Introducción: Estado actual de la cirugía proctológica en CMA
En Europa, y tomando de referencia el NHS británico, en el periodo 2016-17 se realizaron un 79% de las hemorroidectomías en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria[1]. De forma global la tasa de ambulatorización, año 2021, en el SNS fue del 47,6% y en la comunidad de Andalucía (SAS) del 48,5% Los datos referentes a patología proctológica en España y por comunidades autónomas no son superiores al 40%, sin embargo, se han incrementado en los últimos años[2]. Las aportaciones tecnológicas quirúrgicas y la aplicación de terapias analgésicas multimodales por parte de anestesia están aumentado nuestros índices de sustitución en patologías proctológicas, aunque disponemos de un amplio margen de mejora futura.
Cartera de servicios en cirugía proctológica ambulatoria
Los procedimientos realizados en Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) proctológica son muy variados y con distintos niveles de complejidad. Las diferentes enfermedades proctológicas que tienen indicación de Cirugía Mayor Ambulatoria, debido a que son procedimientos que duran menos de 2 horas, con escasa pérdida de sangre, que en general no requieren drenajes, donde no se abren cavidades, de adecuado control postoperatorio. Se incluyen: Hemorroides, Fisuras, Fístulas anales, Estenosis anal, Tumores anales, Quiste pilonidal sacrococcígeo, HPV Anal, Pólipos anales o rectales bajos[3]-[5]. Se han sumado como procedimiento casi habitual la realización de fistulas complejas (también de procesos específicos como la enfermedad perianal compleja de Crohn asociada al uso combinado de terapia biológica con resultados esperanzadores[6],[7]. Mencionar, como actividad emergente, el manejo de procesos proctológicos agudos, realizados en ámbito Urgente y realizados en régimen de CMA sin ingreso.
Técnicas quirúrgicas
Si bien cada procedimiento quirúrgico proctológico tiene su técnica/s específicas, todas ellas deben de tener el denominador común de una exquisita técnica quirúrgica, que conlleve la menor manipulación de tejidos y la economización en las resecciones (sobre todo en cirugía hemorroidal). Y por otra parte precisar control anestésico perioperatorio y analgésico domiciliario que garantice la seguridad del paciente tras el alta de la URP.
También es muy importante la información, en forma de consentimiento informado específico, al paciente de la técnica anestésica y quirúrgica orientadas a la realización del procedimiento, con garantía de seguridad en régimen de CMA.
Con estas premisas básicas que debe están siempre asociadas a cualquier cirugía que realicemos en régimen de CMA se describen diversas técnicas de las patologías proctológicas más frecuentes (hemorroides, fisuras anales y fistula anales). Estas representan más del 85% de la patología susceptible de realización en régimen de CMA.
Hemorroidectomia: Técnicas quirúrgicas:
-Técnicas que no precisan anestesia (se pueden realizar de forma ambulatoria, en consulta de proctología): Esclerosis, ligadura con bandas elásticas y coagulación con infrarrojos.
En el caso de la ligadura con bandas elásticas están indicadas en hemorroides grado I-II y algunos casos de grado III con aceptables resultados en un 70-85 de los casos[7].
-Técnicas que precisan anestesia:
Indicadas en Hemorroides grados III y IV y prolapsos hemorroidales con clínica hemorrágica.
-Hemorroidectomía abierta (Milligan-Morgan), Hemorroidectomía cerrada (Ferguson), Hemorroidectomía submucosa de Parks, Hemorroidectomía circunferencial de Whitehead.
Otras técnicas: PPH (Procedure for prolapsing haemorrhois)-Hemorroidopexia grapada (Tecnica de Longo), Ligadura hemorroidal transanal guiada mediante doppler (THD), Laserterapia en cirugía hemorroidal (FiLaC).
Diferentes revisiones avalan su uso con buenos resultados clínicos y de seguridad del paciente[4],[9],[10]. Las complicaciones generales, su origen y frecuencia tras hemorroidectomía[11] se describen en la tabla 1.Tabla 1
Complicaciones tras cirugía hemorroidal
Fisura anal: Técnicas quirúrgicas
La esfinterotomia lateral esfínter interno (ELI) es el tratamiento quirúrgico de elección de la fisura anal sintomática cuando el tratamiento médico farmacológico es refractario y si la presión anal de reposo es normal o alta.
En pacientes con alto grado de incontinencia, cirugía anal previa y mujeres con baja presión anal de reposo se considera la realización de fisurectomia asociada ano a colgajo mucoso[12].
Ambas técnicas se pueden realizar en CMA y mediante Bloqueo pudendo e interesfinterico con resultados excelentes de realización del procedimiento y de control del dolor postoperatorio.
La definición anatomo-patológica de una fistula es la comunicación entre dos superficies epiteliales (glandular de la mucosa rectal y epidermoide de la piel perianal/anal). La clínica más representativa es el dolor y la supuración perianal o anal, ya sea por un absceso perianal y/o con drenaje espontaneo a nivel endoanal. Habitualmente presentan un orificio fistuloso externo (OFE) a nivel de la piel perineal y otro orificio fistuloso interno (OFI) en la mucosa del canal anal o el recto inferior.
Si bien el origen más frecuente responde a la teoría criptoglandular existen otras causas específicas (Enfermedad de Crohn, traumatismos/instrumentaciones, cuerpos extraños, etc.
Pueden dividirse en simples o complejas, estas últimas asociadas a mayor riesgo de recidiva o de trastorno de la continencia. Se consideran dentro de este grupo: fístulas transesfinterianas de canal medio-alto y supraesfinterianas; fístulas anteriores en mujeres o en pacientes con problemas de continencia, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, enfermedad inflamatoria intestinal; fístulas recidivadas o con múltiples trayectos fistulosos o cirugía previa por este mismo motivo.
Se clasifican según su relación con las estructuras esfinterianas (clasificación de Parks) en: interesfinterianas, transesfinterianas (alta, media o baja), supraesfinterianas y extraesfinteriana (superficiales o subcutáneas.
Es fundamental en el diagnóstico la experiencia del cirujano, a ser posible subespecializado en esta patología, mediante la realización de una historia clínica detallada y una minuciosa exploración física (localización del OFE, OFI y el ó los trayectos fistulosos). Se completa el estudio mediante ecografía endoanal y la resonancia magnética pélvica, en la que se aplica por los radiólogos la clasificación de Saint James (gold estándar)[3],[5],[13].
El objetivo primario del tratamiento quirúrgico es la extirpación del/los trayectos fistulosos (fistulectomía) o la apertura y el legrado de los mismos (fistulotomía), evitando lesión esfinteriana que provocaría incontinencia[13].
La complicación más frecuente es la recurrencia (10-50% según series), mayor cuanto más compleja es la fistula y sobre todo si el origen de la misma es una enfermedad de Crohn[3],[5].
Las técnicas quirúrgicas disponibles son múltiples tales como: fistulotomía, fistulectomía, wedge setón, LIFT, core out y colgajo avance, fistulectomía y esfinterorrafia directa, empleo de biomateriales, técnicas mínimamente invasivas, (VAAFT, FilaC) y la terapia con células madre (Figura 1,2, 3) .
El abordaje de las mismas en régimen de CMA es seguro y eficaz siendo la fistulectomia y la instalación se setones laxos las técnicas más frecuentemente empleadas en el manejo ambulatorio[5],[13]. (Figura 3).
Técnica anestésica: Analgesia pre y postoperatoria
Si hay algún tipo de cirugía que precise un estricto control analgésico postoperatorio en la proctológica. Por ello se precisan modelos específicos que mejoren los resultados del dolor postoperatorio inmediato y en posteriores días. La analgesia multimodal consiste en la utilización de una combinación de fármacos que actúan por mecanismos diferentes, de manera que la actividad aditiva o sinérgica minimiza los efectos adversos de las dosis más altas de un solo analgésico.
Una de las complicaciones más relevantes post-anestésicas de la cirugía proctológica en la retención urinaria. Para evitar o minimizar este evento se recomienda limitar el uso de fármacos opioides y anticolinérgicos (Grado de recomendación E) y reducir la administración de fluidos intravenosos (alto grado de recomendación:A)[3].
El objetivo prioritario es bloquear siempre que se pueda la nocicepción mediante la utilización de anestésicos locales a través de bloqueos axiales, regionales, periféricos y o locales. Todo ello combinado con una pauta fija de paracetamol y o antinflamatorios no esteroideos en un intento de reducir la dosis final de opioides, que a pesar de ser fármacos muy eficaces son los que más pueden influir en el resultado final en cirugía proctológica.
Técnica del Boqueo Pudendo
El bloqueo del nervio pudendo en cirugía proctológica mejora la analgesia postoperatoria reduciendo el consumo de opioides/mórficos y en muchas ocasiones se puede completar el procedimiento utilizándolo como técnica analgésica única anestésica asociada a una sedación profunda[14].
Del nervio pudendo y sus ramas (S2, S3 y rama perineal de S4) depende la inervación del canal anal, incluida la musculatura del esfínter anal externo. Del mismo se distribuye en ramas rectales, perineal y dorsal del pene/clitorix (Figura 4) .
Si bien el procedimiento se puede realizar mediante punción con referencias anatómicas, el apoyo complementario con ecografía y control por neuroestimulador proporciona alta tasas de éxito como anestesia intraoperatoria (asociada de sedación profunda) y analgesia postoperatoria en la URPA y también en su domicilio tras el alta de CMA.
Técnica del bloqueo pudendo ecoguiado transperineal:
Es muy importante el conocimiento e identificación de las estructuras anatómicas rectales y perineales para la realización de un bloqueo nervioso pudendo ecoguiado: Las estructuras a visualizar son la espina isquiática, la arteria pudenda interna y los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso. El empleo de efecto doppler facilita la identificación de los vasos pudendos en el canal de Alcock (Figura 5) Las estructuras musculares y tendinosas se visualizan mejor con sondas convex de 6 mHz y las óseas mediante sondas lineales (15 MHz) o palo de golf de 6-13 MHz.
Tras la identificación de estructuras se instilan 8-10 cc de anestésico local (en nuestra experiencia mezcla de mepivacaina y bupivacaina) en cada hemiperiné y se completa mediante una infiltración interesfinteriana anterior y posterior aprovechando la misma punción cutánea del bloqueo pudendo bilateral (Figura 6 ) .
Tras un periodo de latencia de unos 5-8 minutos procedemos a la realización de un tacto rectal y difundir el anestésico de forma uniforme en las paredes del canal y recto.
La asociación de una sedación profunda completa el procedimiento anestésico/analgésico con una efectividad superior al 90%[14]-[16].
Completar la analgesia
Otros coadyuvantes intraoperatorios con los corticoides y la ketamina. La dexametasona asociado a la anestesia local, en dosis de 4-8 mgr, reducen el dolor postoperatorio y prolongan la duración del bloqueo hasta 10 horas; sin embargo, se ha demostrado que su administración intravenosa puede tener un efecto muy similar[17].
La ketamina, en bolo único de 0,5 mgr/kg peso, se recomienda en pacientes con alto nivel de tolerancia analgésica previa (dolor crónico y dependencia a opioides)[18].
La analgesia postoperatoria debe estar protocolizada con antelación desde el pre e intraoperatorio.En relación con la analgesia domiciliaria se debe de utilizar pautas combinadas de paracetamol o paracetamol+tramadol, o de dexketoprofeno 25 mg y tramadol 75 mg con una limitación en su administración a 5 días de tratamiento. Muy importante es tener en cuenta los efectos adversos de los opioides, que producen estreñimiento y nauseas, y si precisa administrar, laxantes pautados y antieméticos.
Las bombas elastoméricas y el uso de bupivacaina liposomada representar otro escalón analgésico en casos refractarios y mal control del dolor domiciliario. Diversos estudios avalan los beneficios del uso de bombas elastomericas de infusión continua y de bupivacaina liposomada para control del dolor domiciliario[19].
Como conclusiones, la cirugía proctológica en régimen de CMA esta todavía en fase de implementación y crecimiento, disponiendo de un amplio margen de mejora. De vital importancia es la información al paciente y cuidadores, previa a la cirugía, por parte del cirujano y también del anestesista, de la realización del procedimiento en régimen de CMA sin ingreso. La cartera de procedimientos proctológicos que se pueden realizar dependerán de la realización de técnicas quirúrgicas poco cruentas, realizadas por personal entrenado (unidades transversales, en nuestro caso coloproctologos). El uso de técnicas anestésicas generales asociadas a bloqueos debe de preponderar frente a técnicas neuroaxiales (intradurales) y por último se deberá de proporcionar pautas de analgesia multimodal postoperatoria, además de realizar una estricta monitorización y registro del proceso proctológico ambulatorio.