posibilidad de una complicación, acudir al hospital. En caso de tratamiento profiláctico con calcio, este se mantiene en función de las analíticas. Finalmente, es muy importante conocer el grado de satisfacción de estos pacientes con estos procedimientos, mediante encuestas o formularios específicos, que permitan mejorar de esta manera la selección adecuada de los mismos y las vías y protocolos a seguir[7],[16].

Calidad asistencial en cirugia mayor ambulatoria. indicadores de calidad en cirugia tiroidea y paratiroidea en CMA .

El nuevo enfoque social de la salud, necesita de la elaboración de un modelo sanitario que se base en una concepción integral de la atención a las demandas de la población. Para esto, la práctica clínica apropiada exige de una adaptación a este nuevo enfoque social de la salud, cuyos principios básicos son: equidad, eficiencia, eficacia y seguridad, y debe de articularse de forma que los recursos, provean al ciudadano de un proceso continuado con el que se consigan alcanzar los más altos niveles de rentabilidad. Toda la planificación sanitaria debe de basarse en tres pilares, la equidad, en el ofrecimiento del sistema sanitario a todos los usuarios de manera que tengan las mismas posibilidades de acceso y utilización, la eficiencia, intentando que los objetivos se alcancen al coste más razonable posible y que le sea rentable al sistema y la eficacia, que nos dará la medida de la consecución de estos objetivos[29].

La calidad asistencial se define como la satisfacción de las necesidades y aspiraciones de los enfermos, sean reales o percibidas, con el menor consumo posible de recursos y tiene dos componentes, uno que es científico y que consiste en diagnosticar correctamente y aplicar la terapéutica conveniente y otro que se traduce en la sensación que tiene el paciente y su familia de ser tratado con interés y deferencia[7],[30],[31].

Para garantizar la calidad es preciso que el personal sea suficiente, con conocimientos adecuados, actualizados y factibles de aplicar con los recursos tecnológicos disponibles y todo ello dirigido hacia el paciente. El control de calidad tiene como objetivo la determinación de la magnitud y las causas de dicha variabilidad y su modificación en el modo deseado, constando de cuatro fases:

-Establecer la calidad deseada como objetivo.

-Medir los resultados, comparando la realidad con el objetivo.

-Corregir los defectos.

-Medir el efecto de las medidas adoptadas.

El modelo de excelencia de la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad Total (Modelo EFQM)[30],[31], se centra en unas premisas sencillas: la satisfacción del cliente, la satisfacción de los trabajadores y el impacto positivo en la sociedad se consiguen mediante un adecuado liderazgo, una acertada gestión de personal, un uso eficiente de los recursos y una adecuada definición de los procesos, y todo ello conduce finalmente a la excelencia en los resultados.

La evolución de la tecnología, la mejora en las técnicas anestésicas, el desarrollo de la Atención Primaria y de los cuidados de enfermería y los propios cambios de la sociedad, nos obliga a plantearnos el futuro de manera más crítica para definir con la mayor exactitud posible lo que probablemente ya está ocurriendo con la CMA en el ámbito de la Cirugía General y del Aparato Digestivo[26]. En el ámbito de la Cirugía Mayor Ambulatoria, los indicadores de calidad y de eficiencia son fundamentales, porque son las herramientas con las que podemos analizar que hacer, como hacerlo y si lo estamos haciendo bien[32].

Los indicadores clínicos de la IAAS para Cirugía Ambulatoria son:

1. Cancelación de procedimientos programados

1.1. Antes de que el paciente sea admitido en la Unidad de CMA

1.2. Cancelación después de haber sido admitido

2. Reintervención no prevista en el mismo día de la cirugía

3. Ingreso no previsto el mismo día de la intervención

4. Visita no prevista del paciente a la Unidad o al Hospital

4.1. <24 horas

4.2. >24 horas y <28 días

5. Reingreso no previsto en la Unidad o en el Hospital

5.1. <24 horas

5.2. >24 horas y <28 días

6. Satisfacción del paciente

Los indicadores de calidad recomendados en el manual de Unidad de Cirugía mayor Ambulatoria. Estándares y recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo[33] se expresan en la tabla 8. Los seis primeros evalúan la eficiencia y la calidad científico-técnica de la Unidad de CMA. Los dos siguientes evalúan la eficiencia del sistema y el último, la calidad percibida por el usuario.

Los principales criterios de calidad que los expertos recomiendan para las Unidades de CMA son los siguientes:

• Adecuación del sistema de programación

• Adecuación del sistema de programación de pacientes

• Idoneidad del proceso quirúrgico/anestésico

• Existencia de informes de alta

• Idoneidad del resultado quirúrgico inmediato y tardío

Los estándares de calidad posibles para la cirugía tiroidea en CMA que proponemos desde nuestro grupo serian :ingresos no previstos <5%; cancelaciones <3%; estancia <8 horas en la Unidad; readmisiones <1%; consultas a urgencias < 3%; infección <0,5%; hematomas <0.5%; reintervenciones < 1%; satisfacción >90% e índices de sustitución >50%.

Conclusiones

Como conclusión final, decir que en el año 2023, la cirugía tiroidea y paratiroidea, en pacientes adecuadamente seleccionados e informados, que quieran participar en este programa y realizada por grupos con experiencia y equipos multidisciplinares motivados, en unidades acreditadas, con un alto volumen de patología y una baja tasa de complicaciones, utilizando el sentido común, y las últimas tecnologías, con un compromiso de seguimiento postoperatorio estrecho del paciente, representa una opción válida para incluir en régimen de CMA.

Siempre que se hable de cirugía, conviene no olvidar la cita de Cohen y colaboradores[34] en el año 1966 a cerca de que "la seguridad de una intervención quirúrgica con anestesia general no radica en que los pacientes estén o no ingresados, si no en que estén adecuadamente seleccionados y que la intervención tenga lugar mediante una correcta práctica quirúrgica y anestésica".